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경막하혈종 케이스 (신경외과)

SDH : Subdural hematoma경막하혈종I. 서론1. 연구의 필요성 및 목적신경외과병동에 온 첫 날, 무의식환자 두 분이 제일 눈에 띄었다. 두 분은 모두 A-SDH 진단을 받은 환자였다. 경막하 혈종이라는 진단명에 대해서 생소했었는데 어떤 진단명인가 궁금하였고 또 무의식 환자 간호에 대해 배워서 이 분들에게 간호를 해드려 조금나마 도움이 되고 싶었기 때문에 연구를 시작하게 되었다.2. 연구대상 및 기간본 연구는 A-SDH (Acute Subdural Hematoma 급성경막하혈종)으로 입원한 대상자를 2012년 5월14일부터 5월 23일까지 연구 했다.1. 경막하 혈종 (Subdural hematoma) 정의경막하 혈종은 경막과 지주막하 공간에 혈액이 고인 것을 말하며, 대부분이 심한 두부외상 후에 발생되어 심한 뇌좌상을 동반하는 경우가 많으나 간혹 특히 노년층에서 아주 경미한 외상 후에도 발생된다. 경막하 출혈은 임상적 징후가 나타나는 시기에 따라 급성(acute), 아급성(subacute), 만성(chronic)으로 분류하는데, 급성은 외상 후 48~72시간 이내, 아급성은 3~20일, 만성은 3주 후에 경막하 혈종의 증상이나 징후를 보일 때를 말한다.2. 급성 경막하 혈종 (Acute subdural hematoma)급성 경막하 혈종은 손상 후 48시간 이내에 징후가 나타나며 뇌좌상이나 열상과 관련이 있다.1) 병리① 두부외상으로 인하여 교정맥(bridging vein), 뇌피질정맥(cerebral cortical vein) 또는 정맥동(venous sinus)의 파열이나 뇌열창에 의해 발생하는데 일반적으로 급성 경막하 혈종은 경막외혈종보다 뇌손상이 심하고 광범위하여 혈종을 제거하여도 예후가 나쁜 경우가 많다.② 호발 부위는 대뇌 반구 외측면의 중심부 즉 측두, 두정, 전두엽이 서로 접하는 부위다.③ 경막하강은 경막외강과 달리 혈종이 쉽게 퍼져나갈 수 있으나 양측 대뇌 반구사이와 후두 외에는 비교적 적게 생긴다.④ 경막하 혈종은 직격손상(co 진단병력상 두부외상의 병력이 뚜렷하고 두통, 구토를 호소하거나 의식변화를 보이며 반신마비와 한쪽 동공의 변화가 있으면 일단 두개강 내 혈종의 가능성이 있으므로 정밀검사를 실시한다. 진단 상 가장 정확한 검사는 뇌 CT인데 acute SDH의 음영이 두개골내면에 접하여 넓게 초생달모양(crescent form)을 하는 것이 특징이다. 환자의 상태가 계속 악화되는데 뇌 CT촬영이나 뇌혈관조영술을 할 수 있는 시설이 없거나 시간적 여유가 없을 때는 시험적 천두술(exploratory trephination)을 시행할 수도 있다.5) 치료① 수술 : 수술 전에 원활한 호흡을 위한 기도확보와 shock인 경우 이에 대한 치료가 선행되어야 하며 뇌부종으로 인한 두개강내압의 상승에 대한 치료도 병행해야 한다. 수술 방법으로는 천공술 (trephination), 두개골 절제술 (craniectomy), 개두술 (craniotomy)이 있다.② B-CT촬영 : B-CT 촬영을 반복하여 그 원인이 단순히 뇌부종에 의한 것인지 혈종의 재발이나 자연성 뇌출혈에 의한 것인지 감별하여야 한다. 혈종의 변화를 추적하기 위한 주기적인 B-CT 촬영이 필요하다.③ 항경련제 : 외상성간질의 예방 목적으로 전 환자에 항경련제를 최소한 1년 이상 투여하는 것이 좋다.6) 예후급성 경막하 혈종의 예후는 동반된 뇌손상의 정도와 밀접한 관계가 있는데 일반적으로 경막외혈종에 비하여 예후가 좋지 않다. 