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자연분만 case

CASE STUDYNormal spontaneous vaginal delivery실습 병원 :실습 부서 :실습기간:학 번 :이 름 :담당 교수님 :제 출 일 :Ⅰ. 서론 -------------------- 연구의 필요성과 목적간호학과 2년 과정을 마치고 배운 이론을 현장에 적용하기 위해 3년 과정에서는 현장으로 실습을 나온다. 배운 지식들이 많지만 임상과 이론은 차이점이 많으므로 배운 지식을 현장에 적용하기는 너무 어려운 과제이다. 산부인과 실습은 처음 나와서 병원의 모든 기구와 물품들 그리고 간호체계가 낯설기만 했다. 그렇지만 시간이 흐르면서 모든 장비와 물품들에 익숙해졌다. 그래도 아직 환자의 상태나 무엇 때문에 입원했는지에 대한 지식과 정보는 부족한 것이 너무 많으므로 이번 Case study를 통해 환자의 상태와 입원동기에 대한 지식을 깊이 알고, 어떻게 간호를 해줄 수 있는지 아는 것이 중요하다. 아직 학생인 신분이라 간호를 직접 수행하는데 어려움이 있지만 어떻게 간호를 해줄 수 있는지 아는 것이 최종 목표이다. 문헌고찰☞ Labor (분만, 해산, 진통) 이란?- 태아 및 그 부속물이 자궁수축으로 인해 산도를 따라 질강 밖으로 만출 되는 전 과정☞ 정상 분만 이란?- 여성이 분만예정일이나 분만 예정일 전후에 합병증 없이 한 명의 태아가 두정위로 24시 간이내에 질을 통해서 분만이 완성되는 것을 말한다.☞ 정상 분만 요소- 산도, 태아, 만출력, 심리상태, 산모의 자세① 산도: 골반의 뼈부분(골산도)과 경부, 골반상, 질, 질구 등 연한조직으로 이루어져 있고 태아가 빠져나오는 길이기에 출산 전에 크기와 길이를 측정해야한다.② 태아: 아두크기, 선진부, 태위, 태세 등 여러 가지 요소가 서로 어떻게 관련되느냐에 따라 분만이 달라짐· 아두크기- 태아의 머리는 크고 비교적 단단하기 때문에 출산과정에 가장 영향을 미친다. 태아의 두개골은 2개의 두정골, 2개의 측두골, 1개의 전두골과 후두골로 구성된다.두개골은 단단하게 결합되어 있지 않기 때문에 분만 중에수축 (contractions of the levator ani muscles)④ 산부의 자세수의적으로 내려 미는 힘(voluntary bearing down effort) : 경관이 개대되어 분만 2기에 자궁수축과 함께 노력해야 하는것으로 복부근육의 긴장과 수축 등을 이차적 만출력이라 한다. 이것은 불수의적인 힘을 증가시킨다.☞ 분만과정에 영향을 미치는 요인① 모체의 연령: 모체의 연령이 낮은 경우(16세 이하)는 미성숙, 작은 골반으로 인한 아두골반 불균형, 자간전증의 위험이 높다. 모체의 연령이 많은 경우(35세 이상)는 쌍태아 둔위, 후방후두위, 분만 2기의 지연이 되기 쉽다.② 모체의 체중: 모체가 과다체중인 경우 잠재기·활동기 지연 또는 정지의 위험 및 과다 체중으로 인한 연조직과 관련된 난산, 분만 2기 지연의 위험이 있다.③ 출산 간격: 최종 출산과의 간격이 1년 이하인 경우 급속분만의 위험과 저체중아의 출산 위험이 있으며 10년 이상의 간격인 경우 경관 강직으로 개대가 지연되기도 하며 난산의 위험이 있다.④ 출산 체중과 재태연령: 조산과 태아크기가 작은 경우 일반적으로 급속 분만이 되며 태아가 큰 경우는 지연 분만 특히 분만 2기가 지연 된다. 