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[성인간호학] 응급실 케이스스터디 UGI 간호과정 3개와 치료적의사소통, 참고문헌 자세히 평가A+최고예요

성 인 간 호 학- 임상 사례 보고서 -UGI (upper gastrointestinal bleeding)상부 위장관 출혈실습기관실습기간담당 교수님반/학번제 출 자- 채액부족 ▶ 잠재적 채액부족 + 채액부족에 적합한 간호중재 수정- 출혈위험성 ▶ 낙상위험성- 지식부족 ▶ 자가간호결핍 ▶비효율적인 자가건강관리* 자가간호결핍보다 비효율적인 자가건강관리가 좀 더 맞는 간호진단인 것 같아서 바꾸었습니다.Ⅰ. 서론1) 응급실 대상자의 건강상태 사정(1) 일반적 사항성명 : 홍OO성별 : M연령 : 67세병록번호 : 00014**내원일시 : 2016.10.12. 8:51am내원경로 : 119내원수단 : 119 구급차내원 시 동반자의 환자와의 관계 : 보호자(아들)직업 : -경제상태 : -진단 : UGI (upper gastrointestinal bleeding 상부 위장관 출혈)(2) 대상자 건강문제와 관련된 관계문헌 고찰▣ 연구의 필요성상부 위장관 출혈(Upper Gastrointestinal Hemorrhage)은 식도, 위 그리고 상부 십이지장에서 발생하는 출혈을 말하는데, 위장관출혈이 있는 환자는 토혈, 흑색변 및 혈변 등 대량 출혈의 가능성을 시사하는 증상에서부터 어지러움, 실신, 호흡곤란 등 다양한 증상을 호소하며 내원한다. 대한소화기학회에 따르면, 상부위장관 출혈은 우리나라 인구 1000명당 1명꼴로 경험하는 흔한 소화기 질환이다. 전체 위장관 출혈의 질환의 80%를 차지한다. 이와 관련하여 건강보험심사평가원 자료에 의하면 위장관 출혈 환자는 2011년 2만 5874명에서 2015년 3만 3666명으로 5년 새 30% 늘었다. 연령대 별로 50대는(21%)가 가장 많았고 이어 60대 (17%), 70대(16%) 40대(14%) 순으로 환자의 약 80%이상이 40대 이상인 것으로 분석됐다. 급성 위장관 출혈은 나이와 관계가 있어 연령이 증가할수록 그 발생빈도 또한 증가하고 있으며 다른 질병을 동반하는 경우에 사망률은 40%까지 보고되고 있다. 위장관 출혈은 대 간질환과 연관된 식도정맥류가 출혈의 원인일 가능성이 크다.- 흉부하 동통이나 역류 증상 장기적으로 계속되는 경우 역류성 식도염과 연관된 질환을 생각하여야 한다.- 토혈은 Mallory - Weiss 증후군의 가능성을 암시해 준다.- 공복 시 동통이나 제산제나 야간성 동통이 있는 경우 십이지장 궤양과 같은 소화성 궤양을 의심하여야 한다.- 전실질환, 화상, 최근에 발생한 외상 등은 미란성 위염을 가져올 수 있다.② 기초 혈액검사초기 검사로는 혈색소, 헤모글로빈, 적혈구의 형태학적 특징에 대한 세심한 평가 등 CBC 검사를 시행한다. 또한 원발성 또는 2차성 응고장애를 배제하기 위해 프로트롬빈 시간 과 같은 응고검사가 필요로 하다. BUN의 증가는 상부 위장관 출혈을 의미한다.이런 초기 검사는 가치 있고 필수적이기는 하지만 출혈의 임상 경과를 추적하는데 있어 검사 자료를 반복하여 평가하는 것 또한 중요하다.③ L-tube흑색변 혹은 토혈 또는 상부 위장관 출혈이 의심되는 소견이 있을 때 위를 비우고 트라이츠 인대 상방의 출혈인지를 결정하기 위하여 경비위관 (nasogastiric tube) 을 삽입하여야 한다.만약 선홍색 출혈이나 커피분말 양상의 흡인물이 나오면 생리식염수로 세척을 시작하여야 한다. 세척의 목적은 두 가지가 있는데, 출혈의 속도를 파악할 수 있고, 내시경 검사 전에 위장 내에 오래된 혈괴와 피를 제거해 주는데 도움이 된다. 또한 작은 위내 혈관 등을 수축하게 하여 지혈 효과를 보고자 한다.④ 내시경 검사 (상부위장관내시경)출혈이 멈추고 환자상태가 안정되면 식도, 위, 십이지장 내시경검사를 시행 할 수 있다. 출혈의 원인을 알 수 있고, 재출혈 등 환자의 예후를 알 수 있으며, 내시경적 치료를 시행할 수 있다. 적절한 치료 계획을 세우기 위해 출혈 부위와 원인을 찾는 것은 필수적이다. 환자의 생징후가 불안한 경우 위험성이 있으므로 전문적인 내시경 의사가 시술하는 것이 좋다.? 내시경 검사의 적응증생징후가 체위에 따라 변하는 경우, 쇼크가 있는 경우사용할 수 있으며 지혈 효과가 80% 정도로 효과적인 지혈법입니다. 풍선 탐폰을 위장 까지 충분히 진입시키고 튜브 끝의 풍선을 부풀린 다음 튜브를 잡아당겨 위식도 접합부에 고정 시킨 후 풍선을 부풀려 정맥류 출혈 부위를 압박함으로써 지혈시킵니다. 그러나 합병증으로 풍선 탐폰의 이동, 흡인, 식도의 괴사 및 천공이 발생할 수 있으므로 24시간 이상은 잘 사용하지 않습니다.▶ 경과 및 합병증출혈이 나타나고 있는 부위와 원인, 양상, 출혈량에 따라 적절한 지혈방법과 치료가 필요하다. 적절한 치료를 하지 않을 경우 과다 출혈로 인해 저혈압, 쇼크, 사망에 이를 수 있다. 내시경적 지혈요법이나 치료를 했더라도 재출혈이 있을 수 있으므로 위험요소를 가지고 있는 환자인 경우 정기적인 병원검진이 필요하다.현병력 : UGI (upper gastrointestinal bleeding)발병일 : 2016.10.11 22:00pm~병원에 방문한 동기(주증상) : Hematemesis (“검정색 피를 토해요”)발병원인 및 경위 :상기 67세 남환 Parkinson's Dz , MDD(major depressive disorder 우울장애) 과거력 있는 환자로 내원 1일전 dyspepsia, epigastric soreness있고 금일 hematemsis 검정색 피를 토한 상태인 것을 보호자가 발견 후 응급실로 내원응급실 내원 시 V/S : - BP : 140/90mmHg- HR : 74회/min- RR : 22회/min- BT : 36.0- Spo2 : 100%내원 시 의식상태 : ?Alert ?Drowsy ?Stupor ?Semicoma ?Coma내원 후 현재까지의 경과0855 : vomiting + 한차례 (old blood color 20g)0915 : L-tube insertionL-tube irrigation(1L)(old blood color)0925 : rectal digital examination (negative)ICU 입원 필요성 설명 및 내시경 동의서 설명110빈혈, 장기실혈, 출혈, 백혈병 등MCV84.781~97.7MCH26.9 ?27~33소구성빈혈PLT571 ?140~406암, 외상, 만성백혈병, 다혈구혈증, 류마티스 관절염, 심장병, 만성 췌장염, 경화증, 결핵Neutrophil75.7 ?37~75감염, 악성종양, 혈액질환, 약물중독, 심한운동Lymphocyte12.5 ?20~55심장질환, 악성종양, 부신피질호르몬투여Monocyte11.6 ?2.5~10결핵, 아급성 심내막염, 패혈증, 매독, 급성 골수성 백혈병Eosinophil0.10.0~11Basophil0.10.0~2일반화학검사AST1714~46ALT70.0~55LDH502 ?263~450심장질환, 간질환 등ALP244104~338Amylase8028~100CK8830~200T.protein6.349 ?6.7~8.3영양실조, 출혈, 단백뇨, 간내의 합성기전 파괴Albumin3.574 ?3.8~5.0누출, 흡수불량, 신증후군, 영양불량hs.CRP1.874 ?0.0~0.3세균 감염증, 악성 종양, 류마티스열T.cholesterol145.8125~220Glucose191 ?60~109당뇨병, 요독증, 갑상선기능항진, 비만, 간질환Billrubin0.230.22~1.4BUN22.6 ?4.0~20신기능저하, 신증후군, 요독증, 급성사구체신염, 간경변Creatine1.000.7~1.4Uric acid3.53.0~7.5Na138136~147K4.63.4~5.0Cl10298~110Phosphrous4.82.5~4.8Ca8.78.4~11.0특수화학검사CK-MB2.80.0~5.5Troponin6.30.0~26.2osmolality293270~310[ 10/12 ]Esophago gastroduodenoscopy EGDFinding? Esophagus :on the lower esophagus focal old blood clot was noted.some erythema with minor bleeding was also noted on mid esophagus.? Sto, 시간당 소변량을 주의 깊게 사정하고 핍뇨가 있는 지 확인하였다.Output08:5520g (Vomiting)09:151000cc (L-tube irrigation)▶ 응급실 내원 이후로는 소변을 보지 못하였다.▶ 응급실에 있는 2시간 40동안에 Total I/O 200/1020 체크되었다.0855 : 대상자 얼굴 창백하고 전반적으로 탄력성 떨어지고 건조한 상태0915 : L-Tube irregation 후 대상자 전보다 진정되고 안정된 모습.비위관을 과도하게 배액하지 않도록 주의하면서 실시함.0930 : 토혈 멈춤. 발한이나 설사 증상도 없음.1000 : 토혈 증상 없음. 전보다 안정된 모습. 탈수증상 안보임.1140 : 전보다 안정된 상태로 ICU로 올라감.③ 피부상태, 탈수증상, 출혈증상을 사정한다.④ 의미 있는 혈액검사와 혈중 전해질 검사 결과를 확인한다.▶ ICU 입실 후에도 주기적으로 혈액검사와 전해질 검사를 실하는 것을 확인하였다.(16.10.13~17)⑤ 체액불균형과 구토 예방하기 위해 처방된 약물을 투여한다.▶ 처방된 수액( 생리식염수, 포도당 주사액) 과 항구토제, 항궤양제를 투여하였다.⑥ 구강점막을 확인하고 필요시 구강간호를 실시한다.▶ 거즈에 물을 묻혀서 구강 안쪽 점막부분을 닦아드렸다.⑦ 일시적으로 금식 하도록 하고, 대상자와 가족에게도 금식의 이유를 설명한다.▶ 후에 진행될 검사를 위해 금식함을 설명하고 대신 수액을 통해 영양을 보충할것을 설명하였다.⑧ 대상자의 정서 및 행동을 관찰한다.▶ 처음 내원 시 보다 안정적인 모습을 관찰하였다.⑨ 대상자가 충분한 휴식을 취하도록 치료적 환경을 조성한다.▶ 새벽부터 지속된 토혈로 인해 불안해하는 대상자와 보호자에게 치료에 대해 설명하고, 파킨슨병으로 불수의적인 움직임을 하는 대상자 옆에서 손을 잡아드리며 안정을 취할 수 있도록 도와드렸다.간호평가- 대상자는 파킨슨병으로 추체외로 증상이 심해 처음 불안정한 V/S과 지속적인 토혈로 인해 불안해하는 모습이 관찰되었지만, L-tube irrigati한다.

