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레인오버미에서 나타난 PTSD 증상과 치료과정

레인 오버 미의 주인공은 911 테러로 아내와 세명의 딸을 잃은 남성이다. 이로 인해 외상 후 스트레스 장애를 앓고 있으며 남아있는 가족과 주변과의 교류를 차단하고 살고 있다. 그러다 우연한 기회로 대학 동기이자 룸메이트인 존슨을 만나며 점차 그의 질병과 삶에 변화가 생긴다는 것이 이 영화의 주요 내용이다.외상 후 스트레스 장애를 앓고 있는 주인공에게서 우리는 여러 가지 증상을 볼 수 있다. 첫째로 그는 사람들과의 접촉과 대화를 피하며 홀로 살아간다. 아내의 부모님은 물론이고 우연히 만난 존슨과의 대화도 피하려 한다. 존슨은 자신을 치료하려는 사람이 아닌 것을 깨닫고 카페에서 대화를 하지만 주의가 산만하고 대화의 주제가 연결되지 않았다. 심지어는 자신이 대화를 거부하고 싶을 때나 상황을 회피하고 싶을 때에는 헤드셋을 쓰며 다른 사람을 거부하는 것을 관찰할 수 있었다.두 번째로 관찰할 수 있었던 것은 그의 공격적인 행동이나 폭력성이다. 주인공은 오랜만에 만난 대학 동기에게 폭력을 휘두르거나 술을 끼얹는 등의 행동을 하고 친구의 직장에서 본인의 분노를 참지 못해 물건을 부수는 등의 행동을 하는 등 통제되지 않는 모습을 보인다. 법정에서는 상대편의 변호사가 주인공의 트라우마를 자극하긴 했지만 그 때에도 돌발행동을 하여 법정에서 퇴장당한 장면도 볼 수 있었다.세 번째는 정돈되지 않은 환경이다. 주인공의 친구와 그 주변 사람들의 옷은 바뀌지만 주인공의 옷은 그대로인 것을 볼 수 있었고 주인공의 집을 볼 때도 정돈되지 않았다는 느낌을 받았다. 또한 영화 내내 주인공은 머리와 수염은 정돈되지 않고 덥수룩한 모습을 보였다.이렇듯 주인공은 심각한 증상을 보이며 외상 후 스트레스 장애를 앓고 있었는데 영화를 보면서 느꼈던 것은 주인공의 주변에 트라우마를 자극하는 요소들이 있어 주인공의 장애를 더 심각한 상황으로 이끌어간다는 것이었다. 대표적인 예로 뉴스에서 흘러나오는 테러 관련 뉴스나 소중한 가족들과의 추억이 서려있는 주인공의 집이 있다.이런 상황에서 친구 존슨은 주인공의 심각한 상태를 알아채고 주인공의 치료를 도우려 백방으로 노력한다. 이런 노력들 중에서 나에게 가장 와 닿았던 것은 그저 주인공의 옆에 있어주며 이야기를 들어주는 것이었다. 내가 만약 존슨이었다면 주인공이 나에게 본인의 속마음을 말할 때 어떠한 대답을 하고 어떻게 반응을 해야 할지 당황해하며 혹여나 나의 말실수로 인해 주인공이 나에게 연 마음을 오히려 다시 닫게 될까 전전긍긍 했을 것이다. 하지만 존슨은 가벼운 미소와 함께 친구의 눈을 맞추며 담담하게 주인공의 이야기를 들어주었다. 그 직후에 바로 주인공은 방을 나가버리지만 주인공에게 있어 자신의 트라우마를 남에게 털어놓았다는 것은 주인공의 치료에 있어 커다란 한 발자국이 된 것은 틀림없다.또 하나의 와 닿았던 노력은 주인공이 정신과 의사와의 상담을 거부하고 자신의 이야기를 하지 않으려 할 때 의사가 이야기를 하지 않으면 그저 왔다 갔다 하는 운동뿐이라고 말하며 사실을 짚어준 것이다. 이를 통해 대상자에게 좋은 말로 위로해주고 지지해주는 것도 필요하지만 때때로는 사실을 짚어주며 대상자가 올바른 길을 갈 수 있도록 길잡이 노릇을 해주는 것 또한 치료자의 역할이라는 생각이 들었다.

의/약학| 2021.03.06| 1페이지| 1,500원| 조회(607)

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의료관련감염과 이를 예방하기 위한 bundle 정리

