기관지 수축 유발 검사 - 아리돌 ® 흡입용캡슐콤비팩 ( 만니톨 ) 000 병동기관지 수축 유발 검사 목적 : 천식의 진단 기관지 과민성을 측정하는 검사 기관지 과민성 - 천식의 특징적인 소견 - 여러 외부 / 내부 자극에 대해 기관지 수축이 항진되는 반응 - 기도염증반응 : 기관지 과민성의 기전에 관여하는 가장 중요한 요소기관지 수축 유발 검사 비특이적 유발시험 - 감작 유무에 관계없이 기도수축을 일으킬 수 있는 물질 이용 - 메타콜린 , 히스타민 : 직접적으로 기도 평활근을 자극 - 운동 : 비만세포 자극으로 간접적으로 기도수축을 초래 - 천식이 의심되나 단순 폐기능 검사에서 정상 폐기능을 보이는 경우 기관지 과민성을 입증 특이적 유발 시험 - 항원이나 감작된 개체에만 작용하는 자극을 이용 - 새로운 알레르겐을 찾거나 직업성 천식의 확진비특이적 기관지유발시험 적응증 - 만성 기침 , 비전형적 호흡곤란 등에서 진단 목적 - 천식의 심한 정도를 평가 - 천식의 기전 연구 - 천식의 치료 약제 개발 및 작용 기전의 연구Aridol ® ChallengeMannitol Bronchial Challenge Test 1. 폐활량을 측정하여 안정시 FEV1 (1 초간 노력성 호기량 ) 을 설정한다 . 1) 환자는 노즈클립을 끼운 상태에서 입을 통해서 호흡한다 . 2) 0 mg 캡슐을 흡입용기에 넣고 용기 양쪽 측면의 버튼을 천천히 한번만 눌러서 캡슐에 구멍을 낸다 . ( 두 번째 누를 경우 캡슐이 부서질 수 있음 ) 3) 환자는 숨을 완전히 내쉰 후에 용기로부터 빨리 깊게 조절하여 들이쉰다 . 4) 깊이 들이쉰 다음 60 초 타이머를 작동시키고 환자는 5 초 동안 숨을 참은 후 노즈클립을 제거하기 전에 입으로 내쉰다 . 5) 60 초가 되면 FEV1 값을 2 회 측정한다 . ( 이 값을 기저 FEV1 값으로 함 ) 6) 5 mg 캡슐을 흡입용기에 넣고 위의 과정을 진행한다 . 7) 환자가 양성반응을 나타내거나 총 635 mg 이 투여될 때까지 용량단계에 따라 위의 1)~기저 FEV1 값 (0 mg) 대비 15% 이상 감소하면 양성반응으로 한다 . 예 ) 용량단계 2 에 따른 FEV1 감소 : 3% 용량단계 3 에 따른 FEV1 감소 : 8% 용량단계 4 에 따른 FEV1 감소 : 16% - 총 16% 의 감소 (≥15%) 가 일어났으므로 검사결과 양성임Inhaler Instructions검사 전 간호 1) 정기적으로 흡입코르티코스테로이드제 를 복용하는 것은 기도 민감도를 감소시킨다 . 2) 다음의 약물들은 결과에 영향을 줄 수 있으므로 아리돌유발검사를 실시하기 전에 복용 중지해야 한다 . - 4 일 전 : 류코트리엔 조절제 ( 몬테루칸 ) - 3 일 전 : 항히스타민제 ( 예 : 세티리진 , 펙소페나딘 등 ) - 1 일 전 : 테오필린 , 지속형 베타 2 항진제 , 세레타이드 , 심비코트 - 12 시간 : 속효성 베타 2 항진제 3) 음식 : 커피 , 차 , 콜라음료 , 초콜렛 또는 카페인을 함유하고 있는 다른 음식 을 상당량 섭취하는 것은 기관지 반응을 감소시킬 수 있으므로 , 검사 당일에는 금하도록 한다 . 4) 운동 : 검사당일 검사에 앞서 격렬한 운동은 하지 않아야 한다 . 5) 흡연 : 검사에 앞서 최소 6 시간 동안은 환자의 흡연을 금지한다 .검사 후 간호 대부분의 환자는 자연적으로 회복한다 . 양성반응을 나타낸 환자에게는 회복을 촉진시키기 위하여 베타 2 작용제를 사용한다 . 베타 2 작용제 투여 후 10-20 분 내로 FEV1 는 회복된다 .