재태 연령이 37주 이하인 경우는 선진부 이상으로 분만 진행에 영향을 줄 수 있으며 42주 이상인 경우는 거구증으로 체구가 커서 출산 합병증의 위험이 높다.⑤ 태향(fetal position): 분만 진행은 아두가 잘 굴곡된 두정위에서 가장 효과적으로 진행 된다.⑥ 태반 착상부위: 태반이 자궁의 밑 부분 또는 상부에 부착이 된 경우 지연 분만이 있을 수 있으며 이는 자궁근육 수축의 지장을 초래할 수 있기 때문이다.⑦ 심리적 요인: 모체의 심리적 상태는 분만 진행에 직접적인 영향을 준다. 스트레스와 불안은 자궁활동을 저해하는 호르몬(catacholamines)을 자극한다. 분만과정 및 출산과 관련된 스트레스와 불안을 감소시킴으로서 순조로운 분만이 진행이 될 수 있다.☞ 출산의 징조① 가진통 : 불규칙한 자의 출혈이 계속된다.(3 단계로 구성)1단계 : 잠재기? 규칙적인 자궁수축부터 경관개대가 급속하게 일어나는 활동기 전까지? 가장 긴 시간이 소요되며 수축시 자궁을 누르면 잘 들어가며 수축동안은 15-30초간격은 10-20분 어려움 없이 보행이 가능2단계 : 활동기? 경관개대가 10cm까지 완료되기까지? 수축 45-60초간 지속 간격 3-5분, 수축 시 복부는 단단하며 수축 동안에 보행은 계속적 보행이 힘들어 진다. 7cm 정도 개대되면 보행이 힘들거나 불가능해지고 앉거나 눕게 된다.? 혈성 이슬 증가, 양막 파열 가능, 오심 구토 딸꾹질, 다리 경련 발한 섬망 상태3단계 : 이행기? 수축 60초에서 90초간 지속, 자궁 수축 빈도 2-3분 간격, 강한 수축으로 오심 구토공포감이 있을 수 있으며 힘을 주려고 하기 시작한다.? 양막 파열 가능, 혈성 이슬 증가, 직장 압박 증가② 분만 제 2기 (second stage) : 만출기: 자궁경관이 전개대된 이후부터 태아 만출까지를 말한다.- 소요시간: 초산 2 ~ 3시간 (경산 1 ~ 1.5시간)- 통증의 빈도 강도가 증가하고 간격도 길어짐.- 혈액이 많은 이슬이 갑자기 증가한다.- 자궁저부는 활동성 수축을 보이며 점점 두꺼워지고 경부 부분은 수동적 수축을 보이며얇아지면서 개대한다.- 회음부가 팽윤되며, 선진부 하강으로 강하게 밑으로 힘을 준다.- 회음부의 음순이 전 상방으로 벌어지면서 산도 형성.- 항문올림근과 회음부 층이 얇게 늘어나 항문이 2-2.5cm 정도 벌어진다.- 양막파열의 가능, 태아 선진 부위가 나타난다.- 회음절개술을 하여, 태아만출을 돕는다.- 아두가 만출 되면서 압박감과 동통은 순간에 감소되고 안도감을 느끼게 된다.- 질이나 골반층에 분포한 혈관이 압박으로 상처를 입어 심한 출혈이 있기도 하다.③ 분만 제 3기 (Third stage) : 태반기: 태아만출 후 태반, 양수, 탈락막 등의 만출을 말한다.- 태아 만출후 몇 분간 자궁수축이 멈추었다가 보통 5분후 다시 시작되며 박리기와 만출 기를 거쳐나 경산부에서는 진통이 시작되고 나서 태아의 진입이 이루어진다.2) 하강자궁 수축에 의한 양수의 압력, 자궁 저부가 태아의 엉덩이를 미는 힘, 태아 체부의 신전 및 똑바로 펴기 등에 의해 일어난다.3) 굴곡하강이 지속되면서 태아 머리가 골반구조에 따른 저항, 자궁목 및 골반바닥의 저항을 받아 태아 머리가 숙여지는 굴곡이 수동적으로 일어나 태아의 턱이 가슴에 밀착하게 된다.4) 내회전태아의 머리가 골반의 가장 넓은 부분으로 즉 전방으로 회전하면서 내려오는 것이다.5) 고개 젖힘태아 머리가 질 입구에 이르면 고개가 젖히게 되면서 점차 회음부가 팽창되고 질구가 확장되면서 태아의 뒷머리 부위가 점진적으로 나타난다.6) 외회전질구를 통해 만출된 태아 머리는 다시 원래의 위치를 향해 좌측 또는 우측으로 저절로 90도 회전하는데 이를 외회전 이라고 한다.7) 만출태아 머리의 외회전이 완료되면서 태아의 앞쪽 어깨가 치골봉합 밑에서 질구를 통해 보이며 곧 반대편 어깨로 인하여 회음부가 팽창하게 된다.