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중환자실 간호사례, 수막종, 수두증, SICU case study, Meningioma, Hydroceohalus, 외과계 집중치료실 간호과정, 중환자실 간호과정, 성인간호학

Ⅰ. 중환자실 Case Study1 ) 간호력(Nursing History)이 름 : 박 O O 연 령 : 54 성 별 : 여입원일시 : 2015.08.13. 수술일시 : 2015.08.18. POD 29 일진단명 : Meningioma, Obstructive hydrocephalus결혼여부 : 이혼 종 교 : 기독교교육정도 : 고졸 사회경제력 : 중하직 업 : 카페 운영입원 기간 : 2015.08.13. ~ 현재질병진행과정: 상기 54세 여환 특이 병력 없는 분으로 내원 일주일 전부터 headache있었다하며 이후 내원 4일 전부터 걸을 때 우측으로 쏠리며 dizziness 있었고 하루 3-4차례 nausea, vomiting 있어 전일까지 토했으며 8/13일 지속되어 본원 ER 통해 내원하였다. 165cm에 43kg이며 초진 시 활력징후는 혈압 107/71mmHg, 호흡 34회/분, 체온 36.6˚C, 맥박 104회/분, SpO₂ 98%를 보였다. 입원 시의 mental은 alert했으며 facial weakness/sensory change없고 dysarthria 없었다. Brain CT상에서 tumor 발견되고 MRI상 hydrocephalus 보여 응급 수술-removal of brain tumor 시행하였다. 수술 중 출혈량이 2600cc였고, craniotomy 전 Rt P-O point로 EVD 삽입도 시행되었다. 9/13일 hydro에 따른 mental change로 의식은 DST에서 현재 Stupor이다. 경과관찰하며 9/2 EVD change를 하였고 9/16일 다시 EVD change를 하려 했으나 보호자가 refuse하여 계속 유지중이다. 8/26일부터 열이 계속 났고 sputum에서 MRSA 균이 나왔으며 항생제 cefotetan을 쓰고 있었고 9/15 UTI 가능성도 의심되어 ampicillin으로 변경되었다.8/23일부터 위관영양 시행하였고 현재도 계속 유지중이다. 무리하게 ventilator weaning 연습을 하는 중이며 15zer : ■ 무 □ 유기도분비물 : 양(■많음 □보통 □적음), 색깔(□bloody ■yellow □green □white)양상(■thick □loose or watery □mucoid □fronty □normal)호흡보조기구 : □ intubation ■ tracheostomy □ IPPB □ nebulizer■ ventilator혈압 105/70 mmHg심전도모니터 : □ 아니오 ■ 예, 인공심박동기 착용 : ■ 아니오 □ 예맥박 103회/분, 부정맥 : ■ 무 □ 유 (종류: )? 의식의식수준 : □ alert □ confusion □ drowsy ■ stupor □ semicoma □ comaGCS : eye opening ( 1 ) - verbal response ( 1 ) - motor response ( 4 )총점 6 점지남력 : 시간 - □유 ■무 / 사람 - □유 ■무 / 장소 - □유 ■무지각이상 : ■ 무 □ delirium □ delusion □ ilusion □ hallucination배액관(CSF) : □ 아니오 ■ 예(종류: □ ELD ■ EVD □ 기타( )ICP 모니터 : ■ 아니오 □ 예 (ICP 측정치 : )? 영양식사종류 : □ 금식 □ 일반식 ■ 특수식이(종류: 경관유동식 )음식물섭취 경로 : □ 구강 ■ 위관 □ 위(장)루 □ TPN □ PICC? 배설배변빈도 0-1회/일양상 : ■ 정상 □ 변비 □ 설사 □ 실금경로 : ■ 직장 □ 기타 경로배뇨빈도 회/일 총량 1800 -2000cc/일양상 : ■ 정상 □ 빈뇨 □ 지연뇨 □ 긴박뇨 □ 반사성 실금 □ 지속성 실금□ 기능적 실금경로 : □ 자연배뇨 □ 간헐적 도뇨 ■ 유치도뇨 □ drainage □ 방광루 □ 기타색 : ■ straw ■turbid □ dilation □ dark yellow □ reddish □ brownish? 