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요양시설에서의 노인 간호과정

간호과정 작성을 위한 틀(Frame)사정(주, 객관적 자료)진단목표계획중재(수행 및 관찰)이론적 근거평가 준거평가관련요인& NANDAS:1)"몸이 불편하니 움직이기도 힘들어“2)“왼쪽이 마비되서 움직이질 않어”3)"괜찮아 냅둬“O:1)식사시간을 제외하고 항상 누워계심(체위변경 없음)2)뇌졸증으로 인해 왼쪽에 편마비 있음3)장시간 누워계심으로 인한 부작용에 대해 알고 있지 않음.장시간 부동과 관련된비사용 증후군의 위험성장기:1)운동의 중요성을 인식하고 스스로 잦은 운동을 할 수 있도록 한다.2)최대 ROM이 유지 될 수 있도록 한다.단기:침상에서 할 수 있는 ROM 운동부터 실시 할 수 있도록 한다.1)휠체어 이동시 스스로 이동할 수 있도록 보조한다.2)장시간 누워있을 때의 안 좋은 점을 설명하고 스스로 운동 할 수 있도록 교육한다.(체위 변경 및 골다공증 심화에 대한 교육)3)하루 3번 3시간마다 찾아가 능동적 ROM운동을 할 수 있도록 지지한다.4)물리치료의 좋은 점을 교육하고 치료를 잘 받을 수 있도록 지지한다.1)휠체어 이동시 스스로 할 수 있도록 격려 및 보조했다.2)장시간 부동시 몸의 모든 기능이 약해짐을 교육하고 스스로 운동할 수 있도록 교육했다.3)출근후 3시간 마다 ROM운동 하도록 격려했다.4)물리치료의 좋은점을 교육하여 손상 부위의 핫팩을 계속 유지하도록 했다.장시간 부동시에는 근육의 비사용으로 근 수축이 잃어나며 운동가동범위가 줄어들게 되고, 뼈가 더욱 약해진다 이를 예방하기 위해서 주기적으로 움직여 주면서 ROM을 유지 한다.1)운동의 중요성을 이야기하는가.2)주기적으로ROM운동을 실시하는가3)체위변경을자주하는가4)일상생활 및 휠체어 이동시 스스로 하도록 노력하는가5)물리치료를 잘 받는가1)운동의 중요함에 대해 이야기한다.2)주기적으로 ROM운동을 실시한다.3)체위변경이 두시간 안으로 이루어진다.4)휠체어 이동시 스스로 페달을 굴린다.5)물리치료에 협조적이다.사정(주,객관적 자료)진단목표계획중재(수행 및 관찰)이론적 근거평가 준거평가관련요인& NANDAO:1)철골부위에 욕창(1단계)이 관찰됨.2)항상 앙와위로만 누워계심.3)식사시간을 제외하고 항상 누워계심.4)교육을 받았음에도 앙와위로만 누워계심.5)욕창위험성측정-12점으로 욕창위험이 높은 상태(6월27일)장시간 침상 부동과 관련된 피부손상장기:7월1일까지욕창위험성측정 수치를 15점(약간의 위험 있음)까지 높인다.단기:6월28일까지1)두시간 안으로 체위변경이 자주 일어나도록 한다(좌?우 측위).2)드레싱 후 욕창 부위를 만지지 않도록 한다.1)적극적인 교육으로 부동의 위험성을 설명한다.(뼈의 약화, 피부손상의 위험성)2)대상자 스스로 체위변경이 두시간 안으로 이루어진다.(좌?우 측위)3)배개를 이용해 피부가 닿거나 눌리지 않도록 한다.4)휠체어에 앉았을 때에는 30분 마다 엉덩이를 들어준다.(고개를 앞으로 숙임)5)드레싱 후 연고를 도포한다.6)드레싱 한 욕창부위를 더 이상 만지지 않는다.7)최적의 환경을 제공한다.-매트의 구김이 없도록 한다.-매트에 고형물질이 떨어져 있나확인한다.-건조하게 유지한다.8)혈액순환이 잘되도록 등마사지를 한다.9)1700ml/일 수분을 섭취한다.10)비타민 C섭취를 권장한다.11)3시간 간격으로 등마사지를 실시한다.1)부동의 위험성에 대해 교육했다.(뼈의 약화 및 피부손상의 위험성)2)두시간마다 체위변경을 했다.3)배개를 이용해 피부가 닿지 않도록 했다.4)휠체어에 앉았을때 30분마다 머리를 앞으로 숙여 압박을 줄였다)5)1회/일 포비돈으로 소독 후 DuoDERM GEL을 도포했다.6)드레싱후 욕창부위를 만지지 않도록 교육했다.7)수시로 매트의 구김 및 고형물질이 있나 확인했다.8)피부가 건조하도록 부채질을 해드렸다.9)매시간 마다 100ml수분섭취 하시도록 물을 갖다드리고 계속 섭취하도록 교육했다.10)비타민 C가 욕창에 좋다는걸 교육했다.11)3시간마다 등마사지를 했다.1)장시간 부동은 신체의 기능들을 약하게 한다.2)체위변경 및 배개 대주기 휠체어앉았을때 엉덩이 들기는 피부의 지속적인 압박과 마찰을 막는다.3)드레싱은 감염을 막고 손상부위를 소독해준다.4)매트의 구김과 고형물질은 피부를 압박하여 욕창을 발생시킨다.5)습한상태에서 욕창 발생위험이 높다.6)수분섭취는 피부를 건강하게 한다.7)등마사지는 열액순환을 증진시킨다.1)부동의 위험성을 설명하는가.2)두시간마다 체위변경이 이루어지는가.3)드레싱부위를 더 이상 만지지 않는가.4)하루 1700ml의 수분을 섭취하는가.5)욕창위험청측정시 15점 이상이 나오는가.1)부동의 위험성을 어눌하지만 설명할 수 있다.2)두시간마다 체위변경이 이루이 진다.3)드레싱 후 욕창부위를 더 이상 만지지 않는다.4)하루 1200~1500ml의 수분을 섭취한다.5)7월1일 욕창 위험 측정시 15점이 나왔다.사정(주,객관적 자료)진단목표계획중재(수행 및 관찰)이론적 근거평가 준거평가관련요인& NANDAO:1)낙상위험측정 도구-16점으로 낙상 위험도 아주 높음(6월27일)2)왼쪽 편마비3)입소전 낙상으로 척추손상 후 2차래에 걸쳐 수술함.4)나가는쪽 침상 난간을 주무시기 전에만 올리신다.낙상과 관련된신체손상 위험성장기:마비되지 않은쪽의 근력을 최대한으로 유지한다.단기:낙상의 주의사항에 대해서 말할 수 있다.1)침상난간을 올려준다.2)낙상시의 위험성을 교육하고 정서적 지지간호를 제공한다.3)주의사항을 교육한다.-행동을 천천히 하도록 함.-잘 맞지 않는 신발과 양말4)가능한 한 조용하고 안정이 가능한 환경을 조성하도록 노력한다 (소음, 조명, 조정 등)5)바닥에 미끄러운 물건이나 물이 떨어져있지 않도록 한다.6)침상에서 휠체어로 이동시 바퀴를 고정시킬 수 있도록 한다.7)정기적으로 환자의 상태를 관찰하고 위험성을 평가한다.8)근력강화를 위해 규칙적으로 운동을 한다.

의/약학| 2011.07.02| 3페이지| 1,000원| 조회(832)

노인, 시설, 간호, 부동, 낙상, 욕창, 피부손상, 요양, 비사용증후군

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