검사 결과 확인 Positive Aridol ® Challenge result A positive Aridol ® response may be achieved in 2 ways: = 15% fall in FEV 1 from baseline (using the post 0mg FEV 1 as comparator) = 10% incremental fall in FEV 1 (between consecutive Aridol ® doses) Negative Aridol ® Challchallenge is considered to be negative when a cumulative dose of 635 mg of Aridol ® has been administered and the subject's FEV1 has not fallen by =15% from baseline.병동 천식 주요 약물 흡입제 풀미코트 ( budesonide ), 후릭소타이드 ( fluticasone ), 심비코트 ( budesonide+formoterol ), 벤톨린 ( salbutamol ), 세레타이드 ( fluticasone+salmeterol )약물명 상용량 부작용 비고 ( 글루코코르티코 ) 스테로이드 흡입제 : budesonide ( 풀미코트 ) fluticasone ( 후릭소타이드 ) 중증도에 따라 시작 용량을 결정함 . 일단 조절이 된 후 2~3 개월에 걸쳐서 효과가 있는 최소량으로 줄임 . 고용량인 경우 피부 얇아짐 , 멍듬 , 목쉼 , 구강인후 캔디다증 . 부신억제는 극히 드묾 부작용이 있지만 흔하지 않고 경미한 반면 효능은 좋다 . 건조분말흡입제를 사용 후 구강세척을 하면 구강캔디다증을 줄일 수 있다 . 경구제 : prednisolone methylprednisolone prednisone 1) 안정 시 5~40mg / 일 ( 효과 있는 최소량 ) gd 또는 qd ( 오전 ) 2) 급성 악화시 40~60mg/ 일 , 1~2 회 나누어 분복 장기간 사용 시골다공증 , 고혈압 , 당뇨병 , 백내장 , 부신 억제 , 성장 억제 , 비만 , 피부얇아짐 , 근육 약화 장기간 사용시 격일 오전에 사용하는 것이 독성이 적다 . 단기간 3~10 일 사용하면 신속히 조절하는 효과가 있다 . 주사액 : Dexamethasone 정주 또는 근주 : 1 회 2-8mg, 3-6 시간마다 . 점적주사 : 1 회 2-10mg, 1 일 1-2 회 각종 감염증 , 내분비계 이상 ( 호르몬 ) 프레드니솔론을 경구로 5 일간 투여하는 것보다 덱사를 1 회 근주하는 것이 더욱 효있다 . 지속형 베타 2- 항진제 흡입제 : formoterol salmeterol formoterol ( 건조분말흡입제 ) 9μg bid salmeterol ( 정량분사흡입제 ) 2 번씩 bid Budesonide+formoterol : 심비코트 fluticasone+salmeterol : 세레타이드 경구제보다 부작용 적음 항염증제 ( 스테로이드제 흡입제 ) 에 보조적으로 사용한다 . 중간용량 스테로이드 흡입제에 추가하여 사용하면 스테로이드 흡입제 용량만 올려서 사용하는 것보다 더 효과적이다 . 경구제 : formoterol bambuterol 경구제 : formoterol 80mg bid bambuterol 1 정 qd ( 취침전 ) 경구제 : 빈맥 , 불안 , 골격근 진전 , 두통 , 저칼륨혈증 서방형 테오필린만큼 효과적이다 . 