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STEMI문헌고찰(심근경색) 평가C아쉬워요

STEMI(MI)문헌고찰;ST-segment elevation myocardial infarction1.정의(Definition)일반적으로 관상동맥의 폐색이나 협착으로 그 혈류영역의 심근이 괴사되는 병리적 상태를 말한다 즉 혈전형성이나 관상동맥연축이 폐색의 가장주요한 인자로써 작용하며 경색부위에 따라 전벽중격경색, 측벽경색, 하벽경색, 후벽경색으로 분류된다또한 심근경색증은 동맥경화반의 파열 등으로 유발된 혈전으로 인한 관상동맥의 급성 폐쇄에 의해서 심근조직의 허혈성 괴사가 발생하는 질환으로서 발병환자의 25-35% 는 병원 방문 이전에 사망할 정도로 치명적인 질환이다. 급성 심근경색증은 발현 당시의 심전도 소견에 따라 ST-분절 상승 심근경색증(ST-segment elevation myocardial infarction)과 ST-분절 비상승 심근경색증(Non-ST-segment elevation myocardial infarction)으로 나눌 수 있는데 이는 주로 경색이 심근의 전 층에 걸쳐서 일어나는지(transmural infarction) 여부와 관계되는 것으로 알려져 있다. ST-분절 상승 심근경색증은 전체 급성 관상동맥 증후군 환자 중에서 30%를 차지하는 것으로 알려져 있으며, 전세계적으로 적절한 재관류 치료의 시행률은 62%, 원내 사망률은 7%로 보고되고, 부적절한 초기 진단으로 인하여 입원하지 못한 ST-분절 상승 심근경색증 환자는 입원치료를 받는 환자에 비해서 사망률이 1.9~2.6배 증가하는 것으로 알려져 있다2.병태 생리와 유발요인(risk factor)심장조직으로 가는 산소의 80~90%가 갑자기 심하게 감소할 때 일어나는데 허혈발생시 일정시간내 혈류가 회복되지 못하면 시근조직의 손상과 괴사를 일으키게 된다.대부분의 심근경색은 관상동맥의 중상경화, 플라크파열, 혈전, 혈류폐색으로 발생하며 다른요인으로는 관상동맥경련, 혈소판응집, 그리고 동맥내벽의 색전등이 있다.경색은 즉각적으로 일어나지 않고 수 시간에 걸쳐 진행되는데 허혈로 조직에 산소가 부족하면 혈관이 국소적으로 확장되고 산증을 일으키게 된다. 세포에서는 산증뿐만 아니라 칼륨, 칼슘, 마그네슘 불균형으로 인해 정상전도와 수축기능이 억제된다. 자동성과 기외수축이 항진되고 저산소증에 대한 반응으로 카테콜아민이 방출되고 통증이 유발되어 심박동수와 수축성, 후부하가 증가된다. 이러한 요인들이 산소가 결핍된 조직의 산소요구량을 더 증가시킨다. 경색부위는 손상과 허혈 부위로 확대되고 실제적범위는 측부순환, 혐기성 대사, 심근에 대한부담등에 의해 결정된다. 이러한 경색이 일어나면 심장에 명백한 신체적 변화가 보이지 않다가 6시간 후 경색부위가 푸르스름해지고 부종이 나타단다, 48시간 후 호중구가 조직을 침범해 괴사세포를 제거하면서 경색부위는는 노란색줄무늬를 띤 회색으로 변하고 경색후 8~10일이 지나면 괴사조직 가장자리에 과립조직이 생긴다. 2~3개월에 걸쳐 괴사조직은 결국 수축되며, 얇고 단단한 반흔으로 변한다. 반흔 조직은 영구적으로 전체좌심실크기와 형태를 변화시킨다 이로인해 좌심실 기능은 감소하고 심부전을 야기시켜 사망률과 이환률을 증가시키게 되는것이다.3.증상(symptom)?