Ⅰ. 요로감염(UTI)1. 요로감염의 정의입원 당시 감염이 없던 환자가 입원 2일 이후에 요로감염이 발생한 것으로, 의료관련감염 중에서 가장 흔한 형태이다. 전체 병원 감염의 40%정도를 차지한다.2. 요로감염의 경로요로감염의 경로를 시기적으로 보면 도뇨관 삽입 시 부적절한 손위생, 기구오염 등과 같이 무균술이 지켜지지 않았을 경우와 환자의 요도 주위에 있던 상주균이 도뇨관 삽입 시 방광 내로 유입되었을 때 발생한다.3. 도뇨관 관련 요로감염 예방전략미국의 의료질향상연구서(Iinstitute for Healthcare Improvement, IHI)는 도뇨관 관련 요로감염 발생을 감소시키기 위해 근거기반의 효과가 입증된 다음의 4가지 중재전략을 발표하였다.① 불필요한 도뇨관의 삽입 방지유치도뇨관의 삽입이 적절한 경우? 급성 요정체나 방광 출구 페쇄가 있는 경우? 중환자에서 정확한 소변 양 측정이 요구되는 경우? 유치도뇨관 시술이 필요한 수술- 비뇨기과적 수술 혹은 비뇨생식기와 인접한 구조물에 대한 수술을 하는 경우- 수술 시간이 길 것으로 예상되는 경우- 수술 동안 다량의 수액이나 이뇨제를 투여받는 경우- 수술하는 동안 소변량의 측정이 요구되는 경우? 실금 환자 중 치골이나 회음부에 개방창상이 있는 경우? 장기간 부동자세가 요구되는 경우(척추손상, 골반 골절 같은 다발 손상)? 말기 간호가 필요한 대상자의 안위 향상을 위한 경우② 무균술을 사용한 도뇨관 삽입무균술을 이용하여 도뇨관을 삽입할 때 도뇨관과 배액관을 직접 연결하고 방광으로 삽입된 도뇨관의 끝에서부터 수변백까지 끊어지지 않고 무균상태를 유지해야한다. 이를 폐쇄배액체계(closed drainage system)라고 한다. 폐쇄배액체계를 유지함으로써 배액관이나 소변백의 균으로부터 요로감염을 줄일 수 있어, 도뇨관 관련 요로감염을 최소화 할 수 있다.③ 권장된 가이드라인에 근거한 도뇨관 유지도뇨관을 적용하고 있는 환자에게는 권장된 가이드라인에 따라 간호해야한다. 일정 기간마다 필수적으로 도뇨관을 교체하는 것은 권장되지 않는데 이는 페쇄배액체계를 깨기 때문이다. 폐쇄배액체계가 깨진 경우, 무균술을 적용하여 도뇨관과 소변수집주머니 시스템 전체를 멸균물품으로 교체한다. 소변 흐름이 막히지 않고 자연적으로 배뇨되도록 유지하기 위해 도뇨관과 수집튜브가 꼬이지 않도록 한다. 소변백은 항상 방광보다 낮은 높이에 위치하도록 하고, 바닥에 소변백이 닿지 않도록 한다. 수변 수집 용기는 환자마다 교체하여 사용하고 소변을 비울 때에는 멸균되지 않은 수집 용기에 소변백의 소변출구 꼭지가 닿지 않도록 주의한다.또한 도뇨관이나 소변백 등을 조작할 때는 장갑 착용과 같은 표준주의지침을 적용하고 임상적으로 예외가 아니라면 도뇨관을 사용하더라도 요로감염을 예방하기 위해 관례적으로 항생제를 사용하지 않는다.④ 매일 도뇨관의 필요성을 검토하고 즉시 제거Ⅱ. 인공호흡기 관련 폐렴(VAP)1. 인공호흡기 관련 폐렴의 정의기관내삽관을 하고 적어도 48시간 동안 인공호흡기를 적용한 환자에게 폐의 침윤이나 감염(고열, 백혈구 수치 변화 등) 증상이 새롭게 나타나는 폐렴이다.2. 인공호흡기 관련 폐렴의 요인① 내인성 요인 : 구강인두, 기관, 부비동, 위내용물 등에 있는 균들의 흡인. 건강한 사람은 신체방어기전에 따라 감염을 막을 수 있지만 기저질환이나 환자의 습관, 생활패턴 등에 따라 감염 발생 위험이 높아질 수 있다.② 외인성 요인 : 기구 관련 요인(기관내튜브, 인공호흡기회로, 비위관 삽입 등)과 의료진 관련 요인(교차감염, 정확하지 않은 손위생)으로 나눌 수 있다.3. 인공호흡기 관련 폐렴 예방전략미국의 의료질향상연구서(Iinstitute for Healthcare Improvement, IHI)에서는 인공호흡기 관련 폐렴을 감소시키는 것으로 효과가 입증된 아래와 같은 중재방법을 발표하였다.① 상체 거상 체위 유지(30~45°)환자의 앙와위 자세는 위장관 내용물 또는 구강인두와 비인두의 분비물이 흡인될 가능성이 높다. 따라서 상체거상을 유지하면 흡인의 위험을 감소시켜 인공호흡기 관련 폐렴 발생율을 감소시킬 수 있다.② 소화성 궤양(peptic ulcer disease) 예방소화성 궤양으로 위 내용물이 역류되어 폐렴을 일으킬 가능성이 높으므로 이를 예방하기 위해 소화성 궤양을 예방할 수 있는 약제를 투여한다.③ 심부정맥혈전증(deep cenous thrombosis) 예방④ 클로르헥시딘 글루코네이트(chlorhexidine gluconate, CHG)를 이용한 구강간호인공호흡기를 적용하고 있는 환자는 저작운동(chewing)이 부족하고, 타액이 없기 때문에 치석이 증가하며, 치아 사이에 생막(biofilm) 형성이 증가한다. 치석은 호흡기 병원체의 저장소로 인공호흡기 관련 폐렴 발생의 원인균이 된다, 구강간호는 인공호흡기 관련 폐렴을 예방하는데 효과적인 방법으로 구강 간호를 통해서 구강 점막 내 세균과 상부호흡기 세균 집락화를 감소시킨다. 클로르헥시딘 글루코네이트의 농도는 미국 FDA에서 0.12%의 사용을 권고하고 있다.⑤ 매일 진정상태 중지(sedation vacation)를 시행하고, 기계내튜브 제거 가능 여부 매일 사정이 bundle 외에 널리 알려진 방법으로는 인공호흡기 회로 내 응측수 제거, 인공호흡기 cuff의 적절한 압력 적용 등이 있다.Ⅲ. 혈관삽입기구 관련 감염(혈류감염, BSI, blood stream infection)1. 혈관삽입기구 관련 감염의 정의혈관 내 유치카테터에 동반하는 감염병. 2006년부터 시행하고 있는 전국병원감염 감시체계의 보고에 의하면 혈류감염의 84~89%가 중심정맥카테터와 관련이 있다고한다.2. 카테터 관련 혈류감염의 원인첫째는 카테터의 균집락 혹은 감염이고, 둘째는 주입되는 수액의 오염 및 수액 관련 감염이다. 오염된 수액은 카테터 관렴 혈류감염 유행의 원인인 반면, 카테터의 균집학, 감염은 주로 일상적인 감염의 원인으로 알려져 있다.미생물이 혈류감염을 일으키는 기전은 3가지이다. 먼저 피부 상재균이 삽입기구를 통해 들어가는 것이며, 두 번째는 미생물에 의한 카테터 허브의 오염이고, 세 번째는 정맥 삽입 기구 내부에 정착한 미생물이 혈관을 통해 들어가는 것이다.