스테로이드 흡입제에 추가하여 보조적으로 사용하는 것에 대한 자료는 없다 . 서방형 테오필린 aminophylline methylxanthine 시작 용량 10mg/kg/ 일 ( 최대량 800mg/ 일 ) 1~2 회 나누어 분복 구역 , 구토 고농도에서 경련발작 , 빈맥 , 부정맥 가끔 혈중 농도를 측정하는 것이 필요하다 . 흡수와 대사가 열 , 병 등 여러 가지 요인에 의해서 영향을 받을 수 있다 . 류코트리엔 조절제 Motelukast ( 몬테루칸 ) pranlukast Zafirlukast Motelukast 10mg q hs Pranlukast 450mg bid Zafirlukast 20mg bid 자료가 많지는 않으나 상용량에서 부작용이 별로 없다 . Zafirlukast 의 경우 간효소 상승 천식 치료제로서 정확한 위치는 더 연구가 필요하다 . 스테로이드 흡입제에 추가하여 사용하면 더 효과적이기는 하지만 지속형 베타 2- 항진제 흡입제를 추가하는 것보다는 못하다 .약물명 상용량 부작용 기타 속효형 베타 2- 항진제 albuterol fenoterol salbutamol ( 벤톨린 ) salmeterol 약제마다 약효가 차슷한 약효를 보임 . 증상이 있거나 운동 전에 사용 시 2 회 흡입 . 천식 악화 시 4~8 회 q 2~4h 흡입 . 관찰하에 q20min x3 가능 또는 네뷸라이저로 salbutamol 5mg 흡입 흡입제 : 빈맥 , 골격근 진전 , 두통 , 안절부절 . 고용량에서는 고혈당증 , 저칼륨혈증 . 경구로 투여할 경우 이런 부작용 더 흔함 . 급성 기관지 수축 시 선택약임 . 흡입제가 경구제보다 효과가 빠르고 더 효과적임 . 환자가 속효성 베타 2- 항진제 를 더 많이 사용하거나 , 사용하여도 효과가 별로 없거나 , 한 달에 1 통 이상 사용하는 것은 천식 조절이 잘 되고 있지 않음을 의미함 . 따라서 치료 내용을 바꾸어야 함 . 한 달에 2 통 이상 사용하는 경우는 심한 천식 특히 사망할 수 있는 천식 발작의 위험이 증가함 항콜린제 ipratropium bromide ( 아트로벤 ) q6h 또는 q20min 500μg q20min x3 네뷸라이저로 흡입하고 이어서 q2-4hr 응급 환자의 경우 4~6 회씩 경미한 구강 건조 , 나쁜맛 베타 2- 항진제에 추가하면 추가적인 효과가 있는것 같으나 작용 시간이 늦다 . 베타 2- 항진제를 사용할 수 없는 경우는 대용으로 사용한다 . 속효성 테오필린 aminophylline 7mg/kg 초기 20 분간 정맥주입 후 0.4mg/kg/hr 지속 정맥주입 구역 , 구토 , 두통 , 고농도에서는 경련 발작 , 빈맥 , 부정맥 테오필린 혈중 농도를 모니터 하는 것이 필요하다 . 10~15μg/ml 로 농도를 유지한다 . 독소필린 ( 액시마 ) 은 테오필린 복용 후 나타날 수 있는 수면장애를 유발하지 않는다 . 에피네프린 주사 1:1000 용액 (1 mg/ml)0.01mg/kg ( 최대량 0.3~0.5 mg) q 20min x3 베타 2- 항진제와 유사하지만 더 심함 . 추가로 환각 베타 2- 항진제가 있는 경우 에피네프린은 사용하지 않는 것이 좋다 . 네뷸라이저 ( 흡입 ) 로 사용하는 에피네프린의 상품명은 ‘ 보스민 ’ 이다 }
