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NCU Epidural Hemorrhage 신경외과 중환자실 케이스스터디 진단

#2침습적처치와 관련된 고체온S "-"O-2013년 3월 22일 Craniectomy시행-2013년 3월 22일 EVD시행-IV line, C line keep 중-2013/3/2-Foley catheter keep중-ceftriaxon(항균제), setopen(해열, 진통제)복용중-EVD로 배액되는 CSF색 붉음 → EVD Remove(2013.3.27)-체온변화3/253/263/273/2837.8℃65회38℃66회37.9℃87회38℃75회-CRP정량(0-0.3mg/dL)3/252.74-ESR(1-10mm/hr)3/25223/223/233/243/253/2637.6819.4418.1220.9215.33-WBC(3.7-9.0 10**3/uL)-Seg3/223/2592.5%89%-Lym3/223/254%9%P장기 목표 : 체온이 정상범위이다단기 목표 : 백혈구 수치가 정상범위이다대상자의 CRP정량과 ESR수치가 정상 범위를 유지한다I1.간호 전 후 소독젤을 바르고 장갑을 착용한다2.1시간 간격으로 체온을 측정하고 상승시 보고한다3.백혈구 수치를 모니터하고 상승 혹은 하강시 보고한다4.배액관이 꺽이거나 막히지 않도록 수시로 개방상태를 확인한다5.2시간마다 구강간호를 제공한다6.튜브 삽입 부위의 발열이나 발적 증상이 있는지를 관찰하고 이상이 있을 경우 보고한다7.배액주머니에서 배액량과 형태를 기록한다H/V : head op site bloody한 CSF양 7이여서 RemoveRt- CTD bloody serosa 2013/3/24 55cc8.처방된 항생제를 투여한다9.대상자의 OP site를 청결하게 유지한다.E지속적으로 열이 있으며 Ceftriaxone(항균제), Setopen(해열제)를 투여하고 있다. WBC는 8.96로 정상수치이며 ESR수치가 감소한 것을 확인할 수 있었다#1객담분비물과 관련된 비효율적 호흡양상S "-"O-2013년 3월 22일 Craniectomy시행-2013년 3월 22일 EVD시행-Bed Rest중임-Mental status가 stupor임-E- tube apply중임-Suction시 객담이 yellowish함 ( 양이 많지는 않았으나 점성이 있음)-Sat3/233/243/2597%97%98%-RR3/233/243/25161715-LAB3/243/25BG pCO230.531.6BG pO2104.0106.0tHb6.89.8O2 Sat97.297BG O2CT13.213.4-Berase(객담용해제)투여중임P장기 목표: 대상자의 호흡 양상이 정상이다기도 개방성을 유지한다대상자가 호흡시 편안함을 느낀다I1. ventilator를 잘 monitor하고 1시간마다 v/s 및 O2 sat를 모니터링한다- 맥박과 O2 sat를 확인하고 비정상적인 수치가 측정될 경우 환자가 호흡에 어려움을 겪고 있는지 확인하고 기계 이상은 아닌지 실제로 측정한 후에 지속적인 문제가 발견될 경우엔 notify한다2.구강간호를 시행한다- 대상자의 구강 불편감을 줄이고, 대상자 스스로 배출하지 못하는 객담의 배출을도와서 호흡이 용이하도록 한다3.대상자에게 타진법을 시행하여 객담 배출을 돕는다- 손을 컵모양으로 만들어서 대상자의 가슴 부위를 쳐준다. 대상자의 경우 rib fx로 인해서 등 부위의 타진을 피한다.4.op site를 주의하여 침상 머리 부분을 30~40도 상승시킨다- 기도개방성 유지를 위함이다5.ABGA결과를 지속적으로 follow up할 수 있도록 한다-monitor상으로는 정상적인 수치가 측정된다고 하더라도 실제 혈액내에는 O2 CO2농도가 비정상일 수 있으므로 이를 확인하여 간호를 수행하여야 한다6.처방된 약물을 투여하여 객담을 용해시켜 배출을 용이하게 한다7.가습기를 사용하여 습도를 투여하여 준다.E대상자의 ABGA를 계속해서 follow up 중이고 혈압이 150mmHg 이하일 경우 Head up 30도 apply하기로 했는데 혈압이 150mmHg 이하로 떨어져서 supine po.에서 30도 올리는 것을 적용하였다. 또한, 객담의 양상이 yellowish하기는 했으나 양이 적어졌고 점성은 여전했다.#3침상안정과 관련된 피부손상위험성S "-"O-2013년 3월 22일 Craniectomy시행-2013년 3월 22일 EVD시행-양 발에 DVT apply중임-체온, 맥박의 변화3/253/263/273/2837.8℃65회38℃66회37.9℃87회38℃75회-I/O 변화3/243/253/264920/40354900/52324400/3750-Rt. arm에 restrain함-8자 brace keep중임-침상 위에서 부동 중이다.-stimol (기능무기력증 치료제) 복용중이다-신경계 사정3/243/25(~3AM)3/25(4PM~)3/26GCS1/E/11/E/22/E/33/E/3LOCCD.stD.ststPupillight reflex2F/2F2P/2P2P/2P3P/3Plimbmovement001-20212-31-2001-21-221-232-3-LOC의식수준 stupor이다-배설접촉상태 : 유(기저귀착용중)P장기목표: 피부손상이 없다적당한 피부순환상태를 유지한다단기목표: 근육의 힘과 관절 가동범위를 유지한다I1.2시간 간격으로 체위를 변경시킨다.2. 수동적 관절운동을 시행한다.3.에어 메트리스를 이용한다.4.피부를 건조하고 청결하게 관리한다.5.침구류는 건조하고 청결하게 주름살 또는 잡티가 없게 관리한다.6. 욕창발생과 관련 있는 빈혈 혈청 알부민 감소를 모니터링한다7.손목에 붕대를 감고 억제대를 맨다.

