Operation Room Case Study1. Date of operation : 2011.11.152. Preoperative Diagnosis : Subacute SDH(subdural Hematoma)3. Name of operation : Craniotomy & Hematoma removal4. Postoperative Diagnosis : Subacute SDH(subdural Hematoma)5. Department : NS (neurosurgery)6. Age of client : 71세7. Review of diagnosisPathophysiology경막하 혈종(Subdural Hematoma : SDH)은 경막과 지주막하 공간에 혈액이 고인 것을 말하며 대부분 시상정맥동이 파열되어 나타나며 정맥혈이기 때문에 혈종의 형성은 느리다.경막하 출혈은 임상적 징후가 나타나는 시기에 따라 급성, 아급성, 만성으로 분류한다. 급성 경막하 혈종은 손상 후 48시간 이내에 징후가 나타나며 뇌좌상이나 열상과 관련이 있다. 아급성 경막하 혈종은 손상 후 2~14일 내에 일어난다. 두부손상 후 의식이 회복이 되지 않을 때 아급성 경막하 혈종을 의심하게 된다. 급성과 아급성 경막하 혈종은 흔히 뇌손상과 관련되어 있으므로 사망률이 높다. 만성경막하 혈종은 경미한 두부손상 이후 몇 주에서 몇 개월에서 발생하며 흔히 노인과 알코올 중독 환자에서 볼 수 있다. 교정맥의 신장으로 뇌위축이 오면 신장된 정맥은 낙상하면 쉽게 파열된다. 외관상 경미한 두부손상도 뇌실질을 이동시켜 후유증을 일으킬 수 있으며 때때로 뇌졸중으로 오진되기 쉽다.급성 경막하 혈종은 두부외상으로 인하여 교정맥(bridging vein), 뇌피질정맥(cerebral cortical vein) 또는 정맥동(venous sinus)의 파열이나 뇌열상에 의해 발생하는데 일반적으로 경막외혈종보다 뇌손상이 심하고 광범위하여 혈종을 제거하여도 예후가 나쁜 경우가 많다. 경막하혈종은 직격손상(coup inury) 또는 반충손상(contre-coup injury)에 의하여 발생할 수 있는데 경막외혈종에 비하여 반충손상에 의한 발생이 더 많다. 대개 한쪽의 뇌궁륭부(cerebral convexity)에 잘 생기나 양쪽에 발생하는 경우도 있다(10~33%). 발생빈도는 두부손상의 심한 정도에 따라 다르나 일반적으로 심한 두부손상의 10~15%에서 발생한다.Symptom & sign두개내압상승 증상과 비슷하며 의식수준의 감소, 두통, 혼동, 동측동공이 산대 또는 고정된다. 처음부터 Cushing현상, 호흡장애를 보이는 경우도 있다. 또한 반대 측 반신마비(hemiplegia)를 보이는데 특히 제뇌강 (decerebrate rigidity)이 있으면 예후는 좋지 않다.treatment① 약물요법- 이뇨제 : 뇌부종 감소를 위해- 항경련제 : 두부외상 환자의 1/3이상에서 외상성 간질이 나타날 수 있으 므로 경련을 조절,예방하기 위해 항경련제를 최소 2년 이상 투여하는 것 이 좋다.② 외과적 요법수술로써 경막하혈종을 제거해야 하는데 광범위한 두개골절제 후 경막을 개방하거나 성형하는 외감압술 즉, 두개골절제술 또는 개두술로 혈종을 제거한다. 급성 경막하혈종은 수술을 하는 것이 원칙이나 뇌부종으로 두개강내압상승이 동반되므로 뇌부종에 대한 보존적 요법도 병행해야 한다. 수술로써 혈종을 완전히 제거해도 뇌조직이 혈종으로 심한 압박을 받았거나 직접 손상으로 수반되는 뇌부종이 이차적으로 두개강내압을 상승시켜 수술 후 경과를 나쁘게 하는 경우도 있다.③ 내과적 요법혈종의 양이 적고 ICP상승의 징후가 없을 때는 수술적 치료가 필요하지 않으나 혈종의 변화를 추적하기 위하여 주기적인 뇌-CT 촬영이 필요하다.nursing care① 호흡간호- 기관 내 삽관 및 인공호흡기 적용- 구강과 구강인두에 이물질 없이 적절하게 기도청결유지② 뇌조직 관류 증진 간호- 침상머리를 최소한 30도 높이고 머리를 가운데로 유지한다.- 심한 둔부굴곡은 피한다.- 체온조절을 하는 것은 뇌대사의 변화를 예방한다.③ 감각지각 변화 간호- 지시사항을 단순화하고 적절한 휴식을 제공한다.