기관지 천식정의가. 천식의 정의천식은 여러 세포와 다양한 매체들이 관여하는 기도의 만성 염증성 알레르기 질환이다. 기도의 염증은 기도과민증과 연관되어 반복적인 천명, 호흡곤란, 가슴 답답함, 기침 등의 증상을 일으킨다. 다양한 정도의 광범위한 기류장애를 수반하는 급성 증상은 자연적으로, 또는 적절한 치료에 의해 회복된다.나. 천식의 발생과 증상 발현 인자천식의 위험인자는 천식을 발생시키는 원인인자와 증상을 일으키는 유발인자 두 가지로 나눌 수 있으며 어떤 인자는 양쪽 모두에 해당하기도 한다. 이러한 인자가 어떻게 천식의 발생과 증상 발현에 영향을 주는지는 복잡한 상호 작용으로 얽혀 있다.1) 숙주인자 : 유전인자, 아토피, 기도과민성, 비만, 성별2) 환경인자: 알레르겐(집먼지 진드기, 애완동물 항원, 바퀴벌레, 곰팡이, 화분), 감염, 직업성 감작물질, 흡연, 실외/실내 대기오염, 음식, 약물다. 천식의 기전천식은 반복적인 악화를 동반하는 만성 염증 질환이며 기도 과민성으로 인해 다양한 자극에 대한 반응으로 기도가 더욱 좁아져 발생하게 된다. 기도 염증의 특징적 양상은 호산구, 비만세포, 대식세포, T 림프구의 증가로 임상적 중증도와 연관되어 나타난다. 이러한 만성 염증 반응이 기도 상피의 손상과 회복 과정을 통해 ‘기도 개형’이라는 구조적, 기능적 변화를 유발시킨다. 기도 염증, 기도 개형, 신경학적 조절의 변화로 인해 천식의 악화와 영구적인 기도 폐쇄가 발생한다. 기류 제한은 천식의 중요한 특징으로 급성 기관지 수축, 기도벽의 부종, 만성적인 점액 마개의 형성, 기도 개형과 관련있다. 또한 호흡기 감염, 알레르기 원인물질이나 직업성 과민인자에의 노출 등에 의한 기도 염증 증가에 의해 천식이 악화될 수 있다. 천식에서의 호흡 부전증은 기도 폐쇄, 기도 환기/관류의 불균형, 호흡근 소모 등에 의해 발생하게 된다.진단 및 증상가. 임상증상기침, 호흡곤란 혹은 천명음 등의 증상이 밤중 혹은 새벽에 악화되는 것이 반복될 때 천식이 있을 가능성이 높다. 환자는 안정 시에도 호흡곤란이 있고, 앞으로 구부리고 한 문장을 말하지 못하고 단어만 이야기하거나, 안절부절 못하고, 혼미하거나 호흡수가 분당 30회 이상인 경우, 천명이 크게 들리거나 아예 들리지 않는 경우(심한 호흡곤란 상태에 해당), 맥박이 분당 120회 이상인 경우 등에 해당하거나 초기 기관지 확장제에 대한 반응이 즉시 나타나지 않을 때에는 반드시 병원을 찾아 전문의의 진료를 받도록 한다.나. 검사 소견단순 흉부 방사선은 천식을 진단하는 데에는 크게 유용하지 않지만 유사한 증상을 보이는 다른 호흡기 질환의 감별에 필수적이다. 대부분의 경한 천식 환자에서는 정상 소견을 보이며 천식이 심해질수록 흉곽 내 공기의 증가로 과팽창을 보인다.객관적인 평가를 위하여 폐기능 측정이 필수적인데 폐기능 검사로 기도 폐쇄 여부와 폐쇄 정도를 파악할 수 있고, 기관지 확장제 투여 전후의 검사 수치를 비교하여 기도 폐쇄의 가역성 여부를 확인할 수 있다. 또한 천식이 의심되나 진찰시 정상 폐기능을 보이는 환자에서는 기관지 수축제를 흡입시켜 기관지 예민도를 측정할 수도 있다.1) 단순 폐기능병원에서 천식 진단에 가장 많이 사용된다. 천식 진단을 위해서는 기도 폐쇄(FEV1/FVC
결핵 약물기본적인 '단기' 치료로는 이소니아지드, 리팜피신, 피라진아마이드, 에탐부톨을 두 달 간 복용하고, 이소니아지드와 리팜피신만 이후 4달 동안 복용한다. 환자는 6개월이면 치료가 되었다고 추정된다.(단, 2 ~ 3% 정도는 악화된다.) 잠복기의 결핵은, 6 ~ 9개월 간 이소니아지드만 복용한다.세균이 완전히 감수성이 있다면, 치료는 이소니아지드, 리팜피신, 피라진아마이드를 두 달 간 복용하고, 이어 이소니아지드와 리팜피신을 5개월 간 복용한다. 