의/약학| 2021.03.06| 3페이지| 1,000원| 조회(485)

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가와사키병와 가와사키병의 새로운 치료방법 논문 고찰

Ⅰ. 가와사키 병(Kawasaki disease(KD), Mucocutaneous lymph node syndrome)가와사키 병은 원인불명의 급성전신성혈관염이다. KD는 모든 인종에서 발생하고 발병의 75%가 5세 미만의 아동에서 발생하며, 유아기에 최고의 발생빈도를 보인다. KD는 자기제한적이기는 하나 치료하지 않은 아동의 20%에서 관상동맥의 확장이나 동맥류의 형성이 발생한다. 1세 미만 영아의 경우 KD에 가장 치명적인 영향을 받으며 심장합병증의 위험이 가장 큰 것으로 나타났다. 그러나 이것은 진단이 늦게 내려졌기 때문 일수도 있다.KD의 원인은 알려지지 않았다. KD는 사람과 사람 사이의 접촉에 의해서 전염되지는 않으며, 몇몇 전염성 병인이 지목되고 있다. 발병은 대부분 지역적, 계절적 요인과 관련이 있으며 주로 늦겨울과 초봄에 발생하는 것으로 보고되었다,1. 병태생리일차적인 발병부위는 심혈관이다. 발병 초기단계에서 세동맥, 세정맥 그리고 모세혈관에 광범위한 염증이 발생하여 많은 임상증상을 일으킨다. 중간 크기의 근육성 혈관 주로 관상동맥의 손상이 발생하고, 몇몇 아동에서는 관상동맥류가 형성된다. 사망률을 매우 낮으며(0.17% 이하), 일반적으로 관상동맥혈전증이나 관상동맥류의 심한 반흥형성과 협착으로 인한 심근 허혈의 결과로 발생한다.2. 임상양상KD에 대한 특별한 진단검사가 없기 때문에 임상증상 그리고 관련 검사소견에 근거하여 진단을 내린다. 진단 기준은 아래의 표와 같다. 그러나 많은 KD 아동들이 표준화된 진단기준을 모두 충족하는 것은 아니며 영아는 종종 비전형적인 증상을 나타낸다는 것에 주의해야 한다. 그러므로 영아와 아동에서 항생제에 반응하지 않으며 별다른 원인 없이 열이 오래 지속되는 경우 KD로 고려하는 것이 중요하다.KD는 급성기, 아급성기, 회복기의 3단계로 나뉜다. 급성기(acute phase)는 항생제와 해열제에 반응하지 않는 갑작스러운 고열의 발병과 함께 시작하고, 그 후 나머지 진단적 증상들이 나타난다. 열이 지속되는 동안이더라도 이러한 증상들은 나타날 수도 있고, 지속될 수도 있지만 항상 동시에 발생하지는 않는다. 이 기간에 아동은 전형적으로 매우 불안정하다. 아급성기(subacute phase)는 해열과 함께 시작하며, KD의 모든 임상증상이 사라질 때까지이다. 이 기간에 아동은 관상동맥류의 발생위험이 매우 높기 때문에, 심근과 관상동맥의 상태를 모니터하기 위하여 심초음파를 시행한다. KD의 처음 진단 시 심초음파를 시행하여 추후 검사와 비교할 수 있도록 한다. 아급성기에도 불안정은 여전히 지속된다. 회복기(convalescent phase)에는 KD의 모든 임상증상이 사라지지만, 검사소견은 정상으로 돌아오지 않는다. 혈액검사소견이 정상이 되었을 때 회복기는 종료된다(발병 후 6~8주). 회복기 말에 아동은 자신의 평소 기질과 에너지 그리고 식욕을 되찾는다.가와사키 병의 진단기준 : 5일 이상의 열과 함께 다음의 임상기준 5가지 중 4가지를 동반한 아동1. 사지 말단의 변화 : 급성말초부종, 손바닥과 발바닥의 홍반, 손발톱 주위의 상피박리2. 삼출물을 동반하지 않는 양쪽 눈의 결막충혈(염증)3. 입술의 홍반, 구강인두 발적, 딸기 혀와 같은 구강 점막의 변화4. 여러 유형의 발진5. 경부림프선 종창(하나의 림프절>1.5cm)주의 : 관상동맥의 변화가 나타날 때에는 임상기준이 적을 때에도 진단을 내릴 수 있다.(1) 심장의 합병증KD의 장기 합병증은 혈류의 흐름을 방해하는 관상동맥류의 발생이다. 동맥류가 있는 아동은 관상동맥류의 혈전성 폐쇄에 의한 심근경색의 위험이 있다. 영향을 받은 관상동맥은 서서히 넓어지고 약 1달 정도가 되면 최대직경에 이른다. 시간이 지나면서 손상된 혈관들의 치유노력이 가속화되면서 동맥류의 협착을 초래하고, 결국 심근의 허혈을 일으킨다. KD의 이환율과 사망률의 대부분은 큰 동맥류(8mm 이상 or 10 이상의 z점수)가 있는 아동에게 일어나며, 급성 심근경색증의 증상은 흉통이나 흉부압박증상(어린 아동에서는 드물게 언급되는)뿐만 아니라 복통, 구토, 안절부절못함, 달래지지 않는 울음, 창백, 쇼크가 있다. 또는 몇몇 KD 아동은 질병의 초기단계에서부터 심근염, 혈관염, 부정맥을 포함한 심근의 염즈과 관련된 증상이나 징후를 보일 수 있다.3. 