☞ 회음 절개술회음 절개술을 하는 이유는 회음절개를 하지 않고 분만했을 때 깨끗하지 못한 회음부 열상이 여기저기 발생하는 것을 막거나 줄일 수 있습니다. 또한 분만으로 회음부가 심하게 늘어나는 것을 조금이나마 감소시킬 수 있다. 두가지 방법이 있다.① 중앙 회음절개질의 입구에서 정중선으로 항문 쪽으로 절개하는 방법· 장점분만 후에 봉합이 쉽고 출혈이 적으며 산후에 통증이 적고 염증 발생이 적습니다. 나중에 회음절개의 흉터가 거의 나타나지 않아서 외관상 좋다.· 단점태아가 크거나 회음부가 넓지 못하거나 분만 시에 갑자기 힘을 주면 회음부가 좌우로 넓게 손상을 받기 쉽다. 가끔 항문이나 직장의 일부까지 열상이 발생해서 봉합이 복잡하다.② 측방 회음절개왼쪽 또는 오른쪽으로 항문에서 비켜 가면서 절개하는 방법· 장단점흉터가 조금 더 크고 통증이 있다. 하지만 직장의 열상 가능성이 중앙 회음절개에 비해서 훨씬 적다.☞ 제대 결찰 및 태반 만출- 태아가 출산한 뒤 탯줄을 태아 복부 4~5cma 시행무자극 태아심음검사 시행, FHT: 152회/분, 자궁수축: 약함sorbitol 500cc + oxy 5 unit, CBC 검사 시행labor pain: 약함, 2 간격, FHT: 147회/분, 자궁 개대 2-3cmCx. 80%, 자궁 개대: 3-4cm, 하강정도 -3~ halp. plabor pain 2’ 간격, FHT: 135회/분양수 파막됨, Cx. 6cm -3, FHT: 68~회/분, 산소마스크 흡입Cx: N-full, 수술실로 이동남아 출생, 3540g, A/S: 9/10, Anormaly (-), M/S (-), N/C (-)EBL: 200cc, 태반 자연스럽게 만출된 후 회음절개 봉합, 혈액형: A+6> 진단 검사 (CBC)검사명결과 수치단위정상치임상적 의의4/7WBC10.010^9/L4.0-10.0? 급성감염, 외상, 악성종양, 염증? 세균감염, 급성 백혈병 등에 의한골수기능저하RBC4.2410^6/L4.2-6.3? 심한설사, 탈수,급성 약 중독? 빈혈, 골수기능부전용혈성빈혈,Hb13.4g/dl12.0-16.0? 적혈구 과다증? 빈혈, 출혈, 수분공급 과다,간경화Hematocrit40.4%34.0-49.0? 울혈성 심부전,적혈구과다증? 빈혈, 백혈병,갑상선 기능 항진증platelet(혈소판)24610^9/L150-450? 울혈성 심부전,적혈구과다증? 빈혈, 과도수분공급,출혈, 신질환, 골수기능부전MCV(적혈구의 평균 크기)95.3fl84.1-99.1? 비타민 B12결핍성 빈혈, 화학요법? 철분결핍성빈혈,지중해성 빈혈MCH(헤모글로빈 평균수치)31.6pg27.6-32.9MCHC(헤모글로빈 농도)33.2%31.8-34.77> 분만 결과Delivery- NSVD- Date : 2014. 4. 7- Time : 5:09 PM- Anesthesia : No- pres : cephalic- pos : ROA- Episiotomy : RMLINFANT- Sex : M- Resuscitation : No- Apgar: 9/1min10/5min- Wt :야겠다.