뇌내혈종이 합병된 경우, 수술전 의식장애가 심했던 경우, 고령자 등의 예후는 나쁘다. 사망률이 50%이상이며 생존한 경우도 후유증 등으로 정상적인 생활을 할 수 없는 경우가 많다.3. 아급성 경막하 혈종 (Subacute subdural hematoma)아급성 경막하 혈종은 손상 후 3~20일 내에 일어난다. 두부손상 후 의식이 회복이 되지 않을 때 아급성 경막하 혈종을 의심하게 된다. 증상과 징후는 급성 경막하 혈종과 유사하며, 급성과 아급성 경막하 혈종은 흔히 뇌손상과 관련되어 있으므로 사망률이 높다, Babinski 징후를 나타낸다. 점차 두개강내압이 상승되어 측두엽 헤르니아를 일으키면 의식이 혼미해지면서 동측의 동공이 산대되고 제3뇌신경 마비증상을 보이며 반대측 추체로 징후가 뚜렷해지고 더 진행되면 뇌간마비 증상을 나타내는데 이런 경우는 응급 수술을 하지 않으면 사망하게 된다. 연소자는 만성 두개내압 항진 증상, 국소 신경 증상이 나타나고 고령자는 정신증상(정신착란, 기억력 장애), 국소신경 증상이 나타나며 또한 성격 변화, 의식 장애, 뇨실금 등 치매와 비슷한 소견을 보이는 수도 있다.4) 진단두부 외상 후 상기 증상을 보이는 경우 만성 뇌 경막하 혈종을 의심해야하며 이때 가장 좋은 검사는 뇌 CT이다. 뇌 CT상 일반적으로 외상 1주 이내는 고밀도 음영을 보이나 2~3주째는 대개 등밀도 음영을 보이고 3주후는 저밀도 음영을 보인다. 만성 경막하 혈종이 의심될 때는 조영제를 주사하여 혈종피막의 조영증강을 확인한다.5) 치료외과적으로 천공 또는 두개술로 혈종을 제거한다.① 천공술 : 장기간 관찰결과 혈종 피막은 잔류 혈종과 함께 대개 흡수되므로 반드시 제거하지 않아도 무방하며 피막을 제거하여도 재발율이 현저히 낮지 않다. 혈종 발생에 중요한 역할을 하는 혈종 피막은 혈종을 흡수하는 기능도 있으며 혈종을 배출함에 따라 피막의 두께와 혈관분포가 감소하게 되고, 혈종속의 항응고인자가 제거되어 신생모세혈관의 반복되는 출혈이 멎게 되고 섬유화가 된다.② 개두술 : 개두술 및 피막제거술은 단순 배출술 후에 재발하였거나, 혈종이 고형성(solid)이거나 또는 뇌팽창이 안되어 오랫동안 경막하강(subdural space)이 소실되지 않은 경우에 고려하여야 한다. 만성 경막하 혈종의 경우는 개두술을 시행하여 응혈을 제거하고 재응집을 예방하기 위해 주위의 말을 제거해야 한다.③ 부신피질호르몬(corticosteroid) 투여 : 수술적 방법을 대신하여 시행할 수 있는 치료법으로 경미한 증상만이 있거나, 수술이 불가능한 만성 경막하 혈종 환자들에게 사용할 수 있다.6) 빛에 대한 반응양상, 외안근의 움직임, 하지운동상태, 피부색깔, 마비 또는 부전마비, 수분과 전해질 균형, 패울혈 증상, 신장 기능, 기타 다른 비정상적 상태 (탈수, 경련, 실어증, 시각/청각 장애)등을 사정하고, 수술 후와 비교할 수 있도록 한다. 두개강내압이 상 승된 환자는 두개강내압 감시 장치를 통하여 이를 감시한다.- 환기기능에 장애가 있을 경우, 혈액가스분석을 시행하며, 필요에 따라 인공호흡기를 이용하여 PaO2 80mmHg, PaCO2 25-30mmHg가 유지되도록 한다.- PaCO2 상승 시, 두개강내압이 상승하며, 20mmHg 이하 시에는 뇌 대사 장애를 초래한다.2) 환자와 환자의 가족이 표현하는 두려움에 대해 이해하고 격려 한다.