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[정신건강간호학 case study] Irritability, depressive mood

대상자 일반정보성별/나이직업사회경제적 상태종교교육정도결혼상태입원일주증상Irritability, depressive mood현병력1980년 indigestion 시작됨. 당시 계모와 잦은 다툼이 있었음. 이 후 Abd. pain, diarrhea, 몸살 증상, 오심, 춥고 팔 다리 저린 증상 시작됨.1980년 2월에 본원 정신과 입원함. 입원 이후 증상 다소 호전 보임. 경제적 사정 때문에 2주만에 퇴원함. 이후 외래 f/u하며 medication 지속하여 증상 호전됨.1996년 허리 통증으로 척추후만증 허리 수술 시행함. 이 후에도 허리통증 지속됨. 2009년 허리 통증 지속되어 재 수술 시행함. 비슷한 시기 이전보다 말수 줄고 쉽게 짜증내는 모습 보였다고 함.2011년 2월 간헐적 복통 시작됨. 1980년경 증상과 유사한 양상 보임. 당시 특별한 스트레스는 없었음. 위내시경, 장내시경 검사 시행하여 중증의 역류성 식도염, 위염 진단받음.2011년 7월 식욕저하, 체중감소(6kg/1yr), 우울감, 불면 등의 증상으로 소화기내과 입원함. 내과적 투약 조절하였으나 복통 호전 없고 입원 후 insomnia 심해짐. 입원 1주일 째 정신과 협진하여 우울증 진단받음. Somatic pain 지속되어 당시 폐쇄병동 입원치료 권유 받았으나 거부함.2011년 11월 복통 심해져 본원 62W 입원 후 abd. pain, depressive mood 호전되어 12월 경 퇴원함. 입원 기간 중 cognitive function 저하보임. MMSE 21, CDR 1.0, MRI, PET 검사 결과 alzeheimer’s dementia 진단 하에 투약 시작함.2012년 1월 오전부터 기운이 없고 처지는 느낌이 있었음. sedation은 없다고 함. 특별한 스트레스 요인은 없었으나 퇴원 후 집에서 딸과 둘이 지내면서 이전만큼 집안일을 못해주는 것이 딸에게 미안하고 결혼 안하고 지내는 딸에 대한 걱정도 많았음.다시 기력 떨어지며 우울, 불안, 식욕저하, 소화불량 증상 생김. 식사량 : 환자모 사망 후 환자모와 재혼하였으며 환자와 사이가 좋지 않았음. 치매를 앓던 중 돌아가심.딸(43) : 딸 고등학교 2학년 때 환자와 함께 친정 집에서 나와 환자와 단 둘이서 삶. 27살 늦은 나이에 공부의 필요성을 느끼고 약대에 입학함. 이전부터 부정교합이 심하여 여러 차례 수술을 시행함. 하지만 수술 후 오히려 양측 불균형 심해지고 수술 후유증으로 함몰, 신경 마비 등의 후유증이 생김. 때문에 그 이후로 마스크를 착용하고 다님. 당시 환자 역시 이로 인해서 많이 힘들어하였음.정신 상태 사정전반적 외양 (General Appearance- Attitude & Behavior)자세병실 침대에 누워있거나 쭈그려 앉아있으며 걸을 때는 보행기에 의존하여 걸음얼굴표정걱정스러운 표정으로 찡그린 모습사고(thought)장애사고과정의 장애flight of ideas(-) incoherence(-) perseveration(-) circumstantiality(-)blocking(-) irrelevant(-)사고내용의 장애persecutory delusion(-) grandiose delusion(-), idea of reference(-),obsessions(-)사고형태의 장애autistic(-) magical(-) illogical thinking(-) Abstract thinking(-)지각(perception)장애illusion(-) depersonalization(-) derealization(-)hallucination(-) A/H(-) V/H(-) 환후(-) 환촉(-) 환미(-)정서(affect)장애감정의 종류apathy(-) depression(-) anxiety(-) agitation(-) tension(-) guilty(-) ambivalence(-)pleasable affect : euphoria(-) - elation(-) - exaltation(-) - ecstasy(-)감정의 기복euthymic(-) flat(-) labile(v) bluntdream state(-) coma(-) deterioration(-)집중력(concentration)장애decressed attention(-) preoccupation(-) fluctuation(-), distractibility(-)병식(insight)우울증이 예전부터 지속되었으며 지금도 우울한 상태로 인해 입원해 있다는 것에 대해 알고 있음방어기전(Defense Mechanism)신체화(somatization) : 불안감을 무의식적으로 명백한 기질적인 손상이 없는 신체증상으로 바꾸는 것으로 감각계와 수의근계를 제외한 신체 부위의 증상으로 표출되는 방어기제대상자는 30년 전 우울증이 발병하였을 때부터 특별한 소화기적 문제가 없는데도 불구하고 복통을 호소하고 있음치료약 물 치 료상품명계열적응증상경로/용량부작용CymbaltaDuloxetine주요 우울장애의 치료PO/30mg어지러움, 수면 장애, 