의/약학| 2020.01.29| 27페이지| 2,000원| 조회(1,446)

성인간호학실습, 치료적의사소통, 응급실케이스, 응급실실습, ER실습, UGI CA..

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BPH(Benign prostate hyperplasia) 전립선비대증& dysphagia 연하곤란 문헌고찰

양성전립샘비대는 전립샘 조직에 비약성의 결절이 커진 것으로, 궁극적으로는 요도가 압박 혹은 폐쇄되어 배뇨장애 등 방광하부막힘 증상이 나타난다. BPH는 일반적으로 노화와 관련이 있으며, 50세 이상에서 50%, 60~70세에서는 60~70%, 85세 이상 남성의 90% 정도 발생률을 보인다.1. 병태생리요도를 따라 전립샘의 가장 안쪽에 형성된 결절은 호르몬 변화에 반응한다. 전립샘이 커지면 요도를 압박하여 배뇨시 요 배출에 필요한 압력이 증가하여 방광이 팽만하게 된다. 결국 이를 보상하기 위해 방광은 과다하게 일을 하게 되어 배뇨근이 비대해지고, 방광벽의 주름이 증가하여 방광 게실을 형성하고, 요정체와 감염 및 방광결석을 유발한다. 만약 폐색이 길어지면 요관 수종 및 수신증(hydronephrosis)과 같은 합병증이 발생한다.2. 원인전립샘비대증의 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았고, 다른 만성 질환과 마찬가지로 여러 가지 복합적인 요인이 작용하는 것으로 알려져 있다. 현재까지 인정되는 발병 원인은 정상 기능의 고환의 노화에 의한 것이다. 전립샘은 남성 호르몬 의존 기관이므로 성장과 기능을 유지하기 위해서는 지속적인 남성호르몬이 필요하며, 거세로 인해 남성호르몬이 생성되지 않으면 전립샘은 위축된다.유전적 요인과 가족력 등도 전립샘비대증과 연관이 있다. 전립샘비대증으로 수술을 받은 환자의 자손은 같은 질환으로 수술 받을 확률이 증가하고, 일란성 쌍둥이를 통한 연구에서도 높은 상관관계를 보여 전립샘비대증의 유전적 소인이 있음이 알려져 있다. 그러나 교육 정도, 신체활동, 비만, 흡연, 음주 등은 논란이 있다.양성전립샘비대증의 위험요인남성호르몬(dihydroxytestosterone)의 과잉비만(특히 복부비만)Estrogen의 자극전립샘의 만성염증가족력환경과 식이3. 임상증상전립샘은 방광 아래쪽에 위치하면서 방광에서 소변이 나가는 요도를 감싸고 있기 때문에 전립샘비대증 발생 초기에는 특별한 증상을 일으키지 않으나 시간이 지나면서 전립샘이 커질 경우 요도를 막아서어 보면 환자의 전립샘을 직접 만져서 상태를 확인할 수 있다. 이러한 검사법을 ‘직장수지(手指)검사’라고 하는데 전립샘의 크기와 단단한 정도를 평가할 수 있을 뿐 아니라 전립샘암의 발생 여부도 어느 정도 확인할 수 있어서 전립샘비대증이 의심되는 환자에서 반드시 시행되는 검사법이다.3) 소변검사소변을 검사하여 염증 발생여부, 적혈구의 존재여부, 암세포의 존재여부 등을 확인한다.4) 혈액검사전립샘비대증이 의심되는 환자에게 시행되는 혈액검사는 크게 신장기능검사와 전립샘 특이항원(Prostate Specific Antigen; PSA) 검사 두 가지가 있다.① 신장기능검사전립샘비대증 환자는 신장기능이 나빠져 있을 수도 있고, 다른 신장질환이 동반되어 있을 가능성이 있으므로 혈액검사를 통해 신장의 기능을 평가한다. 혈액을 통해 신장의 기능을 평가할 수 있는 검사로는 다음 두 가지 항목들이 주로 사용된다.? 혈중 요소질소 농도(Blood Urea Nitrogen; BUN): 신장의 기능이 나빠져서 신장이 혈액 속의 노폐물을 제대로 배설하지 못하면 혈액 속의 요소질소 농도가 정상범위 이상으로 상승한다.? 혈중 크레아티닌 농도(Creatinine; Cr): 요소질소와 마찬가지로 신장의 기능이 나빠지면 혈액 속의 농도가 상승한다.② 혈청 전립샘 특이항원 검사전립샘 특이항원이란 전립샘세포에서 생산되는 특수한 물질인데, 정상인의 경우 혈액 1ml 속에 4ng 이하만 존재한다. 그러나 전립샘암이 발생한 환자의 경우 혈액 속의 농도가 정상인에 비해 상승하게 되므로 전립샘암을 발견하고 진단하는데 매우 유용하게 사용된다.5) 요속검사소변의 배출속도를 측정하여 그래프로 표시해 주는 검사법이다. 전립샘비대증이 있는 사람은 비대해진 전립샘에 의해 요도가 압박을 받아 좁아지기 때문에 소변의 배출속도가 낮게 유지되거나 중간에 소변이 끊기는 현상을 관찰할 수 있다.6) 전립샘 초음파 검사전립샘의 크기를 정확히 측정하여 전립샘비대증의 심한 정도를 알 수 있고, 동시에 전립샘암의 발생여부, 결석이나 일정 기간 동안 경과를 관찰해 볼 수 있다. 이런 경우 좌욕, 배뇨습관의 개선, 수분 섭취량의 조절, 식이요법 등으로 증상이 개선될 수 있다.2) 약물요법① 알파차단제알파차단제는 전립샘과 방광 목 부분의 근육을 이완시켜 배뇨기능을 호전시키는 효과가 있다. 하루 한번만 복용하므로 간편하게 복용할 수 있고 효과가 빠르다는 장점이 있으며, 알파차단제로는 테라조신(terazosin), 독사조신(doxazosin), 탐스로신(tamsulosin) 알푸조신(alfuzosin) 등이 있다. 알파차단제는 예전에는 고혈압 치료제로 사용되었던 약물로 혈압을 떨어뜨리는 효과가 있으며, 일부 약물은 이로 인해 어지럼증을 유발할 수 있다. 그 외에 알려진 부작용에는 무기력증, 두통, 시야 이상 등이 있다.