의/약학| 2013.03.31| 7페이지| 2,000원| 조회(258)

간호진단, case study, Epidural Hemorrhage, NCU, 신경외과 중환자실

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Epidural Hemorrhage환자 Case study 간호사정 (NCU)

간호사정1.일반적 정보환자이름유*희병실01-07나이52세성별Male키167cm몸무게70kg진단명Epidural Hemorrhage without open intracranial wound수술명craniectomy입원날짜2013.3.22 8:30PM EMC통해서 adm수술날짜2013.3.22 10:00PM자료수집기간2013.3.25~3.292.병력, 과거력주호소, ccmental change발병일시2013.3.22현병력EDH, multiple rib fx(rt 1-7)과거병력DM식이duty당 free water 300cc → 그린비아 TF 1000kcal3.현재 질환과 관련된 입원 전 치료과정, 입원 후 치료과정2013.3.22 8:30PM에 환자는 본원 EMC를 통해 입원하였다. 공사현장에서 일하던 도중에 4m높이에서 떨어졌다. 타병원에서 실시한 brain, chest CT에서 SDH, skull fx, multiple fx(Rt1-7), hemopneumothorax의 소견으로 chest tube insertion상태로 전원하였다. adm이후 3.22 10시 pm에 craniectomy시행하였다. EMC에 갔을 때는 급성 경막외 출혈로 인한 중증 뇌좌상에 의해 뇌가 전위 이미 일어나서 의식이 혼미한 상태였다. 응급 수술 cranioplasty을 통해 혈종을 제거하였고 다발성 늑골 골절에 의하여 폐쫘상 및 혈흉으로 인하여 흉관을 삽입했다. 흉추 1번이 완전히 골절되어 탈구가 되어 흉수 손상이 매우 심한 상태로 기억되어있다. 수술 후에 중환자실 입원해있는 상태이며 routine으로 chest PA와 T-spine 진행중이며 투여중인 약물은 Keppra(항경련제), ceftriaxone(항균제), Lasix(이뇨제), peniramin(항히스타민제), Gaster(소화성궤양용제), berase(객담배출촉진) 등이 있다. 현재, Rt-arm에 restrain apply중이고 3/25 Entobar fulid D/C후 motor들어오고 coughing sign있다. 현재 fever있어서 ice bag keep중이신 상태이다.*Vital sign3/253/263/273/2837.8℃65회38℃66회37.9℃87회38℃75회*I/O3/243/253/264920/40354900/52324400/37504.신체계사정3/243/25(~3AM)3/25(4PM~)3/26GCS1/E/11/E/22/E/33/E/3LOCCD.stD.ststPupil light reflex2F/2F2P/2P2P/2P3P/3Plimb movement001-20212-31-2001-21-221-232-35.Lab data*응급혈액검사검사명03230325참고치임상적 의의CBCWBC17.9620.923.7-9.0증가:만성백혈병,급성감염증감소:재생불량성빈혈,과립구감소증,악성빈혈RBC3.213.193.7-5.2증가:진성다혈증,탈수,SHOCK,부신부전증,심폐혈관감소:각종빈혈,수혈증,빈혈,적혈구증가유무파악Hgb8.19.211-16증가:적혈구증가증감소:빈혈Hct24.627.633-49증가:구토설사,선천성심질환감소:철결핍성빈혈,빈혈,부종증가:악성빈혈,거대적아구성빈혈,재생불량성빈혈감소:철결핍성빈혈MCV88.086.685-100MCH29.128.825-34MCHC33.033.331-34RDW14.314.812-15증가:철결핍성빈혈,골수미형성증후군,한냉용집소MPV9.09.17.4-10.4DiffSeg89.043-75Lym2.024-45Mono2.02-10EO0.90.30-6Baso0.70.50-2PT9.39.5-12.8PT(%)13183-127aPTT24.522-40*일반혈액검사검사명결과/RPD결과/RPD참고치임상적의의ESR24/H22/H1-20항진:감염증,혈액질환,소화기질환,교원병,신장질환,갑상서염,sarcoidosis,allergy 등지연:적혈구형태,혈장점도의현저한항진,혈장,fibrinogen감소증*응급생화학검사검사명03220325참고치임상적의의Electorolyte1Na141140135-145식이중의 나트륨섭취와 신장배설의 균형과 관계증가:중증당뇨병환자감소:수분과잉,위장관손실K4.083.63.5-5.0세포의 흥분성 신경조직의 막전압을 유지하는 전해질Cl11210795-110혈액의 삼투압을 유지하여 혈액량과 혈압을 조절하는 전해질로서 산염기의 불균형, 체액상태 평가를 위해 측정Glucose24516170-110증가:탈수,발열,구토,설사,당뇨하락:뇨붕증,신우신염BUN20.815.18-23증가:신장질환,요로폐쇄,만성통풍감소:간기능장애,임신,요봉증Creatine1.31.10.6-1.2간,신장에서 형성되어 근육에 분배하면서 고에너지 합성물로 변화증가:신부전,만성사구체신염, 용혈성빈혈,당뇨감소:간기능장애,근육질환AST3396410-40증가:급성간염,심근경색,근질환,악성종양,폐쇄성황달,알콜성간염감소:간장괴사ALT232525-40Procalcitonin0.050-0.05Osmo(S)314297277-302Osmo(U)518473390-1090*일반생화학검사명3/223/25참고치임상적의의T.PRO7.06.75.8-8.0총단백질양을 검사하여 알부민 글로불린의 비율을 비교하는것Albumin4.33.03.1-5.2간질환의 지표로서, 삼투압을 조절하며, 호르몬, 빌리루빈, 약물의 운반기능을 갖음