에탐부톨은 사용할 필요가 없다.에탐부톨 - EMB 또는 E이소니아지드 - INH 또는 H피라진아마이드 - PZA 또는 Z리팜피신은 - RMP 또는 R스트렙토마이신 - STM 또는 S약물 요법(Drug regimens)은 표준화된 방법으로 유사하게 축약한다. 약제는 이들의 단수 약자를 사용하여 목록에 포함되었다. 접두사는 치료가 계속되어야 하는 기간의 개월수를 표시한다. 아래첨자는 간간이 복용하는 것을 의미한다.(3의 경우, 주 3회를 의미) 그리고, 아래첨자가 없으면 매일 복용하는 것을 의미한다. 대부분의 약물 요법은 초기에 고강도 단계가 있고, 합병 또는 박멸 단계가 이어진다. 두 단계는 '/'로 나뉜다.대상결핵환자치료처방초기 치료기 / 유지치료기도말 양성 / 음성(배양 양성 / 음성 포함) 폐결핵2E1HRZ / 4E1HR2S2HRZ / 4HR피라진아미드 사용 못하는 폐결핵2E1 HR / 7E1 HR1. 에탐부톨은 소아에서는 제외한다.2. 스트렙토마이신은 40세 미만은 주 6회, 40세 이상은 주 3회 주사한다.즉, 2HREZ/4HR3는 이소니아지드, 리팜피신, 에탐부톨, 피라진아마이드를 2달 간 매일 복용하고, 4달 간 이소니아지드와 리팜피신을 주 3회 복용하는 것을 의미한다.약물명종류작용기제용량적응증부작용참고사항에탐부톨(Ethambutol)항결핵제세포벽의 형성을 방해하여 활동적으로 자라는 결핵 세포의 발육을 저지한다.15~25mg/kg/dayPoac med(음식물로 인한 흡수 감소를 예방)폐결핵시신경염적록색맹말초신경장애관절통고요산혈증수직 안구진탕시신경염 등 시력이상의 위험이 있으므로 안과검사가 필요하며 6세 미만에서는 사용하지 않는다.'마이암부톨', 'Servambutol'의 이름으로 판매된다.이소니아짓(Isoniazid)항결핵제결핵균의 효소와 결합하여 생성된 화합물이 세포벽 합성을 방해한다.5mg/kg/일(최고300mg/day)Poac med1일 1회 투여(일정한 유효 혈중 농도 유지보다 최고 혈중농도를 높이는 것이 효과적)활동성 결핵결핵의 예방황달, 간장애말초신경염(예방적 목적으로 피리독신(Vit.B6) 투여 가능)활동적인 결핵에 단독으로 쓰이지 않는데, 이는 내성이 쉽게 생기기 때문이다.항우울제의 효과가 있다.벤조계 약물과 함께 사용시 간독성이 증가한다.DM med와 함께 사용 시 인슐린의 효과가 증가 혹은 감소된다.피라진아마이드(Pyrazinamide)항결핵제세균 발육을 저지하지만, 활동적으로 번식하는 결핵균에서는 살균성을 갖기도 한다.15-30mg/kg/day또는,1주일에 3회 복용시 50-70mg/kgPo잠복결핵가장 흔한 부작용은 관절통이지만 가장 위험한 것은 간독성이다.리팜피신과 함께 잠복기 결핵의 치료에 주로 사용한다.간독성은 복용량과 주로 관련되어 있으며 피라진아마이드는 오래 복용하지 않는다.리팜핀(미국명칭)리팜피신(국제일반명)(Rifampin)리파마이신 계열의 살균성 항생제리팜피신은 세균 세포내의 DNA 의존성을 방해한다.리팜핀은 미코박테리아의 감염 치료에 주로 사용되는데 여기에 결핵, 한센병이 포함된다.600mg/day활동성결핵뇌막염한센병간독성dyspnea피부 - 홍조, 가려움증, 발진, 안구 적열과 눈꼽복부 - 메스꺼움, 구토, 복통유사 감기 증상 - 오한, 열, 두통, 관절통, 불만감.리팜피신은 매우 붉은 고형으로, 복용자의 소변(땀과 눈물)을 복용 후 수 시간 동안 무해한 붉은 오렌지색으로 만든다.수개월간은 매일 규칙적으로 중단 없이 복용해야 하며, 그렇지 못할 경우, 결핵의 약에 대한 내성이 크게 증가한다.