무력감, 두통Sensivalnortriptyline우울증 또는 우울상태 치료PO/25mg지각이상, 섬망, 불면, 불안, 정신착란lexaproEscitalopram우울증, 공황장애, 강박증 치료PO/20mg식욕감소, 불면, 졸림, 현기증Metadatamethylphenidate경증우울증, 우울성 신경증PO/20mg과민증, 불면, 초조, 흥분, 환각, 망상, 두통Solianamisulpride양성증상 또는 음성증상이 주로 나타나는 급, 만성 정신분열증 및 기타 정신질환장애PO/100mg졸음, 유즙 과다분비, 무월경alpramAlprazolam불안증, 수면장애, 공황장애PO/0.25mg비틀거림, 시야몽롱, 집중력 산만, 착란, 환각ZolpilamZolpidem불면증 치료PO/10mg현기증, 낮동안 졸음, 기억력 장해, 피로감, 전율celebrexCelecoxib골관절염, 류마티스성 관절염PO/200mg빈혈, 소화불량tylenolAcetaminophen두통, 치통, 근육통, 관절통 완화PO/640mg발적, 오심, 구토, 소양감AridoneDonepezil HCl알츠하이머 형 부적절한 대처방법을 보임비효율적 대응(ineffective coping)대응/스트레스 내성대응반응비효율적 대응(ineffective coping)복통과 두통, 요추부 통증을 자주 호소함만성 통증(chronic pain)안위신체적 안위만성 통증(chronic pain)의학적 진단 : Major Depressive DisorderAxis ⅠMDDAxis ⅡDeferredAxis ⅢKyphosis, HTN, osteoporosisAxis ⅣDeferredAxis ⅤGAF 60#1. 간호진단 : 비효율적 대응(ineffective coping)관련요인간호문제(진단)의 행동특성의학적 진단 : major depressive disorder우울증이 처음 발병되던 시기에 계모와의 갈등이 심했음딸의 부정교합 수술 후유증으로 대상자도 많이 힘들어함.30년 넘게 지속된 장기간의 질병과정(MDD)Subject data“하루 이틀 아픈 것이 아니니까 아파도 많이 아프지 않으면 그냥 의사선생님께 말씀 드리지 않아요.”“아니 약을 먹어도 왜 이렇게 안 좋아질까요? 약을 너무 많이 먹어서 큰일 났어요.”“어휴, 딸에게도 미안하고 딸 보고 싶지만 바쁠 것 같아서 전화는 안하려구요.”Object data식사량이 1/2도 되지 않으며 식욕이 전혀 없음대화 중 단조로운 음색이며 한숨을 쉬는 행동이 자주 보인다.의료진에게 통증에 대해 확실하게 호소하지 않는다.약을 많이 섭취하는 것에 대해 거부감을 갖고 투약하지 않으려 한다.장기목표 : 대상자는 스트레스 원에 대해 혼자서 참지 않고 올바른 방법으로 대처하는 방법을 알고 기능할 수 있다.단기목표 (ｏｕｔｃｏｍｅｃｒｉｔｅｒｉａ)대상자는 스트레스 원에 노출 시 대처방법을 2가지 이상 말할 수 있다.대상자는 안녕을 유지하기 위해 적절한 지지그룹과 자원을 2가지 이상 찾을 수 있다.대상자는 긍정적인 사고로 의사소통을 할 수 있다.중재이론적 근거정신 사회적 중재인지치료자신의 감정표현을 충분히 할 수 있도록 유도한다.부정적인 자기평가 빈도와 정도를 낮추도록합함으로써 긍정적인 정신 치료의 기능을 갖는다.생애회고는 에릭슨이 제안한 생의 마지막 단계에서의 발달과업인 자기통합과 지혜를 성취하도록 돕는다.활동격려비경쟁적인 활동을 포함한 일상적인 활동을 하도록 제공한다.그룹활동이나 사회화에 참여할 수 있도록 격려한다.일상생활을 수행해 나가는 환자의 기능적인 능력을 결정하기 위해 작업치료사, 물리치료사와 협동한다.환자가 도움 없이 할 수 없는 것보다는 할 수 있는 것을 강화시킨다.대상자가 자신의 자기 확신감을 세우고 다른 사람과의 상호작용을 높일 수 있다.환경요법온화하고 조용한 음악을 제공하고 부드러운 색으로 장식한다.바닥은 미끄럽지 않고 장애물이 없도록 하며 난간 손잡이와 잡을 수 있는 막대를 준비한다.취침시간, 기상시간, 식사시간 등의 일상적 활동계획을 일정하게 정하여 예측 가능하도록 한다.대상자가 환경에 잘 적응할 수 있도록 하기 위해 필요하다.대상자가 노인임을 고려하면 안전이 최우선으로 중요하다.의사소통간호사의 태도온화하고 안정된 태도를 보이며 지나친 명랑성은 피한다.빨리 결정하도록 재촉하지 않고 지나친 동정적인 태도나 위로와 관심의 말은 하지 않는다.감정표현의 촉진공감, 질문과 진술 유도, 피드백, 치료적 의사소통 전력을 사용하고 적극적으로 경청한다.인지적 재구성부정적 사고를 현실적 사고로 바꾸도록 격려한다.대상자의 장점, 강점, 업적, 기회를 평가하여 긍정적 사고를 증진한다.환자를 이해하는 태도를 보여야 효율적인 의사소통이 시행될 수 있으며 지나친 동정적인 태도는 오히려 환자의 죄의식을 증가시킬 수 있다.평가 및 소감평가 및 소감간호목표 및기대되는 결과의달성 여부 평가대상자는 대부분의 시간을 병실 안 침대에 누워있거나 앉아서 지내기 때문에 활동을 격려하는 것이 힘들었다. 중재를 시행하려고 할 때마다 통증으로 인하여 지금은 힘들다고 대답하는 경우가 많아 중재 계획을 세우고 시행하지는 못하였다. 하지만 대상자와 의사소통을 통해 대상자의 이야기를 경청하였고 대상자가 통증을 의료진에게 적극적으로 호소하도록 격려하였다. MAT2