의/약학| 2013.03.31| 5페이지| 2,000원| 조회(288)

case study, 성인간호학, 간호사정, Epidural Hemorrhag..

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thyroidectomy

갑상선절제술201002025 엄하강1. 갑상선 문헌고찰1)갑상선갑상선은 갑상 연골(thyroid cartilage)과 윤상 연골 (cricoid cartilage)에 붙어 있는 나비모양의 갑상선 호르몬을 혈중으로 분비하는 무게15-20gm의 적은 장기로서, 양측 좌우엽(left and right lobes)의 크기는 길이 4.0 cm, 넓이 1.5-2.0 cm두께 2.0-3.9 cm이고 양측 엽의 연결 협부 (isthmus)는 길이와 넓이가 2.0 cm이고 두께는 2.0-6.0 cm이다.갑상선 호르몬은 T4, T3 의 형태로 존재하며 체내의 생리 기능을 조절하는 역할을 한다.갑상선 호르몬이 정상치보다 낮으면 신체의 기능은 느려지게 되고 이러한 증상을 갑상선저하증이라 하고, 반대로 갑상선 호르몬의 과도한 혈중농도는 신체 기능을 빨라지게 하는 갑상선 기능 항진증을 유발한다.2. Thyroidectomy (갑상선 절제술)갑상선 종, 갑상선 결절, 갑상선 기능항진증의 경우 부분적 갑상선 절제술이 시행된다. 이것은 갑상선의 약 50∼60%를 절제하는 것이며, 선의 남은 부분은 갑상선 호르몬을 충분히 분비하므로 대치요법은 필요 없다. 그러나 대부분의 갑상선 암은 갑상선 전 절제술이 적용되므로 일생동안 호르몬 대치요법이 필요하다.* Indication : Thyroid tumor, Grave''''s disease* 진단 : sono, scan, fine needle aspiration* Line : foley catheter* 준비물품① package : BasicII, Thyroid drape,, utility*2ea, S-T*1ea, Bovie, 사각포, 3Gown, 1Gown, Lami-G, S-pad, can*2ea, Bsin*1ea, Spoid*1ea, light handle② set 및 Extra : Basic set, Long Rt angle, Thyroid Allis, Thyroid clamp, sharp mosquito, Debakey forcep, Ho환자의 목 양옆에 세움.② Skin towel 4장으로 수술하고자 하는 부위만 노출시킨 채 덮음.③ towel clip 4개로 4장의 skin towel을 clamping.④ 환자의 발치를 Half sheet 1장으로 덮음.(가로)⑤ 환자의 머리쪽을 half sheet 1장으로 가로로 덮어 마취과로부터 분리시킴.⑥ Hole sheet을 덮는데 이때 환부가 노출되도록 대공을 맞춤.⑦ 다시 환자의 발치에 Half sheet 1장을 세로로 덮음.만약 disposable pack을 사용한다면 판매되는 thyroid pack이나 head/neck pack을 사용하면 됨*수술 전 간호수술 6주전부터 carbimazole이나 propylthiouracil을 투여하며 수술 2주전부터 Lugol‘s iodine을 함께 투여하다가 수술 주전에는 propylthiouracil은 중단하고 수술전까지 Lugol's iodine만 준다. 이러한 약물의 투여는 인체의 기초대사율을 낮추어 주고 갑상선을 비교적 무혈관성 선으로 만들어 줄 수 있다. 경한 갑상선 중독증이나 갑상선 종에서는 Lugol's solution만 투여한다.*수술 방법① 목의 피부절개와 피판형성 (incision of the neck and formation of skin flap)15번 mess로 목에 transverse skin incision을 한후 bovie로 coagulation하여 bleeding control한다. allis tissue forceps로 피하조직(subcutaneous tissue)을 잡아 올려 skin flap을 아래 위로 만든다.② 흉쇄유돌근 박리(dissecton of the sternocleidomastoid muscle)흉쇄 유돌근(sternocleidomastoid muscle)의 전방 가장자리(anterior border line)를 따라 경부근막(cervical fascia) 을 절개하고 신경손상이 가지 않도록 주의하여 흉갑상근(sternothyroid muscle)을 박리한다 american suture 한다. 수술절개부위에 dressing gauze를 놓고 penrose drain에는 Y-gauxe를 놓은 후 snow ball(50개 정도)을 놓거나 EH는 4 X 4 gauze를 풀어서 적당히 뭉친 후 dressing gauzednl에 놓은 후 소방포로 덮고 plastar로 고정시킨다. snow ball은 wound 부위를 compression하기위해 사용한다.* 수술 후 간호수술 절개부위의 상처의 회복은 빠른속도로 진행되는데 배액관은 대개 수술 후 24시간이 지나면 제거해 주며 suture remove는 수술후 2~3일에 행해진다.수술후에도 1주일 이상은 Lugol's iodine을 계속해서 투여한다.수술 후 합병증으로는 수술부위로부터의 출혈, thyroid crisis, 성대마비, 테타니 등이 올 수 있다.3.