리팜피신은 뇌막염 치료제이기도하다.(뇌로 잘 침투)스트렙토마이신(Streptomycin)아미노글리코사이드계열 항생제살균성 항생제(단백질 합성 억제제)그람양성균/음성균 모두 억제하여 항생제로 폭 넓게 사용된다.경구로 투여할 수 없으며 정기적인 근육주사(IM)로 투여해야 한다.결핵감염성 심내막염페스트이독성(귀)신독성고가의 치료를 바랄 수 없는, 의료 서비스가 충분하지 않은 사람들이 아니라면, 1차 치료제로 잘 사용되지 않는다.2차 약제결핵의 치료에는 여섯 종류의 2차 약제(SLD)가 있다. 이들이 2차 약제로 분류된 것은 다음 중 한 가지 이유에 해당된다. 약이 1차 약제보다 효과적이지 못하거나(P-아미노살리실산), 독성 부작용이 있거나(시클로세린), 여러 개발도상국에서 사용이 불가능한 경우(플로로퀴놀론)이다. 2차 약제는 1차약제 보다 효능이 떨어지고 부작용이 심해 치료 기간이 18개월 이상으로 길어진다.아미노글리코사이드: 아미카신 (AMK), kanamycin (KM);폴리펩타이드: 카프레오마이신, 비오마이신, 엔비오마이신;플로로퀴놀론: 시프로플록사신 (CIP), 레보플록사신, 목시플록사신(MXF);티오아마이드: 에티오나마이드, 프로치온아마이드시클로세린(사이클로세린) (이 종류의 유일한 항생제);(파라)아미노살리실산 (PAS 또는 P).약물명종류용량적응증부작용참고사항사이클로세린(Cycloserine)항생제250mg을 1일 2회Po결핵공포증, 우울증, 조울증, 정신분열증에서 노출 요법의 보조치료제중추신경계-두통, 흥분, 우울, 정신발작 등(예방적 목적으로 피리독신 투여가능)이 약은 1차 약제 중 1종류 이상이 사용할 수 없게 되었을 경우에만 고려된다.원칙적으로 다른 세균에도 잘 대항하지만, 결핵 외의 감염의 경우에는 잘 쓰이지 않는다.파라아미노살리실산(P-Aminosalicylic Calcium)항결핵제10~15g/day를 2~3회 분할 복용폐결핵, 기타 결핵증간독성신독성소화기장애과민반응결핵에 유효한 파라아미노살리실산(PAS)이 1944년 처음으로 개발된 이후에 효과적인 1차 약제들이 개발됨.아미카신(Amikacin)아미노글리코사이드계열 항생제1. 근육주사1일 체중 Kg당 15mg을 2~3회 분할하여 주사한다.2. 정맥주사투여량은 동일하나 수액(NS/5%DW)에 희석하여 투여패혈증, 기관지확장증(감염 시), 폐렴, 폐농양중추신경계감염증(수막염 등)골 및 관절감염증이독성신독성그람음성균에 주로 작용한다.카나마이신(Kanamycin)아미노글리코사이드계열 항생제1일 1-2g을 1-2회 분할 주사하는 것이 보통이지만 결핵 환자의 경우 1일 2g을 아침, 저녁 1g씩 주 2일 근육주사하거나 1일 1g을 주 3회 근육주사폐결핵 및 기타 결핵증, 옹종, 봉소염, 농가진, 폐렴, 기관지염, 편도염이독성신독성엔비오마이신(enviomycin)항생제엔비오마이신으로서 1일 1회 1g(역가)을 근육주사. 초기 90일간은 매일, 그 후 1주일에 2일 투여폐결핵 대체약물로 사용되며 특히 처음 사용한 약제에 대한 저항성을 나타내는 경우간독성, 신독성이 있으나 비오마이신에 비해 상대적으로 낮다.상품명은 튜베락틴 등비오마이신과 구조적, 효과적으로 비슷하며 비오마이신, 카프레오마이신과 교차내성을 가진다.시프로플록사신(Ciprofloxacin)퀴놀론 계열 항생제보통 성인 시프로플록사신으로서 1회 250~500 mg, 1일 2회 식간에 경구투여한다. 중증 복합감염인 경우에는 이 약으로서 1회 750 mg, 1일 2회로 증량할 수 있다.