② 안드로겐 억제제안드로겐 억제제인 5-알파환원효소억제제가 전립샘비대증 치료제로 사용되는데, 시중에서는 피나스테리드(finasteride)와 두타스테리드(dutasteride)가 판매되고 있다. 이들 약제는 안드로겐에 민감한 전립샘에서 안드로겐 작용을 억제하여 전립샘 크기를 줄이는 작용을 한다.3) 최소 침습적 치료법① 경요도 침소작술(TUNA요법; Trans-Urethral Needle Ablation of the Prostate)이 방법은 내시경을 이용하여 비대해진 전립샘에 특수한 바늘을 찔러 넣고, 이곳을 통해 고주파를 흘려보내 전립샘조직을 응고괴사 시키는 치료법이다. 응고괴사 된 조직은 시간이 지나면서 부피가 줄어들기 때문에 전립샘비대증으로 인한 증상이 호전되는 효과가 있다.② 전립샘 레이저 치료법이 방법은 내시경을 통해 광섬유를 삽입한 후 특수한 레이저를 쏘아서 비대해진 전립샘조직을 순간적으로 증발, 기화 또는 절제하는 치료법이다. 사용하는 레이저의 종류에는 KTP, Holmium 등이 있다.4) 수술적 치료법① 개복 전립샘절제술이 방법은 개복수술을 통해 전립샘을 절제하는 방법으로 다른 방법에 비해 수술 후 통증이 심하고, 입원기간도 길기 때문에 최근에는 매우 제한적으로만 있는 경우 실시할 수 없다. 이외에도 치골상부 전립샘절제술, 치골후부 전립샘절제술, 회음부 전립샘절제술 방법이 있으며 어떤 형태의 전립샘절제술이든 수술 후 출혈, 요도폐쇄와 감염 등의 합병증이 발생할 수 있다.6. 수술 전·후 간호전립샘절제술의 종류에 관계없이 대상자는 발기부전, 남성적 매력 상실, 불임, 실직과 소변 조절능력 상실 등에 대해 근심하게 된다. 수술 전 충분한 정보를 제공하여 두려움을 감소시키고, 수술 후 직면하게 될 활동제한에 대해 자세히 설명해주고 불안을 표현하도록 격려한다.요로감염이 있는 경우는 소변 배양과 민감성 검사를 실시하고 수술 전에 항생제를 투여한다. 수술 전 유치도뇨관을 삽입한 경우에는 엄격한 무균법을 적용하고 도뇨관이 막히지 않고 잘 배액되도록 한다.수술 전에 정맥으로 적절한 수액을 공급한다. 전립샘수술 대상자는 보통 노인이므로 과다한 수분공급은 피한다. 수술 전 주의사항으로 호흡기나 심혈관계 병력을 확인한다. 수술 후 예상되는 튜브와 배액에 대해서도 알려준다.① 간호사정활력징후는 수술 후 안정될 때까지 처음은 15분마다 측정하고, 그 다음은 1시간마다, 그 후 4시간 간격으로 측정한다. 섭취량과 배설량을 측정하고, 움직일 수 있는 정도와 의식수준 등을 사정한다. 전해질, BUN과 creatinine 수치도 함께 확인한다.② 출혈관리TURP는 다량과 출혈이 있으며, 수술 후 2~3주간 정도 출혈로 인해 소변색이 검게 나타난다. 도뇨관을 삽입하여 풍선에 30ml 이상의 물을 주입하고 카테터를 잡아당겨 방광경부에 위치하게 하면, 풍선이 전립샘와(prostatic fassa)의 출혈부위를 압박하여 출혈을 멈추게 한다. 압박은 4~8시간 정도 유지한다.혈괴 형성을 예방하기 위해 2-way 또는 3-way 도뇨관을 삽입하여 0.9% 생리식염수나 유사한 용액으로 방광세척을 한다.도뇨관을 제거한 후 출혈이 나타나면, 도뇨관을 재삽입하고 혈괴를 씻어내며, 유치도뇨관 끝의 풍선으로 압박하고 정맥으로 이뇨제를 투여한다. 출혈을 예방하기 위해 배변는데 반드시 세척용액을 포함시켜 계산해야 한다.혈량 증가와 저나트륨혈증으로 수술 후 24시간 이내에 의식수준의 변화, 혼돈, 발작, 흥분, 경련과 혼수 등의 뇌부종 증상이 나타날 수 있으므로 자세히 사정한다.⑥ 통증완화방광경련이 생기면 통증을 느끼고 방광이 수축하여 도뇨관 주위로 소변이 누출된다. 카테터 풍선의 압박과 견인으로 요의를 강하게 느끼지만 소변을 보지 않아도 됨을 설명한다. 도뇨관의 개방성을 유지하면 경련을 경감시킬 수 있다.⑦ 감염예방유치도뇨관을 감염의 위험성이 높다. 감염을 예방하기 위해 수분섭취를 증가시켜 요정체를 예방한다. 엄격한 무균법과 밀폐된 배액체계를 유지하는 것도 중요하다. 발열, 탁하고 냄새나는 소변 및 소변 내 점액성분 등이 있으며 요로감염을 의미하므로 이를 관찰하고 기록하도록 한다.⑧ 배뇨조절Propantheline bromide(Probanthine)는 방광을 이완시켜 배뇨반사를 감소시키고, ephedrine은 괄약근의 긴장을 증가시킨다.⑨ 혈전예방수술 시의 체위는 수술 후 회복에 영향을 미친다. 쇄석위는 심부 정맥혈전의 소인이 높아 폐색전을 유발할 수 있으므로 예방적으로 헤파린을 8~12시간마다 4,000~5,000IU 투여한다. 하지의 혈전 형성을 예방하기 위해 수술 전 다리에 항색전 스타킹을 신게 할 수 있다. 조기이상하고 매 시간마다 발목운동을 하도록 한다. 무릎 뒤나 종아리에 압박을 피하고 다리 꼬기 등을 피하도록 한다.⑩ 신체상 증진수술 후 발기부전은 남성의 매력상실과 신체상을 위협하므로 이에 대한 감정을 표현할 수 있도록 격려한다.경요도 전립샘절제술 후 퇴원교육내용교육질병과정과 예후에 대한 지식- 휴식; 무거운 물건을 들거나 오래 앉기를 피함- 골반운동, 골반근육 수축과 이완하기투약에 대한 이해- 방광통증에 대한 진통제 사용- 배뇨 증진을 위한 alpha adrenergic blocker의 목적, 용량 및 부작용안전- 진통제와 alpha adrenergic blocker는 저혈압을 유발할 수 있음- 낙상을 방지하기 .