의/약학| 2013.09.28| 10페이지| 1,000원| 조회(165)

case study, 정신건강간호학, irritability, Depressi..

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[성인간호학 case study] 신경외과 케이스

정형외과 분담 주제환자 사례 발표실습기간2012.10.10~2012.10.12환자명정 * *성별 / 나이M / 70환자주소서울 양천구 목1동 **전화번호010-****-****의료수혜형태의료보호(2종)직업무직결혼기혼생활수준중입원일2012.10.09수술일2012.10.10진단시기2012.07진단명1.Spinal stenosis of lumbar spine2.Spondylolisthesis lumbosacral region수술명Interbody fusion, L- and LS-spine, anterior【L3-4-5-S1】, Posterior fixation【L3-4-5-S1(percutaneous)】1. 일반적 자료2. 질병에 대한 설명(1) 요추 척추관 협착증(Spinal stenosis of lumbar spine)1) 정의요추척추관 협착증은 척수신경을 둘러싸고 있는 척추관이 좁아지는 병이고, 이를 더 자세히 분류하면 신경관 협착증과 신경공 협착증으로 나눌 수 있다. 신경관협착증은 신경관, 즉 척추관이 눌리거나 좁아지는 병이고 신경공 협착증은 척수신경 다발에서 갈라져 나온 가는 신경들이 지나가는 구멍이 좁아지는 병이다. 흔히 요추협착증이라고 하면 신경관이 눌리거나 좁아지는 증상을 떠올리지만 실제로는 신경공에 문제가 생긴 경우가 더 많다.2) 원인척추디스크은 보통 20-30세 이후에 퇴행성 변화가 시작되는데, 이때 디스크를 둘러싸고 있는 섬유륜도 퇴행성 변화를 일으켜서 뼈에 부착된 곳이 갈라지고 이로 인해 이차적으로 뼈가 자라서 신경관이 좁아지게 된다.따라서 신경관이 좁아지면 신경이 압박되어 통증을 일으키는 것이다. 또한 척추가 전방 또는 후방으로 전위되어 신경관이 좁아져서 신경을 직접 압박하기도 한다. 이와 같은 척추의 퇴행성 변화는 연령증가에 따른 자연적인 변화로서 60세 이상이 되면 목에서는 약 60%, 허리에서는 약 90%정도에서 X-선 촬영을 시행하면 나타나지만 별다른 증상이 없는 경우가 많으므로 증상이 있는 경우에만 치료를 하게 된다.3) 증상요추 범위를 확대하기도 한다. 다량의 출혈이 있을 경우 수혈을 하기도 한다.4) 발생 가능한 합병증과 부작용① 출혈 : 전방 접근 중에 큰 혈관의 손상으로 인하여 혈관 봉합수술이 필요할 수 있으며 이 때 다량의 출혈이 있을 수 있다.② 감염 : 수술 중 나쁜 균이 들어가서 디스크염, 추체염, 경막 내/외 농양, 신경염 등이 발생하는 경우가 드물게 있다.③ 신경 손상 : 수술 중 신경손상으로 인하여 하지, 대소변 움직임 장애가 생길 수 있으며 일시적인 이상 또는 영구적인 장애가 있고 지속적인 물리치료를 요하는 경 우도 있다.④ 신경막 손상 : 신경막이 손상되어 지속적인 뇌척수액 유출로 인하여 재수술을 요하는 경우가 있으며 뇌막염 등이 발생할 수 있다.⑤ 수술 뒤 뼈 융합의 장애, 뼈의 불안정성- 뼈의 유합이 되지 않는 경우 삽입한 기구가 부러지는 경우가 있는데 이러한 경우 재 수술이 필요할 수 있다. Cage가 척추체를 침범하여 뼈가 무너지는 경우도 있다.⑥ 주위 장기의 손상- 수술 부위와 인접한 혈관, 장 등에 손상이 가거나 폐, 심장에 무리가 가서 이에 따른 추가적인 치료가 필요한 경우가 있다. 복막 손상으로 인해 장 유착 및 장꼬임이 발생하여 복 막염으로 이어지기도 하고 요관의 협착이 발생하기도 한다.⑦ 불임 : 남자의 경우 정관 손상, 후방 사정 발생으로 여자의 경우 난관 손상 등으로 인 해 불임이 생길 수 있다.5) 수술 후 주의사항① 조기에 보행을 추천하며 보조기는 3개월 착용을 권한다.② 조기에 보행을 하면 수술 후 1~2일째부터 정상 식사가 가능하다.③ 일상생활은 퇴원 이후 가능하며 운동은 일반적으로 3개월 이후 추천하나 담당 의사와 상담하여 정할 수 있다.3. 수술 기록(1) 수술명 : Interbody fusion, L-and LS-spine, anterior (L3-4-5-S1), Posterior fixation (L3-4-5-S1(percutaneous))(2) 수술 전 진단명 : spinal stenosis of lumber spine(3) 고혈압, 협심증, 식욕부진, 구역, 구토, 과민증Atrovent UDVInhalation1amp5A/Y100~500mcg 1일 4회기도폐쇄성 장애에 의한 호흡곤란 등의 여러 증상 완화두통, 진전, 구역, 구기, 상복부통, 변비 경향, 심계항진, 피부발진, 구갈, 심와부통AlmagelP.O2 tab9A/Y, 7P1g(1포 or 2정) q.i.d.제산작용 및 증상 개선변비, 설사CalvanP.O1tab5A/Y50mg bid100mg qd~bid고혈압증두통, 현기증, 권태감, 식욕부진NorvascP.O1tab6A/Y초회용량 : 5mg q.d.