의/약학| 2014.04.20| 14페이지| 1,500원| 조회(612)

자연분만, 모성간호실습, 자연분만 case

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NSICU CASE STUDY - EDH

Ⅰ. 서론 ------------------------- 연구의 필요성과 목적간호학과 2년 과정을 마치고 배운 이론을 현장에 적용하기 위해 3년 과정에서는 현장으로 실습을 나온다. 배운 지식들이 많지만 임상과 이론은 차이점이 많으므로 배운 지식을 현장에 적용하기는 너무 어려운 과제이다. 처음 실습 나와서 병원의 모든 기구와 물품들 그리고 간호체계가 낯설기만 했다. 그렇지만 시간이 흐르면서 모든 장비와 물품들에 익숙해지고 어느덧 인수인계에도 익숙해 졌다. 그렇지만 아직 환자의 질병에 대한 지식은 부족한 것이 너무 많으므로 이번 Case study를 통해 환자의 질병에 대해 깊이 알고, 어떻게 간호를 해줄 수 있는지 아는 것이 중요하고 아직 학생인 신분이지만 우리가 해줄 수 있는 간호를 해보는 것이 최종 목표이다. 문헌고찰? 뇌출혈뇌를 둘러싼 3종류의 막(경막, 지주막, 연막) 사이사이에서 일어나는 출혈을 총칭하며 출혈의 해부학적 부위에 따라 뇌에 생긴 뇌내출혈(ICH), 뇌막을 기준으로 두개골과 뇌막사이에 생긴 경막외출혈(EDH), 뇌막 중에서도 경막 아래에 생긴 경막하출혈(SDH), 지주막하 공간에 생긴 지주막하출혈(SAH), 뇌실에 생긴 뇌실내출혈(IVH)로 나눌 수 있다.1. 경막 외 출혈 (EDH: epidural hemorrhage)(1) 정 의경막외 출혈은 외상에 의하여 뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura)이라는 막의 동맥이나 정맥에서 출혈이 발생하여, 두개골과 경막 사의의 경막외 공간(epidural space)에 피가 고여 안쪽의 뇌를 압박하는 상태이다. 두통이나 구토와 같은 뇌압 상승에 의한 증상이 나타날 수 있으며, 수 시간은 의식이 맑지만 출혈량이 많아 뇌압이 높아지면 의식저하, 팔다리 마비와 같은 신경이상이 나타나고 사망에 이를 수 있다. 많은 경우에 수술적 치료가 필요 하다.(2) 원 인충격에 의한 두부 외상이 주원인이며 두부외상의 가장 심한 합병증이다. 교통사고, 낙상 및 폭행 등으로 머리에 직접적인 손상을 받은 경우에 발생한다. 중증 두전산화 단층촬영에서 보이는 출혈량, 출혈 부위 및 뇌에 대한 압박의 정도가 중요한 판단의 근거가 되며, 여기에 사고 이후 얼마나 시간이 경과했는지, 또 시간에 따른 환자상태와 전산화 단층촬영 소견의 변화를 종합적으로 고려하여 결정하게 된다.① 보존적 치료(일반적인 약물을 사용한 증상 치료)◆ 초기에는 제일 문제되는 것이 혈압의 심한 변화에 의한 재출혈.환자는 침상에서 절대안정 취해야 함. 두통or구토 등에 대한 증상치료한다.◆ 혈압안정제와 진통제, 진정제 등으로 환자를 절대 안정시킨다.◆ 뇌압상승으로 뇌의 압박, 뇌부종을 막기 위한 약물을 사용한다.② 수술적 치료◆ 개두술(craniectomy)전신마취 후에 머리뼈를 크게 열고 뇌막을 절개한 후 뇌의 병변(혈종, 종양,이물 등)을 제거하는 수술이다.◆ 감압성 두개골 절제술(decompressive craniectomy)두개골을 부분 절제하는 수술이다. 주로 경막외 출혈 시 시행.(7) 예 후환자의 예후는 환자의 상태에 의하여 상당 부분 좌우된다. 정맥에서 출혈한 경우 출혈된 양이 적고 출혈의 속도가 느려서, 환자의 증상이 경미하고 의식저하 및 혼수상태로 진행하지 않을 수 있다. 