의/약학| 2020.01.29| 8페이지| 1,000원| 조회(215)

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[노인간호실습] 화농성관절염 케이스 진단5개 케이스2개 모든게완벽

임상선택실습(노인)CASE STUDY(septic arthritis 화농성 관절염)실습병원실습부서실습기간제 출 일제 출 자학 번담당 교수님목차Ⅰ. 건강력■일반적 정보■건강관련정보1.방문동기 ························ p. 12.과거병력 ························ p. 13.현재 신체/정신 상태 ························ p. 1 - 24.정신사회력 ························ p. 25.임상검사수치 ························ p. 2 - 36.투약상태 ························ p. 3 - 5Ⅱ. 간호과정□간호진단 ························ p. 6 - 11참고문헌Ⅰ.건강력■일반적 정보이름김 * *성별□남 ■여나이77세진단명화농성 관절염, 퇴행성 관절염입소일시2019년 7월 29일방문방법□도보 ■휠체어 □눕는 차방문 시 동반자■가족 □의료기관 □기타방문 전 거주지■집 □병원 □요양원 □기타주보호자①이름: 이** 관계 : 딸 연락처: 010-43**-****귀중품 및 보관상태■무 □유(품목: 보관: )교육정도□문맹 □무학(국문해독 가능) ■초졸 □중졸 □고졸 □대졸이상한글판독 여부□완전문맹 □읽기만 가능 ■읽고 쓰기 가능 □기타■건강 관련 정보병전 신체기능 상태입원당일 걷기 힘들 정도로 무릎 통증 심해져 내원발병한 시기와 경과3-4년 전부터 무릎이 욱신욱신 쑤시는 느낌 있고, 가끔 붓는 등의 증상 있어서 local에서 무릎 물리치료와 약물치료를 받음1.방문동기2.과거병력①자궁근종-30년 전 서울***병원에서 자궁적출술 함②고혈압-2011년 4월경 삼*내과에서 진단-브이포지정 5/80mg 1t qd 처방받아 복용 중③고지혈증-2014년 4월경 삼*내과에서 진단-리피딜슈프라정 1t qd 처방받아 복용 중④치매-2019년 3월경 헤**병원에서 진단-도네질 정 10mg 1t qd 처방받아 복용 중과거질환 및 현 동반질환(질병명과 발병시기 기록)3.(남편이 세상을 떠났을 때 너무 힘든 시간을 보냄 )기억하는 사람, 장소, 늘 하는 말 : 미안해요 / 고맙습니다가장 좋아하거나 의미 있는 사람 : 딸정보제공자 : ■환자 □보호자(관계: ) 정보에 대한 신회 : ■상 □중 □하검사명정상치검사결과임상적 의의CBCWBC4.0-10K/U10.7▲↑:만성 백혈병, 급성 감염증↓:재생불량성 빈혈, 과립구 감소증RBC4.0-5.4 M/U4.31↑:진성다혈증, 탈수, shock, 실폐질환↓:각종빈혈, 수혈증Hb12-16g/dL12.7↑:적혈구 증가증, 탈수↓:빈혈, 감염Hct36.0-47.0 %38.6↑:구토, 하리, 선천성 심질환, 탈수↓:철결핍성 빈혈, 빈혈, 부종PLT140-400 K/U263.0↑:만성 백혈병, 출혈, 원발성혈소판증가증↓:ITP, 급성백혈병, 재생불량성빈혈, ShockWBC differential countSeg-neutro34-71%77.9▲↑:세균감염질환Lymphocyte19-51%14▼↑:급성감염, 다발성 골수증, 백혈병↓:백혈병, 패혈증, 면역결핍질환Monocytes4-12%7.4↑:감염, 교원질성 혈관질환, 단핵구성 백혈병↓:약물요법, prednisoneEosinophils0.7-5.8%0.4▼↑:과면역알러지, 기생충감염, 악성빈혈↓:adrenal 증가, 쿠싱증후군, 스트레스반응관절천자흡인검사WBC200-600㎣26400▲↑:세균감염질환coloryellow5.임상검사수치6.투약상태상품명(성분명)투여시작/종료일용법투약방법적응증과 효과부작용간호 시 고려할 사항유영 세파제돈 주 1g(cefazedone sodium 1g)2019년 7월 30일-8월 5일1일 1-2g2-3회 분할 정주정맥 또는 근육주사피부 및 연조직 감염증, 골 및 관절감염증 감염예방 빛 잠재감염치료일과성의 경미한 두통, 현기, 구역이 나타날 수 있음알러지 반응, 심한 설사, 피부 반응 등을 관찰트라우밀 주(traumeel INJ)2019년 7월 29일 ? 8월 5일초기 1회 1앰플을 1일 3회 투여정맥, 근육, 피하, 활액낭 주통이상투여시 발작발생 증가할 수 있음장기간 사용시 변비를 유발할 수 있으므로 충분한 수분섭취를 하도록 함어지럽거나 졸릴 수 있으므로 기계조작은 피할 것을 교육함써스펜이알서방정650mg(acetaminophen encapsulated)2019년 7월 29일8시간마다 2정씩 복용경구투약해열 및 감기에 의한 동통과 두통, 근육통, 관절통 완화-간담도계에서 AST상승, ALT상승-피부발진-피부발진이 일어나는지 확인함-아세트아미노펜을 포함하는 다른 제품과 복용해서는 안됨모사잘정(mosapride citrate hydrate5.29mg}2019년 7월 30일-8월 3일1일 15mg을 3회로 나눠서 식전 또는 식후경구투약기능성 소화불량으로 인한 소화기증상(속 쓰림, 구역, 구토)설사, 묽은 변, 구갈, 권태감-설사가 나타나는지 관찰함-식사와 관계없이 투여해도 상관없음[self PO]리피딜슈프라정 (페노피브레이트160mg)2019년 7월 29일 ? 