환자의 협심증으로 인한 관상동맥 혈관재생술 위험성 감소두통, 부종, 피곤, 구토, 조홍, 어지러움GasterP.O2tab9A/Y, 7P1 tab qd~ bid상부소화관출혈, 신체적 스트레스에 의한 상부소화관출혈 억제, 마취전 투약발진, 피진, 두드러기, 변비, 설사, 연변, 구갈, 구역, 구토, 간 기능 수치증가, 무기력감Mag-OP.O3 cap9A/Y, 1P/Y, 7P제산 : 0.5~1g/day,완하 : 2g/day제산, 완하제설사, 고마그네슘혈증Oxycontin CRP.O2 tab9A/Y, 9P10mg q12h마약성 진통제의 사용을 필요로 하는 중등도 및 중증 통증의 조절호흡정지, 저혈압, 구토, 두통, 불안, 식욕저하, 변비, 구강건조증, 장마비, 정신적, 신체적 의존RoisolP.O3 tab9A/Y, 1P/Y, 7PTab: 30mg bid~ tidSyr: 5~10ml tid호흡기 점액 분비 장애로 인한 급/만성 호흡기질환두통, 진전, 구역, 구기, 상복부통4. 투약5. 진단검사(수술 전, 후)검사명10/0910/10기준치적용근거결과aPTT29.531.226~35.3 sec출혈 질환에 대한 선별 검사로, 특히 혈소판과 응고인자 중 양적, 기능적으로 문제가 있는지 선별.혈소판과 응고인자가 역할을 하지 못하면 출혈 질환이 발생, 원인에 따라서 다양한 출혈 질환이 나타나게 됨.모두 정상 참고치 이내이다.PT INR0.90.960 위에 올려놓으세요0?1동/호(리)0?1오각형0?1장소(1점)병원0?1반복간장공장공장장0?1기억등록(3점)나무0?1이해 및 판단(2점)옷은 왜 빨아 입습니까?0?1자동차0?1길에서 남의 주민등록증을 주웠을 때 어떻게 하면 쉽게 주인에게 돌려줄 수 있겠습니까?0?1모자0?1주의집중 및 계산(5점)100-70?1-70?1-70?1-70?1-70?1총점282) 인지기능① 단기기억질문 : 오늘 아침에 하신 일을 말씀해 보세요.답 : 오늘 아침에 죽을 먹고, 1시간 정도 잠을 다시 잔 후, 30분 정도 200m 운동을 했다.② 장기기억질문 : 출신 초등학교, 출생지, 성장지역에 대해 말씀해보세요.답 : 월촌 초등학교를 나왔고, 서울에서 태어나서 지금 사는 양천구에서 70년을 살았다.③ 추리력질문 : 당신의 눈앞엔 세 개의 상자가 놓여 있습니다. '콜라' '사이다' '콜라+사이다' 라고 라벨 이 붙여진 상자인데 세 개의 상자는 모두 라벨이 잘못 붙여져 있습니다. 세 상자 중 하 나만 열어보아서 라벨을 모두 제대로 붙이려면 어떻게 해야 할까요?답 : 문제가 너무 어려워서 잘 모르겠다고 답했다.질문 : 시속 80킬로미터로 달리는 트럭이 있다. 이 트럭이 30분 동안 달릴 수 있는 거리는?답 : 40km라고 정확히 답했다.3) 의식수준 : 명료날짜10/0910/1010/11COMASCALEEyes openSpontaneouslyOOTo speechOTo painNoneBest verbal responseOrientatedOOConfusedOInapproriate wordsIncomprehensible soundsNoneBest motor responseobey commandsOLocalize painOWithdraw painOFlexion to painExtension to painNonetotal111415PUPILSrightsize333Reaction+++leftsize333Reaction+++(2) 의식수준날짜10/910/1010/11SBP115121112DBP78787 것 관찰. 소뇌 장애가 있을 때 보행시 술취한 듯 비틀거리며 양 발을 넓게 벌리고 걷는다.Finger to Finger팔을 쭉 핀 상태에서 시험자의 index finger가 닿도록 한다. 팔을 수평으로 움직이면서 빨리하도록 유도한다.움직임 시작에서의 지연과 마지막에서의 tremor와 dysmetria로 증명할 수 있다. 이 검사는 가능한 선 자세에서 행한다.환자의 손가락이 목표물을 지나치거나(hypermetria) 또는 닿지 못하는(hypometria) 증상을 보이면 실조증을 의심할 수 있다.Finger to Nose양쪽 팔을 벌린 상태에서 한손씩 번갈아가면서 집게손가락 끝을 코끝에 대게 한다.처음에는 눈뜬상태에서 천천히 하다가 눈을 감은 상태에서 빠르게 수행시킨다.운동거리조절장애가 있는 경우 환자는 손가락이 코에 도달하기 전에 움직임이 멈춤이 있거나 느리고 일정치 않은 속도로 수행한다.Rapidalternatingmovement처음에 한손(오른손)을 들어 올린 다음 손바닥을 다른 손(왼손)의 손바닥에 치도록 하고 다시 들어올린 손(오른손)을 뒤집어 손등을 다른 손(왼손)의 손바닥을 치는 운동을 반복하게 하여 운동의 속도, 리듬 그리고 부드러운 정도를 관찰하고 다시 손을 바꾸어 검사한다.균형검사눈을 감음으로써 시각에 의존한 균형감각을 배제하고 전정기관과 각 관절의 고유수용성 감각기관의 조절능력에 의한 균형감각을 테스트 하는 검사로, ' 눈 감고 외발서기'를 통해 정적균형감각을 평가한다.균형감각의 향상은 이후에 보행 또는 움직임 시에도 안전하게 활동할 수 있도록 도와주며, 어지럼증 및 낙상으로 인한 피해를 예방하고 성장운동 시에 더욱 안전하게 운동 할 수 있도록 도와준다.Romberg Test두 발을 모은 상태에서 똑바로 서게 하여 눈을 감고 뜨게하여 균형을 유지하는지 관찰눈을 뜬 상태에서는 균형유지가 되나 눈을 감은 상태에서는 시각정보가 사라져 균형을 잃게 된다.Heel to Toe Test환자를 천장을 보고 눕게 하고 한쪽 다리를 들어 올린 다리의 발꿈치를 불가)