사례연구- 대상자 : 이XX , F/32- 키, 몸무게 : 151cm , 44.6kg- 과거 수술경험 : 없음- 가족력 없음- 현 병력 없음- 한달전부터 목에 걸리는 느낌이 있고 기침이 지속되어 타 병원 내과에서 감기치료를 받았으나 호전되지 않아서 본원 외래 방문하여 진료 받은 후 초음파검사 결과 thyroid mass 발견되어 OP위해 admission- 진단명 : Thyroid mass- 수술전 진단 : 갑상선 행동양식불명 신생물- 수술후 진단 : 갑상선 행동양식불명 신생물- 예정수술명 : Total Thyroidectomy- 수술날짜 : 2013년 3월 20일- 적출물 처리방법 : cryo 액체 질소에 냉각시킴.- 수술시 체위 : supine position에서 neck extension 시킨 상태- 수술 기록시작끝입/퇴실7:5511:35마취시작/끝8:0011:30수술전항생제8:05파세틴절개/봉합8:2511:25-수술전 대상자 준비진료과 주치의9층병동 / 이경포감염여부해당없음알레르기 여부있음 : 옻나무, 땅콩과거력확인, 신체사정 확인예마취/ 진정 전 평가 확인예수술서약서 확인예소지품, 장신구 제거 확인예피부 준비 의 mass가 있다.(CT) 3.19I. orderCT(Neck) + contrastII. findingAn about 2.3cm sized complex mainly cystic mass involving the right thyroid glandThere is no significantly enlarged cervical LN오른쪽 갑상선에 2.3cm size의 종괴있음(일반적인검사)Blood Type : Rh+B,Hb : 11.9Hct : 36.7PT(%) : 102.5WBC : 5.90INR : 0.99aPTT : 26.2FBS : 103BUN : 9.6Cr : 0.75AST : 13ALT : 9Na : 138K : 4.0결핵, 간염, VDRL, Pseudomonas, DM, Asthma, 기타 전부(-)-마취계획 : general- 마취제약물명성분명용량효과,효능02(L/min)1.0N20/air(L/min)1.0sevoflurane(ET%) - 마취제전신마취 0.5~3%농도로 산소와 혼합 또는 혼합하지 않고 투입.여기서는 2.0전신마취위 세가지가 종합되 마취시작1% lidocainelidocaine HCL40mg경막외마취, 전달마취, 침윤마취, 표면마취....Fentanylfentanyl citrate100mg마취, 마취전투약, 마취유도, 마약성진통보조Anepolpropofol100mg전신마취의유도, 전신마취의 유지Esmeronrocuromium bromide 50mg25mg기관내 삽관을 촉진하고 수술하는 동안 골격근 이완을 유도하기 위해 전신마취의 보조제, 기관내삽관을 돕기위해도 사용함.pyrinol-길항제pyridostigminebromide 5mg10mg비탈분극성 근이완제의 역전제나 길항제, 중증 근무력증robinul-길항제glycopyrrolate0.4mg호흡계 분비물을 줄인다cefoxitin-항생제cefoxitin항생제반응검사감염증예상 간호진단문제번호간 호 진 단* 외과적 절개술과 관련된 출혈 위험성발생일해결일1* 이론적 근거출혈은 혈관으로부감은 빈혈의 증상이다.*치료적 계획-필요시 수혈을 한다.-외과적 절개술을 할 때 가능한 electrosurgical unit를 사용하도록 한다.-필요시 지혈제를 사용한다.-출혈이 있는 부위를 자극하지 않는다.-침상옆에 지혈대를 준비한다-안전조치가 실시되고 있는지 확인한다.-electrosurgical unit은 지혈과 절개 및 절제에 사용되는데 파형의 변화가 거의 없는 불감쇠된 고주파전류가 조직을 통과할 때 전극은 출혈을 일으키지 않는 knife로 기능하면서 상처의 양쪽 가장자리에 있는 세포를 파괴하게 된다. 조직의 절개면은 약간의 열손상을 입게되며 혈관에는 혈전이 생기며 지혈이 된다.-지혈제는 지혈에 효과적이다.-외상으로부터 환자를 보호한다.*교육적 계획-쇠약, 피로감을 느끼는 이유를 설명한다.-현기증을 느끼면 바로 알리도록 교육한다.-과다출혈시 쇠약과 피로감을 느낄 수 있다.간호진단문제번호간 호 진 단* 마취로 인한 점액성분비물과 관련된 비효율적 호흡양상발생일해결일2* 이론적 근거수술중 수평적 체위와 수술후 안정으로 폐환기가 방해받는다. 또한 마취로 인한 호흡기의 자극으로 점액성 분비물이 많이 분비된다. 체위로 인한 배출이 원활하지 않아 폐에 분비물이 축적되어 침강성 페렴, 기관지염, 호흡기 폐쇄 등이 발생된다. 또한 통증 때문에 심호흡을 못할 때는 무기폐가 될 수 있다.* 합리적 근거* 주관적 자료* 객관적 자료- 분비물로 인해 구토하려는 모습- 침을 질질 흘리면서 입을 벌리고 숨을 제대로 쉬지 못함- 비효율적인 심호흡- general anesthesiaam8:00~ am11:30(장기간의 수술)3.203.20진단번호목표 : 호흡양상이 정상 범위내에 있을 것이다.목적 및 기대되는 결과간 호 계 획이론적 근거2- 호흡양상이 12~20회를 유지한다.- 가래를 뱉을 수 있다.*진단적 계획-호흡음을 청취한다.-활력징후를 측정한다.-심호흡을 하는지 사정한다.-공기통과가 없음은 폐 허탈을 나타낸다.-활력징후는 대상자의 신체적 상태를 평가하는 지표로서 매우 중요한 대일