치료관리KD의 최근 치료는 salicylate(ex. aspirin)를 투여하면서 고용량의 감마글로불린(IVGG)을 정맥으로 투여하는 것이다. IVGG를 발병 10일 이내에 투여할 경우, 관상동맥 이상(abnormalities)의 발생빈도를 감소시키는데 효과적이며, 7일 이내가 가장 이상적이다. 한번에 2g/kg의 고용량을 10~12시간에 걸쳐 서서히 주입하는 것을 추천한다. IVGG 치료 후에도 열이 지속되는 환아에게 IVGG를 다시 투여한다.초기에는 열과 염증증상을 조절하기 위해 aspirin을 항염용량으로 투여하고(80~100mg/kg/day을 6시간마다 투여), 열이 사라진 후에는 항혈소판 용량으로 aspirin을 투여한다(3~5mg/kg/day). 관상동맥 이상에 대한 심초음파 소견이 없는 경우에는 혈소판 수치가 정상범위로 돌아올 때까지(6~8주) aspirin을 저용량으로 계속 투여하고, 관상동맥 이상이 발생한 경우에는 salicylate 치료를 무기한 시행한다. 관상동맥류의 크기가 중간 이상인 아동에서는 항응고제(ex. warfarin 등)를 추가로 투여할 수 있다.(1) 예후 : 대부분의 KD는 치료 후 완전히 회복한다. 그러나 심혈관 합병증이 발생하면 심각한 이환율을 초래한다. KD의 예후는 관상동맥류 및 관상동맥의 광범위한 손상 정도에 달려있다.Ⅱ. 가와사키병의 급성기 치료에서 고용량 아스피린과 이부프로펜의 사용효과 비교 연구(이승주, 유경희, 2018)현재 가와사키 병의 일반적인 1차 치료는 정맥용 면역글로불린 및 고용량 아스피린의 병합요법이다. 여기서 정맥용 면역글로불린은 가와사키 병의 급성이 관상동맥 합병증 발생률을 감소시키나 고용량과 중용량 및 저용량의 아스피린 투약은 관상동맥 합병증 발생율의 감소효과는 없다고 알려져 있다. 일반적으로 소아청소년과 영역에서 아스피린은 위장관 출혈이나 Reye 증후군과 같은 심각한 합병증을 발생시킬 수 있어 해열이나 항염증 목적으로 사용하는 것을 회피하는 추세이며 실제 가와사키 병의 치료에서도 합병증이 보고된 바가 있다. 이에 아스피린 투약의 필요성 및 효용성에 의문을 제기하여 아스피린을 대체할 약제로 이부프로펜을 사용할 수 있음이 국내에서 보고된 바가 있고, 이부프로펜은 아스피린과 유사한 작용 기전을 가지고 있지만 라이 증후군을 일으킬 가능성이 낮아 가와사키 병의 급성기 치료에 아스피린을 대체할 수 있는 약물로 생각했다고 한다. 이에 저자들은 가와사키 병 급성기 치료 시 정맥용 면역글로불린을 투여하면서 동시에 고용량 아스피린을 투약한 군과 이부프로펜을 투약한 군으로 나누어 치료에 적용한 후 임상결과를 비교, 분석하였다.저자들은 한 대학병원 소아청소년과에서 가와사키병으로 진단되어 입원 치료하였던 환아 235명을 대상으로 아스프린을 투여한 군(119명)과 이부프로펜(116명)을 투여한 군으로 나누어 실험을 진행했다.결과는 총 발열기간과 재치료율, 심초음파상의 변화에서 두 군 사이의 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 혈액검사 소견에서는 혈색소, 혈소판, ESR, C-반응단백질, 간기능검사 수치, 혈청 나트륨 수치, total protein, 알부민, 총 빌리루빈, NT-pro BNP에서는 두 군 사이에 유의한 통계적 차이가 없었다. 하지만 혈액검사 소견에서 백혈구와 호중구 검사 결과는 두 군에서 모두 감소한 추세를 보였으나 아스피린이 통계적으로 유의하게 더 감소한 결과가 나타났지만 임상적으로 유의할 정도의 수준은 아니라고 주장하고 있다.또한 몇몇 논문에서 가와사키 병의 급성기 치료 시 용량을 달리하여 아스피린을 투약할 경우 발열 기간이나 관상동맥 침범 등의 합병증 발생에 차이가 없었음을 보고하고 있고, 아스피린 투약 없이 정맥용 면역글로불린만으로 치료했을 때에도 현재 이루어지는 표준 치료와 비교 시 결과에 있어 차이가 없었다는 결과가 있다.연구자들은 이러한 결과를 바탕으로 가와사키병으로 진단된 환아들 중 독감이나 수두에 걸려있거나 의심되는 상황에서 급성기 치료 시 정맥용 면역글로불린과 함께 사용하고 있는 고용량 아스피린을 이부프로펜으로 대체하여 투약할 수 있을 것으로 생각하고 있다.Ⅲ. 가와사키 병 환아에게 시행되는 간호중재간호사는 초기단계에서 반드시 아동의 심장상태를 면밀하게 모니터하고, 섭취량과 배설량 그리고 체중을 측정하고 기록한다. 아동이 먹지 않으려고 하여 약간 탈수될 수 있는데, 이것은 심근염의 증상을 나타내는 것이기 때문에 세심한 수액투여가 필요하다. 소변량의 감소, gallop 리듬(추가 심음), 빈맥, 호흡곤란 등을 포함한 심부전 증상이 있는지 자주 사정한다.