의/약학| 2013.09.28| 16페이지| 1,000원| 조회(342)

신경외과, case study, 성인간호학

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[성인간호학 case study] 신경외과 NS 실습일지

신경외과 실습일지환자 나이, 성별 : 63/M진단명 : Spinal stenosis of lumber spine수술명 : Laminectomy. L-spine(L3, L4)실습 내용 요약 :세부내용날짜( 10월 05일(수) ~ 10월 07일(금) )관찰간호수행 관찰vital sign을 사정하는 것을 관찰하였다. 신경외과에서는 다른 병동과 다르게 근력척도를 측정하였다. 신경에 손상을 받은 환자가 많기 때문에 팔과 다리에 제대로 전달되는지 확인하기 위해서 수행하였다. 0점부터 5점 척도로 수행하며, 관찰한 결과 대부분의 환자는 5점 이었다. 사지를 각각 측정했는데, 측정할 때, 팔과 다리를 간호사 선생님께서 누르면서 버티는지 측정하였다.검사 관찰신경손상으로 인해 배뇨장애가 많기 때문에 소변을 보고 난 후, 잔뇨측정을 하였다. 방광의 잔뇨 측정은 초음파를 이용해 검사하는 것으로, 방광을 초음파로 검사하면 자동으로 잔뇨가 얼마나 남았는지 측정할 수 있다. 2번 이상 잔뇨량이 100ml 이하일때 까지 측정하는데, 환자의 측정량이 150ml였다. 여전히 많은 양이긴 했지만 10/4 측정결과를 볼때, 238ml였기 때문에 많이 감소한 상태였다.투약 관찰PO 약은 환자가 식사하기 전 간호사 선생님께서 돌아다니면서 식후에 먹으라 하시며, 어떤 종류의 약인지 설명하셨다. 그리고 vital sign을 측정하면서 IV로 연결할 것이 있는 환자에게 N/S로 우선 line이 열려 있는지 확인하고, IV로 약물을 투여하였다. 혈관이 약한 환자가 있었는데 N/S로 주입하면서 환자가 아파하기에 주입부위를 손으로 살짝 만졌는데, N/S가 새지는 않았지만 환자의 혈관이 너무 약해 line을 다시 잡기도 했다.수행assign 받은 환자에게 가서 환자 상태가 어떤지 직접 사정해 보았다. 수술한지 1일밖에 지나지 않아 움직이기는 힘들어 하셨으나 말씀하시는 것에는 문제가 있으시지 않으셨다. 보호자가 대신 간병인이 옆에서 환자분을 간호했기 때문에 찾아가니 좋아하셨다. 지금까지 만나셨던 간호사 분들을 말씀해 주시고, 환자 본인의 상태에 대해서도 괜찮다고 말씀하셨다. 당이 높으셔서 당조절은 어떠신가 여쭈어보니 조절하기 힘들다고 말씀도 하셨다.느낀점위의 수행에서 말했듯이, 환자와 대화를 해보니 척추수술을 하러 병원에 온 환자라고 해도 그 질병에 대해서만 care 할 것이 아니라 환자가 가진 다른 문제에 대해 복합적으로 care해 주어 건강한 삶을 유지 할 수 있도록 도와드려야겠다고 생각했다. 그러기 위해서는 환자와 충분한 대화를 나누어 심리적인 문제도 무엇인지 파악해야겠다고 생각했다.개선점아직 첫 날 이라 개선점을 찾지 못했다.세부내용날짜( 10월 05일(수) ~ 10월 07일(금) )관찰간호수행 관찰병동에 와서 인계를 들은 후 오전 duty의 vital sign 측정하는 것을 관찰하였다. 측정하면서 어제와 마찬가지로 근력 사정을 하였고, J-P drain을 가진 환자에게 drain 양을 확인하였다. drain 양이 많았기 때문에 clean glove를 끼고 drain의 line을 막은 후에 종이컵에 조심스럽게 따랐다. 그리고 알코올 솜으로 닦은 후 음압을 걸어 막았다. 종이컵에 따른 배액은 syringe에 옮겨 양을 측정한 후 버렸다.검사 관찰어제와 마찬가지로 병동에서 하는 검사로 잔뇨측정하는 것을 관찰하였다. 신경외과 수술로 인해 배뇨장애가 올 수 있어서 측정하는 것인데, 오늘 환자분의 경우 직전에 측정했을 때, 남아있는양이 300ml 정도였지만, 이번에 측정했을 때는 70ml정도였다. 그래서 간호사 선생님께서 환자에게 한 번 더 측정한다고 소변을 보고난 후 알려달라고 하셨다.투약 관찰어제와 마찬가지로 PO로 투여하는 환자에게 식전에 약을 주면서 무슨 약인지 알려주었고, vital sign을 사정하면서 IV 투여가 있는 환자에게 IV로 약물을 투여하였다.수행병동에 입원한 환자의 병명이 다양하지 않았기 때문에 다양한 간호를 볼 수 없었다. 대신에 수간호사 선생님께서 ‘뇌실의 배액과 관리’에 대한 동영상을 보여주셨다. 병동에서 신경외과의 특이한 배액관을 보지 못했지만, 동영상으로 뇌실배액하는 배액관과 어떻게 관리해야 하는지 배울 수 있었다.assign 받은 환자에게 찾아가 상태가 어떠신지 사정하였다. 어제보다 확실히 상태가 좋아지셨는데, 어제는 침대에 굴러서 내려왔는데 오늘은 침대에 걸터앉아서 일어날 수 있다고 하셨다. 회복력이 빠르신 것 같았다.느낀점assign 환자의 경우 척추수술 환자였기 때문에 신경에 큰 문제는 없으셔서 환자 상태 좋은 편이어서 다행이었다. 신경외과 하면 신경을 건드리기 때문에 처음에는 중증의 환자들이 많을 것이라 생각했지만, 수술 후 환자분들의 상태가 다 좋아 보이셔서 중증의 환자만 있다는 편견을 버리게 되었다.신경외과에서 뇌척수액을 배액하기 위해 배액관을 연결하는 동영상을 시청했는데, 실제로 봤다면 기억에 확실히 박히지 않았을 까란 생각을 했다. 환자가 없어서 직접 볼 수 없다는 점이 매우 아쉬웠다.개선점배액관을 가진 환자가 없더라도 직접 배액관을 만져보고 어떻게 연결하는지 실습했더라면 좋았을 것이라 생각한다.세부내용날짜( 10월 05일(수) ~ 10월 07일(금) )관찰간호수행 관찰어제와 마찬가지로 병동에서 인계를 듣고, vital sign을 측정하는 것을 관찰하였다. 수술한지 얼마 안 된 환자에게 움직이라고 권장하면서 체위를 변경하기 위해 log rolling 방법을 환자에게 알려주었다. 그리고 뇌수술을 한 환자에게 지남력이 있는지 확인하기 위해 오늘이 언제인지, 무슨 요일인지, 제가 누구인지 등을 물어보았다. 어떤 환자분은 다음날 수술을 앞두고 있는데 요즘 기억이 잘 나지 않는다면서 제 혈액형이 뭐였는지 간호사 선생님께 물어보았다. 이를 간호사 선생님께서는 다른 사람에게 인계하기 위해 EMR에 기록하셨다. 또한 매일 vital sign을 측정하면서 펜라이트를 이용해 동공 크기가 일정한지, 모양이 정상인지 사정하였다.

