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간호관리 통증관리 QI 계획서 평가A+최고예요

수술 후 환자의 통증감소를 위한 QI 보고서1. 문제 발견, 문제 분석1-1 주제 선정 및 연구 목적국내 45세 이상 만성질환자 중 무릎이나 허리가 아픈 근골격계 질환자 비율이 절반이 넘는 것으로 조사되었다. 특히 치료 방법 중 수술 비율은 해마다 크게 늘어 60%에 육박하는 것으로 나타난다. 근골격계 질환 수술의 특징은 그 후에 통증이 매우 심하다는 것이다. 특히 노인은 수술 후 혼수 및 사망 등의 합병증, 성망발생과 인식 능력 감소 유방 등 은 부적절한 통증 조절과 연관되어 초래될 수 있기 때문에 적절한 통증 관리가 매우 중요하다.62병동(정형외과)에서 환자들이 간호사에게 가장 많이 호소 하는 것 중 하나가 통증이며 이는 제 5의 활력징후라 불리며 환자의 신체적, 감정적, 사회적, 영적으로 삶의 질을 저하 시킬 수 있다. 그러므로 환자의 건강한 삶을 영위하기 위해 간호사로서 환자의 통증을 줄여줄 수 있는 방안을 간호의 질 향상 주제로 선정하게 되었다.1-2 대상자, 사업 범위62병동의 입원환자 전체를 대상으로 한다.사업범위는 입원환자 전체의 수술 전후 통증이다.QI팀은 문제와 관련된 전 직원 즉 간호사, 의사, 지원부서 직원, 행정직, 경영진 등을 대표하는 인력으로 구성되며 질관리 프로그램을 시작하기 전에 이들의 역할에 대한 교육이 필요하다.1-3 팀구성QI팀이 구성된 후 검토하는 활동이나 서비스 또는 절차의 현 상태에 대한 자료를 수집한다. 구성원의 경험이나 환자반응, 신문기사, 전국통계자료, 문헌 등이 정보원이 된다.이 과정에서는 주로 연령, 성별, 진단명 및 중증 또는 고객의 특성(통증역치), 수술이 고려 되어야 한다.1) 수술환자의 수술 후 통증양상, 통증관리 및 통증관련요인연구 결과 수술환자의 87.1%가 수술 후 통증을 호소하였고, 통증강도는 평균 4.05점의 중등도 통증으로 통증중재가 필요하였다. 수술 후 통증관리를 위해 사용한 정규 간격 진통제로는 NSAIDs를 가장 많이 사용하였고, oxycodon, morphine surfate, 펜타닐 패치 등 마약제제 를 사용한 경우는 13.2%에 불과하였다.통증의 강도성별남자4.31남자가 여자보다 수술 후 통증을 더많이 호소함.여자3.90나이614.22교육수준초등학교 졸업4.21초등학교 졸업 한 환자가 통증을 가장 많이 호소하였지만 교육수준의 차이는 크게 유의하지 않음.중학교 졸업4.04고등학교 졸업3.98대학교 졸업4.03교육을 받지 않음4.13직업없음4.01직업의 유무는 크게 유의하지 않음.있음4.11수술부위복부, 가슴4.09허리를 수술 한 경우가 가장 큰 통증을 호소함.머리, 얼굴, 목4.14하지4.00상지4.42비뇨생식기2.81허리6.27수술 시간151분4.56* 특성에 따른 통증 호소의 차이 빈도(%)통증의 강도수술 후 통증 호소 + 진통제 투약91.9%4.19수술 후 통증을 호소한 환자 중 진통제 가 투여된 경우는 91.9%였으며 통증강도는 4.19점.정규 처방 only24.8%3.43PCA를 통해서 통증관리 하는 것이 가장 많은 부분을 차지함.정규 처방+ PRN15.3%5.60PCA only27.8%3.16PCA +정규처방5.8%4.10PCA + PRN11.3%5.05PCA + 정규처방 + PRN3.8%5.79PRN only11.2%5.16수술 후 통증관리의 부족으로 인한 수술 후 회복 지연이 우려됨.* 수술 후 진통제 사용 현황* 시간 별 통증의 변화 구분통증의 정도통증은 의식 회복 시에 가장 심하며 시간이 지날수록 통증의 정도는 감소함.의식 회복시8.222시간7.784시간7.3910시간6.8116시간6.1622시간5.5928시간5.0434시간4.3140시간3.7846시간3.402) 수술 전 PCA 교육이 수술 후 통증에 미치는 영향 통증자가조절기(PCA)를 사용하는 환자들에 대해 간호사들은 환자가 통증을 스스로 관리하기 때문에 충분한 진통제를 투여 받고있다고 생각한다. 하지만 실제로 환자들은 통증자가조절기 약물이 어떻게 주입되는지, 언제 단추를 눌러야 되는지를 잘 모르거나, 사회적 통념상 진통제를 많이 사용하면 회복이 지연된다고 잘못 알고 있어서 통증이 심해도 진통제를 사용하지 않고참는 경우가 있으며 외국의 연구에서는 필요이상으로 과다 또는 과소 투여되는 양상을 보이고 있는 것으로 나타났다.특히 노인의 경우 신체적 노화와 학습 속도 저하, 노화에 따른 기억력 감소로 인한 인지능력 저하 등의 특성 때문에 교육프로그램이 더욱 특화되어야 한다.pre- test (수술전)post-test (수술후)통증에 대한 지식대조군3.043.52실험군3.364.44PCA에 대한 지식대조군3.083.64실험군3.083.92통증과 진통제 사용에 대한 태도대조군15.0415.96실험군15.0020.0통증과 PCA에 대한 교육을 수술 전에 받은 실험군은 통증에 대한 지식, PCA에 대한 지식이 대조군에 비해 많이 상승하였으며, 통증과 진통제 사용에 대한 태도 또한 더욱 긍정적인 것으로 확인됨.구분대조군실험군추가 진통제 투약: 구강3.042.96추가 진통제 투약: IV1.041.12수술 8시간 후 통증 정도4.883.84수술 24시간 후 통증 정도5.083.68수술 36시간 후 통증 정도5.043.8836시간 후 PCA 사용 만족도3.044.52통증과 PCA에 대해 교육을 받은 실험군의 통증 정도가 대조군에 비해 현저히 낮았으며 PCA에 대한 만족도 또한 대조군에 비해 높음.1-4 자료 수집1-5 기대 효과62병동의 모든 의료진은 효과적인 통증관리를 위해서 통증과 통증관리에 대해서 올바른 지식을 가지고 대상자의 통증보고를 존중하고 근거 중심 통증 관리체계를 갖추어 대상자의 통증을 감소시키고 안위를 도모하고, 통증관리에 대한 대상자의 만족도를 증진한다.1) 수술환자의 수술 후 통증양상, 통증관리 및 통증관련요인, 김희언 외, 계명간호과학, 2012년 12월2) 수술 후 통증관리에 대한 간호사 주도의 수술 후 급성통증관리서비스 효과에 관한 연구, 이윤영 외, 대한간호협회 제13회3) 수술 전 통증자가조절기 교육이 슬관절치롼술 노인의 수술 후 통증에 미치는 효과, 이지흔 외, 임상간호연구, 2014년 4월1. 통증의 위치2. 통증의 양상□ 날카로운 느낌(sharp)□ 타는듯한 느낌(burning)□ 쑤시는 느낌(tingling)□ 칼로 벤 것처럼 아픔(cutting)□ 둔한 느낌(dull)□ 아팠다 안아팠다 함(comes and goes)□ 저린 느낌(numbing)□ 누르는듯한 느낌(pressing)□ 다른 부위로 퍼지듯 아픔(radiating)□ 죄는듯한 느낌(cramping)□ 기타(대상자가 말한 표현 그대로를 기록) :3. 통증의 강도(Numeric Rating Scale) :* 질문 : 전혀 안 아픈 것이 0이고, 머릿속으로 상상해서 최고 아플 수 있는 상태가 10이라면 지금 통증은 어느 정도입니까?4. 통증 시작 및 지속시간5. 통증의 악화/완화요인*통증완화요인 : _______________________________________________*통증악화요인 : _______________________________________________6. 통증의 영향동반되는 증상 (예: 오심)수면신체활동식욕집중대인관계(예: 위축, 안절부절)기분(예: 우울, 분노, 불안)기타7. 약물에 대한 효과여부(+부작용, 마약성 진통제 사용과 관련한 고려사항)8. 비약물중재에 대한 효과여부(예: 이완요법, 냉온찜질 등)·통증 초기 사정 후 위치, 양상, 강도 세 가지를 반드시 포함하여 통증을 재사정하고, 통증의 변화양상을 파악하도록 한다.·통증 재사정 시점: 수술 후 경과시간별 (예: 수술 직후, 30분, 1시간, 2시간 ... etc)병실환자명(성별/나이)수술명수술 일시년 월 일: ( am / pm )POD#

