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위식도역류질환(GERD) 문헌고찰(정의,증상,병태생리,진단,치료및간호)

Ⅰ. 정의위식도역류질환(gastro-esophageal reflux disease; GERD)이란 위 또는 위십이지장 내용물이 식도내로 역류되어 불편한 증상이나 조직손상을 일으키는 등 합병증이 유발되는 질환으로 서구에서는 매우 흔한 질환으로 알려져 있다. 이 중 역류로 인해 식도에 궤양이나 미란 등의 형태학적 변화가 일어난 상태를 역류성 식도염 혹은 미란성 식도염이라고 한다. 위식도 역류질환의 범주에 속하지만 내시경 검사에서 점막 파괴나 바레트 식도(Barrett’s esophagus; 지속적으로 위산이 역류하여 식도와 위의 경계 부위에서 식도 조직이 위 조직으로 변한 상태)가 관찰되지 않는 경우에는 비미란성 역류질환이라 부른다.위식도 역류질환(GERD)은 어느 연령층에서나 발생할 수 있습니다. GERD의 원인은 하부식도 조임근(LES)의 부적절한이완으로 생각되며 정확한 원인은 밝혀지지 않았으나 역류는 다음과 같은 상황에서 일어납니다.● 위 식도조임근의 압력대에 대한 신경 지배의 변화● 위 식도 연결 부위 각도의 위치 변경● 하부식도 조임근의 무능력▶ 역류 증가 요인- 비만, 임심, 흡연, 초콜렛, 고지방 음식, theophylline, morphine, 카페인,estrogen과 progesterone의 높은 수치 등Ⅱ. 역학서구에서 heartburn을 호소하는 환자는 성인의 20-40%에 달한다고 보고되고 있으며 7%환자는 매일, 14% 환자는 주 1회 이상 가슴쓰림을 호소한다. 비심인성흉통을 가진 환자의 50% 정도가 위식도역류에 기인하고, 위배출장애는 위식도역류질환 환자의 20-40%에서 관찰된다. 역류성식도염은 위식도역류질환의 7-23%에서, 식도협착은 1%에서 관찰된다.서구와는 달리 아시아 지역에서는 GERD의 빈도가 낮다고 보고되고 있다. 성인의 5-17%에서 위식도역류질환이, 역류성식도염은 GERD 환자의 3-9%로 낮게 보고되고 있다. 발생빈도가 아시아 지역에서 낮은 이유로 최대 위산분비능이 서양인에 비해 낮고, 하부식도괄약근압이 서양인에 비해 식도산도검사에서도 병적인 역류가 심하지 않을 수 있으며, 내시경소견상 미란은 보이지 않아도 심한 증상을 호소하고 병적인 역류를 보일 수 있다고 보고되고 있다. 정상범위내의 위산역류를 보이면서도 심한 증상을 호소하는 환자가 있는데 이에 대한 기전으로는 위산에 대한 식도감각역치(esophageal sensory thresholds)의 저하를 들고 있다. 이러한 환자에서 장기간의 추적관찰을 해보면 실제로 위식도역류 환자와 같은 정도로 증상이 오래 지속되기 때문에 정상범위내의 위산역류를 보이지만 증상이 심한 환자는 GERD의 범주에 넣어야 한다는 견해도 있다.GERD의 경고증상(alarm symptom)으로는 연하곤란, 구토, 출혈, 빈혈, 체중감소등이 있다.* 1999년 The Genval GERD guidelines은 GERD에 대한 문제점에 대하여evidence-based workshop을 통하여 GERD의 증상에 대하여 다음과 같은 결론을 내리고 있다.▶ 가슴쓰림(heartburn)은 가장 흔한 증상으로 적어도 GERD 환자의 75%에서 나타난다.▶ 가슴쓰림이란 용어는 환자들이 정확히 이해하지 못하는 경우가 있기 때문에 각 지역에 맞는 적절한 용어로 표현되어야 한다.▶ 역류관련증상의 강도와 빈도는 내시경상 역류에 의한 점막손상(미란이나 궤양)의 존재나 정도를 예측하는 poor predictor이다.Ⅳ. 병태생리정상적으로는 위 식도조임근 부위에 높은 압력대가 있어 음식물과 유동식은 통과시키거나 역류는 일어나지 않는데, 이 부위에 변화가 생기면 역류가 발생합니다.역류성 식도염은 또한 식도나 위 수술후, 또는 장기간의 구토 후, 장기간의 위장관 삽관후에 위궤양이나 십이지장 궤양과 함께 발생할 수 있습니다. 역류로 인해 염산 또는 위내용물과 담즙산염과 췌장액을 함유하는 십이지장 내용물이 식도점막에 접촉하게 되며, 장기적인 역류는 식도점막에 염증을 일으킵니다. 역류성 식도염의 정도는 역류의 빈번함, 역류의 내용물, 침과 점액 분비의 완충 능력, 위 배출속도 등에따라 다istaltic primary esophageal contractions), 이차연동운동(secondary peristalsis)을 유발시키는 감각역치의 증가 및 연동운동의 압력저하가 주된 원인이며 타액분비의 감소도 청소 능을 떨어뜨리는 요인이 된다.3) 위배출장애 (Delayed gastric emptying)위배출이 지연되면 역류가 능한 내용물이 많아지고 낮은 산도에 노출되는 시간이 길어진다. 또한 위의 확장에 의해 TLESR의 빈도가 높아진다. GERD환자의 50% 정도에서 위 배출능이 저하되어 있다.4) 식도열공허니아 (Hiatal hernia)식도열공허니아와 GERD와의 연관성에 대해서는 많은 연구가 있지만 그 기전을 완전히 설명해주지는 못하고 있다. 식도열공허니아가 있게 되면 하부식도괄약근압이 낮아지고, 횡경막각이 조이는 기능을 못하게 되며, 횡격막각에 의해 주머니가 형성되어 역류물질의 저장소 역할을 하게 된다. 