의/약학| 2021.03.06| 3페이지| 1,500원| 조회(489)

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성인간호학 호흡기계, 감염관리학 관련 논문 요약

1. 『내과계중환자실에서 인공호흡기 관련 폐렴 번들 적용의 효과』 요약다양한 종류의 카테터 사용은 의료관련감염의 위험을 가중시키고 있다. 의료관련감염은 재원기간과 의료비용을 증가시킨다. 그 중 인공호흡기는 급·만성 호흡부전과 급성 호흡곤란증후군 환자의 치료에 기본적인 처치임에도 불구하고 기계 환기 자체로 인한 인공호흡기 관련 폐렴(Ventilator Associated Pneumonia, 이하 VAP)이 동반될 수 있다. 인공호흡기를 적용한 환자의 8~28%에서 VAP이 발생하고 이는 인공호흡기를 사용하는 환자들의 사망률에 8~15% 기여하고 있다.VAP을 예방하고 관리하기 위해서 다양한 감염 관리 방법이 적용되고 있다. 메사추세츠 주 보스턴의 비영리 단체(Institute for Healthcare Improvement)에서는 2010년 chlorhexidine을 이용하여 매일 구강 간호를 시행하는 것을 포함한 5단계 인공호흡기관련 폐렴 예방 번들(Ventilator-associated Pneumo- niaBundle, 이하 Bundle)을 소개하였다. Bundle은 인공호흡기관련 폐렴을 예방하기 위한 포괄적이고 통합적인 환자관리 방법으로 상체 거상 체위 유지, 소화성 궤양 예방 약물사용, 심부정맥혈전증 예방, 매일 진정과 기계환기 이탈시도, chlorhexidine을 이용한 구강간호를 포함하였다. 이러한 Bundle 적용으로 인공호흡기관련폐렴 발생률이 15.5% (23/149 cases)에서 11.7% (104/885 cases)로 감소하였다. 또한 중환자실의 재원기간은 평균 10일에서 6일로 감소하였으며, 인공호흡기 적용기간은 8일에서 4일로 감소하였다.하지만 국내의 경우에는 VAP에 대한 연구에서 총체적인 개념이 포함된 Bundle 적용을 통하여 VAP의 감소에 영향을 확인한 연구 결과들은 찾아보기 어려워 이 논문의 저자들은 일개 상급종합병원 내과계중환자실에서 VAP 예방을 위한 Bundle 적용이 VAP 발생률 감소에 효과적인지 확인하고자 하였다.연구자들은 과거 대조군을 활용한 코호트 연구를 진행하였으며 서울의 한 상급종합병원 내과계중환자실에 입원한 인공호흡기를 적용한 성인 환자 219명을 대상으로 하였다(Bundle 적용 전 112명, 적용 후 107명).저자들은 연구 결과에서 다음과 같이 말하고 있다. Bundle 적용 전후 두 군 사이의 임상적 특징은 의미 있는 차이가 없었다. VAP 발생 위험요인 또한 중재 전후 두 군 간에 유의한 차이가 없었고 인공호흡기 적용일수는 중재 전 평균이 14.54일, 중재 후 평균이 13.24로 중재 후가 약간 짧았지만 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다. 중재 전후의 Bundle 이행도에서는 모든 Bundle을 준수한 전체 이행도는 중재 전(27.6%)보다 후(65.5%)에서 유의미하게 증가하였지만, 세부 항목 별에서는 모두 이행도가 증가하는 경향을 보였으나 통계적으로는 유의한 차이를 나타내지는 않았다. Bundle 적용에 따른 VAP 발생률에서는 중재 전 3건, 중재 후 1건으로 감소하는 추세를 보였으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았고, 1,000일 당 VAP 발생률을 중재 전 1.40건에서 중재 후 0.45건으로 감소하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다고 한다.