전구증상으로 발병전 4주일 이내에 거의 50%에서 협심통 발작있음?꽉 조이는 듯한 심한 토증이 30부이상 지속되고 등과 왼쪽어깨로 퍼지는 경우가 많음?통증은 오전중에 많이 발생함?식은땀과 불안감?안면창백?NTG로 효과가 없는 흉통?호흡곤란?소화기증상; 구역질, 구토?무증상(DM 환자나 노인; 무증상성 심근허혈)?경색부위에 따른 증상의 차이경색부위주요폐색가지주된증상전벽중격좌전하행지쇼크, 심실중격천공, 시실류, 심실성빈맥, 모비츠2형방실차단, 심부전, 심장파열측벽좌회선지심기능저하,좌각차단하벽우관상동맥제1도방실차단, 벤케바흐형의 2도차단, 동성서맥, 유두근 기능부전, 유두근파열, 우심실경색순후벽유두근기능부전, 유두근 파열4.진단(diagnosis)?병력 및 이학적 소견주 증상은 흉통이며, 주로 전흉부의 바위로 누르는 듯한 압박감이나 터질 듯한 통증, 혹은 심하게 쥐어짜는 듯한 통증으로 표현된다. 통증시간은 30분 이상이며 왼팔, 턱끝, 견갑골 가운데 등으로의 방사통이 있을 수 있다.노인이나 자율신경병증이 동반된 당뇨병 환자(10년 이상의 제2형 당뇨병 환자의 50%에서 자율신경 기능장애가 관찰됨)에서는 전형적인 흉통이 아닌 소화불량, 오심, 구토, 피로감, 발한, 혹은 호흡곤란 등으로 발현할 수 있으므로 더욱 주의를 기울여야 한다. 이학적 검진은 활력징후, 흉부 청진, 심부전 여부, 쇽 여부, 뇌졸중 혹은 대동맥 박리증 여부를 확인하기 위한 간결한 검진을 시행한다.?심전도ST-분절 상승 심근경색증의 진단에 있어서 가장 주된 검사는 심전도로서 응급실로 환자가 내원한지 10분 이내에 시행하여야 한다. 표준 12유도 심전도에서 2개 이상의 연속된(contiguous) 유도에서 0.1mV(1mm) 이상의 ST-분절 상승이 있으면 진단할 수 있으며, 새로 생긴(혹은 추정) 좌각 차단 소견이 있어도 진단이 가능하다. 전흉부 유도 V1-V4 에서의 ST-분절 상승은 조기 재분극(Early repolarization) 소견과 감별이 어려운 경우도 있으며 이러한 경우에는 ST-분절 상승의 기준을 0.2mV(2mm)으로 상향 조정할 경우 진단의 특이도를 높일 수 있다고 알려져 있으나 동시에 민감도는 조금 감소되는 것으로 알려져 있어 적절한 고려가 필요하다. 사지유도 II, III, aVF 에서의 ST-분절 상승을 보이는 하벽부 심근경색증의 경우, 우심실 심근경색증을 확인하기 위하여 우측 전흉부유도 심전도(V3R, V4R)를 시행하여야 한다. 지속적인 증상 등으로 인하여 심근경색증이 의심되나 초기 심전도에서 ST-분절 상승 소견이 명확하지 않은 경우에는 일정한 간격으로(최단 5~10분) 반복적으로 심전도 검사를 시행하여 ST-분절 상승 여부를 조기에 찾아내야 하며, 과거의 심전도 검사 소견이 있는 경우에는 과거 심전도와의 비교가 유용할 수도 있다.?심근효소 검사심근효소 검사는 심근경색증의 진단에 도움이 될 수 있지만, 심근경색증발생 3-6시간 후부터 상승하기 시작하므로, ST-분절 상승 심근경색증의 주된 치료인 재관류 치료의 시행 전에 심근효소 검사소견을 확인하기 위해서 기다리는 것은 적절하지 않겠다.심근효소 검사로는 CK-MB 와 Cardiac Troponin (I 혹은 T) 등이 있으며, 특이도를 고려할 때 Cardiac Troponin 검사가 가장 적절하다고 알려져 있다.