8월 5일1일 1회 160mg 투여경구투여원발성 고지혈증 : 고콜레스테롤혈증때떄로 혈청아미노전달효소치 상승피부발진, 가려움증 발생투여전에 출분한 검사를 실시하고 투여함신장애 환자에게는 신기능 검사하여 혈청 크레아티닌치에 따라 투여간격을 결정함[self PO]브이포지 정5/80mg(발사르탄 80mg)2019년 7월 29일 ? 8월 5일1일 1회 1정으로 매일 같은시간에 복용경구투여암로디핀 또는 발사르탄 돈독요법으로 혈압이 적절하게 조절도지 않는 본태성 고혈압말초부종불면증, 성욕감퇴, 인두염, 비염, 부비동염, 상기도감염, 바이러스감염 발생어지러움 및 피로 발생으로 인해 기계조작을 주의하도록 함저혈압이 발생하는지 사정함[self PO]도네질정 10mg(도네페질염산염일수화물 10.43mg)2019년 7월 29일 ? 8월 5일1일 1회 5mg씩 취침전 투여 임상적 반응 평가 후 10mg까지 증량 가능경구투여알츠하이머형 치매증상의 치료-실신, 서맥, 심장차단, QT구간의 연장-소화성궤양, 위장관 출혈-간염, 간기능 장애-약물 투여전에 알츠.29.-30일까지 수분섭취 및 음식섭취 어려움 호소함▶2019.07.30. ~ 2019.08.01 07:30 stool (-)3고체온“열 나요?”“머리가 아픈거 같은데 이 약 먹으면 열도 내리고 머리 아픈것도 괜찮아지죠?”▶ 입원 당일 체온이 37.9도로 측정됨▶ 화농성 관절염으로 내원 후 혈액검사에서 감염수치 증가한 것을 관찰함.7/29WBC10.7▲ESRhsCRP(blood)1seg neutrophil77.9▲4무력감의 위험“움직이지도 못하고, 심심하죠 근데 어떡해요 병원에서는 할 수 있는게 없는데요”“아유 그냥 TV나 볼래요 움직이면 또 아파져요”▶진단명: septic arthritis▶ 나이: 77살▶ 휠체어를 이용하여 활동함.가능도움필요불가능보행√독립적 보행, 보조기구 도움 하에 보행가능타인도움 하에 보행가능휠체어로 스스로 이동타인 도움 하에 휠체어 이동 가능, 침상 통한 이동 가능배설√의사소통√일상생활√총점4점▶ 기능 사정 결과: 4점▶ 병원 내에서는 TV 시청과 기도하기 두가지만 한다고 말함5낙상위험성“화장실 갈 때마다 부르기 미안해서 혼자 가보려고 했어요.”▶ 낙상 고위험군으로 지정▶ 간호사가 side rail 교육을 시행함.▶ 간병인 없이 혼자서 이동할 수 없으며 휠체어나 Walker로 이동함.1.간호진단#1 염증성 질환과 관련된 급성통증#2 복합적 요인(무릎통증으로 인한 활동감소, 불충분한 수분섭취, 불규칙한 식습관)으로 인한 장 운동감소와 관련된 변비#3 국소감염과 관련된 고체온#4 신체기동성 장애와 관련된 무력감의 위험#5 신체적 움직임 장애와 관련된 낙상 위험성#1. 염증성 질환과 관련된 급성통증일시 : 2019.07.29의미있는자료주관적자료2019.07.29. 16:30 “무릎이 너무아파요, 진통제 좀 주세요”(대상자)객관적자료2019.03 퇴행성 관절염, 화농성 관절염 진단2019.07.29. 혈액검사 시 WBC, ESR, CRP수치 증가함7/29WBC10.7▲ESRhsCRP(blood)1seg neutrophil77.9▲2019.4점N : 지속적, 쑤시는 듯한 통증, NRS 3점D : 지속적, 쑤시는 듯한 통증, NRS 3점E : 지속적, 쑤시는 듯한 통증, NRS 2점N : 지속적, 쑤시는 듯한 통증, NRS 2점(일부는 간호사 선생님이, 일부는 간호학생이 측정하였음 ? 데이는 학생이 측정함)→ 대상자는 침상에서 몸을 움직일 때마다(자세를 바꾸거나 물을 먹고 위해 손을 뻗는 등의 일상행위) 통증이 더 심해진다고 말씀하셨지만, 입원 당일만큼의 통증(NRS 7점)은 보이지 않는다고 말씀하셨다.③ 4시간마다 활력징후를 측정하였다. (일부는 간호사 선생님이, 일부는 간호학생이 측정하였음 ? 10:00, 14:00 간호 학생이 측정함)07.297.307.3106:00110/60-72-20-37.0120/70-68-20-36.710:00110/60-78-20-36.9120/60-72-20-36.914:00120/80-64-24-37.9110/70-74-20-36.6120/70-74-20-37.116:30110/70-68-20-37.6120/70-68-20-36.7110/70-70-20-37.020:30110/70-70-20-37.3110/60-68-20-36.8110/60-72-20-36.823:00100/60-68-20-37.2110/70-70-20-36.9110/60-68-20-36.8→ 대상자는 입원 시 24회의 호흡양상과 37.9도의 고체온을 보였지만 오후 vital sign은 정상으로 회복되어 유지함을 관찰할 수 있었다.④ 2019.07.29.일부터 8.8일까지 베개 이용하여 대상자 양측 무릎 상승시킨 후 환부에 ice bag을 적용하였다. 얼음이 없을 때는 얼음 채워주었다. (간호 학생이 수행하였음)⑤ 처방된 약물을 투약하였다. (간호사 선생님이 수행하였으며, 학생은 관찰함)- 07/29일부터 트라마돌 주 50mg Bid IM함 [09:00/21:00]- 07/29일 써스펜ER 1t 경구투약함[19:20]간호평가부분목표 달성함 : 대상자는 입원 3일 후(31일) NRS 사정 시 2점문사

의/약학| 2020.01.29| 13페이지| 2,000원| 조회(554)

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[노인간호학실습] 파킨슨케이스, 섬유근육통, 노인우울증 간호진단5개와 간호과정 2개 평가B괜찮아요