피부피부색 : ■ 정상 □ 창백 □ 청색 □ 홍조 □ 착색 □ 기타습 도 : □ 정상 ■ 건조함 □ 축축함탄력성 : □ 양호 ■ 보통 □ 모름검사에 관한 지각 및 지식 □ 잘 이해함 □ 이해함 □ 보통 □ 모름 ■ 전혀 모름수술에 관한 지각 및 지식 □ 잘 이해함 □ 이해함 □ 보통 □ 모름 ■ 전혀 모름⑫ 지지체계가족의 지지정도 □ 협조적 ■ 비협조적이용가능한 지지체계 : 사회사업팀, 건강보험3 ) 질병에 대한 기술질환명Brain tumor - Meningioma( 수막종 )문 헌대상자병인론수막종은 뇌막의 지주막 세포에서 발생하는 흔한 양성 종양으로, 완전 치유가 가능하지만 재발할 수 있다. 50대 발병률이 가장 높고, 여성이 남성보다 2배 높다. 임상증상은 뇌조직과 뇌신경이 압박되어 나타나며, 종양의 발생 부위에 따라 특징적인 증상을 나타낸다. 수막종은 양성 종양이므로 외과적으로 완전히 제거하면 치유될 수 있으나, 완전 적출이 어려우면 부분 적출 후 방사선 치료를 고려한다.· 진단명 : Meningioma, Obstructive hydrocephalus· 8.13 Brain MRI: meningioma in the rt posterior fossa causing obstructive hydrocephalus임상증상· 두통(가장 흔함)· 음식 섭취와 관련 없는 구토· 시력과 시야 변화, 복시(유두부종에 의해 시 각변화가 일어남)· 반신부전마비나 반신마비· 운동 저하증· 감각 과민, 감각이상, 촉각 구분능력 감소· 발작· 실어증· 인격이나 행동 변화· 기타 신경계 증상· 내원 7일 전부터 두통 있었음.· 내원 4일 전부터 dizziness 있었고 하루 3-4차례 nausea, vomiting 있어 전일까지 토함.· 내원 7일전부터 식사량 감소함.치료뇌종양을 치료하지 않으면 두 개내압 상승 또는 이로인한 뇌 손상으로 결국 사망에 이르게 되므로 신경계 손상을 일으키기 전에 조기 진단하여 제거해야 한다.치료의 목적은 신경계 결손(마비, 실명)을 최소화하면서 종양을 완전히 제거하거나 가능한 한 많이 제거하고, 증상을 호전시켜 삶의 질을 높이고 생명을 연장하는데 있다. 치료의 종류는 종양의 크기와 위치 예방하거나 최소화하는 것이다. 심장모니터도 부착하여 posterior fossa 수술 후에 부정맥이 나타날 수 있고 전해질 불균형의 위험성을 파악한다.· 신경계 증상 모니터 : 잠재적 신경계 결손은 의식수준 감소, 운동기능 허약이나 마비, 실어증, 시력 변화, 인격 변화를 야기할 수 있으므로 세밀하게 관찰하고 수술 전과 비교한다.· 임상검사치 모니터 : 수술 후 임상검사헤는 전혈구, 혈청 전해질과 삼투질, 혈액응고, ABGA가 포함된다. 체액량 축적, 항이뇨호르몬 부적절 분비증후군, steroid 투약으로 저쇼듐혈증이 발생할 수 있다. 저포타슘혈증이 심장 불안정을 야기할 수 있다. 저소듐혈증과 저포타슘혈증으로 허약감, 의식수준변화, 혼수 등이 나타난다. ABGA로 뇌조직 산화의 적절성을 모니터 할 수 있다.② 체위천막상 수술 대상자는 머리의 정맥혈 배액을 촉진하기 위해 침상머리를 30˚정도 높여준다. 심한 고관절이나 목 굴곡을 피하게 하고, 머리는 중앙에 놓고 중립적 자세를 유지시킨다. 양 옆으로 돌려 눕히거나 앙와위를 취해준다. 큰 종양을 제거했다면 중력에 의해 두 개 구성물이 변위되는 것을 막기 위해 수술하지 않은 쪽으로 눕혀준다.③ 감염 관리두부 드레싱은 깨끗하고 건조하게 유지하며, 계속 배액이 되면 드레싱을 덧대어준다. 드레싱을 교환할 때, 배액관이나 봉합을 제거할 때, 상처 배액 주머니를 비울 때에는 무균술을 적용해야 한다. 수술 부위의 감염이 의심되면 배액관이나 삼출물에서 검사물을 채취하여 배양과 민감성 검사를 하고, 혈청 백혈구 수와 적혈구 침강 속도를 측정한다. 수술 시 지주막하강으로 혈액이 유입되어 경한 경부강직이 올 수 있으며, 가벼운 체온 상승은 수술 후 2-3일에 흔히 볼 수 있다. 수술 후 합병증인 뇌막염은 즉시 치료해야 한다.· 1시간마다 활력징후 측정7:008:009:0010:0011:0012:0013:00BT36.236.937.037.436.937.437.5P93*************112R88888498B/P121/85144/편리한 자세이다.