의/약학| 2013.09.28| 3페이지| 1,000원| 조회(683)

신경외과, 실습일지, ns, 성인간호학 case study

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[출산기간호학 case study]부인과-Pelviscopic left ovarian cystectomy

부인과 case study1) 환자정보(1) 환자명/ 나이/ 성별김**/45/F(2)진단 및 수술명- 진단명: Ovarian cyst- 수술명: Pelviscopic left ovarian cystectomy (benign), Pelviscopic myomectomy(3)건강력? 입원동기상환 '12-02-03 정기검진으로 pf. 구승엽님 외래 방문하여 시행한 USG 상 LO cyst 있어 수술위해 입원함? 현병력LO cyst - R/O teratoma(4) 과거병력? 수술경험 유무Dermoid cyst, bilateral S/P Laproscopic bilateral ovarian cystectomy (`07-10-13)? 내과질환 유무DM/HTN/Hepatitis/Tbc (-/-/-/-)Thyroid ds/Heart ds(-/-)Adm. or Op history(+)2) 건강검진(1) 신체사정:Bwt: 73.5kgHt: 160cmVital sign: 혈압 132/82mmHg 맥박 70회/min 호흡 17회/min 체온 36.1 : stableG/A alert, intactHEENT not anemic conjuctiva, anicteric scleraChest CBS without rales, RHB without murmurAbd. soft & flat, normoactive BS,B&Ext. CVAT(-/-) P/C/C(-/-/-)GW/EF(-/-) Febrile/Chilling(-/-)HA/Dizziness(-/-) C/S/R(-/-/-)Chest pain/Dyspnea/Palpitaion(-/-/-)A/N/V/D/C(-/-/-/-/-) Abdominal discomfort(-)Dysmenorrhea/Menorrhagia(-/-) Vaginal discharge/spotting(-/-)Hot flush/sweating/ palpitation (-/-/-)Urinary Sx: denied(2) 임상검사? preop lab(2012-02-03, 17)혈액검사 Hb 12.7 / A+ / otherwise WNL혈액응고검사 Coa. WNL일반화학검사 WNL혈청검사 WNL종양표지자검사 AFP/CEA/CA 19-9/CA 125/SCC : 1.8/1.6/100 / WBC 10~19 / otherwise WNL(3) 진단을 위한 검사? MRI Pelvis (contrast)- GUCI> dermoid cyst s/p laparoscopic bilateral ovarian cystectomy '07Multilobulated multiloculated cystic lesion in LO-with fat containing cysts in the inferior aspect-no significant expansile solid portion->teratoma, likelyNo significant LNE? Chest PANo significant interval change.? TR-USGUt .AVF Ø 7.19 x 4.47cmEML(+) EMT 0.55 cmAdnRO 3.07 x 2.67 cm sizedLO 2.92 x 2.40 cm sizedC1: 1.94 x 1.44 cm sized - hyperechoic cystC2: 1.35 x 0.96 cm sized - hyperechoic cystPCDS fluid collection (-)Imp) LO cyst - R/O teratoma(4) 최종 진단명: Ovarian cyst, Lt3) 치료계획과 치료방법(1) 수술명과 수술과정-수술일: 2012-03-05-수술명: Pelviscopic left ovarian cystectomy (benign), Pelviscopic myomectomy-수술전 진단명: Ovarian cyst-수술후 진단명: Ovarian cyst ,Lt-마취종류 : 전신-수술방법 및 소견 >1. Skin: Incision for Trocar puncture x42. Skin to peritoneum: adhesion (-)3. Peritoneal cavity: adhesion(+: between Rt salpinx and pelvic wall) , blood(-), ascites(-)1) Uterus: AVF, normal size2) Adnexa: LO 1cm sized mass, RO free3) PCDS : free4) Appe : free4. EBL: ca 200cc5. Tf: none6. Immediate P-Op state: V/S; stableOP prodedure : Under the general anesthesia, the patient was placed in the dorsal lithotomy position, and Foley catheter was inserted and draping was done. Periumbilical trocar puncture was made and CO2 gas was infused, and 4 trocar punctures were made. Entering the peritoneal cavity, 1cm sized subserosal myoma was seen on the posterior wall of uterus. Myomectomy was done with bipolar. The left ovarian capsule was incised near the base of the cyst with electrocautery. The capsule was elevated by pelviscopic forcep and the alveolar tissue between the cyst and ovarian capsule was dissected with endocoagulator scissors carefully. After cyst has been removed, hemostasis within the bed of the ovary was done by electrocautery. After Irrigation of pelvic cavity, trocar was removed and puncture site of abdominal wall was closed layer by layer.(2) 사용약물약품명원리투약방법적응증부작용(금기)primene2btlIVx1아미노산 공급mucosten점액 용해작용, 점막기능 정상화1ampIVSq12h급만성기관지염, 기관지확장증, 천식양기관지염, 기관지천식알러지 반응, 구토, 구역curanH2 antagonist1ampIVSx2위.십이지장궤양, 수술후 궤양, 상부소화관출혈과민증, 과립구감소증nasea5-HT4receptorantagonist1ampMIVx1항암제 투여에 의한 소화기증상(구역·구토)쇽, 아나필락시양 증상meckoolDopaminergicblocker1ampIVSx1다음의 소화기능이상; 위염, 기능성 유문협착, 마취 및 수술후 약물에 의한 구역/구토악성신경마비증후군(금기: 크롬친화세포종, 위장관출혈)gasterH2 receptorantagonist1viaMIVq12h상부소화관출혈발진, 두드러기trolacAcetic acid계NSAID1ampIVSx1중등도 및 중증의 통증에 대한 단기요법, 수술 후의 통증위장관궤양, 출혈(금기: 소화성궤양 환자)flumarinOxacephem계 항균제1000mgIVSq8h쇼크, 스티븐스-존슨증후군metronidazole혐기성 세균에대한 살균작용500mg IV q8h혐기성균에 의한 질환(패혈증 및 균혈증오심, 구토, 복부불쾌감, 하리(금기: 혈액질환이 있었던 환자)gentamicinAminoglycoside계 항균제75mgIVSq8h패혈증, 중추신경계 감염증, 요로감염증, 호흡기감염증, 위장관감염증과민증, 신장해, 간장해, 제8뇌신경장해itomeddopamine D2 receptor 길항1tab p.o.샹기능성 소화불량으로 인한 소화기 증상설사, 변비, 복통, 타액증가stillenProstaglandin생성촉진하여 점액분비촉진1tab p.o.pc위점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선: 급성 위염, 만성 위염구역, 식욕부진, 설사zaltronCOX-2inhibitor1tab p.o.tid수술·외상·발치 후의 소염·진통

의/약학| 2013.09.28| 5페이지| 1,000원| 조회(2,187)