그러나 동맥에서 출혈한 경우 환자의 상태가 빠르게 악화될 수 있으며 수술을 받지 않으면 혼수상태에 빠져 사망에 이를 수 있다.? 고혈압 (hypertension; HTN)(1) 정 의혈압이란 혈액이 혈관 벽에 가하는 힘을 말한다. 혈압을 읽을 때에는 수축기 혈압(최고혈압)과 이완기 혈압(최저혈압)으로 나누어서 읽는다. 수축기 혈압은 심장이 수축하면서 혈액을 내보낼 때 혈관에 가해지는 압력이고, 확장기 혈압은 심장이 이완하면서 혈액을 받아들일 때 혈관이 받는 압력이다.고혈압은 18세 이상의 성인에서 수축기 혈압이 140mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 90mmHg이상인 경우를 말한다. 고혈압은 크게 두 가지로 분류할 수 있는데, 원인 질환이 밝혀져 있고 이에 의해 고혈압이 발생하는 경우를 이차성 고혈압이라고 하며, 원인 질환이 발견되지 않 200mg/dL이상일 때도 당뇨병으로 진단한다.공복 혈당검사는 적어도 8시간 동안 금식한 후 행해져야 한다. 경구 당부하 검사는 75g의 포도당 용액을 마신 후 2시간 후에 채혈하여 포도당을 측정하며, 금식 상태에서 포도당 용액을 복용하게 된다.(5) 치 료제1형 당뇨병의 경우에는 인슐린 치료가 필요하다. 제2형 당뇨병의 경우에는 생활 습관 교정을 기본으로 하며 추가로 약물 투여가 필요할 수 있다.먹는 혈당강하제는 크게 인슐린 분비 촉진제와 인슐린 감수성 개선제로 나뉜다. 인슐린 분비 촉진제는 설폰요소제(sulfonylurea)와 메글리티나이드(meglitinide)계가 있다.인슐린 감수성 개선제는 단독으로 복용 시 저혈당이 거의 없는 것이 특징이며, 바이구아나이드(biguanide) 계열 약물인 메트포르민(metformin)과, 치아졸리딘다이온(thiazolidinedione)계열의 아반디아(성분명:로지글리타존rosiglitazone), 액토스(성분명:피오글리타존pioglitazone) 등이 있다. 그 외에 소장에서 탄수화물 흡수를 지연시키는 글루코바이, 베이슨 등이 있다.인슐린은 현재 주사약으로 나와있으며 피하주사로 투여하는 것을 원칙으로 하고, 작용 시간에 따라 투여 방법이 다르다. 먹는 약에 비해서 혈당강하 효과가 더 빠르게 나타나고, 먹는 약을 쓸 수 없는 환경에서도 안전하게 쓸 수 있으며 용량의 제한도 없지만, 주사침에 대한 거부감, 투여 방법의 어려움 등이 단점으로 꼽힌다.인슐린에 대한 내용도 초속효성, 속효성, 중간형, 지속형등이 있다.(6) 예방 및 식이요법생활습관 교정을 통해 체중을 5~7% 줄이게 되면 일부는 제2형 당뇨병의 발병을 늦추거나 예방할 수 있다. 100% 예방하는 것은 아니지만 가장 믿을 만하고 부작용이 없는 방법이므로 적극 권장된다. 체중 감소를 위해 적절한 운동이 필요하고, 저지방 식이를 권장한다.? 다발성 늑골 골절 (Multiple Rib Fracture)(1) 정 의12쌍의 늑골 중 여러 부분이 골절된 상태.(2) 원F-P), HTN, DM, MRF(Lt.7-9)♣ 수술명 : 없음♣ 수술일 : 없음♣ 자료수집일 : 2014. 3. 3 ~ 2014. 3. 