· 두개내압 상승의 요인을 제거하기 위해서이다.· 외부 자극을 감소시켜 정신적 안정을 도모하여 두개내압 상승을 완화한다.· 9/24대상자의 의식수준이 Stupor로 목표 달성하지 못함.9/18O-data· 의식수준 : Stupor· GCS scale : 1-1-4· 간헐적으로 보이는 무호흡있음(10-30초 지속)· 빈호흡 있음· ABGA의 비정상 수치항 목결과9/179/18pH7.4117.411pCO₂46.6▲48.1▲pO₂181▲131▲HCO₃29.030.0· Ventilator 적용과 weaning 의 반복· Ventilator mode: CPAP → SIMV → CPAP의 반복의식 수준 저하와 관련한 비효율적 호흡 양상· 기도개방성이 증가되어 충분한 환기를 유지한다.· 호흡수가 정상범위를 계속해서 유지한다.· 의식상태 사정을 주기적으로 한다.· 호흡양상을 주기적으로 사정한다.(특히 호흡수와 깊이, 대칭적 흉부팽창, 비정상 호흡음, 등을 규칙적으로 사정한다.)· 무호흡 지속시간을 측정하고 모니터한다.· 체위는 머리를 30º 올린 상태를 유지하거나, 옆으로 돌린 상태를 유지한다.· 필요시마다 흡인하여 개방된 기도를 유지한다.· T-piece를 이용하여 산소를 공급하고 힘들어할시 ventilator 적용을 한다. [ SIMV : (Fio2-0.25, RR-8, T.V-440, PEEP-5, I:E Ratio-1:2, PSV-9) ]· 체위 배액과 흉부 물리요법을 시행하면서 무호흡시 계속해서 성함을 부르며 깨운다.· 호흡 양상의 변화는 두 개 내압력 상승과 뇌간 압박을 알리는 중요한 증상이다.· 최대의 환기를 유지하고 정맥유출을 폐쇄하는 경정맥 압력을 피하며 뇌혈류의 정맥귀환을 도와준다. 또 측위는 혀나 기타 구강 내 물질이 기도를 막는 것을 예방한다.· 9/24대상자의 호흡수가 8회/min을 유지하다가 가끔씩 과호흡(49회/min)이 관찰되어목표 달성 하지 못 함.O-data· 기관 내 삽관 유지중임· 1달이상 입원 중임· 장기간 부동· 침습적널 저해

의/약학| 2015.10.11| 13페이지| 1,000원| 조회(355)

중환자실, 간호과정, 수두증, SICU, 성인간호학실습, 수막종, sicu case..

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간호과정 케이스, 산과 케이스, 산욕부 케이스, 부인과, 분만실, 자연분만 케이스

1. 산욕부 간호사정이름/국적추이OOO결혼기혼나이29세종교무교육정도전문대졸직업무체중임신전62kg분만전91kg (+29.3)키165cm경제적 상태중상활력징후체온37.3℃맥박80회/min호흡20회/min혈압110 / 60 mmHg혈액형B+동거가족남편외관상 건강상태양호분만 또는 수술 연월일2015년 5월 25일1) 일반정보2) 건강과 관련된 정보입원동기 : 40+2wks 된 산모로 자연분만 후 1일째로 걸어서 분만실 입원함.과거 건강력(1) 사고 및 상해, 수술 경험이 있는가?: 없음.(2) 성병, 결핵, 당뇨, 신장, 심장 질환을 앓은 적이 있는가?: 없었으나 현재 헤르페스 질염 의심으로 검사결과 아직 나오지않음가족 건강력시댁이나 친정 식구 중 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병이 있는가?: 없음3) 산과력G 1 T 0 P 0 A 0 L 14) 현재 산과력(1) 산전 기록LMPGPEDC분만날짜최종진찰일1st visit2014.7.1740+2wks2015.5.242015.5.25--- 산전 진찰 여부 : 유 V 무 정기적 간헐적 V본원 타 병원 V- 현 임신동안 내과적 혹은 산과적 합병증?: 없음.5) 기타 : 헤르페스 질염 의심됨.신생아 - initial urine pass 12시간 넘게 못함.- meconium stained, cord neck 1번.- Apgar 9(1min) - 10(5min)4.산욕기 산모교육교육사항교육내용교육방법비고자가간호출산 후 산욕생리는 산모의 신체적 회복을 중심으로 교육한다.( 교육내용 )· 1일 -> 소변을 가급적 빨리 본다. 발한은 정상이므로 땀을 닦을 수건을 준비하고 적당히 땀을 내도록한다. 누워서 쉽게 할 수 있는 체조를 24시간 내에 시작한다. 