의/약학| 2013.03.25| 14페이지| 1,500원| 조회(325)

수술실, or, case study, thyroidectomy, 갑상선절제술

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3. (1)간호 사정A.일반적 사항(General appearance)이름 : 정 * *연령 : 만 40세성별 : Female종교 : 기독교교육정도 : 신학대학중퇴결혼 : 미혼직업 : 무직경제상태 : 부모와 함께 동거하며 주거환경은 적절한 편이다. 최근에 경제적인 문제로 인해 이사를 갔으나 비교적 원만한 편이다. 어머니로부터 한 달에 5~6만 원 정도의 용돈을 받아쓰신다고 하셨다. 대상자는 주간재활을 다니면서 간식도 먹고 요깃거리를 채우기에 충분한 돈이라고 생각하고 만족하고 있다.특기 및 습관 : sily smile, 음악듣기, 통화하기, 혼자 중얼거리기, 어...음... 등의 말을 자주함, 몸 뒤로 왔다 갔다 하고 안경테 만지는 습관이 있음B. 정신과 관련 사항1)내소당시 주 증상최초 발생 : 1988년에 환청으로 아이들이 욕하는 소리가 들리고 sily smile, social withdrawal 이 있었다. 이때 처음 발병하여 조현병 진단 받았다. 태화 샘솟는집에 의뢰되었으나 하루만에 못견디고 나와서 계요병원에 입원하게된다. 후에 계요병원 낮병원에 98~2000년 환자나이 만 25에서 27세에 다니게 된다. 어머니와 사회사업가의 권유로 어우리기를 다녔다. 1998년부터 2000년 까지 계요병원 낮 병원을 다녔다. 2004년 12월 광주 세브란스 정신 건강 병원에 입원하고 2005년 3월에 퇴원 후에 친척과 함께 지냈다. 2005년 6월 약물 조정을 위해서 입원 치료를 고려했다가 세브란스가 맞지 않아서 다시 계요병원에 두 달 입원했다. 퇴원 후에 둥지 프로그램을 이용하고 현재 한 달에 한 번씩 안양에 있는 계요 병원에 내원하며 검사를 받고 있다.주요 증상 : 망상, 환청, obsessive진전 양상 : 활동 부족으로 집에서 음악 듣고 누워지내고 사람소리가 많이 나거나 복잡한 곳에 가는 것을 꺼려함약물 : Olanzapine 등2)개인력정신과적 과거력 : 2004년 12월 광주 세브란스 정신병원타과에 관련된 과거력 : 중학교 1학년 때 (14살) 자궁 혹 절제C.영역별 사정1)신체 영역(1)영양상태 : 끼니마다 밥을 잘 챙겨먹으며 주간 재활 프로그램 참여시 어머니가 싸주신 도시락으로 끼니를 해결하고 프로그램 도중 간간히 물을 마시는 것을 관찰 할 수 있었다. 평소 좋아하는 음식은 계란찜이라고 하셨다.(2)위생상태 : 세수는 잘하고 목욕도 양호하게 하는 등 개인위생에의 문제는 없는 듯 보였으나 옷이 약간 꼬죄죄한 듯 보였다. 또한 겉옷이 흩뜨러진 등의 섬세하고 꼼꼼한 것까지는 잘 고려하지 못하는 듯 사려된다.(3)배변상태 : 이틀에 한번 꼴로 규칙적으로 배변을 보는 편이다.(4)수면상태 : 수면에 특별히 문제는 없는 편이지만 잠을 자기 전에는 ‘오 신실하신 주’ 등의 찬송가 몇 개를 콧노래로 흥얼거리다가 주무신다고 하셨다.