10♣ 결혼상태 : 기혼 ♣ 교육수준 : 고졸♣ 직업 : 자영업 ♣ 종교 : 무교♣ 과거력 : 고혈압, 당뇨2007년 HTN Dx - 경희대병원(po medication 하다가 자의 중단함)2007년 DM Dx - 경희대병원(po medication 하다가 자의 중단함)♣ 정보제공자 : chart, nursing note2> 신체 검진① 피부피부색 : □ 정상 □ 창백 □ 청색 □ 홍조 □ 착색 ■ 기타: 누렇다습도 : □ 정상 □ 건조 ■ 축축함(약간)탄력성 : □ 양호 ■ 보통 □ 불량부종 : ■ 무 □ 유피부손상 : ■ 무 □ 유욕창 : ■ 무 □ 유② 의사소통언어장애 : ■ 무 □ 유지남력: □ 무 ■ 유③ 감각기능특수 감각장애 : ■ 무 □시각 □청각 □ 미각 □후각 □평가 불가능표재성 감각 superficial sense촉각 : ■ 정상 □ 과민 □ 저림 ■ 감소(약간) □ 무감각통각 : ■ 정상 □ 과민 □ 감소 □ 소실④ 반사기능표재성 반사 장애 : ■ 정상 □ 바빈스키반사 □ 각막반사 □ 인두반사□ 복부표재성반사심부건 반사 : ■ 정상 □ 항진 □ 감소 □ 무반응, □ 이상반응 부위안구와 동공반사안검하수 : ■ 무 □ 유안검 폐쇄 능력 손상 : ■ 무 □ 유,동공크기(우/좌) 2.5mm / 2.5mm , 모양(우/좌) ○ / ○안구진탕 : ■ 무 □ 유⑤ 수면수면장애 여부: ■ 무 □ 유⑥ 정서정서상태: □ 편하다 ■ 편하지 않다 □ 불안하다 □ 슬프다 □ 화난다현재 질병에 대한 느낌 : 알 수 없음.⑦ 영양식사 종류 : □ 일반식 □ 특수식이 ■ 금식(6일)음식물 섭취 경로 : □ 구강 ■ 위관(3/10부터) □ 위(장)루 □ TPN □ PICC④배설배변 빈도 3-4 회/일 (관장)양상 : □ 정상 ■ 변비 □ 설사 □ 실금경로 : ■ 직장 □ 기타 경로배뇨 빈도 - 총량 약 85 cc/day ( I/O l70-110? 당뇨, 신장염, 갑상선기능항진증,조기 뇌하수체항진증, 뇌병변, 요독증? 고인슐린혈증, 후기 뇌하수체항진증, 악성구토, 에디슨 병, 광범위 간손상BUN23.918.7mg/dl18.0-23.0? 신장질환, 요로폐쇄, 악성종양, 장폐쇄증? 간기능 부전, 임신, 요붕증, 저단백식이creatinine1.050.88mg/dl0.5-1.2? 신장염, 신증후군 등 신장의 이상? 근위축증, 요붕증- ABGA검사명결과수치단위정상 수치임상적 의의3/83/93/10pH7.4117.4487.427mmHg7.35-7.45? 알칼리증? 산증PaCo232.732.735.6mmHg35.0-45.0?호흡성 산증과소 환기?호흡성 알칼리증과다 환기HCO320.322.122.9mEq/L22-26?대사성 알칼리증?대사성 산증5> 복용 약물 (po)① Amodlpine성분명암로디핀캄실산염 7.841mg(암로디핀 5mg)용량 / 용법성인 : 암로디핀으로서 1일 1회 5mg을 경구투여하며 환자의 반응에 따라 1일 최고 10mg 까지 증량할 수 있다.효능 / 효과고혈압, 관상동맥의 고정폐쇄 (안정형 협심증) 또는 관상혈관계의 혈관경련과 혈관수축(이형 협심증)에 의한 심근성 허혈증부작용1) 간장 : AST, ALT, ALP, LDH 상승 등2) 순환기계 : 어지러움, 심계항진, 빈맥, 혈압강하, 부종, 동방블록 또는 방실블록, 드물게 복부 불쾌감 등금기1) 중증의 저혈압 환자2) 투석을 해야 하는 신부전증 환자3) 고령자② Amaryl Tab성분명글리메피리드 1mg용량 / 용법각 환자에 대해 개별적으로 조절한다. 물 1/2컵 이상과 함께 씹지 않고 삼키고 1일 1회 복용한다. 아침식사 전 복용하고 복용 후에 식사를 거르지 않는 것이 중요효능 / 효과인슐린-비의존형(type II) 당뇨병식이요법, 운동요법, 체중감량만으로 혈당조절이 적절하게 이루어지지 않는 경우 단독으로 투여부작용1) 저혈당 : 일시적인 정신착란, 뇌경련, 졸음, 의식상실 및 혼수, 얕은 호흡, 서맥 등이 있다. 또한 아드레날일종

의/약학| 2014.03.24| 18페이지| 1,500원| 조회(203)

간호, 케이스, 교수님한테 칭찬받은 발표입니다.

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