- 외부자극을 줄이고 수시로 오리엔테이션을 주도록 한다.④ 신체손상 예방 간호- 환자에게 주위 환경에 대해 설명하고 피부손상 상태를 자주 사정한다.- 자극을 최소화하기 위해 조용한 환경을 제공한다.- 경련, 불안, 혼돈으로 손상 받지 않도록 침상을 낮게 하고 난간을 올려 준다.⑤ 운동 간호- 활동 저하로 인한 폐합병증을 예방하기 위해 적어도 2시간마다 체위를 변경시킨다.- 정맥정체를 방지하기 위해 잘 움직일 수 있을때까지 항 색전용 스타킹을 착용시킨다.- 손목과 손가락 등 수동적 또는 능동적 관절운동으로 기형과 기능 장애를 예방한다.8. Anesthesia : 전신마취Propofol신경전달물질에 관련하여 작용하는 GABAA수용체에 영향을 주어 중추신경을 빠르게 억제시킨다. 마취 깊이의 조절이 쉽고, 마취로부터의 회복도 빠르다.Remifentanil합성마약으로 진통제의 역할을 하며, Opiate 수용체와 결합하여 통증에 대학 지각을 변화시킨다. 수술시 통증에 의한 Vital 변화를 최소화시키기위해 사용한다.9. Incision line10. Suture material : VICRYL 3-0, ETHILON 3-0, PROLENE 4-011. special instrument개두술(Craniotomy)은 두개골을 절개하거나 여는 것으로 두개골 골편을 절단한 후 시술을 수행한 다음 다시 안전하게 골편을 부착시킨다. 골편 절단 시 두개골의 일부는 두피에 남겨 두었다가 수술이 끝난 다음 제자리에 붙여 준다.12. Brief explanation of procedure① 수술에 필요한 물품들을 무균적으로 준비한다.② 환자에게 개방형질문으로 이름을 물어보고 수술 할 부위 등을 물어본다.(time out)③ 환자의 손목에 있는 요골동맥을 이용하여 동맥압을 측정할 수 있도록 한다.④ 구강을 확인하고 마취제를 투여한다. 호흡이 멈추면 고개를 젖혀 laryngoscopy를 이용하여 기 도 내에 tube를 삽입한다. tube가 삽입되면 공기를 넣어 양쪽 흉곽이 같이 올라오는지 확인하 고 폐음을 청진한다. 손상을 방지하기 위해 airway를 삽입하고 고정한다.⑤ 수술부위에 맞는 체위를 취해준다. 혈종이 왼쪽에 있으므로 고개를 살짝 오른쪽으로 바라보게 하며 머리를 움직이지 않도록 고정시킨다.
Case studyCCU과 목 : 성인간호학 실습 Ⅱcase studyⅠ 일반정보1. 실습병동 CCU 환자이름 고 O O 나 이 83세성 별 남 입원일 2011. 11. 05진단명 NSTEMI (Non-st elevation Myocardial Infarction)실습기간 2011. 11. 07 ? 2011. 11. 11 수술명 수술일퇴원일 자료제공자 아들2. 교육1) 초등학교 재학 혹은 졸업 2) 중학교 재학 혹은 졸업3) 고등학교 재학 혹은 졸업 4) 대학교이상 재학 혹은 졸업3. 결혼 여부1) 미혼 2) 기혼 3) 별거 4) 사별4. 직업 농업5. 기호습관술 비음주 : 빈도 회/주, 1회량 ㎖/회, 주종담배 : 현재 비흡연, 과거 흡연 한갑반/일, 흡연기간 40 년간6. 정서적 자료본인의 질병에 알고 있으며 의료진에 적극적으로 협조하고 있음.7. 사회경제적 자료1) 생활수준 : 상 중 O 하2) 보험상태 : 의료보험 직장 의료보호 없음 기타8. 문화적 자료종교 무교Ⅱ. 병력1. 주증상(chief complaints) : Chest pain, dyspnea2. 현병력(present illness) : 2011. 11. 05 새벽 3시 하품하면 속쓰리고 에림 것 같은 양상의 Chest pain과 dyspnea 호소하여 ER 경유하여 CCU 입원함.3. 과거병력(past history)2000년 고혈압2010. 05 ASO(Arteriosclerosis obliterans), PTA(Percutaneous transluminal angioplasty)stent insertion.4. 가족력(family history)가계도 : 남자 □ 여자 ○ 사망한 남자 ■ 사망한 여자 ●ptⅢ. 질병기술(disease description)▣ 심근경색 (Myocardial Infarction : MI)관상동맥의 갑작스런 폐색으로 손상부위 심근에 비가역적인 괴사를 일으키는 급성 관상동맥 증후군으로 심장발작이라고도 한다.