의/약학| 2015.02.08| 10페이지| 2,000원| 조회(1,963)

간호관리, Qi, 통증관리

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신생아실 casestudy

Case StudyⅠ.서론1.대상자 선정 동기실습 셋째 날, 출근하자마자 태어나서 온 아이에게 흥미가 가서 이 아가를 대상자로 선정하게 되었다.2.연구기간 및 방법연구의 기간은 6월 12일 K 병원 신생아 실습실에서의 관찰과 EMR기록, 담당 간호사님과 면담, 서적을 통하여 문헌고찰 및 대상자의 상태를 알 수 있었다.Ⅱ.본론1.정상 신생아의 신체적, 생리적 특성신장과 체중: 보통 신생아는 평균적으로 키가 약 50cm 체중은 3.2kg으로 생후 며칠동안에는 수분이 빠지기 때문에 처음에는 체중이 약간 5일째부터 다시 늘기 시작하여 생후 10일 무렵을 지나면 출생시의 체중을 다시 찾게된다.호흡기관: 아이가 태어나면서 우는 첫 울음은 첫 호흡과 마찬가지이다. 이후 신생아의 호흡은 일반적으로 얕고 불규칙하며 호흡을 할 때 소리를 낸다. 호흡은 매우 빨라 성인의 2배정도 이며 1분에 30~60회 호흡한다.순환기관: 태아시절에 심장이 복잡한 혈관조직을 통해 혈액순환을 했기 때문에 출생 후 혈액 순환은 급격한 변화를 보이지 않는다. 하지만 아직 신생아의 맥밥은 빠르고 불규칙하고 속도는 분당 120-160회 가량이며 생후 10일째 혈압이 안정된다.체온조절: 출생시 신생아는 자궁에서 온도에 비해 온도가 무척 낮은 새로운 환경에 접하게 된다. 따라서 신생아의 체온도 급격하게 떨어지게 되나 8시간이내 정상으로 돌아오며 이 시기는 체온조절체계가 비교적 불안하고 지방질이 없어 체온이 빨리 떨어지기 때문에 옷이나 담요로 신생아의 체온을 유지해 주어야 한다.소화기관: 신생아의 소화효소는 초기 음식물을 소화하기에 적절하며, 지방보다 단백질과 탄수화물이 더 쉽게 소화된다. 출생 후 며칠동안 끈끈하고 검은 녹색의 태변을 보며 장과 방광이 가득차면 괄약근이 자동적으로 열리게 된다. 출생후 3-4일이 지나면 간의 미숙으로 인하여 생리적 황달 현상이 나타나기도 한다.뇌: 신생아의 뇌는 대체로 피질하 상태이며 언어나 공간능력같은 복잡한 인지기능을 당담하는 뇌부위인 피질은 비교적 잠재적인 상태이다. 아보다 차가운 자극에 민감하다. 접촉은 부모와 아이가 상호작용하는 기본적 방법으로 초기 신체 발달과 이후 정서 발달을 자극하는데 도움이 된다.반사바빈스키반사: 아기의 발바닥을 발가락 쪽으로 자극을 주면 아기가 발바닥을 부챗살처럼 펴는 반사 행동이며 생후 8-1년 사이에 사라진다.모로 반사: 큰소리가 나거나 몸이 불안정하게 되어 놀라면 등을 구부리고 손과 발을 앞으로 뻗는 반사행동. 6-7개월에 사라진다.집기 반사: 손바닥에 물체를 대면 꼭 쥐는 반사로 신생아가 자기의 몸을 지탱할 수 있을 정도로 강하게 나타나며 생후 3-4개월시 의도적인 행동으로 대체되며 점차 사라진다.걷기 반사: 갓 태어난 신생아를 세우면 마치 걷는 것 같은 동작을 한다.척추 반사: 아기의 등을 손가락으로 위에서 아래로 자극을 주고 어느 한쪽으로 구부러지게 자극을 주면 그쪽으로 움직이는 반사.수영반사: 아기를 물에 넣으면 뜨기 위해 적절히 팔과 다리를 움직이며 호흡을 멈추는 반사이다.2.간호 사정 (Nursing Assessment)1)일반적 정보 및 환자 간호력(1)모체 측 임신/ 산과력①이름 : 이ㅇㅇ②나이 : 30세③임신력(임신 기간중 특이사항) : G(3) P(0) L(0) A(2), R/O chronic HTN, IVF 3회④분만력(분만장소, 분만형태, 출생시 산모의 건강상태) : 본원 분만실에서 분만, NSVD, 유도분만, 출생 시 산모의 건강상태는 양호하였다.⑤재태기간 : 39주⑥유산, 사산횟수 : 유산 2회⑦임신기간 동안의 건강상태 : 양호(2)신생아 측 일반적 정보①출생 날짜 : 2013년 6월 12일②성별 : 여③출생 시 신체계측 결과(키, 몸무게, 두위, 흉위) : 51.5cm, 3080g, 34cm, 32cm④출생 시 Apgar score : 1분 8점, 5분 9점⑤출생 시 기형 여부 : 없음⑥수유 방법 : 모유수유, 임산부 거동 불편하여 컵수유(포도당)2)성장과 발달 상태 사정 (정상과 비교할 것)(1)신체계측 키 : 백분위수 약 75%로 환아 51.5cm로 정상몸무게 cm체중 - 3080g두위 - 34cm흉위 - 32cm활력징후체온, 맥박, 혈압, 호흡활력징후T ? 36.5℃ (직장)P - 150회/분R - 40회/분보통 혈압은 심혈관 질환 같은 특수 상황을 제외하고는 일상적으로는 측정하지 않는다.전반적 외모머리와 사지의 굴곡상태산류 - 양측으로 산류가 관찰되었다.사지는 모두 굴곡되어 있었다.피부색, 솜털, 태지, 환경에 따른 피부색의 변화피부색은 붉은빛을 띠었으며, 피부 긴장도도 정상이었으며, 서혜부, 목과 귀부분에 태지가 있었다. 미간, 이마, 머리에 전반적인 멍, 등 ,엉덩이에 몽고반점이 있었다.머리대천문, 소천문천문 - 대천문과 소천문이 개방된 상태였다.눈눈부위 부종, 눈물유무, 빛에 대한 반사, blink reflex눈 부위 부종이 있었으나 안연고 적용 후에도 큰 부종은 없었고, 눈물은 살짝 있었으며 반사는 눈을 감고 있어 사정하지 못했다.