(5)약물, 음주, 흡연상태( 사용동기, 시기, 기간, 사용량) : 병원에서 처방받은 약을 복용한다.(6)알러지 여부 : 없음2) 정신 건강 영역 : Mental status Examination (정신상태사정)대상자의 정신 기능의 모든 측면에 관한관찰 가능한 자료를 조합(1) General Descriptions①외모:세수나 샤워는 잘 하는 것 같았으나 머리가 약간 기름졌으며 머리를 항상 하나로 묶고 있었다. 옷에 약간 뭐가 묻어있어서 꼬죄죄 해보였으나 전체적으로 양호한 편이었다. 또한 얼굴의 표정은 항상 무표정하고 어색한 미소를 띄운다. 하지만 타인에게 말을 할 때에는 항상 ‘미인이세요~. 누구 닮았어요.’ 등의 말을 하거나 예쁘거나 멋있다고 칭찬을 하거나 상대방의 ‘감기 조심하세요.’, ‘만수 무강하세요.’ 등의 걱정과 ‘하느님을 믿으세요.’ ‘사탄 악의 어둠에서 벗어나세요’라고 말을 하는 등 주간재활 내 사람들이나 센터 내 선생님들에게 편지 써주는 것을 좋아한다.②Psychomotor Activity:program 활동에 활발이 참여하고 주간재활 활동에도 빠지지 않고 잘 참석하지만, program 집중력이 약하여 단기적인 집중에 반해 지속적인 집중이 부족해 보인다.③면담에 대한 반응:면접에 호의적이고 온화한 태도로 응답해주고 면담 중간 중간에 상대방의 얼굴을 빤히 쳐다보는 등의 행동과 함께 자신의 안경을 매만진다. 정서적으로는 차분하나 무표정을 일관되게 띄고 있다. 처음 보는 사람들이나 단순이 옆을 지나가는 사람에게 예쁘다는 빈 말을 잘 한다. 질문에 대한 응답은 일관성 있게 잘 하는 편이다.④언어적, 비언어적 의사소통 양상:비언어적인 행동은 말 도중에 안경 매무새를 여러 번 반복적으로 만지작거리는 등의 행동을 보이고 말하는 도중에 앞과 뒤로 몸을 지속적으로 흔들흔들 하는 등의 행동을 하는 것이 눈에 띄었다. 또한 아이 컨텍이 제대로 되지 않았으며 사람의 코 언저리를 바라보며 말하는 듯한 인상을 받았다. 또한, 언어적인 의사소통은 잘 이루어지나 대화의 대부분이 ‘예쁘다’거나 ‘누구를 닮았다’는 등과 관련된 무의미한 말이 반복된다는 것을 느낄 수 있었다.(2)정서와 기분①현재의 기분:위축되어 있고 새로운 이들에게 호의적이지만 많은 질문을 하는 등으로 낯설음을 나타낸다. 안경을 자꾸 치겨올리거나 손톱을 물어뜯는 등의 불안한 증세를 보인다.②적절성 : 대체적으로 상황에 맞는 정서를 보이지만 가끔 혼자 중얼이는 것을 반복하고 말을 시작하기 전에 음...아... 등을 반복해서 말한다.③강도 : 다른 사람들에게 칭찬을 하지만 어색한 미소를 잠깐 띄며 무표정을 유지한다.(3)사고과정과 내용①언어적 특성 : 특별한 이상증상은 없으나 말을 시작하기 전에 음...아... 등을 반복해서 말하는 습관이 있다. 그 외 속도나 리듬감은 정상이다. 말을 하면서 몸을 앞 뒤로 자꾸 왔다갔다 한다.②사고내용 : 정상③사고의 흐름 : 사고의 흐름은 정상이나 예뻐요, 누구를 닮았어요 등의 말을 지속적으로 하는 경향이 있다.