식도열공허니아는 임신이나 비만, 복압의 증가에 의하여 일어날 수 있으며, 역으로 GERD의 결과로 만들어진 식도 미란이 식도수축을 일으켜 식도를 잡아끄는 효과를 나타내어 초래된다는 가설도 있다. 최근 관심을 끌고있는 'sump' theory는 소량의 위산이 횡격막상부의 허니아 낭에 저류해 있다가 다음 연하시 하부식도괄약근이 이완할 때 식도내로 역류하여 식도염을 초래한다는 가설이다. 그러나 이러한 현상이 일차적인 장애인지 아니면 운동장애에 따르는 이차적인 현상인지는 확실치 않다.5) Helicobacter pylori GERD환자에서는 H. pylori 감염의 유병률이 오히려 낮고, 십이지장궤양환자에서 제균요법을 시행하면 GERD가 생기기 쉽다는 보고, 역류성 식도염 치료에 사용하는 PPI의 효과는 H. pylori 감염자가 비감염자보다 우수하다는 보고가 있어 H. pylori가 GERD의 예방인자로 대두되고 있다. 일부 H. pylori 감염 환자에서는 기저 및 최대 위산분비가 감소되어 있고, 감염후 초래되는 위축성위염(특히 고령 환자)으로검사전형적인 역류증상을 보이는 환자에서는 특별한 검사 없이 일차적인 치료를 해주는 게 원칙이나 경고증상이 있거나, 4-8주정도의 일차치료에 반응이 없는 경우, 고령자에서는 내시경검사를 시행 해주는 게 좋다. 내시경검사는 식도염의 정도 및 범위를 직접 볼 수 있고 합병증의 유무를 확인 할 수 있으며 식도점막의 조직학적 진단이 가능하기 때문이다. 식도염의 정도를 내시경 적으로 정확히 구분하는 것은 염증의 정도에 따른 치료방향을 정하고 장기적인 예후를 판단할 수 있는 지표로 이용할 수 있기 때문에 중요하다.위식도역류 환자의 50% 정도는 정상적인 식도점막의 소견을 보이고 50%에서는 식도염이나 Barrett's esophagus같은 합병증의 소견을 보인다. 따라서 GERD의 진단에 있어 내시경검사의 예민도는 다소 떨어진다고 할 수 있겠다. 하지만 예민도가 낮은게 반드시 내시경검사법의 단점은 아니다.역류성 식도염의 내시경 소견의 분류는 과거 Modified Savary & Miller Classification (1989)이 주로 이용되었으나 최근에는 The Los Angeles Classification (1994)이 많이 이용되고 있다.●Grade AOne or more mucosal break no longer than 5 mm that does not extend between the tops of two mucosal folds●Grade BOne or more mucosal break more than 5 mm long that does not extend between the tops of two mucosal folds●Grade COne or more mucosal break that is continuous between the tops of two or more mucosal folds but which involves less than 75% of the circumference●Grade DOne or more mucosal break whic제산제등은 검사 24시간 전 부터 금하게 한다.기록에 대한 정확한 분석법에 대하여는 아직도 논란이 있으나 현재는 pH 4 이하를 역류 기준으로 삼고 있고 Johnson과 DeMeester가 고안한 pH 4이하의 % time 이 역류의 가장 중요한 지료로 이용되고 있다. 역류증상과 산역류와의 연관성을 나타내주는 지표로 symptom index, symptom sensitivity index(% of symptom related reflux episodes)등이 이용되고 있다.식도 산도검사는 일단 전형적인 역류 증상이 있고 내시경검사상 역류성 식도염이 진단되면 반드시 할 필요는 없다.GERD는 위산 외에도 담즙의 역류에 의해서 발생할 수 있어 최근에는 24시간 동안 식도내 담즙역류를 정량적으로 측정할 수 있는 방법이 개발되었다. Fiberoptic spectrophotometer를 이용한 Bilitec 전극을 이용하여 측정하는 방법으로 빌리루빈이 460 nm에서 최고 흡광도를 보이는 특성을 이용하여 pH에 영향을 받지 않고 정확하게 빌리루빈농도를 측정할 수 있게 되었다. 따라서 pH 전극과 동시에 측정을 하면 역류에 관한 많은 정보를 알 수 있다.식도 산도검사에 관한 The Genval GERD guideline을 요약하면 다음과 같다.▶ 24시간 식도산도검사는 GERD 진단의 gold standard로 사용하기는 예민도가 낮다.▶ 산도검사 시 역류증상과 산 역류와의 관계를 보는 것은 GERD 진단의 예민도를 올려준다.4) 식도내압검사 (Esophageal manometry)식도내압검사는 하부식도괄약근의 압력, 이완에 관한 정보 뿐 아니라 식도 체부의 운동기능을 알 수 있어 식도의 산청소능력을 간접적으로 평가할 수 있다. 식도운동장애가 역류의 특이소견은 아니지만 공피증이나 아칼라지아 같은 질환에서도 위식도역류가 관찰될 수 있기 때문에 진단에 도움이 되며 특히 수술을 고려하고 있는 GERD 환자는 식도내압검사를 실시하여 연동운동장애를 배제하여야 한다.Ⅵ. 치료 및

의/약학| 2012.12.04| 10페이지| 1,500원| 조회(1,488)

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