회복을 위해 출산 후 조기이상이 필요하다. 자극적인 음식, 딱딱한 음식, 찬 음식은 먹지 않는다. 가능하면 아이에게 자주 젖을 물린다.· 2일~3일 -> 따뜻한 물에 좌욕을 한다. 퇴원준비를 하고 대변을 보았는지 확인한다. 분만 후 배변이 없었다면 의료진에게 알린다. 이상신호가 있는지40W)을 조사할 수 있는데, 이때에 화상을 입지 않도록 주의하며 50~70cm의 적절한 거리를 유지하도록 한다.산모에게 교육하여 가정에서도 계속 습열요법(좌욕)을 실시할 수 있도록 하기.출산 후 교육하며 직접 해보도록 유도하기.자궁퇴축분만 직후에 바로 줄어들지 않고 늘어져 있으며 무게가 약 1000g정도이다. 완전 회복에는 6주가 소요된다. 6주 후에는 무게가 60g으로 줄어든다. 또 자궁 퇴축은 초산모와 수유모에서 빨리 일어난다. 산후 자궁저부의 높이는 매일 손가락 하나 넓이(약 1cm)만큼씩 퇴축한다. 9~10일 안에 복벽에서 만져지지 않고 골반 내로 들어간다.출산 후 교육하며, 직접 만져볼 수 있도록 유도하기.유방관리모유/인공수유유방울혈수유하는 산모는 깨끗한 물로 유두를 청결하게 해야한다. 모유수유하는 산모는 비누, 알코올, 건조 제재등의 사용을 피한다. 산욕기에 일시적으로 울유가 온다. 유방 울유의 치료로는 냉온찜질, 양배추잎을 유방에 직접 붙이는 방법, 유방 마사지, 모유 유출 등을 포함한다. 가슴을 마사지하기 전에 뜨거운 샤워나 뜨거운 물수건으로 유방을 부드럽게 한 다음 종창이 있는 유관을 따라 손가락으로 단단하게 돌리는 동작으로 마사지를 하고 자연스럽게 유즙이 배출될 때까지 짜낸다. 가장 좋은 예방법은 2~3시간 간격으로 수유를 자주하는 것이다.직접 시범 보이며 같이 해보기.목욕 및 개인위생앞에서도 교육했듯이, 간단한 샤워는 무방하나 통목욕은 6주 후 부터 가능하다. 샤워를 하면 상쾌함과 위생을 증진시켜주므로 별다른 합병증이 없으면 산후 수 시간 내에 샤워가 가능하나, 처음 산모가 샤워할 때에는 안전을 위해 간호사가 가까이에 있어야 한다.출산 후 교육하기.통목욕은 6주후에 산후 오로가 없어졌을 때가 적당하다.산후운동분만 후 적어도 6주 동안 하루에 5회에서 10회 정도 실시하는 것이 좋다. 산욕 1일 부터 골반저근의 탄력성 유지를 위한 운동으로 골반근육의 수축과 이완 운동을 한다. 골반저근운동(Kegel's exercises)과 함께 하는 전신 로 수유를 위한 영양으로 양적, 질적으로 고려되어야한다. 기타 수분 또한 젖의 분비를 위해 최소한 하루 2500-3000ml 를 공급해주어야 한다. 특히 칼슘이나 수분 및 기타 영양의 섭취를 위해 하루에 약 1,000ml의 우유 섭취가 권장된다. 이 외에도 과일, 야채 및 과일주스의 섭취 등 균형 잡힌 영양식을 지도한다.퇴원 시 교육하기.과일은 몸을 차게 하므로 많이 먹지 않도록 하며, 지방이 많은 음식도 상처회복을 지연시키고 수유를 하는 경우 젖이 끈끈해 질 수 있으므로 피해야 한다.가족계획산후 6주까지는 주로 무배란성 월경일 수 있으나 정확한 배란 시작일을 예견하기 어려우므로 임신을 원하지 않는 산모의 경우 모두 피임하도록 권장하고 있다.출산 전 미리 교육하기.퇴원 시 교육하기.편안한 성관계를 위한 적절한 시기는 분만 후 보통 3개월 정도이다.신생아간호아기에 따라 매우 다르나 산모는 아기의 특별한 행동과 대호방법을 배워야 한다. 산모들은 아기 상태, 특히 몸무게 증가, 울음, 배변, 젖 먹는 것과 잠자는 양상에 대해 관심이 있으므로 이에 대한 산모들의 요구를 충족시켜야 한다. 신생아 돌보기는 신체적 돌봄에 대한 내용뿐만 아니라 모자간 상호작용과 애착에 대한 내용도 포함되어야 한다.출산 전 미리 교육하기.퇴원 시 교육하기.산모와 아기가 어떻게 상호작용 하는가는 아기의 성장과 발달에 많은 영향을 미친다.수유, 목욕예방접종안전관리기타예방접종은 산모에 따라 풍진 백신(rubella vaccine)과 Rho(D) immune globulin(Rhogam) 등을 한다. 신생아 또한 필요한 경우 예방접종을 해야 하한다. B형 간염이 있는 산모의 신생아는 출생 후 가능한 12시간 내에 B형 간염 면역 글로불린(hepatitis B immune globulin, HBIG)을 접종하고 후에 백신으로 접종해야 한다.