귀귀의 위치, 소리에 대한 반응, 재채기 및 분비물 유무, 귀 윗부분과 외안각과의 수평유무귀바퀴 위쪽이 살짝 접혀진 모양이었고 귀의 위치는 정상적이었다. 귀는 외안각과 일직선으로 쟀을 때 위에 위치하고 있었다.코분비물 유무, 비강의 개방성분비물은 없었으며 비강은 개방되어 있다.입과 인후구강 내 이상 유무 확인, sucking, rooting, gag, extrusion reflex 확인, neonatal teeth, epstein pearls, 설소대 상태구강 내 이상은 없었으며 sucking, rooting, swallowing reflex - 정상적인 반응을 보였다.gag reflex -정상적인 반응을 보였다. neonatal teeth, epstein pearls은 관찰되지 않았으며 설소대 상태도 정상이었다.목사경의 유무, 외양, tonic neck reflex사경은 없으며 외양은 짧고 굵었다.Tonic neck reflex ? 시행하지 못했다.가슴과 폐외형, retraction, 호흡기 대칭성, 호흡수, 깊이, 호흡유형, 규칙성, 유방 종대, cough reflex가슴은 24시간 이내에 태변도 배출 되었다. trunk incurvation reflex는 사정할 수 없었다.사지손가락과 발가락, 손톱의 색, 발바닥 주름 상태, 외형, 사지의 대칭성손가락과 발가락은 모두 다섯 개로 정상이었다. 손톱, 발톱에 태변이 착색되어 녹색을 띠었다. 발바닥은 주름이 많고 각질이 벗겨지는 듯한 같은 느낌이었다. 사지는 모두 대칭을 이루고 있다.신경 근육계사지의 굴곡 유지 정도, head control, moro reflex, babinski reflex사지는 모두 굴곡되어 있는 상태이며 head control은 이루어지지 않고 있다.Moro reflex - fairBabinski reflex - fair5)진단검사(1)임상 검사 및 진단적 검사 결과검사명결과선천성 대사 이상 질환 검사(-)ABR(-)6)투약약품명표준용량경로투약목적부작용 및 금기사항투여량Vitamin-K110mg/1ml신생아 출혈성 질환의 예방 : 생후 1시간이내에 0.5~1mg을 투여IM신생아 출혈성 질환의 예방과 치료본체 과민증 환자, 담즙 분비정지 환자는 금기핵황달, 용혈성 빈혈, 혈색소뇨증, 빌리루빈혈증, 일시적 안면홍조, 미각변화, 발적 등의 부작용1mg*1회*1일Hepavax-gene10mcg/0.5ml신생아 및 유소아는 1회 0.5mg을 근육내 주사IMB형 간염의 예방효모 또는 이 약 성분에 과민증 환자, 발열환자, 중증의 급성질환 환자는 금기홍반, 통증, 미열, 고열발생, 두통, 피로 어지러움 등의 부작용1ⓥ*1회*1일7)간호진단, 계획, 수행, 평가(1)간호진단/간호문제 기록지번호발생날짜간호문제간호진단#16/12신체 조절능력 부족신체 조절 능력 부족과 관련된 낙상 위험성#26/12신생아에서 대사를 통한 보상적 체온조절 제한연령과 관련된 비효율적 체온 조절#36/12제대감염, 눈 감염 위험성방어능력 미숙으로 인한 감염 위험성#46/12산모 거동이 불편함산모의 거동 불편과 관련된 모유수유 장애#56/12부모의 불안유산 경험과 관련된 상황적 자긍심 저하Ⅲ.결론 및 제언간호계획 및 수행, 평가간호진단명 : #1.신체조절능력 부족과 관련된 낙상 위험성간호진단일 : 6.12일시6.12주관적 자료(Subjective Data)객관적 자료(Objective Data)간호 목표(Nsg. Goal)-신생아는 낙상고위험군에 해당됨.-24시간 배지넷 생활함.- 퇴원시까지 낙상하지 않고 건강하게 퇴원한다.간호 계획(Nsg.plan)간호 중재(Nsg.Intervention)합리적 근거(Rationale)평가(Evaluation)1)배지넷 안의 아가 상태와 자세를 수시로 확인한다.2)아이가 베지넷 바깥은 벗어날 때는 낙상 예방을 위한 간호중재를 시행한다.1)배지넷 안에서 아이가 움직일 때나 울 때뿐 만 아니라 조용할 때도 아가 자세를 확인하고 흐트러져 있으면 다시 안전한 위치로 바로 잡아주었다.2)최대한 배지넷에서만 처치하고 ICS로 옮길 때나 물로 닦아줄 때에는 낙상하지 않도록 바른자세로 안고 이동하고, 부득이하게 이동시 이동하거나 배지넷 채로 이동하였다1)필요한 경우를 제외하고는 아이를 베지넷 밖으로 이동하게 되면 낙상의 위험도가 증가하기 때문이다.2)낙상 위험성이 높은 신생아를 위해 보호자 교육을 하여야만 낙상의 위험성을 낮출 수 있다.3)담당간호사와 먼 거리에 있는 신생아의 경우 보호자가 상주해 있지 않을 시 낙상의 위험도가 증가 할 수 있으며, 침대에 둘 경우에는 침상 난간 밖으로 떨어지는 사고를 예방하고자 사이드 레일을 올리고 있어야 한다.-아이가 퇴원시까지 낙상하지 않고 건강하게 퇴원하였다.간호진단명 : #2. 연령과 관련된 비효율적 체온 조절간호진단일 : 6.12일시6.12주관적 자료(Subjective Data)객관적 자료(Objective Data)간호 목표(Nsg. Goal)-출생 1일째의 신생아-퇴원 시까지 체온을 안정범위로 유지한다.간호 계획(Nsg.plan)간호 중재(Nsg.Intervention)합리적 근거(Rationale)평가(Evaluation)1)기구를 미리 보온하여 준비한다.2)신생아의 옷과 포를 건조한 상태 위험성