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[성인간호학 case study] 신경외과 실습일치 3일치

실습일지세부내용날짜관찰(간호수행,검사, 투약)신경외과 실습 첫날이라 55병동에 8시까지 갔다. 항상 다른 병동에 실습을 갔을 때는 7시에 아침인계를 시작하던데 오늘은 무슨 일이 있었는지, 아니면 55병동은 원래 8시에 인계를 하는지 우리가 도착했을 때 간호사 선생님들께서는 한참 인계하고 계시는 중이셨다. 업무에 방해가 되지 않도록 우선 우리는 목례로 인사를 드리고 나서 간호사실에서 기다렸다. 간호사 선생님들의 인계가 끝나고 나서 우리는 인사를 드리기 위해 수간호사 선생님을 찾았는데 계시지 않았다. 다른 간호사선생님께 여쭤보니 오늘은 나오시지 않으셔서 수간호사 선생님 대신 Charge 간호사 선생님께서 우리를 안내해 주신다고 하셨다.Charge 간호사 선생님께서 업무가 끝나실 때까지 우리는 병동을 돌아보았다. 신경외과는 주로 뇌종양, 뇌출혈 등 뇌질환을 가진 환자가 수술을 받고 수술 후 간호를 받기 위해 입원하는 곳이다. 우리 몸에서 아주 중요한 부분 중에 하나인 뇌와 관련된 병동이라서 그런지 지난 주에 실습했던 정형외과보다는 더 심각한 분위기가 느껴졌다. 의사선생님들께서도 4분이나 항상 상주해 계시고 아침에 심각한 표정으로 모두 함께 모이셔서 큰 화면으로 환자의 brain CT등을 보시며 화의를 하고 회진을 돌고 계셨다. 55병동은 특이하게 charge 간호사 선생님께서 간호사 station에서 전반적인 업무를 보시는 것뿐만 아니라 일반 간호사처럼 환자 care하는 업무까지 함께 보고 계셔서 오늘같이 수간호사 선생님이 계시지 않는 날엔 더 바쁘고 혼잡한 것 같았다.이번 주에 우리 조가 발표해야 할 내용이 뇌출혈과 관련된 내용이라서 charge 간호사 선생님께서 우리에게 뇌동맥에 동맥류가 생겨 수술을 받는 환자분을 assign 해주셨다. 외과에서는 수술이 많기 때문에 지난 주 정형외과에서도 그렇듯이 우리는 수술 전 간호와 수술 후 간호에 대해 많이 배우게 된다. 신경외과에서도 수술 전 간호와 수술 후 간호를 모두 공부할 수 있도록 수술 전 환자, 수술 후 환자 하지 못하였다. 하지만 뇌수술로 인해 운동신경에 장애가 있어 거동이 불편한 환자들을 돕는 역할을 하였다. 식사를 다 하고 나서 직접 식판을 식판 두는 곳까지 걸어가기 힘들어하는 환자를 도와 식판을 옮겨드렸다.느낀 점신경외과 병동의 분위기는 한마디로 표현하면 ‘심각’인 것 같다. 중증도의 환자들이 많이 있기 때문에 의사 선생님과 간호사 선생님 모두 바쁘셔 보였다. 그래서 오늘 직접 간호사 선생님을 따라 많이 관찰하지 못한 점이 아쉽다. 그래도 Post op 환자는 우리가 실습하는 것에 대해 도움을 주셔서 정말 감사했다. Pre op 환자는 수술이 얼마 남지 않아서 우리가 직접 다가갈 수 없어서 아쉬웠다. EMR을 통해 간호사 선생님께서 환자에게 어떤 간호수행을 하셨는지 공부할 수 있었지만 직접 대화를 하지 못하고 chart로만 보게 되었다. 오늘은 수간호사 선생님께서 계시지 않아서 신경외과에 대한 전반적인 설명을 들을 수 없어 아쉬웠다. 직접 EMR을 보면서 공부할 수 있었지만 수간호사 선생님께서 rounding 하실 때 병동에 대한 전반적인 공부를 할 수 있는데 하지 못해서 아쉬웠다. 그래도 EMR만으로도 신경외과에서 어떤 간호가 이루어 지는지 알 수 있었고 신경외과에서 할 수 있는 간호중재에 대해 배울 수 있어서 뿌듯하였다.개선점중증도의 환자가 있는 병동이라서 인지 간호사 선생님들께서 바쁘셔서 우리가 모르는 부분을 많이 여쭤볼 수가 없어서 아쉬웠다.실습일지세부내용관찰(간호수행,검사, 투약)7시까지 55병동에 갔더니 오늘은 수간호사 선생님께서 계셨다. 어제와 달리 오늘은 7시에 아침인계가 시작되었다. 어제 assign받은 환자를 중심으로 아침인계를 들었다. 인계가 끝난 후 어제와 같이 오늘도 역시 바쁜 신경외과의 모습이 보였다. 수간호사 선생님께 인사를 드리니 10시까지는 수술 받으러 가는 환자도 많고 검사 받으러 가는 환자도 많아서 바쁘다고 하셨다. 역시 생명을 다루는 중요한 병동인 만큼 긴박함이 느껴졌다. 10시가 되자 수간호사 선생님께서 어제 하지 못한한다고 한다. 그리고 뇌에 MRI를 시행하여 자세히 보는데 특수하게 MRA라고 한다. 또한 navigation MRI도 시행하고 Brain CT로 수술 전 환자의 상태에 대해 확인한다고 한다. 또한 다른 수술과 마찬가지로 CBC 등 혈청학적 검사도 시행한다. 마지막으로 환자가 걱정하지 않고 편안한 상태로 수술을 받을 수 있게 sedation시켜야 한다는 것을 배웠다. 수술 전에도 이렇게 확인해야 할 사항들이 많으며 이렇게 중요한 일 가운데 간호사가 환자의 많은 부분을 care해준다는 것을 느끼고 뿌듯했다.수술 후 간호에 대해서도 배웠는데 뇌출혈이 나타나면 basospasm이 나타나 혈관이 좁아져서 혈액공급이 잘 되지 않는다. 따라서 의식저하가 나타나게 되므로 이를 막기 위해 혈관확장제를 사용한다고 한다. BP를 정상범위로 유지하도록 하고 I/O balance를 맞추기 위해 input과 output를 정확히 관찰하고 기록해야 한다. 또한 수술을 받고 나면 고통을 호소하는 환자가 많기 때문에 pain control을 도와주어야 한다. 