저자들은 Bundle 중재를 통한 이행도 향상으로 VAP 발생률은 감소헀지만 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않을 것을 여러 가지로 해석하였다. 우선 대상자의 수가 적었으며 선행연구에 비해 연구 기간이 짧았다고 주장했으며, VAP을 정확하게 진단하기 어렵기 때문이라고 추측하고 있다. VAP의 진단에 사용한 KONIS 정의는 진단 기준이 엄격하여 실제로 발생한 VAP의 진단을 반영하지 못한 것이라고 생각하고 있으며 KONIS 정의를 대체할 가능성이 있는 미국 질병관리본부의 VAE라는 새로운 정의를 제시하고 있다. 또한 연구 대상 병원의 중환자실에서는 중재 이전에 이미 Bundle을 개별적으로 적용하고 있었으며 실제 Bundle 이행도 평가가 매일 시행되지 못했기에 이에 따른 결과의 신뢰도가 낮다고 밝혔다.그렇지만 저자들은 VAP 발생률이 통게적으로 유유의한 차이를 보이지는 않았으나, Bundle 적용을 통하 중재는 이행도를 향상시켰으며 VAP 발생률과의 관련성이 있음을 유추할 수 있다고 주장하고 있으며 더 나아가서 VAP의 감소를 위해 직원들에게 Bundle의 교육과 동기화를 부여하고 질 관리 향상 활동을 통해 Bundle 적용을 지속적으로 유지할 것을 제안하고 있다.저자들은 본인들의 연구가 국내에서 VAP Bundle의 적용과 관련된 연구가 미흡한 상황에서 Bundle의 이행도를 향상시키는 코호트 연구를 수행했다는 점에서 연구를 높이 평가하고 있다. 그리고 향후 인공호흡기 폐렴 예방을 위한 지속적이며 반복적인 연구가 필요하며 더 나아가 인공호흡기 관련 페렴을 진단하는데 있어 새로운 정의와 국내 고유의 Bundle을 개발하는 것이 필요하다고 호소하였다.2. 비판적 사고와 느낀점메사추세츠 주 보스턴의 비영리 단체(Institute for Healthcare Improvement)에서 발표한 5단계 인공호흡기관련 폐렴 예방 번들에는 상체 거상 체위 유지, 소화성 궤양 예방 약물사용, 심부정맥혈전증 예방, 매일 진정과 기계환기 이탈시도, chlorhexidine을 이용한 구강간호가 있다. 차례대로 살펴보면 환자의 앙와위 자세는 위장관 내용물 또는 구강인두와 비인두의 분비물이 흡인 될 가능성이 높으므로 상체거상을 30~45° 유지하면 흡인의 위험을 감소시킬 수 있으며, 이로 인해 인공호흡기 관련 폐렴 발생율을 감소시킬 수 있다. 하지만 반좌위를 취할 경우, 침대에서 미끄러져 피부손상을 일으킬 가능성이 있으므로 환자의 피부간호에도 신경을 써야한다매일 진정과 기계환기의 이탈을 시도하는 것은 환자의 상태를 사정(자발호흡 정도)하여 기계 환기를 제거해도 될지 사정하는 것으로 VAP의 위험요소인 호흡기계 장비와 환경의 오염을 없애 감염의 원인을 제거하는 것이다.chlorhexidine을 이용한 구강간호는 구강 점막 내 세균과 상부호흡기의 세균 집락화를 감소시킨다. 인공호흡기를 적용하고 있는 환자는 저작운동(chewing)이 부족하고, 타액이 없기 때문에 치석이 증가하며, 치아 사이에 biofilm 형성이 증가한다. 이는 호흡기 병원체의 저장장소이며, VAP의 원인균이 되기 때문에 구강간호는 VAP의 예방에 중요한 간호 중재이다.

의/약학| 2021.03.06| 2페이지| 1,500원| 조회(535)

논문 요약, MICU, VAP, 내과계중환자실, Bundle, 인공호흡기 관련 폐..