- 불안함과 공포를 경감시킬 수 있도록 충분히 의문사항을 물을 수 있는 시간을 준다.3) 환자가 알아들을 수 있게 치료에 대한 충분한 설명을 한다.- 설령 환자가 이해하지 못하더라도,? 모든 치료와 절차는 자세히 설명되어야 한다.4) 수술 전 두피 준비를 해야한다.- 수술 전날 밤과 수술을 시행하는 날 아침에, 소독 샴푸로 머리를 감긴다.- 대부분의 경우 머리 삭발이 필요하며, 이럴 경우 수술실에서 시행하도록 한다.5) 삭발 후에 보호자가 원할 경우 깎여진 머리를 모아 줄 수도 있다.6) 가족들은 수술 후 대상자를 맞이할 준비가 되어 있어야 한다.- 수술시간은 어느 정도 소요되는지, 수술동안 보호자는 어디에서 기다리는지, 수술 후 환자가 어디 로 가는지 보호자에게 설명한다.- 수술 후 두부드레싱과 상처 배액 또는 여러 기계들이 부착되어 있음을 알려 준다.- 안면부종과 반상출혈이 있을 수 있고, 전신상태가 저하될 수 있음을 설명한다.1) 환자의 전반적인 상태를 사정한다.- 운동능력, 지남력이나 명료성 수준, 동공검사를 포함한 신경학적 상태를 사정한다. (GCS ; Glascow Coma Sclale을 이용한다.)- 수술 후 신경학적 사정은 자주 그리고 철저하게 해야 한다.- 언어 상태는 2시간 동안 매 15분마다, 다정맥염(thrombophlebitis)예방을 위해 탄력스타킹을 착용하도록 한다.- 의사의 지시 없이 코를 통해 흡인하거나 머리를 낮게 해서는 안 된다.- 불안한 대상자를 보호하기 위한 불가피한 경우 외에는 억제대를 하지 않는다.- 수액을 공급하거나 정맥으로 수액을 주입할 경우 너무 빠르게 하지 말아야 한다.- 체온은 구강으로 측정하지 않는다.- 대상자를 너무 깊이 진정시키지 않는다.- 의사의 지시를 정확히 확인하지 않고 마취성 진통제를 사용하지 않는다.II. 본론1. 간호사정 (Nursing Assessment)※ 2012학년도 성인간호학 임상실습지침서 p.64 ~p.73 참고2. 간호진단목록#1 기관절개로 인한 기도흡인의 위험성#2 뇌압상승과 관련된 잠재적 조직관류 장애#3 수술과 관련된 감염위험성#4 운동부족과 관련된 배변장애#5 활동지속성 장애로 인한 욕창의 위험성#6 약물부작용과 관련된 변비#7 부적절한 체위로 인한 뇌압상승의 위험성#8 연하곤란으로 인한 영양부족의 위험성#9 장기간 부동으로 인한 피부 손상의 위험성#10 습기로 인한 피부손상 위험성#11 배설과 분비물로 인한 피부손상 위험성#12 장기간 구강 섭취 부재와 관련된 구강 점막 손상의 위험성#13 장기간 돌봄 제공으로 인한 돌봄 제공자 역할 부담감#14 객담으로 인한 기도흡인의 위험성#15 호흡곤란으로 인한 가스교환 장애 위험성#16 일상 활동 불가로 인한 가족기능장애#17 과도한 객담으로 인한 기도개방유지 불능#18 기관지 분비물로 인한 기도개방유지 불능#19 부동으로 인한 말초신경혈관 기능장애 위험성#20 잘못된 휠체어 사용으로 인한 낙상 위험성#21 일상 활동 불가로 인한 만성적 자존감 저하#22 인지장애로 인한 비효과적 호흡양상#23 부동으로 인한 활동의 지속성 장애3. 간호과정차 례내 용자료수집주관적자료* 간병인과의 면담“물리치료사 선생님이 운동시키러 와도 그때 잠깐 뿐이에요. 그 외엔 운동하는 시간이 없으니...”“가끔 열이 나는 것 같아서 걱정돼요.”“아예 못 움직이니까 계속 침다.

의/약학| 2012.06.06| 11페이지| 2,000원| 조회(422)

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