그리고 뇌 혈류가 너무 부족하지 않도록 주의해야 한다. 경한 환자는 마비가 많이 나타나지 않기 때문에 6개월에서 1년 동안의 재활기간을 거치면 재활이 어느 정도 이루어 지는데 coma나 semi coma 환자는 재활도 불가능하다고 한다. 병동에서는 이보다 더 많은 간호가 이루어지고 있지만 우리가 하루 만에 다 배우기에는 너무 정교하고 대단해서 다 배울 수가 없었다. 그래도 이렇게 많은 내용을 배우고 나니 우리가 어느 정도 더 훌륭한 간호사가 된 것 같아 기분이 좋았다.오후에는 수간호사 선생님께서 하시는 rounding을 따라 실습하였다. 책에서 배운 glioma, meningioma, aneurysm, hemorrhage 환자를 비롯해 moyamoya disease, atlanto-axial anomaly 처럼 처음 듣는 병명의 환자도 있었다. 한 환자는 실습하고 있는 우리와도 나이차이가 많이 나지 않았는데 군대에서 교통사고로 인해 에 멍이 든 것처럼 퉁퉁 부어있었다. 나중에 수간호사 선생님께 여쭤보니 수술을 받고 나면 CSF의 흐름이 잘 일어나지 못해 부종이 나타나게 되고 수술과정에서 생긴 출혈이 점점 아래로 내려와 눈 주위가 멍이 든 것처럼 된다고 말씀해주셨다. 수간호사 선생님과 함께 rounding을 돌고 설명을 듣고 나니 오후실습을 마칠 수 있었다.수행신경외과는 중증도의 환자가 있는 병동이라 어제와 같이 많은 간호수행을 하지는 못하였다. 하지만 수간호사 선생님과 함께 rounding 하면서 간접적으로 수행을 할 수 있었다. Tracheostomy 환자에게 suction을 시행할 때 환자가 많은 불편감을 호소하지 않는지 확인하였고 aseptic하진 않지만 clean한 상태로 시행되는지도 확인하였다. Lumbar drain을 하고 있는 환자는 배액량이 잘 조절되고 있는지 확인해보았다. EVD나 lumbar drain은 drain bag의 높이를 조절해야 하는데 배액량에 따라 적절히 조절해야 한다. 따라서 배액량이 적절한지 확인해보았고 직접 수행하지는 않았지만 배액을 비울 때는 aseptic하게 수행해야 한다.환자의 의식상태에 대해 확인해보았다. GCS 점수까지는 확인하지 못하였으나 환자가 시간, 장소, 사람에 대해 지남력이 있는지에 대해 확인해 보았다. 지금 환자가 있는 공간이 어디인지 여쭤보았고 옆에 계시는 분이 누군지 여쭤보아 지남력을 평가하였다.느낀 점Assign 환자가 수술 받은 지 며칠 지나지 않아서 아직 많이 힘들어하는 모습을 보니 안타까웠다. 동맥류가 있는 것을 예전부터 알고 있었지만 빨리 수술하지 않아서 뇌출혈까지 이어진 것을 보고 역시 질병은 조기 진단이 중요하며 조기에 치료하면 최악의 상황을 예방할 수 있다는 것을 다시 한 번 생각할 수 있는 기회였다.수간호사 선생님을 따라 rounding 돌면서 보니 한 환자가 뇌 조직 생검을 위해 기다리는 중이었다. 머리에 소독약을 바르고 머리를 고정시키는 틀을 쓰고 있었다. 그 틀 때문에 눕지도 못하고 머리를 아무데도 둘 수 없ppra를 oral로 투약하고 celoslin이라는 항생제를 IV를 통해 투약하고 있었다.신경외과 실습을 마무리 하면서 수간호사 선생님께서 check list에 있는 내용에 대해 설명해 주시고 개두술의 수술 전, 후 간호에 대해 설명해 주셨다. 수술 전에는 shaving을 해야 하는데 수술부위마다 shaving하는 범위가 다르므로 주의해야 하며 수술 전 머리를 감을 때는 betadine shampoo를 사용해야 한다고 한다. 또한 수술부위를 반드시 표시해야 한다.수술 후에는 의식사정이 중요한데 의식사정은 Glasgow coma scale(GCS)를 통해 시행한다. GCS는 15점 만점으로 eye, verbal, motor를 각 사지에 측정해야 한다. 또한 수술부위에 있는 hemovac의 patency를 확인하기 위해 squeezing 해야 하며 기본적으로 vital sign을 자주 측정해 문제가 있는지 확인해야 한다. 또한 수술 후 뇌압이 상승할 가능성이 크므로 뇌압 상승의 징후에 대해 관찰해야 한다고 한다. 뇌압상승의 징후는 오심, 구토, 두통 등이며 기본적으로 뇌압은 15~20이어야 한다. 뇌압을 정상범위로 유지시키기 위해 semi fowler position으로 head up을 유지시켜야 한다. 또한 변비를 예방하여 뇌압상승을 막아야 하는데 이를 위해 대변 양을 확인하고 식사 섭취를 확인하고 수분 섭취를 많이 해야 한다. 수술 후 환자가 거동이 불편해 오랫동안 침상에 있다 보면 욕창이 생길 수 있으므로 position change를 시행해야 하고 air mettress를 사용하면 좋다. 뇌 수술을 받은 후 마비를 방지하기 위해 재활치료를 시행해야 하며 감각, 인지 장애가 있을 수 있으므로 문제가 있을 경우 시력, 청력 등에 대해 f/u해야 하며 CT를 통해 확인하고 필요 시 re OP해야 한다. 또한 수술 후 감염위험과 출혈위험이 있으므로 주의 깊게 살피고 통증조절을 위해 진통제를 사용해야 한다.신경외과 간호사 선생님께서 수행하시는 간호는 지금까지 배운

의/약학| 2013.09.28| 7페이지| 1,000원| 조회(267)

신경외과, 성인간호학, 실습일치

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