출산 준비 교실에서 미리 교육하기, 출산 직후 다시 알려주기.RH(-)인 여성이 이전에 감작되어지지 않았다면 분만 후 72시간 이내에 Rho(D) immune gl지 않음.얼굴은 약간 부어 보이며, 역시 특별한 병변 관찰되지 않음.눈은 쌍꺼풀의 큰 눈이며, 안경과 렌즈를 착용하지 않아도 시력에는 이상이 없고 시야에도 문제가 없어 보임. 눈에 보이는 분비물 또한 관찰되지 않음.귀는 정상 외형이며, 귀걸이 자국이 없음. 한국어가 서툴러 의사소통에서 약간의 어려움은 있지만 청력에는 이상이 없어 보임. 눈에 보이는 분비물은 관찰되지 않음.코는 곧고 일반적인 외형이며, 비강에서도 눈에 보이는 분비물은 관찰되지 않음.의사소통의 어려움은 남편이 대신 해주고 있음. 간단한 말은 알아들으나 그 외의 말은 잘 이해하지 못함.구강:치아편도선혀목:경부결절갑상샘움직임의사소통 시 한국어 발음에는 약간 서투르나 모국어에서는 이상 없어 보였으며, 치아는 고르고 혀에 병변은 관찰되지 않음.목은 외관상은 이상이 없어 보이고, 갑상선의 과거력 또한 없음. 목의 움직임 또한 특별한 이상 관찰되지 않음.가슴:흉곽유방:외형유두유륜유즙가슴의 흉곽은 보통보다 조금 더 큰 편임. 유방의 외형은 잘 발달되어 있음. 유두도 함몰되지 않고 돌출되어 있고, 유륜 또한 잘 발달됨. 초산모라 모유수유에 서툴지만 유즙은 정상적인 편이라고 하심. 따로 병동에서 유방마사지 교육을 하는 모습은 관찰하지 못함.복부:외형장음자궁:형태저부 위치(높이, 단단함)복부는 많이 줄어들었다고 보호자 분께서 말씀하심. 의사소통이 잘되지 않아 지식 부족의 모습 관찰됨. 장음은 확인하지 못하였으나, 배변활동 원활히 잘 하고 있다고 보호자께서 말씀하심. 자궁 저부 위치는 직접 만져 확인하지 못하였지만, 정상적으로 수축되고 있는 것으로 판단됨.생식기:대음순소음순요도질바톨린선분비물자궁경완회음절개항문회음절개가 시행되었으나 분만 후 큰 회음부 통증은 호소하지 않음. 생식기를 제대로 관찰하지는 못하였으나, 오로 관찰 시, 생식기에 특별한 병변은 관찰되지 않았음.오로와 분비물 지속적으로 있는 편이며, 그 양이 정상적인 산욕부와 크게 다르지 않아 정상으로 판단됨.근골격계:부종압통운동기능하지:부종정맥류전체적으로 통통der 없음회음절개분만병동에 있음으로 확인하지 못하였음Episiotomy site : clear분비물 : serous통증(NRS) : 2점Episiotomy site : clear분비물 : serous통증(NRS) : 2점하지부종, 정맥류 등 관찰되지 않음.부종, 정맥류 등 관찰되지 않음.부종, 정맥류 등 관찰되지 않음.유방사정으로 관찰하지 못하였음사정으로 관찰하지 못하였음사정으로 관찰하지 못하였음영양금식 → 산모식 (죽)산모식 (밥)산모식 (밥)배뇨분만 후 첫 배뇨함.배뇨량 : 다량4시간 간격으로 보도록 교육자가 배뇨 잘함자가 배뇨 잘함배변gas out (-)gas out (+)배변 1회배변 1회. 배변 시 수술 부위가 아프다고 호소함.좌욕좌욕/열 램프 교육 받음좌욕/열 램프 시행함-정서상태분만병동에 있으므로 관찰하지 못하였음초산모이기에 모유수유 어렵다며 걱정하는 모습 보임.산후 우울감 관찰되지 않음. 아이에 대한 관심 표현함.교육내용체위변경, 심호흡과 기침, 자궁퇴축, 통증조절, 모유수유, 산욕기 변화 등 교육식이, 활동, 방광기능 관리, 모유수유 증진 교육합병증 증상 교육 및 일상 생활 활동 교육검사 및 기타무자극검사 NSTRoutine CBC,ABGARoutine CBC,5. 간호과정간호 진단 #1 : 분만, 회음절개로 입은 손상과 관련된 감염위험성자료수집간호목표간호계획 및 수행간호평가S data"계속 열이 나잖아요.”(보호자)O data? 정상 질식 분만함.? 회음절개부위에 oozing 없음? 통증 사정 NRS 2점, 양상: 쑤심? V/S 110/60 - 80 - 20 - 37.5? 감염의 증상이 없고 체온이 정상이다.· 환자의 회음부 간호 전,후에 반드시 손을 씻는다.· 패드는 앞에서 뒤로 교체한다.? 감염의 증상과 징후를 사정한다.· 오로의 양과 특성, 활력징후, 혈종 유무와 회음절개부위의 출혈 여부를 관찰, 기록한다.? 필요하면 CBC결과를 확인한다.? 회음 절개술, 회음부 열상 또는 부종을 완화하기 위해 얼음찜질을 할 것이다.· 산모는 정상 활준다.