(4)감각과 지능①의식수준 : alert②지남력 : 시간 장소 사람에 대한 지남력이 있다③기억력 : 최근, 장기 기억력이 정상이다④지적기능 : 신학대학을 중퇴하였으며 계산력이나 판단력 추상적인 사고에 대한 능력이 정상이다.3)사회적 영역(1)문제 해결 방법 : 주간재활 프로그램에 참여하거나 협력 기관과 연계된 곳에 의뢰하여 프로그램 참여를 독려할 수 있도록 한다거나 에어로빅이나 헬스 등에 참여하도록 장려해주고 한정된 대인 관계를 원활히 확장 시켜주기 위해서 주변 이웃들에게 인사 먼저 하기 등을 격려해준다.(2)대인관계 및 적응 수준 : 회원 간의 관계는 원활한 편이지만 낯선 이와의 관계에 있어서는 약간 거리감을 둔다. 또한 자신이 해야 하는 일에 있어서 재차 확인하고 앞으로 할 것에 대해서 재차 확인하는 약간 obsessive한 면이 있다. 프로그램 시간도 재차 물어보고 자신이 프로그램 활동을 한 것에 대해서 잘 했나 봐주라고 하거나 자신의 자리가 여기가 맞았는지 등을 재차 확인하는 것에서 obsessive한 것을 찾아 볼 수 있었다. 주간재활을 제외하고는 활동량이 너무 적고 집에만 있는 편이라서 대인관계의 폭이 한정되어 있다. 2004년부터 어머니와 함께 에어로빅을 다니기 시작했으나 최근에는 이사를 가면서 거리가 멀어져서 에어로빅도 가지 않는다. 말을 할 때에 몸을 앞뒤로 흔들고 시선처리가 불분명하지만 대답은 잘 하는 편이다. 그러나, 깊이 있는 대화에 제한이 있다.(3)역할수행: 주간재활 활동에 지각을 자주 하는 편이지만 프로그램 참여를 잘 하는 편이며 회원들과의 관계에 있어서도 원활한 모습을 보인다. 하지만, 주간재활 외의 시간에는 거의 집에 있고 최근에는 에어로빅도 잘 가지 않는다. 대인관계에 위축된 모습을 보이며 자신의 말과 행동이 일치하지 않아서 그것으로부터 오는 괴리감으로 인해서 스스로가 스스로에게 그리고 타인에게 방어적인 부분이 있다.(4)환자의 지지체계 : 어머니가 대상자에게 지지적이시고 호의적이시다. 환자는 어머니와의 소통을 좋아하며 매번 프로그램 참여 전 통화를 하는 것으로 보아 대화가 잘 이루어지는 것으로 사려된다. 그러나, 대상자에게 지지적인 편이지만 증상이 나타날 때에는 어떻게 해야할지 모르겠다고 한다. 정신보건센터나 센터 내 선생님들께 지지하는 편이다.4)발달 영역(1)발달단계에 따른 개인력*유아기 : 다른 사람과 비슷하였고 평범한 생활을 하였다. 미술학원에서 유치원을 다녔고 그 때도 친구는 별로 없는 편이었다. 그러나, 착하고 명랑한 성격이었다고 한다.*아동기 : 평범했고 공부는 잘하지는 못했지만 다른 친구들을 따라가는 정도였다. 성격이내성적이어서 친구들을 사귀는데 어려움이 있었고 발표를 시키면 매우 긴장하곤 했다. 아버지가 5,6 학년 때 사업을 시작하였는데 바로 부도가 나서 단칸방으로 이사를 가면서 어려운 생활을 하였다. 친구들과 사귀기 어려웠던 것은 ‘다른 사람과 환자가 환경이 다르다.’고 생각했기 때문이었다. 그 또래의 편가르기에서 소외되고 왕따를 당하였다고 한다.