의/약학| 2015.02.08| 12페이지| 1,500원| 조회(275)

아동간호, 케이스, 미숙아, 신생아실, NR

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성인외과 casestudy 뇌출혈

Case Study- Sequelae of Intracerebral hemorrhage -Ⅰ.서론연구의 필요성 및 목적뇌졸중은 국내에서 암 다음으로 빈도가 높은 사망원인으로 보고되고 있다. 단일 질환으로는 우리나라에서 가장 중요한 사망원인으로 밝혀져 있으며 또한 사망하지 않는다고 하더라도 반신마비, 언어장애등의 심각한 후유증을 남길 수 있다. 선진국에서는 위험인자인 고혈압, 당뇨, 흡연 등에 대한 예방조치를 적극적이고 효과적으로 수행함으로써 빈도가 감소하고 있으나, 국내에서는 식습관 및 고혈압 등의 위험인자 예방에 대한 관심부족 등의 요인들로 인해 빈도가 여전히 줄지 않고 있다. 이에 따라 뇌졸중에 대한 간호의 필요성이 강조되어야 한다고 느껴 본 사례 연구를 통해 간호수행을 함으로써 환자의 빠른 회복을 도모하고 뇌졸중에 대한 지식을 습득하고자 연구를 하게 되었다.연구기간 및 방법이 사례연구는 2013년 4월 15일부터 19일까지 서울 K병동에 입원 중인 정00환자, 보호자와의 대화, chart와 의학서적 그리고 담당 간호사와 주치의의 환자에 대한설명을 통하여 자료를 수집, 문헌고찰을 통하여 기록하였다.Ⅱ.문헌고찰질병에 대한 기술 (Description of Disease)1. ICH(Intracerebral hemorrhage)의 정의뇌출혈은 뇌 내 소동맥이 터져서 혈액이 뇌실질 속으로 흘러 들어가 뇌세포가 기능을 잃게 되는 것이다. 원인은 대부분 고혈압이며, 다른 원인으로는 선천성 동맥류, 뇌혈관 혈전증 및 뇌외상 등이 있다. 뇌출혈은 유발 원인이 중요한데 흥분이나 정신적 긴장, 과로가 커다란 위험인자로 되어 있다. 뇌출혈은 대부분 기저핵 부위에서 발생하며, 경막하 혈종은 대부분 두부 외상 후 발생하며 외상 부위의 대뇌피질과 반대 측의 대뇌피질에 출현하기 쉬운데, 특히 후두엽 부위의 타박으로 인한 두정엽과 전두엽에 경막하 혈종이 흔하다.2. ICH(Intracerebral hemorrhage)의 원인 및 병태생리혈관 병변, 뇌동정맥 기형 파열, 출혈성 뇌경색되기도 한다.3) 소뇌출혈? 모든 뇌실질내 혈종의 5-10% 차지하며 증상은 다양한 속도로 진행한다.? 치상핵 근처의 상소뇌동맥에서 발생하여 정중선을 거쳐 반대 측으로 파급되기도 한다.? 특징적으로 두통, 오심, 구토, 현기증, 평형장애가 빠르게 진행? 흔한 증상 : 심한 후두통 및 구토 - 2/3이상에서 발생? 심한 운동실조가 있어 서거나 걷기가 힘들고 병소 측으로 넘어지게 된다.? 동공은 정상이거나 축소, 수평 안구진탕이 동측으로 나타난다.? 기면상태의 발생은 말기징후며 호흡마비는 교 연수 인접부위를 압박하여 생긴다.피각 출혈시상 출혈뇌교 출혈소뇌 출혈편마비있음있음사지 마비 또는 양측성 운동 장애없음동공크기대부분정상작음(가끔 좌우 부동)작음작음(가끔 좌우 부동)반응(빛반사)있음없음있기도 하고 없기도 함있음안구진탕있음드물다있음일반적으로 있음방향병소 반대측병소 반대측병소측병소측구토가끔가끔있음격렬하고 반복적경련있음없음없음없음발작시 의식장애없음없음있음없음하방 공동편시없음있음없음없음급격한 악화없음없음있음없음제뇌경직 자세일측성일측성양측성양측성(일반적으로 말기)4. ICH(Intracerebral hemorrhage)의 진단1) 신체검진? 안저검사 : 눈의 동맥의 변화, 황반부 주위의 출혈반점을 확인? 신경계 검진 : 의식수준 저하, 지남력 상실, 과거 및 현재 사건에 대한 기억력 감소, 언어능력의 변화, Brudzinski's 증후, Kernig's 증후, 수막자극 증후, 마비, 뇌신경 검사, 지각과 감각기능 검사, 시력 및 시야감소가 있는지 확인, 주의력 및 집중력 감소? 근육계 검진 : 팔·다리의 근력, 근육긴장(경축, 경련) 정도를 확인? 활력증후 : 혈압, 심박동수, 호흡률, 체온의 변화를 확인2) 일반검사 : 혈액검사, 심전도, 흉부 x-ray촬영 등3) 요추천자(뇌척수액 검사) : 뇌출혈이 있으면 뇌압이 2,000㎜H20 이상으로 상승, 지주막하 출혈이 있으면 뇌척수액 색깔이 붉은 색4) 뇌전도 검사 : 뇌혈관 질환이 있을 경우 비정상적인 뇌파가 나타남5) 이완을 촉진시키고 혈소판 응집을 방해한다. 소량의 아스피린은 이차적 뇌졸중의 위험을 감소시키는데 효과적이다.? 항응고제 : 미세 색전증을 완화시키지만 죽상 경화성 과정을 계속 진전 시켜 침범된 혈관의 폐색을 초래하기도 한다. 급성기에는 heparin을 이용하고 장기간 사용해야 할 때에는 warfarin을 사용한다.? 진정제 : 급성기 동안에 발작이 일어날 때에는 Phenytoin(Dilantin), diazepam(Valium), Phenobarbital로 치료한다.3) 수술적 치료① 목적? 혈종이 커서 두 개강 내압 항진을 초래하는 경우 혈종을 제거해 감압? 혈종을 조기에 제거함으로써 혈종주위의 부종과 경색 등을 방지해 신경학적 결손을 개선② 적응 : 환자의 일반상태, 혈종의 부위, 연령, 혈종의 양, 의식상태, 임상 경과등을 고려하 여 결정하는데 의식 상태와 혈종의 부위가 중요한 인자가 됨? 