의/약학| 2015.09.19| 11페이지| 1,000원| 조회(1,415)

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성인간호학, 직장암 케이스, 직장암 결장암 간호과정, 성인간호 case study , 직장암 결장암 case 평가C아쉬워요

1. 간호력 (Nursing History)이름 : 이기O나이 : 80세 성별 : 여입원일시 : 2014.10.26.진단명 : Rectal Cacer결혼여부 : 기혼 (배우자와 함께 살고 있음)질병진행과정 : 25년전에 담석절제술을 하였고, 3년전에 직장암을 진단받고 절제술을 하였으며 따로 항암치료는 하지 않았고 장루를 달고 있다. 3년전부터 말이 어눌해지고 거동을 전혀 하지 못하였으며 7개월 전 폐에 전이가 된 것을 발견하였고, 이것에 대한 항암치료는 따로 하고 있지 않다. 2011년부터 수신증이 발병하였고 양쪽에 PCN(경피 신루)를 달고 있다. 올해 8/11에 입원하여 Terminal Care을 하고 있는 중이었고 증상이 호전되어 10/26에 퇴원 하였으나 바로 수차례(10차례이상) 구토증세로 10/27일에 입원하여 supportive care를 하는 중이다. 입원당시 하루10차례 구토를 하였고, 입원기간 내내 하루 평균2~3회의 구토증세를 보이고 있다. 일일 섭취량이 거의 없으며 중심 정맥영양법을 하고 있다. 최근에 왼쪽 신우에서 더 이상 요가 생성되지 않아 왼쪽 신루를 제거하였다.2. 질병에 대한 기술 (Description of Disease)병인론 (Pathophysiology)장관에서 발생하는 원발성암으로는 대장암, 직장암이 흔하다. CRC는 대부분 선암으로 우리나라에서도 식생활이 서구화됨에 따라 발생률이 증가하는 추세이며 전체 암의 10.3%를 차지한다.(통계청,2006). 결장암은 직접 전파되거나 림프계나 순환계를 통해 퍼진다. 결장암은 원거리에 있는 복막이나 결장에 전이되기도 한다. 결장직장암의 발생요인은 연령:50세이상, 식이: 저섬유성, 고지방, 육류의 과다섭취, 만성궤양성 대장염:육아종, 가족성 용종, 가족력: 결장암, 선종성 용종, 비만, 알코올이 있다.임상증상 (Clinical Manifestation)결장,직장암의 임상증상은 대게 비특이적이고 질병이 진전될 때까지 나타나지 않는다. 일반적 증상은 직장출혈, 배변습관의 변화, 이급후파 검사를 실시하여 파악한다.치료 (Treatment)결장암의 우선적인 치료는 수술이며, 화학요법과 방사선 치료를 병행한다.(1)외과적 관리수술은 일반적으로 암부위를 절제하고 일시적 또는 영구적 결장루술을 시행한다. 장관의 계속성을 보존하는 것이 바람직하지만, 직장암과 S자 결장암 수술을 한 경우에는 복벽을 통해 개구부를 만들어 대변을 배설하는 루형성술을 하기도 한다.① 결장절제술 Colectomy결장절제술은 결장을 외과적으로 절제하는 수술이다. 직장은 남겨두고 결장의 오른쪽 반을 제거하거나(right, hemicolectomy) 왼쪽 반을 제거(left hemicolectomy)할 수 있다. 직장과 결장 전 부위에 악성 종양이 있거나 다발성 용종이 있는 경우 전체 직장-결장 절제술을 한다. 결장과 직장을 모두 제거하는 경우에는 회장루술이 필요하다.내시경을 이용한 결장절제술이나 직장절제술은 장기능을 조기에 회복시키고 절개부 감염을 감소시키며 입원 일수를 단축하고 외관상 보기 좋은 장점이 있다.내시경 수술이 어려울 때는 개복하여 결장절제술이나 직장절제술을 한다. 결장절제술을 한 경우에는 결장루술 하여 대변을 복벽의 개구부로 배출한다.