원인 : 주원인은 관상동맥의 죽상경화증이 진행되는 과정 심근의 생존유무, 혈류량, 베타 수용체의 밀도 등을 평가 할 수 있다.치료 : 급성 심근경색의 치료의 핵심은 발병 후 시간경과에 따라 역동적으로 변화하는 심근괴사의 진행을 멈추고 빠른 시간 내에 얼마만큼 효과적으로 막힌 혈관을 재개통시킬 수 있느냐에 달려있다. 초급성기에 관상동맥의 재관류를 시도하는 방법에는 섬유소 용해요법이나 PTCA(PCI), 관상동맥 우회술(CABG)을 포함하는 1차 관상동맥 중재술을 응급으로 실시한다. 환자상태와 상황에 따라 적절한 치료방법이 선택된다.간호 : 급성기에는 절대안정으로 심근의 부담을 줄이고, 주의깊게 활력징후를 측정하며 계속적으로 모니터하여 부정맥이 감지되면 신속하게 대처한다. 응급 약물 투여를 위해 IV Line을 확보하고 통증 완화를 위해 morphine sulfate를 정맥주사한다. 산소를 비강캐뉼라를 통해 2~4ℓ/분의 속도로 공급하고, 혈전용해제 투여를 받는 환자, 관상동맥중재술을 받은 환자의 신체적인 간호를 신속하게 제공한다.Ⅳ. 신체검진1. 신장 174 ㎝ 체중 72 ㎏비만도 : 정상 비만 과체중 O 저체중2. 활력증상1) 입원당시 활력증상날 짜혈 압(mmHg)체 온(℃)맥 박(회/분)호흡수(회/분)11월 05일169/11037.0℃105222) 학생간호사가 처음 그 환자를 만났을 때의 활력증상날 짜혈 압(mmHg)체 온(℃)맥 박(회/분)호흡수(회/분)11월 07일135/7036.8℃61213. 의식상태 : alert ○ dull lethargy semicoma coma지남력: time ○ person ○ place ○4. 일반적인 외모(general appearance)왼쪽 팔에 heparin이 mix 된 5% D/W 500ℓ, Isoket 이 mix 된 5% D/W 500ℓ를 24G IV로 맞고 있으며, O₂3.5ℓ/분의 속도로 nasal cannular 가지고 있다. 팔에는 BP커프를 감고 있으며 EKG 모니터링을 하고 있다. 또한 오른쪽 엄지손가락에 산소포화도를 보기 위해 센서를 붙이고 있다. 흰머리이크기의 분포 폭 변이를 나타냄SEG%[50~75]%69.991.9▲Lymph%[20~44]%22.25.4▼Lymphocyte Count는 면역반응 관여 백혈구(T림프구-세포성 면역/B림프구-체액성면역)Mono%[2~9]%3.72.6Eosino%[~5]%3.70.0Baso%[~2]%0.50.1Lymph#[1.0~4.8]x10³1.620.80▼Mono#[0~0.8]x10³0.270.38Neu#[1.8~7.8]x10³5.1113.62▲세균감염, 염증성질환, 조직괴사 시 증가Eosin#[0~0.45]x10³0.270.0Baso#[0~0.2]x10³0.040.01Blast[~0]Band NeutnRBC[~0]ESR[~20]mm/hr7▣ 일반화학검사검사명정상치11/611/8임상적 의의Na[135~150]mmol/L135134▼K[3.5~5.5]mmol/L3.1▼3.0▼Furosemide계의 이뇨제 사용으로 인하여 감소Cl[91~110]mmol/L103102AST[12~33]IU/L80▲39▲간세포 내에 존재하는 효소로 주로 간세포가 손상을 받는 경우에 혈중으로 방출되어 혈중 수치가 증가한다. 간세포 이외에 심장, 골격근육, 신장, 뇌 등에도 분포하고 있어 손상을 받는 경우에도 증가한다.ALT[5~35]IU/L2917T-Bilirubi[0.2~1.2]mg/dl0.970.78D-Bilirubi[~0.4]mg/dl0.380.33T-Protein[6.7~8.3]g/㎗6.0▼6.6▼Alb[3.5~5.3]g/dl3.2▼3.4▼Glo[2.0~3.5]g/dl2.83.2BUN[8~23]mg/dl2219Crea[0.7~1.7]㎎/㎗0.961.08Phosphorus[2.5~4.5]mg/dl2.63.4cholesterol[~200]mg/dl84Triglyceri[~200]mg/dl48HDH-chol[41.5~67.3]mg/dl33LDL-chol[0~140]mg/dl40LD[218~427]IU/L777▲730▲체내의 거의 모든 