신경학적 결손? 중심선 이동과 뇌기저조의 상실과 뇌실질구의 편평화 등을 나타내는 커다란 혈종? 천막상부의 경우 혈종의 직경이 4cm 이상이거나 양이 30ml? 소뇌의 경우에는 혈종의 직경이 3cm 이상이거나 양이 15ml 이상일 경우? 혈종의 위치가 뇌기저핵부나 뇌피질 하부 또는 소뇌의 경우③ 금기? 혈압이나 호흡을 인공적으로 유지시켜야 되는 환자? 심한 신경학적 결손이 있고 의식이 급속히 나빠지는 환자? 보조적 치료만으로 안정상태에 들어간 환자? 의식상태의 불량으로 수술금기가 있는 환자? 시상 및 교부위 출혈 ; 가끔 수술하기도 함④ 수술시기? 고혈압성 뇌실질내 출혈이 대부분의 경우에 있어 6시간 내에 멈추고 뇌부종이 6시간 경부터 시작되고 24시간부터 48시간동안 최고조에 이르는 점을 고려해볼 때 초기 출혈이 있은 후 6시간 후에 가능한 한 빨리 수술하는 것이 바람직하다.⑤ 수술방법< 경피질접근(transcortical approach) 혈종제거술 - 가장 많이 시행 >? 각 부위의 피질하 출혈은 혈종에 가까이 도달할 수 있도록 개두술을 시행 후 혈종을 제거하며 e) : 57세성별(Sex) : F병실(Ward) : 112w입원일시(Date of admission) : 2013.04.09.진단명(Medical diagnosis) : Sequelae of Intracerebral hemorrhage, hemiplegia결혼여부(Marital status) : 기혼교육정도(Educational background) : 중졸이하직업 (Job) : 무직입원경로 : 외래입원방법 : 눕는차입원동기 : 2012.8.24. 자전거타고 횡단보도 건너던 중 발생한 TA로 LOC(Level Of Consciousness;의식 수준) 있어 두개골절개 및 혈종제거술 하였으며 이후에도 뇌부종 심화소견 지속되어 8.26 양측 두개골 제거 감압술 시행함. 이후 중환자실 치료로 발생한 lung abscess 진단 하 항생제 치료 및 thoracentesis 받은 후 v/s 호전됨. 적극적인 재활치료 위해 전원 옴.주호소 : quadriplegia의식상태●지남력 : N ●의식 : Drowsy●의사소통 : 불가능 ●정서상태 : 확인불가●통증 : 확인불가수면상태●수면장애 : 없음마비 : 있음●마비부위 : 사지활동●활동상태 : 부동과거력 : Hyperlipidemia가족력 : -배뇨/배변양상●배뇨 : 확인불가●배변 : 1회/일, 정상변호흡기계 : 가래, 기침순환기계 : 없음소화기계 : 없음●Ht : 160 Wt : -●삽입기구: Foley catheter, L-tube, T-tube2)신체검진N/E)MSE- drowsy, obey command (0) stepshemineglect(-/-)Speech: naming(-), repetition(-), comprehension(-), fluency(-)Aphasia(+)K-FAST: 이해(0/0) 표현(0/0)Dysarthria(NT)CNS)pupil-(3/3)facial palsy(-/-)Motor)U/EShoulder flexion T/TShoulder abduction T/TElbow flexion T/Ternal rotator Right 0 Left 0KNEEFlexor Right 0 Left 0Extensor Right 0 Left 0ANKLEDorsi-Flexor Right 0 Left 0Plantar-flexor Right 0 Left 0FOOTInvertor Right 0 Left 0Evertor Right 0 Left 0TOESFlexor Right 0 Left 0Extensor Right 0 Left 0총 점 (/ 30) : 0 점3)진단검사4/11[뇌신경센터] Simple Waking EEG(신경과)[소견]Abnormal IISlow background activity prominent on the right hemisphereOccasional spikes, both frontal (F7 < F8) indepently[판정]diffuse cerebral dysfunctionr/o Structural lesion, right hemispherer/o FLE4/11ADL test(재활의학과)*FIM-----------Self care : 4transfer : 3*K-MBI---------Personal hygiene : 0Bathing self : 0Feeding : 0Toilet : 0Stair climbing : 0Dressing : 0Bowel control : 0Bladder control : 0Ambulation or Wheelchair: 0Chair/Bed transfer : 04)약물2013-04-15(월) ~ 2013-04-19(금)약품명투여용량투여경로목적부작용Amosartan 5/50mg(Amodipine 5mg/Losartan 50mg)1 T * 1 회 * 1 일PO기타 고혈압 치료제암로디핀 또는 로자탄 단독요법으로 적절히 조절되지 않는 본태성 고혈압어지러움, 두통, 졸음, 무력증, 흉통, 소화불량, 구역, 두드러기, 심계항진, 기립성저혈압, 빈뇨, 호흡곤란Isoptin SR 180mg (verapamil)1 T * 1 회 * 1)