의/약학| 2013.03.25| 6페이지| 1,000원| 조회(169)

정신간호, case study, skizophrenia, 외모컴플렉스

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case - 외모컴플렉스

#1. 자신에 대한 부정적 인식과 관련된 자존감 저하S?“학생간호사 선생님은 공부 많이 했을 꺼 아니에요. 아이큐도 저보다 높고, 공부도 저보다 많이 했고, 지능도 저보다 높고 얼굴도 예쁘고 날씬하구...”?“저는 외모에 콤플렉스가 있어요 ...”?“(다른이들을 쳐다보며) 코도 오똑하구 눈도 크구 입술도 도톰하구~ 외국사람 사람 같아요. 이뻐요~ 저는 평범하죠.”?“내가 만든 것은 다 이상해요...다시 만들어야겠어요...”?“저요? 저는 못생기구 평범한 사람이죠”O?BPRS(Brief Psychiatric Rating Scale)에서 guilt feelings가 심함(6점)이다.?대화 시 상대방의 눈을 쳐다보지 않고 시선처리가 불분명한다.?평상시에 거울을 자주 보고 다른 사람들과 자신을 비교한다.?물을 마실 때에는 항상 거울을 보며 매무새를 매만지고 자신의 얼굴을 자세히 이리저리 훑어본다.?재활프로그램 시간에 활동하는 것이 잘 안되자 쉽게 포기하는 모습을 보인다.?남과 비교하는 이야기를 많이 하고, 자기 이야기를 할 때는 비판적이다.A자신에 대한 부정적 인식과 관련된 자존감 저하P&I-대상자가 자신의 느낌을 표현하도록 격려한다.-주간 재활 프로그램 활동에 정기적으로 규칙적인 참여하기, 큰 소리로 노래부르기, 자원 봉사 활동, 에어로빅, 교회 활동의 주기적인 참여 등을 통한 지금보다 적극적인 일상 활동을 통해 자존감을 회복한다.-자신의 이상적인 생각이 실제론 자기 행동과 일치하지 않는 것에서 감정이 폭발하는 것으로 사려됨으로 대화할 때 급하게 말하지 않고 생각 정리를 하고 말할 수 있도록 충분한 시간을 갖도록 한다.-매일 30분에서 1시간 정도의 적절한 운동을 할 수 있도록 격려한다.-대상자 자신에 대한 긍정적인 면, 과거의 성취, 미래의 꿈 등을 말로 표현하거나 그림을 그리게 함으로써 자기 가치감이 증진되도록 한다.-평생학습 프로그램 참여 통해 자신감을 회복하도록 한다.-대상자 자신의 강점과 성취를 인정하고 그것에 초점을 둘 수 있도록 격려한다.-대상자가 주간재활 프로그램을 통해서 활동한 것에 대한 긍정적인 피드백을 주고 격려 받을 수 있도록 한다.-대상자로부터 하여금 점차 의존하지 않도록 하고 종이접기, 풍선아트, 압화공예 활동을 통하여 선생님의 도움 없이 자기 자신이 직접 활동을 하고 독립적으로 프로그램을 수행해 낼 수 있도록 한다.-주간재활 프로그램시 잘 수행한 것에 대한 적절한 보상을 해준다.-대상자가 약물이행을 잘 하는 것에 대해서 칭찬해준다.-대상자에게 다가가서 ‘오늘 입은 옷이 이쁘다’ 등의 외적인 면의 칭찬을 해준다.-자신의 생각을 글로 쓴 후 행동 해 보는 것을 권유해본다.-스스로가 자신에게 당당해진다면 상대방에게도 자신의 매력을 더 한껏 내보일 수 있다고 한다는 것을 대상자에게 인식시켜주고 굳이 외모가 아니더라도 내 매력을 100% 보여줄 수 있다면 사람들과의 관계 속에서 자신의 자존감을 회복할 수 있다는 것을 인식시킨다.-외모 뿐만 아니라 말투라든지 목소리, 성격, 재치, 유머 등 어느 것이라도 나 스스로가 매력으로 키운다면 외모 못지않은 어필요소가 될 수 있수 있다는 것을 강화한다.S?“선생님, 편지 써드릴게요.”?“하느님 안에서 축복받으세요. 선생님만은 사탄의 어둠에서 벗어나세요.”?“결혼할 배필을 만나지 못했어요. 제가 어디가 부족한가요?..”?“주간 재활 사람들이랑은 따로 연락하거나 만나지 않아요.”?“(손을 자꾸 매만지며)손이 참 부드러워요”?“집에만 있으니 가끔 답답하고 창문너머 사람들은 무엇을 하나 궁금해요”?“혼자 살다보니 생각이 많아요..”O?프로그램 시작 전 어머니를 포함하여 어머니와의 전화통화가 되지 않을 경우 여동생이나 아버지에게 전화를 자주한다.?대상자는 주간재활활동 외에는 다른 사람과의 만남이 적다.?주간재활 프로그램 후, 주말예배를 갔다 온 후에 바로 집으로 간다.?주간재활 회원들이나 센터 선생님들에게 편지를 자주 써준다.?어머니와의 에어로빅을 다니다가 이사를 가게 되어 그만 다니는 등 외부활동을 하고 있지는 않고 집에서 혼자 TV만 본다.?일상적인 이야기는 잘 하지만, 속 깊은 이야기는 피하려고 한다.?대상자와 대화 시 손을 만지려고 하거나 팔짱을 낀다.A사회활동 부족과 관련된 외로움 위험성P&I-한 달에 2~3회 정도씩 주간 재활 회원들과 돌아가면서 서로 펜팔을 하여 자신의 속 이야기나 고민 등을 터놓을 수 있는 활동 시간을 갖도록 한다.-매주 월요일 주간재활시간 합창시간에 노래를 흥얼거리고 즐기는 모습을 관찰되었다. 대상자의 흥미에 적절하게 합창단 활동을 해볼 것을 권유해본다. 만약, 합창단 활동이 부담스러울 경우 교회 성가대 활동에 참여할 것을 추천해 보도록 한다.

의/약학| 2013.03.25| 3페이지| 1,000원| 조회(229)

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