혈액검사치에서 우선 WBCRK 제일먼저 상승하며 다음 CK, SGOT, LDH, ESR 순으로 상승한다WBCCKASTLDHCRPESR상승2~3시간3~4시간6~12시간12~24시간1~3일2~3일정상화7일3~7일3~7일8~14일21일5~6주?심초음파 검사심전도 검사만으로는 심근경색증의 조기 진단이 어려운 경우(기존의 좌각 차단, 인공심박동기 심전도, 후벽부 심근경색증 의심)에는 Portable 심초음파 검사가 심근경색증의 조기 진단에 도움될 수 있다.?심근관류영상THALLIUM 스캔은 방사선 동위원소의 영상으로 협심증이나 심근경색과 관련한 허혈, 괴사조직을 사정하는데 사용되며 THALLIUM이 흡수되지않은 영역을 COLD SPOT 이라고 부르고 허혈및 경색을 의미한다.(왼쪽 정상/ 오른쪽 경색 및 허혈)5.치료(cure&care)?CURE? 재관류 치료①일차성 관상동맥 중재시술 (Primary Percutaneous Coronary Intervention)일차성 관상동맥 중재시술은 급성 ST-분절 상승 심근경색증에 대한 최선의 재관류 치료법으로서 응급 관상동맥 조영술 및 관상동맥 확장술(풍선 확장술, 스텐트 삽입술)로 이루어지며, 경색관련 동맥의 정상혈류 확보율은 90%로, 혈전용해제 투여를 이용한 경우(정상혈류 확보율 60%)보다 더 우수하다. 적응증으로는 우선, 흉통 발생 12시간 이내의 ST-분절 상승 심근경색증 환자에 대해서는 가능하다면 일차성 관상동맥 중재시술을 시행하여야 한다.환자의 내원부터 첫번째 풍선 확장술까지의 시간(Door-to-balloon time)은 90분 이내어야 한다. 특히 증상 발생 후 3시간 이상 경과된 ST-분절 상승 심근경색증 환자에서는 혈전용해술 치료의 효율이 떨어지므로 가능한 한 관상동맥 중재시술을 시행하는 것이 좋다. 증상 발생 후 12시간 이상 경과한 경우에도 심한 심부전 소견이나 지속적인 심근허혈 증상 혹은 쇽이 있는 경우에는 관상동맥 중재시술을 시행하는 것이 좋다. 시술 관련 합병증으로는 동맥천자 부위의 합병증이 2-~%, 조영제에 의한 신독성이 2% 등으로 보고되고 있으며, 뇌출혈의 발생률은 혈전용해술보다 훨씬 낮은 것으로 알려져 있다②혈전용해술(Thrombolysis)혈전용해술은 상당 기간 동안 중요한 재관류 치료법으로서 시행되어 왔으며, 하지만 출혈 경향으로 인하여 혈전 용해술의 금기증에 해당하는 환자(전체 ST-분절 상승 심근경색증 환자 중 약 27%)에서는 시행할 수 없고, 경색관련 동맥의 재관류에 실패하는 경우 있으며, 심근경색증의 재발률이 일차성 관상동맥 중재시술보다 높은 등의 단점이 있다. ST-분절 상승 심근경색증 환자 중 증상 발생 3시간 이내의 초기 환자에서는 90분 이내에 일차성 관상동맥 중재시술을 시행하기 어려운 상황이라면 혈전용해술을 즉시(Door-to-needle time 30분 이내) 시행할 것이 권장되며 흔히 사용되는 혈전용해제로는 tPA와 TNK-tPA 등이 있다.?CARE?급성기-진단과 초기치료를 변행해 실시함(6시간이내에 재관류를 유도한다)-발작시 산소흡입과 안정을 시킨다.-심근의 부하를 경감하기 위해 니트로글리세린, 혈정을 예방하기 위해 아스피린, 헤파린 가슴통증을 줄이기위해 염산모르핀을 투여한다.

의/약학| 2012.08.30| 6페이지| 1,500원| 조회(1,257)

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