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성인간호, 케이스, 뇌출혈, case study, 성인외과

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성인내과 case study 위암

Case Study- Stomach cancer, lesser curvature, early -Ⅰ.서론연구기간 및 방법이 연구는 2013년 4월 8일부터 4월 12일까지 K 병원 112 병동에 입원한 Stomach Cancer 환자를 대상으로 하였고 환자의 EMR과 관찰 및 본인과 보호자와의 면담을 통해 자료를 수집하였다.Ⅱ. 질병에 대한 기술(Description of disease)1.정의위암은 위점막 상피세포에서 발생하는 악성종양으로 98%는 선암(adenocarcinoma)이고 나머지는 임파종과 평활근육종이 차지한다. 우리나라에서 위암 발생률은 전체 암 중 1위를 차지하고 있으며 40대 이후부터 빈발한다.2.원인1)식이요인: 고염식품, 질산염 화합물(식품처리제, 염장식품, 가공육류, 훈제식품)을 장기간 섭취하는 것과 관련이 있다. 질산염은 위내 미생물에 의해 발암물질인 아질산염으로 전환된다. 소금을 많이 섭취하는 사람이 그렇지 않은 사람보다 위암 발생률이 50~80% 높아진다고 알려져 있다. 그 외에 불에 태운 고기를 먹거나 알콜, 흡연 등이 위암 발생률과 관련이 있다. 흡연은 비타민 C의 혈중농도를 낮추고 발암물질인 질소아민의 생성을 촉진시키므로 금연이 가장 좋은 예방법이다.2)유전적요인: 위암 환자의 10~15%가 위암 가족력이 있고 특히 형제자매 중에 위암 환자가 있는 경우는 발생률은 2~3배 증가한다. 이러한 가족성 경향이 유전인자 때문인지 환경요인 때문인지는 확실하지 않다.3)위암의 전암성 병변-위 점막 세포의 이형성이 위암과 관련이 있다. 이형성이란 세포 하나 하나는 암세포와 비슷하지만 위 점막의 표층부에만 국한되어 있는 경우를 말하며 시간이 지나면 위암으로 진행될 가능성이 높은 위암의 전단계 병변이다. 특히 만성위축성 위염은 위점막들의 구조가 파괴되어 점막의 깊이가 얇아져서 그 자리에 장세포로 바뀌는 장상피화생이 되고 이것이 시간이 지나면 이형성으로 되어 위암으로 진행된다.-위의 용종에는 과형성 용종과 위 선종(이형성)이 있다. 위 선종(a상은 잠행적으로 나타나기 때문에 환자는 그것이 비정상이거나 의학적인 도움이 필요한 것으로 인식하지 못한다. 불편감은 음식에 의해 나타나기도 하고 완화되기도 한다.증상은 종양의 위치에 따라 다양하다. 암이 위의 분문부 근처에 발생한다면 초기에 식도를 침범하여 환자는 연하곤란을 느낄 수 있으며, 유문부 근처에서 발생한다면 폐색증상이 나타날 수 있다.출혈이나 천공이 발생하지 않으면 증상은 애매하고 불확실하다. 덩어리가 만져지거나, 복수가 차거나, 또는 전이로 인해 뼈에 통증을 느끼는 것이 처음으로 나타나는 증상일 수 있다. 혈액 손실로 인한 빈혈이 많이 생기고, 대변에 잠혈이 있게 된다. 위액 속에 유산이 있고 lactate dehydrogenase(LDH)수치가 높은 것은 암을 암시한다.5.진단상부 위장관 X-선 검사와 위내시경 검사로 위암을 진단한다. 위내시경 검사 시 직접 병면을 볼 수 있으며 생검으로 확진할 수 있다. 위암이 진단되면 복부 CT, 복부 CT를 이용한 위장촬영, 양전자 단층촬영(Positron Emission Tomography: PET)등으로 병기(stage)를 결정한다.6.치료1)내과적 치료 : 위암에 대한 항암제의 사용은 수술이 불가능한 4기 진행 암 환자나 수술 전, 후로 암세포의 활동을 억제하기 위해 사용한다. 항암요법과 방사선 치료가 있다.2)외과적 치료 ? 우선적인 치료는 외과적 절제술이다?내시경 점막절제술(Endoscopic submucosal dissection; ESD)내시경을 이용하여 위암을 절제하는 것이다.-튀어나온 모양에서는 병변의 크기가 2cm 이하-오목하게 들어간 모양에서는 1cm 이하인 경우-암이 위의 점막층에만 국한되어 있는 경우-조직검사에서 분화가 좋은 암-내시경 소견상 궤양이나 궤양 흔적이 없는 경우-CT 원격전이나 임파절 전이의 가능성이 없을 경우에 내시경 점막 절제술을 할 수 있다.종양의 위치에 따라 복강경을 이용하거나 개복수술을 하여 대부분 위절제술 또는 전체 위절제술을 한다. 국소적 종양과 전이된 임파절-배뇨 : 6회/일, 색깔 Amber, 배뇨곤란(-)-배변 : 1회/일, 정상변⑦호흡 ? 순환기계 : (-)⑧소화기 장애 : (-)⑨영양 : Ht 169.3cm , Wt 63.1kg2)신체검진①I/O4/84/94/104/114/12Intake3170-Output3300-4/84/94/104/114/12kg63.161.7561.5②체중변화③ 계통 사정General : General weakness / Fatigue (-/-)fever / chill (-/-)weight loss (-)poor oral intake(-)HEENT : headache / dizziness (-/-)sore throat (-)Respiratory : dyspnea / chest pain / chest discomfort (-/-/-)cough / sputum / rhinorrhea (-/-/-) :Gastrointestinal : anorexia / nausea / vomiting / diarrhea / constipation(-/-/-/-/-)abdominal pain / abdominal discomfort (-/-):hematemesis / melena (-/-)Genitourinary : frequency / urgency / dysuria / oliguriapolyuria / hematuria(-/-/-/-/-/-) R.U sense (-)? 