번호의미있는 자료-주관적 자료-개관적 자료간호진단목 표간호중재이론적 근거평가1T: 39.2도호흡기감염과관련된 고체온대상자는 정상체온을 유지한다.-편안한 환경 조성-4시간마다 V/S 체크-수분 섭취 장려-항생제 투여-손씻기 중요성에 대해 교육-대상자를 대할 때 손씻기-따뜻한 수건으로 닦아주도록 보호자 교육-너무 두꺼운 의복을 입지 않도록 교육-수액요법-손씻기는 병원감염 관리와 예방을 위하여 가장 기본적이고 효과적인 방법이다.(성인간호학 상-현문사 p.46)-대상자는 체온이 37도 로 내려갔다.-대상자는 적절한 의복을 착용했다.-보호자는 손을 자주 씻는 모습을 보이고 마스크를 착용 했다.번호의미있는 자료-주관적 자료-개관적 자료간호진단목 표간호중재이론적 근거평가2o>환아의 키에 비해 높은 침대>낙상 위험과 관련된 인지부족병원 환경과 관련된 낙상 위험성-대상자는 낙상 위험성에 대해 안다.-대상자는 폴대에 매달리거나 침대에서 위험한 행동을 하지 않는다.-낙상 위험성에대해 보호자에게 교육-팜플랫 제공-side rail 수시로 확인-side rail 커버 씌우기-폴대에 매달리지 않도록 대상자 교육대상자는 낙상의 위험성을 알고 폴대에 매달리거나침대에서 위험한 행동을 하지 않았다.번호의미있는 자료-주관적 자료-개관적 자료간호진단목 표간호중재이론적 근거평가3o> 청진 시 쌕쌕거리는 소리와 나음이 들림S> "가래가 많아요."“숨쉬기가 힘들어요.”객담으로 인한비효율적인 호흡양상-대상자는 객담량이 줄어들고 호흡하기가 편하다고 말한다.-청색증이 나타나지 않는다.-기관지 확장제 투여-호흡기 치료-객담 배출을 위한 타진법 수행-타진법에 대해 교육-항생제 투여-수액요법-I/O 체크-수분섭취 격려-호흡의 횟수, 리듬 ,깊이 노력을 관찰-효과적인 기침 능력을 관찰-호흡기 분비물을 관찰-호흡곤란을 완화시키거나 악화시키는 요인을 모니터-기침을 향상시키는 법에 대해 교육.-기관지 확장제는 세기관지 평활근을 이완시키며, 염증과정에는 작용하지 않는다. 대부분의 기관지 확장제는 호흡기 평활근의 β₂-아드레날린성 수용체를 자극하여 효과를 나타낸다. 이는 교감신경계 전달물질인 epinephrine과norepinephrine의 작용과 같다.(성인간호학 상-현문사 P.564)-간호사는 적어도 2시간마다 심호흡과 기침을 하도록 도와준다(성인간호학 상-현문사 P.564)-분비물을 묽게 하여 쉽게 배출되도록 충분한 수분을 공급한다. (성인간호학 상-현문사 P.564)-수분공급이 적절한지 관찰하기 위해 섭취량과 배설량을 측정한다.(성인간호학 상-현문사 P.564)대상자는 숨쉬기가 편해졌다고 얘기했다.가래가 여전히 많다고 대답했다.번호의미있는 자료-주관적 자료-개관적 자료간호진단목 표간호중재이론적 근거평가4o>3일에 한번 라인교체>side shooting으로 항생제 투여투약과 관련된 통증대상자는 통증점수 5점을 넘기지 않는다.-조용하고 부드러운 환경 조성-대상자의 통증에 대한 표현을 지지-대상자와 함께 있어줌-전환요법 실시-side shooting 시 근육마사지-통증 사정-이완요법 실시(심호흡)다양한 통증 완화법:신체적 안위 도모간호사-대상자 관계피부 자극관심전환경피적 신경자극열과 냉약국 진통제이완요법감정표현후주 자극술수술상담유도심상행동 수정통증원인 제거최면술지압환경관리요가호흡법치료적 접촉공포와 불안 감소의사처방약물음악암시치로적 관계침술깊은 집중생리적 회환법치료적 목욕마사지자율훈련영적 돌봄식이 조절명상(성인간호학 상-현문사P.127)-대상자는 통증이 조금 줄어들었다고 얘기했다.번호의미있는 자료-주관적 자료-개관적 자료간호진단목 표간호중재이론적 근거평가5O>보호자는 질병의 원인과 치료, 간호에 대해 질문했을 때 잘 모르겠다고 대답함S> "수액은 왜 맞는거죠? 계속 맞아야 하는건가요?"질병과 관련된지식부족보호자는 질병에 대하여 이해하고 설명할 수 있다.-폐렴의 위험 요인을 알게 한다.-매년 인플루엔자 백신을 접종하도록 교육한다.-상기도 감염이 있을 때는 사람이 많이 모이는 곳을 피하도록 교육한다.-적절한 기침과 체위변경, 심호흡 운동을 하도록 교육한다.-충분한 양의 수분, 충분한 휴식과 수면을 취하도록 한다.환자 및 가족 교육에서 가장 중요한 부분은 상부 호흡기계 감염과 virus 감염을 피하는 것이다. 간호사는 감염과 관련된 위험 요인들을 고려하고 가족을 통해 정보를 얻는다. 환자에게 사람이 많은 곳, 감기 환자 또는 인플루엔자 환자, 담배연기와 같은 자극물 노출 등을 피하도록 교육한다.