세포에 존재하며 특히 심근경색증, 급성간염, 백혈병, 악성종양 등에ria for left ventricular hypertrophycannot role out septal infarct age undeterminedprolonged QTabnormal ECG4. Transthoracic Echocardiography[comment]① normal LV cavity size and LV walls; increased LA size (58mm)② LV : mid to apical anteroseptum과 apical lateral wall의 akinesia가 관찰되며 global LV EF=42% 로 moderate LV systolic dysfunction 소견임③ Mitral valve : thickening (+), color Doppler상 grade2의 MR이 관찰되며 aliaising velocity = 38.5cm/sec시 PISA radius = 0.6cm, regurgitant jet area = 10sqcm으로 moderate MR에 합당함Aortic valve : thickening (+)Tricuspid valve : thickening (+), color Doppler상 grade1의 TR이 관찰되며 TR Vmax = 3.2m/sec 로 mild resting pulmonary HTN이 동반됨④ No evidence of pericardial effusion or IVC plethora⑤ Increased LVEDP (E/E`=16)[Conclusion]① Akinesia of mid to apical anteroseptum & apical lateral wall with moderate LV systolicdysfunction and LAE② Moderate functional MR③ mild resting pulmonary HTN④ Diastolic dysfunction5. Lower Arterial PressureⅥ. 약물상품명화학명카테고리약물의 기전부작용용량, 투여경로이 환자에게나타난 부작용사용기간e)를 억제하여 cAMP의 농도를 증가시킴으로써 혈소판 활성을 억제한다.뇌출혈, 두통,복통, 발열 등자몽쥬스와 함께 복용금지1일2회100mg/TabPO11/5~11/8IsoketIsosorbide dinitrate혈관확장제직접 관상동맥을 확장하여 혈류량을 증가시키고, 정맥을 확장하여 전부하를 감소시킨다. 말초동맥을 확장하여 후부하를 경감시켜, 심근에 산소공급을 증가시키고 심근의 산소소비량을 감소하여 심근허혈을 개선시킨다.혈압하강,심계항진,열감, 홍조,심박출량 저하,심방세동,심방세동,두통 등혈액대용제에 mix1일 1회5ml/VialIV11/5~11/8LasixFurosemide이뇨제상행헨레고리에서 Na+, Cl-의 재흡수를 억제하여 이뇨작용을 나타낸다.저칼륨혈증,청각장애,저혈압, 오심,구토, 설사,이명,혈소판감소,빈혈, 소양증 등1일2회20mg/AmpIV11/5~11/8DichrozidThiazide이뇨제원위세뇨관에서 Nacltransporter를 차단하여 Nacl의 재흡수를 억제하여 이뇨작용을 나타낸다.저혈압, 고혈당,식욕부진, 현기증, 통풍악화 등1일2회25mg/TabPO11/5~11/8PeniraminChlorpheniramine항히스타민제H₁수용체에서 histamine과경쟁적으로 길항하여 내인성histamine이 매개하는 기도 평활근수축, 모세혈관 투과성 항진으로 인한 홍반 및 국소부종 등의 3중 반응을 억제한다.청색증, 경련호흡곤란,흉부불쾌감,혈압저하,구강점막건조 등1일 1회4mg/AmpIV11/5DilatrendCarvedilol혈압강하제β-adrenaline 수용체 차단약으로 심장박동수와 심근수축력을 감소시킨다. 또한 renin 분비를 억제하며, 혈관중추의 β-수용체를 차단하여 혈압을 강하시킨다.서맥, 현기증,두통, 성욕감퇴,혈당상승 등1일2회6.25mg/TabPO11/5~11/8TritaceRamipril혈압강하제ACE(Angiotensin converting enzyme)억제제는 Angiotensin Ⅰ을AngiotensinⅡ로 전환시키는전환효소한다.