활력징후BPBTPRRR4/9 06시14시22시112/68108/61103/7036.136.537.*************4/10 06시105/6937.290203)진단을 위한 검사검사명결과정상치의의4/8(post ESD)4/94/104/11RBC4.2~6.3×백만/㎕1㎣당 적혈구의 수를 측정.증가 : 진성다혈구증, 저산소증이 있는 만성폐질환, 이차적인 다혈구증, 혈액이 농축되게 되는 탈수 상황감소 : 조혈장애, 용혈성 빈혈, 혈액소실, 임신MCH27~33pg적혈구당평균혈색소량(Mean Corpuscular Hemoglobin)MCHC328[소견]Digital rectal examination was within normal limit.The CF-H260 AI was inserted up to cecal end.proximal T colon, 3cm Is + IIa polyp (LST) was seen.#1. AV 35cm S colon, 0.8cm Isp polyp was removed by snare polypectomy.#2. AV 30cm S colon, 0.5cm Is polyp was removed by snare polypectomy.(남아 있는 병변은 뚜렷이 보이지 않았으나 cold bx되어서, 주변부를 forcep으로 제거함.)#3. AV 25cm S colon, 0.7cm Isp polyp was removed by snare polypectomy #4. AV 20cm S colon, 1cm Isp polyp was removed by snare polypectomy There was no immediate complication after the procedure.[판정]colonic polypss/p polypectomy Large LST-> recommend ESD(4)Duodenoscopy ? 2013-04-08[소견]Esophagus: FreeStomach: S/P Subtotal gastrectomy with GJstomy.CSG on remnant stomach.No endoscopic evidence of tumor recurrence.There was no immediate complication after the procedure[판정]S/P Subtotal gastrectomy with GJstomy.CSG on remnant stomach.No endoscopic evidence of tumor recurrence.(5)Whole Body FDG Fusion PET [torso](두개골기저-대퇴부) 2013-04-08[소견]*핵종 및 용량 : F-18 th the `Net catheter`. There was no immediate complication.[판정]Colonic LST and ESD5)투약정보약품명투여용량투약경로투약목적부작용Smofakien peripheral 1148ml1Bag*1회*1일IV infusion경구 또는 위장관 영양공급이 불충분하거나 제한되어 경정맥 영양공급을 실시해야하는 환자들에게 칼로리, 아미노산, 필수지방산 및 오메가3 지방산의 보급혈전정맥염, 체온의 경미한 상승, 식욕부진, 구토, 오심, 오한, 두통, 어지러움 등5% DW Na K 2호 1000ml1Bag*3회*1일IV infusion경구투여 불능 및 불충분시 수분, 전해질 보급과 유지, 에너지 보급뇌부종, 폐수종, 말초부종, 수중독, 과칼륨혈증 등coolprep 2L1Box*1회PO장운동 증진대장(X선, 내시경)검사시 장세척배고픔, 저인산혈증, 저칼슘혈증, 수면장애, 어지럼증, 두통, 상복부통, 구역, 복부팽만, 항문불쾌감, 구토, 소화불량, 삼킴곤란, 혈중중탄산염감소, 혈중칼슘감소, 고칼슘혈증,Epinephrine 1mg/ml4A*1회*1일IM기관지천식발작의 완화혈청병, 두드러기, 맥관신경성부종의 증상완화, 약물에의한 shock, 심정지의 보조치료, 국소마취제 효력 지속(대량)심계항진, 호흡곤란, (연용)신경증, 공포, 불면, 두통, 현기, 결막에 색소침착, 발한, 주사부위 괴사, 열감, 발한, 사지냉각, 과민증, 고혈당, 중증의 대사성산증 등Pethidine HCL50mg/ml1A*1회*1일IM격렬한 동통시 진통, 진정, 진경, 마취전 투약, 마취시 보조, 무통분만도취감, 불쾌감, 불안, 구갈, 오심, 구토, 변비, 발진, 소양감, 호흡억제, 배뇨장애, 시조절장애 등Precedex 2ml1ⓥ*1회*1일IV집중치료관리하에 초기삽관되어 인공호흡을 실시하는 환자의 진정,수술, 시술시 비삽관환자의 의식하 진정저혈압, 서맥, 동정지, 일시적고혈압, 구역, 구토, 발열, 구강건조2. 간호과정 적용간호사정간호목표간호계획 및 수행시행

의/약학| 2015.02.08| 14페이지| 1,500원| 조회(180)