Ⅰ. 문헌고찰ⅰ. 파킨슨병ⅱ. 섬유근육통ⅲ. 노인 우울증Ⅱ. Case Study 보고서ⅰ. 개인 정보 사정ⅱ. 건강사정ⅲ. 신체사정Ⅲ. 간호과정ⅰ. 우선순위별 간호문제⑴만성질환과 관련된 무력감⑵식욕저하 및 진전과 관련된 자가간호 결핍: 식사하기⑶자세불안정과 관련된 낙상위험성⑷통증과 관련된 불안⑸환경변화 및 환경부적응과 관련된 수면장애ⅱ. 간호과정Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰▣ Parkinson‘s disease1. 정의파킨슨병은 추체외로계(기저신경절, 시상, 흑질, 적핵, 망양체)에 있는 신경세포의 퇴행성 과정으로 50대 이후 발생률이 급격하게 증가하고, 남녀 모두에게 발생한다. 이 병은 운동 능력에 영향을 미치는 소모성질환이고, 네가지 대표적 증상은 안정 시 진전, 경직, 운동완만, 자세불안정이다.2. 원인원인이 정확하게 밝혀지지 않았지만 4번째 염색체의 유전적 결함과 관련이 있다. 그 외에도 노화과정, 도파민성 신경세포를 파괴하는 바이러스, 특발성, 동맥경화성뇌염, 뇌종양, 뇌수종, 뇌의 허혈성손상, 독성물질의 흡입, 신경매독, 약물사용 및 amphetamine과 같은 마약사용 등과 관련이 있다.3. 병태생리파킨슨병은 중뇌의 흑질부위에 손상을 일으켜 선조체에 신경전달물질인 도파민 공급이 감소하여 발병한다. 우리 몸의 움직임을 자연스럽게 만들어주는 기저핵, 그중에서도 선조체에 도파민이 작용하여 부드러운 움직임이 가능해지는데, 도파민의 수치가 낮아지면 증상이 나타난다.파킨슨병은 기저신경절의 일부인 흑질 조직의 광범위한 퇴행으로 발생되며, 도파민 분비가 감소한다. 도파민이 저하되면 수의적인 섬세한 움직임, 자발적인 행동을 시작하거나 통제하는 것이 어려워진다. 또한 추체외로계의 손상으로 조화로운 움직임과 반자동적 운동을 조절하는 기능이 영향을 받는다. 일부 대상자에게 과다한 발한과 기립성저혈압 같은 자율신경 증상이 나타나지만 원인은 불분명하다. 극소수의 대상자에게 치매가 발생할 수 있다.4. 임상증상①tremor(진전) - 가장 흔한 초기 증상. pill rollin 제공- 접착포가 부착된 옷, 끈 없는 신발, 보조기 등⑦자긍심 증진- 수면 양상 관찰- 신체상의 변화 받아들이도록 격려▣ 섬유근육통1. 정의섬유성근육통은 다발성 압통부위를 동반한, 광범위하고 비연골성 근골격계 통증과 피로가 특징인 만성장애이다. 대상자는 수면의 질이 저하되고 아침 강직, 과민성 장증후군과 불안을 경험한다. FMS는 흔히 근골격계 장애로 분류되고 장애를 초래하는 주요 원인이 된다. 남성보다 여성이 6배 더 발생하지만 모든 민족의 모든 연령대에서 나타날 수 있다.2. 원인아직까지 섬유근육통의 정확한 원인은 밝혀지지 않았다. 현재까지는 여러 신체적, 심리적, 환경적 자극 등에 의해 증상이 유발되며, 이런 여러 가지 인자에 의해서 중추신경계 감각전달체계에 이상이 생겨 발병하는 것으로 이해되고 있다. 또한, 질환의 발생에 있어서 가족적 성향이 보고되고 있으며, 유전적 소인을 가진 사람이 특정 환경에 노출되었을 경우에 증상이 발생하는 것으로 추측하기도 한다.3. 증상초기 증상은 통증, 근육강직, 경련, 감각변화, 탈진, 심한 수면장애 등이다. 주요 증상은 다음과 같다.①전신성 통증: 전신성 통증은 섬유근육통 환자가 가장 많이 호소하는 증상이며, 주로 척추 주위의 통증(후경부, 흉추부 및 요추부, 가슴, 어깨 등)을 호소한다.②압통점: 우리 몸에는 18군데의 압통점이 있는 것으로 알려져 있는데, 정상인에 비하여 섬유근육통 환자는 더 많은 부위에서 심한 압통을 느낀다.③피로 및 수면장애: 아침에 일어나서도 개운하지 않고 항상 피곤함을 호소한다.④아침에 일어났을 때 뻣뻣한 증상: 아침에 일어났을 때 전신이 뻣뻣하여 움직이기 불편한 증상이 있으나, 30분 이상 지속되는 경우는 드물다.⑤감각 이상: 팔다리에 감각이 둔하다거나 저린 증상 등을 호소한다.⑥두통⑦불안감⑧생리통⑨기타 증상: 안구가 건조하다거나 입안이 마르는 증상, 우울증, 배가 아프거나 설사 등 호소이 증상들은 수면을 충분히 취하지 못했을 때, 과도한 스트레스를 받았을 때, 또는 심한 운동을 했을 때 증의 원인이 될 수 있다.3. 특징①노인 우울증 환자들의 경우 우울하거나 슬픈 감정의 직접적인 표현은 적은 편이다. 대신에 신체적인 증상을 많이 호소하고 일상에서 에너지의 저하, 집중력의 저하, 아침에 일찍 깨거나 수면 중에 자주 깨는 등의 수면장애, 체중감소 등으로 표현되는 경우가 많다. 그러므로 실제 우울증이 있으면서도 주관적, 객관적으로 이를 쉽게 인지하지 못하고 방치하며, 정신과 이외의 치료적 접근을 하는 경우도 많이 있다. 피해망상 등의 정신병적 증상의 발현이 다른 연령층보다 더욱 빈번하고 과도한 죄책감이나 무가치함, 절망감 등을 보이는 경우도 있고 알코올 중독에 빠지는 경우도 있다.②인지기능의 저하가 흔하게 동반된다. 노년기 우울증에서도 치매와 유사한 인지기능의 저하가 동반되기도 하는데 참 의미의 치매는 아니다 하여 가성치매라고 부르고 있다. 노년기 우울증에 동반된 가성치매가 임상적으로 중요한 이유는 진성치매와는 달리 우울증의 치료를 통해 저하된 인지 기능이 완전히 회복될 수 있다는 것이다.