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수혈

수혈요법1. 수혈의 목적정맥 내 수액투여는 혈액량을 회복하는 데 효과적일 수 있다. 그러나 이러한 수분은 혈액의 산소운반능력에는 영향을 주지 않는다. 적혈구?백혈구?혈소판, 혈장 단백질이 출혈이나 질병으로 소실되어 혈액이 제 기능을 수행할 수 없는 경우 수혈을 할 수 있다. 수혈을 통해 산소와 이산화탄소를 운반하는 혈액의 능력을 회복하고, 응고나 감염에 맞서 싸우고, 세포외액(extracellular fluid)이 혈관 내에 있도록 하는 혈액 기능(교질삼투압, colloid osmotic pressure)을 회복할 수 있다. 수혈은 전혈 또는 혈액 성분이 정맥 순환으로 주입되는 것이다.2. 혈액형과 교차시험부적합 적혈구의 수혈을 막기 위해 공혈자와 수혈자의 혈액은 혈액형 검사와 교차시험(crossmatching test)을 거친다. 혈액형 검사는 ABO 혈액형과 Rh 인자 상태를 알아보기 위해 시행된다. 이러한 검사는 임신한 여성과 태아를 대상으로 자궁 내에서 부적합한 혈액형(특히 부적합한 Rh인자)에 노출되었을 가능성을 사정하기 위해서 실시된다. 혈액형은 단지 ABO와 Rh 항체의 여부를 결정한다. 때문에 수혈 전, 일어날 수 있는 소량의 항원-항체반응을 확인하기 위해서 교차시험이 필수적으로 시행된다. 교차시험은 공여자 혈액의 적혈구가 수혜자의 혈청에 혼합되는 과정(major crossmatching test)과 수혜자 혈액의 적혈구를 공여자의 혈청에도 혼합되는 과정(minor crossmatching test)으로 나뉜다. 혼합물에 응집반응이 없으면 수혈 부작용의 위험이 적다고 할 수 있다.3. 수혈절차수혈 시에는 특별한 주의가 필요하다. 수혈이 처방되면, 수혈 시작 전에 혈액은행에서 혈액을 가져오고 환자의 사전 동의서 확인과 절차 교육이 필요하다. 혈액형과 교차시험 결과를 확인하고 오류를 줄이기 위해 환자와 혈액에 대한 정보를 2명의 간호사가 함께 확인하고 서명을 한다. 또한 수혈 받는 대상자의 상태를 확인하고 활력징후를 측정한 뒤 이상이 없으면 수혈을 시작한다. 수혈 시 18~20gauge의 카테터(catheter)가 사용되며 소아의 경우 22~24게이지 주사침도 사용할 수 있다(질병관리본부, 2016). 하지만 작은 바늘을 사용하게 되면 주입속도를 느리게 하거나 혈액세포를 손상시킬 수 있다. 수혈세트의 chamber는 혈액이 떨어지면서 적혈구가 파괴되는 것을 방지하기 위해 3/4정도 채운다. 처음 15분은 15gtt로 주입하고 부작용이 없으면 주입속도를 증가시킨다. 이때 수혈은 시작 후 4시간 이내에 끝나야 한다. 만약 혈액을 오랜 시간 걸어두면 패혈증의 위험이 증가한다. 수혈 중과 수혈 후에도 부작용 여부를 집중적으로 관찰하고 기관이 정하는 지침에 따라 활력징후를 사정해야 한다.4. 수혈을 위한 혈액과 혈액제제대부분의 대상자는 전혈수혈이 요구되지 않는다. 종종 특정 혈액성분의 수혈이 더 적절하다.혈액제제적용전혈(whole blood)심각한 급성 출혈 외에는 잘 사용되지 않는다. 혈액량과 모든 혈액제제를 보충한다.적혈구 농축액(packed RBCs)순환혈액량의 증가 없이 산소운반능력의 증가만 필요한 경우 사용한다. 빈혈장애환자나 유아에게 수혈할 경우에도 사용된다.자가적혈구(autologous RBC)계획된 수술 후에 혈액대용으로 사용된다. 환자가 수술 4~5주 전에 자가 수혈을 위해 혈액을 채혈한다.혈소판(platelets)출혈장애 또는 혈소판부족 대상자에게 혈소판 공급을 위해 사용된다.신선동결혈장(fresh frozen plasma)혈액량을 증량하고 응고인자를 제공한다. 적혈구가 포함되어 있지 않기 때문에 혈액형이나 혈액교차시험은 필요없다. 간질환이나 DIC환자에게 사용된다.알부민과 혈장단백(albumin/plasma protein)혈액량 증량제로 혈장 단백을 제공한다.응고인자(clotting factor)와cryoprecipitate응고인자가 결핍된 대상자에게 사용된다. 각각은 응고과정에 필요한 다른 응고인자들을 제공한다. cryoprecipitate는 피브리노겐(fibrinogen)도 함유한다.5. 수혈 부작용ABO 및 Rh 부적합한 혈액의 수혈은 수혈된 RBCs의 파괴를 가져오는 용혈성 수혈 부작용과 그로 인해 신장의 손상이나 신부전의 위험이 있다. 고열, 알레르기, 순환과잉, 패혈증을 포함한 다른 수혈 부작용이 발생할 수 있다. 