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비뇨기계아동사례연구-AGN-

비뇨기계질환 아동 사례연구-Acute Glomerulonephritis-Ⅰ. 질병에 대한 기술(Description of disease)사구체신염(glomerulonephritis)이란, 사구체의 염증성 손상으로 특징짓는 신장 질환을 말한다. 홍반성 낭창, 알레르기성 자반증과 같은 전신성 질환 과정은 사구체 염증을 일으킬 수 있으며, 가장 흔한 유형은 β-hemolytic streptococcus 감염에 의한 급성사구체신염이다.급성 사구체신염은 갑자기 발생하는 질환으로, 자기 제한적이고 완전히 회복된다. 혈뇨, 단백뇨, 부종, 신부전이 특징이다.1. 정의2. 원인과 발생빈도연쇄상구균 감염 후 급성 사구체 신염은 목이나 피부의 β-hemolytic streptococcus 감염에 의한 면역학적 반응으로 발생한다. 5~12세 아동에게 호발하며 3세 이전 아동에는 흔하지 않다. 임상 증상은 연쇄상구균성 인후염 후 1~2주 혹은 연쇄상구균성 농피증 후 3~6주 후에 보통 나타난다.3. 병태생리(피부, 상기도 통해) 연쇄상구균 침입 → 항체형성 → 세균 항원+항체 → 면역복합체 사구체에 축적 → 모세혈관벽 손상 → 비효율적 여과(적혈구, 원주체, 단백질 등이 빠져나감) → sodium 수분, 노폐물 축적으로 신장 확대 → 부종, 핍뇨4. 증상-아침에 악화되는 것이 특징적인 안검과 발목의 부종-혈뇨(뿌옇고 탁하고 갈색 소변)-경도의 단백뇨-사구체여과율 감소에 따른 고혈압-열, 창백, 기면-복부 통증, flank pain, 두통연쇄상구균 감염 후 사구체신염의 전조 징후인 혈뇨는 현미경적 혈뇨에서 육안적인 혈뇨까지 정도가 다양하며 탁한 요 혹은 차 색깔과 같은 요로 알 수 있다. 아침에 심해지는 부종은 안검과 발목에 일차적으로 나타난다. 부종은 소변량 감소를 동반할 수 있다. 고혈압이 심해질 수 있고 열이 나며 많은 아동이 피로감을 느낀다. 페부종은 생명을 위협하는 합병증일 수 있다.소변검사 - 적혈구 원주체를 가진 현미경적 혈뇨/ 육안적 혈뇨 : 사구체 손상- 단백뇨: 심하지 않음BUN, creatinine : 신장기능부전이 심할 시 올라감혈중 potassium ↑, 혈중 bicarbonate ↓ : 부적절한 사구체 여과Hb, Hct↓ : GFR 감소로 인해 혈액의 과잉수분으로 인한 희석 효과ASO Titer(antistreptolysin) 상승 : 연쇄상구균에 대한 항체의 존재를 나타냄신장 조직 검사5. 진단검사“지지적 간호와 대증적 관리”-10일간 항생제 치료-신기능 안정될 때 까지 수분과 전해질 관리 (입원치료 필요)-항고혈압치료 : 염분섭취 제한, 수분섭취 제한, 이뇨제·항고혈압제 투여-이뇨: 회복이 시작됨을 나타냄-검사수치는 6~12주 내에 정상으로 돌아오며, 대부분 완전히 회복됨6. 치료II. 간호과정 (Nursing process)#1. 염분과 수분의 정체 및 수분섭취 억제와 관련된 체액 불균형 위험성목 표정상 소변 배설량을 유지한다.정상 혈압을 유지한다.비정상적 체중 증가가 없다.습한 점막을 유지하고 충분한 피부긴장도를 유지하며 부종이 나타나지 않는다.중 재-2~4시간마다 I/O check한다.-소변 배설량이 1ml/kg/hr 이하일 경우 보고한다.-매일 같은 시간에 Body Weight을 측정한다.-8시간마다 적절한 크기의 커프로 혈압을 재고 기록한다.-8시간마다 호흡음을 청진하고 빠른 호흡, 견축, 비익확장, 수포음 등이 있는지 사정한다.-처방에 따라 수분과 염분을 제한한다.-눈 주위, 하지에 부종이 있는지 사정한다.-소변검사와 전해질 수치를 확인한다.이론적 근거-I/O를 자주 check하여 신장 손상의 악화 여부와 수분 정도를 사정한다.-핍뇨는 신부전이 임박함을 나타내는 증상이다.-매일 같은 시간에 측정하여 최대한 일관성을 유지할 수 있도록 한다.-커프가 너무 크거나 작으면 혈압이 정확하게 측정되지 않는다.-호흡의 악화는 폐부종과 관련이 있다.-수분과 염분의 축적으로 인해 고혈압으로 인한 합병증까지 나타날 수 있다.평 가정상 소변 배설량이 유지되었다.정상 혈압이 유지되었다.비정상적 체중 증가가 없었다.점막 상태가 좋으며 눈 주변, 하지에 부종이 나타나지 않았다.#2. 질병에 대한 지식부족과 관련된 불안목 표아동은 발달 단계에 맞는 놀이에 흥미를 가지고 일상 생활에 잘 협조한다.부모는 아동의 질병에 관한 정보를 인지한다.부모는 아동의 상태를 살피고 간호과정에 적극적으로 참여한다.중 재-부모와 아동에게 그들의 관심사를 말로 표현하게 한다.-아동 간호계획과 수행에 부모가 참여하도록 한다.-아동을 편안하게 해주고 적합한 놀이와 정서적 지지를 해준다.-아동과 부모에게 혈뇨, 단백뇨, 부종 등의 대표적 증상과 적절한 대처법에 대해 설명한다.-부모에게 아동이 입원한 이유와 치료 계획, 퇴원 계획에 대해 설명한다.이론적 근거-관심사를 말로 표현하는 것이 질병 과정과 예후에 대한 이해도를 사정하는데 기초가 된다.-질병의 증상과 적절한 대처법을 알면 불안이 경감되고 질병의 악화를 막을 수 있다.-검사 등의 절차와 사건을 예측할 수 있게 되면 불안이 감소할 수 있다.평 가아동은 편안한 표정으로 특이 증상의 호소 없이 안정을 취하고 있다.부모는 아동의 질병에 대해 이해하고 간호 행위에 적극적으로 참여하는 모습을 보였다.#3. 부종과 관련된 피부 통합성 장애 위험성목 표부종이 나타나지 않는다.정상 피부색을 보이고 피부 통합성을 유지한다.중 재-낮 동안 2시간마다 체위를 변경한다.-베개를 다리에 받쳐 하지를 상승 시켜준다.

의/약학| 2015.02.08| 4페이지| 1,000원| 조회(345)

아동간호학, 비뇨기계, 사례연구, 케이스스터디, agn

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