② 회장루술 Ileostomy회장루술은 일반적으로 회장 말단을 복부 표면까지 끌어당겨 개구부를 만드는 수술이다. 일시적 또는 영구적으로 시행하며 종류에는 전통적 회장루술, 루프회장루술, 조절성 회장루술이 있다. 전통적 회장루술(conventional ileostomy)은 복벽을 통해 회장의 근위 말단을 잡아당긴 후, 뒤집어 꺾어 개구부를 형성하는 시술이다. 적절하게 만들어진 개구부는 주위의 피부자극으로 인한 합병증을 감소시키기 위해 2.5cm 정도 돌출시킨다. 분변 내용물이 개구부에서 주머니로 배설되므로 주머니를 항상 착용해야 한다. 남아있는 장은 원위 말단을 봉합하거나 완전히 제거한다. 루프 회장루술은 복벽을 통해 회장을 잡아당긴 후 고리의 꼭대기에 개구부를 만드는 시술이다. 이 수술은 회장-항문문합술의 치유를 촉진하기 위해 일시적ervoir회장-항문 저장기 수술은 직장괄약근을 보존할 수 있기 때문에 다발성 용종과 궤양성 대장염을 위한 최선의 방법이다. 이 시술은 영구적인 개구부가 필요 없기 때문에 수집 주머니 착용으로 인한 신체상의 변화를 피할 수 있다. 회장-항문 저장기는 항문과 직장이 정상일 때 가능한 수술 방법으로 결장 전체를 절제하고 직장은 근육만 남겨놓고 점막은 제거한다. 저장기는 말단회장을 2개나 3개의 고리로 겹쳐 만든 후 항문에 연결한다. J형 주머니는 말단 회장을 2개의 고리로 겹쳐 만들며, S형 주머니는 3개의 고리로 만든다. 그 결과, 장의 계속성을 유지하고 영구적인 개구부 시술을 피할 수 있다. 대상자는 하루에 3~8회의 설사를 하지만 저장기는 변의 통과를 지연시킨다. 저장기와 봉합선의 치유를 촉진하기 위해 흔히 일시적 루프 회장루술을 시행한다. 이때 항문문합술이 치유될 수 있도록 약 3개월 동안 회장루를 통해 대변을 배출한다.[약물요법]항암제요법은 암이 진행된 대상자의 수술 후 치료에 보조적 수단으로 사용한다. 5-Fluorouracil(5-FU)의 효과가 가장 좋다. 면역체계의 기능을 자극하고 건강세포의 손상을 최소화하기 위해 5-FU와 levamisole 또는 leukovorin 약물을 혼합하여 사용ㅎ고 있다.항암제 투여는 전이를 감소하기 위해서나 전이 증상을 조절하기 위해 사용할 수 있다.[방사선 요법]방사선 치료는 약물요법과 수술요법의 보조적 방법으로 수술 후에 시행하거나 수술 전 악성세포의 전이를 막고 종양의 크기를 줄인 후 외과적으로 절제하는 경우도 있다. 또 진전된 암 환자의 증상을 완화하거나 수술 후 종양 제거 부위에 동위원소를 이식하거나 전기 응고술을 시행하기도 한다. 이때 사용하는 동위원소는 radium, cesium, cobalt 등이 있다.간호 (Nursing Care)조기 발견이 결장, 직장암의 예후에 결정적 영향을 미치므로 대상자가 주기적으로 검진을 받도록 격려해야 한다. 진단 후에는 대상자를 위한 신체적, 심리적 지지와 영양상태의 사정설물을 빈번하게 배액하는 루형성술보다 다루기가 용이하다.② 냄새와 가스 조절 관리장루로 인한 냄새를 완전히 제거할 수는 없으나 올바른 장루 관리와 식이 조절로 가능하다. 냄새 유발 식품으로는 달걀, 치즈, 생선, 마늘, 양파, 콩류, 비타민 류가 있다. 또 공기를 삼키는 행위(흡연, 빨대사용, 껌 씹기, 말하면서 식사하기)는 가스를 형성할 수 있으므로 피한다.③ 적절한 영양상태의 유지수술 후 영양상태를 유지하는 것은 간호사의 중요한 책임 중 하나다. 구강섭취가 1주 또는 2주 이상 지연되면 비경구영양을 시작한다. 비경구용액은 대상자의 영양 요구량에 따라 결정한다.