수혈 시 부작용의 위험이 크므로, 대상자는 수혈 전과 수혈 중에 자주 주의 깊게 사정되어야 한다. 많은 부작용이 수혈 시작 30분 이내에 나타난다. 이 기간에 대상자를 주의 깊게 관찰한다. 만약 부작용의 증상이 나타나면 수혈을 즉시 중단한다.(1) 수혈부작용반응원인임상증상간호중재용혈(hemo-lysis)대상자와 공혈자의혈액간 부적합오한, 열, 두통,요통, 호흡곤란,흉통, 빈맥, 저혈압① 수혈을 즉시 중단한다.② 생리식염수 주입을 위해 정맥개방성을 유지하거나 기관의 원칙에 따른다.③ 남아있는 혈액, 대상자의 혈액검체, 소변검체를 검사실에 보낸다.④ 의사에게 즉시 notify하고⑤ 활력징후를 측정한다.⑥ 수분섭취량과 배설량을 측정한다.발열(fever)대상자의 혈액이 백혈구, 혈소판, 혈장단백질에 대해 민감한 반응열, 오한,따뜻하고 붉은 피부,두통, 불안, 근육통① 수혈을 즉시 중단한다.② 처방대로 해열제를 준다.③ 의사에게 notify한다.④ 생리식염수 주입으로 정맥개방성을 유지한다.약한알레르기반응주입되는 혈장 단백질에 대한 민감성홍조, 가려움,두드러기,기관지 천식① 수혈을 중단하거나 천천히 투여한다.② 의사에게 즉시 notify한다.③ 처방대로 투약한다(항히스타민제).심한알레르기반응항원-항체 반응(Anaphylaxis)호흡곤란, 흉통,순환허탈, 심장마비① 수혈을 즉시 중단한다.② 생리식염수 주입으로 정맥개방성을 유지한다.③ 의사에게 즉시 notify한다.④ 활력징후를 측정한다.(필요하면 심폐소생술을 실시한다.)⑤ 처방대로 약물 및 산소를 투여한다.순환과잉수용할 수 있을 정도보다 혈액을 빠르게 공급기침, 호흡곤란,악설음, 고혈압,경정맥 팽창, 빈맥① 다리를 내리고 대상자를 똑바로 앉게 한다.② 처방대로 이뇨제와 산소를 투여한다.③ 의사에게 notify한다.④ 수혈을 천천히 또는 중단한다.패혈증(sepsis)오염된 혈액의 수혈고열, 오한, 구토,설사, 저혈압① 수혈을 중단한다.② 생리식염수 주입으로 정맥개방성을 유지한다.③ 의사에게 즉시 notify한다.④ 수액, 항생제를 투여한다.⑤ 검사실에 남은 혈액을 보낸다.(2) 임상적 유의사항혈액제제에 약제를 같이 주입하는 것은 원칙적으로 금지되어있다. 혈액에 포함된 구연산염(citrate)과 수액에 포함된 칼슘이 반응하여 혈액 응괴를 발생시킬 수 있으며, 저장성 혹은 고장성 용액과 혈액의 접촉은 적혈구 손상을 초래할 수 있기 때문이다. 0.9% 생리식염수, 알부민 용액, ABO 동형의 혈액제제, 일부 등장성 용액은 수혈 시 함께 투여될 수 있지만 신중해야 한다(질병관리본부, 2016).6. 혈액주입세트(수혈세트)혈액제제를 주입할 때는 혈액 응괴와 찌꺼기들을 제거하기 위해 반드시 수혈용 표준혈액필터(170~260μm)를 사용해야 한다. 주입 세트나 주입장치(infusion devices)를 사용하여 적혈구나 기타 제제를 수혈하는 경우에는 그 기구가 용도에 적합한지를 미리 확인하여야 한다(질병관리본부, 2016). 표준혈액필터가 달린 표준수혈 세트 외에도 혈소판제제를 수혈할 때 사용하는 혈소판 수혈 세트와 알레르기나 면역 부작용을 최소화하기 위해 사용되는 백혈구-감소 혈액 필터(leukocyte-reduction platelet filter)도 있다. 백혈구-감소 혈액 필터는 필터의 크기가 아니라 제거 효과에 따라 구분하고 혈소판 단위에서 95~99.9%의 백혈구 제거가 가능하다. 수혈 세트는 기관의 방침에 따라 매 4~6단위마다 교환한다.7. 무수혈치료레이저나 내시경 같은 최첨단 의료장비를 이용하여 기존의 수술과는 다르게 절개를 최소화하여 출혈을 줄이고, 자신의 체내에서 혈액 생산을 최대로 촉진하는 첨단의 의료기법이다(순천향대학교 부속 구미병원, n.d.). 초창기 무수혈치료는 특정 종교인을 위해 시작되었지만 의료감염, 수혈 부작용 등에 대한 관심이 높아지면서 종교와 관계없이 무수혈 수술을 하려는 환자도 늘고 있는 실정이다(한국경제[한경헬스], 2017). 무수혈치료에는 조혈제와 철분제를 투여하여 혈구생성을 촉진하는 방법과 수술 중 출혈된 혈액을 흡인하여 분리, 세척 후 재투여하는 자가혈액회수법, 마취 후 혈액을 급속히 채혈한 뒤 수술 후 재투여하는 급성동량혈액희석법 등이 있다(순천향대학교 서울병원, 2015).

의/약학| 2020.08.10| 3페이지| 1,500원| 조회(485)

수혈요법, 수혈 부작용, transfusion, 수혈절차, 혈액 제제

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