③내과 및 신경계 질환이 있는 상황에서 잘 동반된다. 갑상선 질환이나 심장질환 등에서 우울증이 잘 유발됨은 이미 알려진 사실이다. 알츠하이머형 치매나 뇌혈관질환 등에서도 우울증이 잘 동반된다. 동반된 우울증은 신체질환을 더욱 악화시키고 좋지 못한 결과를 초래하기도 한다.④정서적인 측면에서 우리나라 노인들의 의식구조 속에는 ‘한’이라는 한국 특유의 정서가 자리 잡고 있는데, 한이란 마음속에 억압된 어떤 정서를 뜻한다. 한은 오늘을 살고 있는 우리나라 노인들에게 있어서 대부분 공통적으로 가지고 있는 정서이며 이러한 정서가 표출되는 표현방식은 소극적이며 수용적인 한국적 정서로서, 심리 역동적으로 보면 그러한 욕구불만 또는 욕구좌절감은 가만히 의식 속에 잠재하고 있어 소멸되는 것이 아니라 의식 밖으로 표출하려고 끊임없이 생동하고 있는데 이러한 증상이 우울증으로 나타난다.구 분노인 우울증일반 우울증증 상· 슬픔의 표현이 적다· 신체적 증상으로 표현되는 경향· 신체질환에 대요가 있다.(4) 가족 차원의 노력우울증 환자를 정상인인 다른 가족들이 완전히 이해하기란 어렵다. 우울증 환자에게 있어 가장 중요한 것은 되도록 빨리 적절한 치료를 받는 것이다.①우울증이 있는 어르신께서는 자신의 질병 자체에 대해서도 절망적인 생각을 갖고 있으므로, 치료에 적극적으로 임할 수 있도록 권유하고, 약을 잘 먹도록 도와주는 것이 가족의 가장 중요한 임무라고 할 수 있다.②노인환자에게 진정으로 공감하고 이해하며, 격려하는 것이 가족의 중요한 임무이다.③노인환자가 병전에 즐겼던 취미 등에 다시 몰두할 수 있도록 도와주고, 환자가 갖는 어려움에 대해 충분히 이야기를 들어주며, 증상에 대하여 비난하거나 다그쳐서는 안 된다.④여유로운 마음을 가지고 환자를 대하는 것이 매우 중요하다.※참고문헌임숙빈외(2015). 정신간호총론. 수문사보건복지부 국가건강정보포털(http://health.mw.go.kr/)조경숙외(2014). 『성인간호학(하권)』. 현문사Ⅱ. Case Study 보고서1. 개인정보사정(1) 대상자이름 : 전○○ 성별 : Female 결혼상태 : 기혼(사별)나이(만) : 83세 (종교 : 천주교 l교육 : 고졸현재 혹은 과거 직업 : 무가장 가까운 사람 : 큰 딸 (김○○)환자에 대한 주요 의사결정자 : -장기요양보험등급 : -(2) 가족관계배우자 : 김○○ (사망)자녀관계3 명(생존)(나이, 성별, 거주지)가계도pt(3) 주거상태 : 가옥 형태 - 아파트(4) 경제적 상태 : -(5) 현재 활용하는 건강자원 : 분당OO병원, OO서울대병원2. 건강사정(1) 과거력①10년 전부터 Lt. hand tremor로 분당OO병원에서 파킨슨 진단, 치료시작 이후 분당서울대 외래f/u②2004년 성격변화(불안, 우울, 무기력), 가슴 두근거림, 숨찬 증상으로 정신과 치료 약 복용 중③2015년 3월 일어나다 넘어져 척추골절 ? 시멘트 시술 받음(척추성형술) - 보행가능④우울증으로 인한 식욕저하, 컨디션 저하 등으로 2015년 6월 4일~2015년 10월 19일주사(tramadol)50mg/1ampIM[작용기전]- 중추에 작용하는 진통제- 아편유사제 효능을 약하게 갖고 있음- 척수 뉴런에서 노르에피네프린과 세로토닌의 재흡수를 억제[적응증]- 중증 및 중등도의 급만성 동통- 진단 및 수술후 동통저혈압, 구강건조, 변비, 진정작용, 어지럼증, 현기증, 피로, 두통, 과민성 반응3. 신체사정체온 : 36.4℃ 맥박 : 118회/분 호흡 : 20회/분 혈압 : 120/90mmHg(1)신체사정사정피부피부는 하얀 편이며 주름이 있고 탄력성이 저하되어 있으며 건조함. 얼굴 전체적으로 기미가 많음. 특히 좌안의 좌하부위의 5x5cm 범위에 더 많이 분포되어 있음. 건조한 편이나 대소변조절 못하여 그 부분만 축축함. Rt. buttock(엉덩이) 긁어서 상처 있음. Lt. nasal cavity 밑에 푸른 점이 있음.눈검은자위의 테두리가 하얀 빛을 띔. 책 볼 때만 안경을 착용함.귀난청 (귀가 잘 안 들린다고 크게 말하라고 함. 되물어봄. 작게 말하면 반응하지 않음.)입의치 사용 중임.호흡기호흡곤란, 객담, 기침 등 없고 정상임.심혈관BP 120/90으로 정상범위 내에 있음. 흉통, 심계항진, 방사통, 저림 등 없으며 발목부종, 정맥류는 관찰되지 않음.소화기식욕저하 있어 식이는 경구용 완제품 유동식을 PO로 복용함.비뇨생식기대소변 스스로 조절하지 못하여 기저귀 착용중임. 요실금 있음.근골격계불안전한 걸음걸이 관찰됨. 보행기 사용하여 걸을 수 있음.신경계경련이 심함.감정상태불안, 우울, 무기력, 지루함, 답답함 관찰되나 간호학생을 보면 좋아함.인지능력단기기억력 - 3가지의 단어(사과, 사탕, 비행기)를 줬을 때 1가지 낱말(사탕) 기억함.(2)기타사정- 욕창 위험도 사정 (Braden Scale)항목기능 자립 정도1점2점3점4점1. 감각인지정도압력으로 인한 불편감에 반응하는 능력O2. 습기여부피부가 수분에 노출되는 정도O3. 활동상태육체적 활동의 정도O4. 움직임몸의 자세변화 능력O5. 영양상태일상의 음식섭취 방식O6. 마찰력과 응전요법