④ 사회, 심리적지지장절제술이 대상자의 사회, 심리적 측면에 미치는 영향은 절제의 원인이 된 질병의 특성과 수술 후 회복 정도에 직접적으로 달려 있다. 루형성술을 시행한 경우는 이러한 요인에 덧붙여 대변을 복부로 배출하는 개구부를 지니고 사는 것을 배워야 한다. 또 루형성술에 대한 심리적 반응은 다양하며 신체상과 자존감에 영향을 미친다. 대상자는 실제적이고 비현실적인 두려움을 경험한다. 간호사는 대상자가 자신의 감정과 불안을 표현하도록 도와줌으로써 지지할 수 있다.⑤ 합병증 관리함몰 - 장루가 주위 피부보다 낮은 것을 말하며 배설물이 주위로 새어나와 피부 자극의 원인이 될 수 있다. 이를 해결하기 위해서는 복대나 corset을 이용하여 복부를 지지해주도록 한다.장탈출 - 약한 복직근, 복압상승 등의 원인으로 장이 체외로 나오는 것이다. 이를 예방하기 위해서는 장루의 위치가 적절해야 하며 복압을 올리는 행위를 피해야 한다.탈장 - 노인, 약한 복직근, 복압 상승 등이 원인이며, 장루 주위가 볼록해지는 것으로 복대 사용, 복압 상승을 피하며 변비를 예방해야 한다.출혈 - 장에 혈관분포가 많기 때문에 피부 간호시 장루 주위의 가벼운 출혈이 있을 수 있으며 문제되지 않는다. 그러나 계속되는 출혈은 그 원인을 확인해야 한다.괴사 - 장루에 혈액공급의 장애 정도에 따라 점막이 검은색을 띠게 된다. 장루 점막의 색 휴식욕구(1) 활동과 휴식① 활동제한된 관절운동과 부위(구체적으로) : 3년전부터 거동을 못하심. 장루와 신루를 달고 있음으로서 하지를 움직이는데 불편함활동제한을 요하는 치료적 요인 : 장루, 신루보조기 사용 : 없음② 수면입원 전 수면양상(시간, 빈도) : 5~6시간/1일입원 중 수면양상(시간, 빈도) : insomnia(+)휴식이나 수면에 도움이 되거나 방해되는 요인 : 구토③ 자가간호(입원 전 자가간호와 입원 후 현재의 자가간호 상태포함): 보호자(친척 분)가 계속 간호해주고 있음나) 산소 욕구(1) 순환과 호흡① 순환 - 뇌순환의식상태 : 정상 O 기면 (가끔) 혼미 X 반혼수 X 혼수 X지 남 력 : 장소 △ 시간 O 사람 O언어능력 : 말하기 △ 읽기 X 쓰기 X 이해력 O- 심장순환PMI 정상 심박동수 88 회/분 리듬 정상 심잡음빈맥 + 흉통 - 심인성 부종 -청색증 - 각혈 - 경정맥 울혈 - 기침 +현기증 - 비출혈 - Pacemaker -혈압 140 / 80 mmHg- 말초혈관순환경동맥 측두동맥 요골동맥 척골동맥 대퇴동맥R +2 +2 +2 +2L +2 +2 +2 +2슬와동맥 족배동맥 후경골동맥 상완동맥R +2 +1 +2 +2L +2 +1 +2 +2② 호흡횟수 20회.분 호흡양상 정상 부속근사용 -가슴모양 흡인경향 - 호흡음기침양상 간헐적인 마른 기침 객담양상 흰색,검은색 섞여 나옴 객혈 없음청색증 없음O2투여 X기관절개 XVentilator 사용 XChest tube 사용 X다) 영양과 배설욕구(1) 영양키 : 159cm 체중 : 모름 최근의 체중변화 : 3년간 누워지내서 측정하지 못함식사특성(양, 빈도, 형태, 종류, 방법) : 거의 섭취하지 못함음식 알러지 : 없음 연하기능 : 치아상태 :의치 X 오심 O 구토 X 복통 O 설사 X 변비 X장음비위관튜브, 위장관 흡인 XTPN : 중심정맥으로 올리(2) 배설① 배변배변양상(평상시/ 입원후) : 횟수 회, 규칙적장음 : - 장루유무 O완화제 사용/관장 -② 배뇨배뇨양상(평상시/입원후) 1정함

의/약학| 2015.09.21| 12페이지| 1,000원| 조회(1,680)

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