의/약학| 2020.01.29| 20페이지| 1,000원| 조회(1,312)

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[성인간호실습 A++]ICU case study 뇌내출혈 진단3개, 후기, 결론, 참고문헌 완벽 평가A+최고예요

CASE STUDY뇌내출혈(intracerebral hemorrhage, ICH)실습기관실습부서실습기간제출자제출일담당교수Ⅰ. 서론? 사례선정 이유동수원 병원은 신경외과 분야로 입소문난 병원으로 NS 환자가 높은 비율로 입원중이다. 단 한번도, 신경계 대상자를 대상으로 케이스를 진행해 본 적이 없어 고민을 했으나 이번 실습이 NS 분야를 공부할 수 있는 계기가 될 수 있을 것이라는 생각에 사례를 선정하게 되었다. 내가 선정한 대상자는 ER을 통해 내원하여 뇌수술을 한 후에 ICU로 온 환자이다. 이 환자는 수술 직 후이기 때문에 세심한 관찰과 관리가 필요할 것으로 보인다.? 질환에 대한 문헌고찰뇌내출혈(Intracerebral hemorrhage, ICH)뇌내출혈은 피질하 백질부위의 작은 동맥과 정맥의 출혈로 인해 혈액이 뇌실질 조직에 축적된 것이다.뇌내출혈은 직접적인 외상, 골절, 뇌간의 꼬임으로 인해 발생한다. 80~90%가 측두엽과 전두엽에 발생한다. 두부외상 시 충격의 정도, 뇌내혈종의 위치와 크기, 경막외 또는 경막하혈종 유무, 뇌부종의 정도에 따라 증상이 다르다. 대부분 두개내압 상승소견을 보인다. 뇌 CT상 혈종의 양이 많고 뇌조직의 중앙선 이동을 보이며, 의식의 변화와 국소 징후를 보인다.◆진단검사1) 방사선검사CT촬영은 뇌손상의 정도와 범위를 규명하기 위해 시행한다.2) 기타 진단검사MRI, 도플러검사, 혈관촬영술, 뇌혈류검사, 유발전위검사가 있다.3) 혈액검사이차적 뇌손상을 예방하고 진단하기 위해 여러 가지 임상검사를 사용한다.동맥혈가스분석검사, 전혈구검사, 혈당, 전해질, 삼투질 농도 분석을 통해 혈액역동 상태와 전해질 불균형이나 감염 유무를 규명한다. 심각한 전해질 불균형은 발작의 위험성을 증가시켜 이차적인 손상을 일으킨다.◆임상증상1) 기도와 호흡 양상외상성 뇌손상 대상자를 사정할 때 항상 가장 먼저 고려해야 할 것은 적절한 기도유지가 되고 있는지 평가하고 기도를 확보하는 것이다. GCS는 15점이 정상이며 8점 이하인 환자는 삽관을 고려용할 수 있다. 진정제와 마약은 신경계 증상을 가리고 혈압을 낮출 수 있으므로, 용량을 조금씩 증가하며 투여해야 한다.?항경련제Phenytoin과 같은 항경련제는 경련을 예방하기 위해 투여한다. Acetaminophen과 aspirin은 39도 이상 발열 시 투여한다.(2) Barbiturate 혼수요법Barbiturate 혼수요법은 다른 방법으로 두개내압이 조절되지 않는 경우 선택적으로 이용하며, pentobarbital sodium이나 sodium thiopental을 투여한다. 이 약물은 뇌의 대사 요구와 두개혈류를 감소시키고, 세포막을 안정시키며, 혈관성 부종을 완화하고, 혈류공급을 더 원활하게 해준다.대상자에게 인공호흡기, 혈액역동 모니터, 두개내압 모니터 등이 필요하다.(3) 체액과 전해질 관리두부외상을 입은 대상자는 뇌하수체 손상이나 뇌부종으로 인한 압박으로 요붕증과 항이뇨호르몬 부적절분비증후군이 발생할 위험이 있다. 수액이나 혈장확장제, corticosteroid제를 빠르게 주입하면 체액과다가 될 수 있다.혈청 삼투질 농도는 310mOsm이하로 유지한다. 혈청과 소변의 삼투질농도와 전해질을 자주 모니터한다.2) 수술요법두개내압을 지속적으로 모니터하기 위해 두개내압 측정기구를 두개내에 삽입한다.두개내압이 조절되지 않는 경우, 개두술을 시행하여 허혈성 조직이나 괴사된 조직을 제거하면 두개내압을 상승시키지 않고 뇌조직을 확장할 수 있다.◆간호1) 정상체온 유지외상이나 감염으로 체온이 상승할 수 있다. 시항하부 손상으로 인한 체온 상승은 땀이 나지 않고 지속적이며, 며칠에서 몇 주간 지속된다. 이 경우 해열제보다는 저온담요나 스펀지 목욕이 더 효과적이다.2) 가스교환과 기도개방 유지이산화탄소는 혈관을 확장하고 두개내압을 높인다. 인공호흡기로 이산화탄소분압을 35mmHg로 유지한다.산소분압은 80~100mmHg를 유지해야 저산소혈증으로 인한 뇌혈관 확장을 예방할 수 있다.동맥혈 가스분석은 인공호흡기의 설정을 바꿀 때, 그리고 적어도 매일 2회 정도 실시한위한 운동 프로그램을 수행한다.간호사는 부목과지지 신발을 자주 제거하여 피부자극 증상이 있는지 관찰한다.참고문헌-조경숙 외, 제 6판 성인간호학 하권, 현문사 2016, p.447-482? 자료수집사례대상자의 건강상태성명: 백OO성별: M연령: 56병록번호: 13316***주소: 경기도 수원시 0000 0000전화번호: 010종교: 무교영적요구: 없음입원일자: 2019.9.25입원경로: stretcher car를 통해 응급실정보제공자: 아내 최○○진단명: ICH(Intracerebral hemorrhage)뇌내출혈(1) 현병력① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황상기환자 old MI, ICMP, CKD(투석 돌린적 있으나 호전되어 현재는 투석하지 않음), GU, LV thrombus 로 wafarin 복용중인 환자로 2019년 9월 25일 8시 화장실 들어간 뒤 mental drowsy 하며 general weakness(보호자가 보기에 왼쪽 힘을 못 쓰는 것 같았다) 모습 보였으나 대화 가능한 상태로 보여 보호자(아내) 경과 관찰 하였으며 아침에 지켜보았을 때 상태 호전 없어 본원으로 내원하여 시행한 검사에서 진단명 ICH Rt. frontal c IVH 받고, PT 17%. PT INR 4.02 확인된 상태이다.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MI(myocardial infartion): 심근경색ICMP(Ischemic Cardio MyoPathy): 허혈성 심근병증CKD(Chronic kidney disease): 만성신장질환GU(genitourinary): 요생식계LV thrombus(Left ventricle thrombus): 좌심실 혈전ICH(Intracerebral hemorrhage): 뇌내출혈IVH(Intraventicular hemorrhage): 뇌실내출혈----------------------------------------------------------------------------------------------------------------(2) 과거력개인습관(질병과 관련된) : 담배 하루 1갑 음주 무 식이 식욕상태 나쁨운동정도 규칙적으로 하는 운동 없음 스트레스 관리 보호자 “잘 모르겠다”고혈압 당뇨병 진단 받았으나 약물복용하지 않음 혈관질환 심근경색(1994년,2000년) 결핵입원력 서울대병원(94년), 이화여대병원(00년) 외상력 수술력 서울대병원(94년), 이화여대병원(00년)(3) 가족력□ 남자 ○ 여자= 결혼 - 형제, 자매부모 - 자녀■ ● 사망▧ 질병□ ○ 건강, 생존history 파악하지 못함.(4) 현 건강상태① 활력증후- 체온 38.1 ℃, 신경인성 발한 : ■ 아니오 □ 예- 호흡 20 회/분양상 : ■ 정상 □ apnea □ metabolic hyperventilation□ neurogenic hyperventilation □ Kussmaul breathing □ tachypnea□ ataxic(biot's) respiration □ retraction □ Cheyne-stokes respiration□ cluster breathing □ respiratory arrest호흡음 : □ 정상 □ 저하 □ rale ■ wheezing □ pleural friction rub□ grunting □ 청진 안됨 : 부위호흡 보조기구 : □ intubation □ tracheostomy □ IPPB □ nebulizer□ ventilator □ ambu bag □ nebulizer ■없음산소공급 : □ 비강캐뉼라 □ 산소마스크 □ venturi-mask ■없음- 혈압 130 / 80 mmHg, 심음 : ■ 정상 □ 잡음심전도 모니터 : □ 아니오 ■ 예, 인공 심박동기 착용: ■ 아니오 □ 예- 맥박 80 회/분, 부정맥 : ■ 무 □ 유,② 의식의식수준 : □ alert ■ drow(성인)6GCS(성인)11통각 : □ 정상 □ 과민 ■ 감소 □ 소실, 이상부위 Lt. 팔,다리⑧ 반사기능표재성 반사 장애 : □ 바빈스키반사 □ 각막반사 □ 인두반사 □ 복부표재성반사심부건 반사 : ■ 정상 □ 항진 □ 감소 □ 무반응, 이상반응 부위안구와 동공반사 :안검하수 ■ 무 □ 유, □ 우측 □ 좌측안감폐쇄 능력 손상 ■ 무 □유, □ 우측 □ 좌측동공크기(우/좌) 2 / 2 , 모양(우/좌) 원모양 / 원모양대광반사 : 양안 모두 보임안구진탕 ■ 무 □ 유⑨ 운동근력 : 상지 Rt/Lt 4 / 2 , 하지 Rt/Lt 4 / 3■ 편측(부전)마비 □ 사지(부전)마비 □마비(부전)마비 □ 양측(부전)마비근긴장도 : □ 정상 □ rigidity □ spasticity □ hypertonia □ hypotonia□ flaccidity근육크기 : ■ 정상 □ atrophy □ hypertrophy □ compartment syndrome비정상 움직임 : ■ 무 □ fasciculation □ clonus □myoclonus □ chorea□ ballism □ athetosis □ tics □ spasm □ hiccup비정상 운동반응 : ■ 무 □ flexion(decorticate) □ extension(decerebrate)기동력 : □ 독립 ■ 의존, 의존정도 □ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ ■ Ⅳ일상활동 : □ 독립 ■ 의존, 의존정도 □ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ ■ Ⅳ⑩ 수면수면장애 여부 ■ 무 □ 유, 이유 원하는 해결방법⑪ 정서정서상태 대화가 불가능하며, 무표정으로 관찰됨현재 질병에 대한 느낌 □ 걱정된다 □ 희망적이다 ■ 측정불가능⑫ 인지/지각질병에 관한 지각 및 지식 □ 잘 이해함 □ 이해함 □ 보통 □ 모름 ■ 전혀모름검사에 관한 지각 및 지식 □ 잘 이해함 □ 이해함 □ 보통 □ 모름 ■ 전혀모름수술에 관한 지각 및 지식 □ 잘 이해함 □ 이해함 □ 보통 □ 모름 ■ 전혀모름잘못된 인식알고자하는 정보의료인과의 관계 및 기대⑬ 지지체계가족의 지지정도 ■ 협조) (

의/약학| 2020.01.29| 25페이지| 2,500원| 조회(889)

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