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[성인간호학] Cerebral Infarction Case Study

Case StudyCerebral infarction(뇌경색)실습과목성인 간호학실습지실습기간제출자1. 문헌고찰- Cerebral infarction의 정의뇌경색은 뇌의 혈관이 막히고 그 앞의 뇌조직이 괴사한 상태로 뇌연화증이라고도 한 다. 뇌혈전증과 뇌색전증이 있다. 뇌의 영양혈관이 완전히 폐색되거나 강한 협착을 일으 켜 혈류가 현저하게 감소되며 그 부분의 뇌조직이 괴사하여 마침내 융해된다. 이 영양 혈관은 좌우의 내경동맥과 추골동맥으로서 두 개안으로 들어가서 각각 전내되동맥과 중 대뇌동맥 및 뇌저와 후대뇌동맥으로 나누어진다. 이들 동맥은 뇌저부에서 좌우 및 전후 로 연결되어 대뇌동맥륜을 만든다. 그러므로 어떤 원인이 있어 한쪽 방향의 혈행이 두 절되더라도 다른데서 보상이 되도록 되어 있다. 그러나 혈관이 갑자기 막히거나 부혈행 로에 의한 보상이 불충분할 때에는 뇌조직은 치유가 불가능한 변화를 일으킨다. 뇌는 혈류 두절, 산소부족, 포도당 부족 등에 대하여 지극히 저항력이 약해서 몇 분 동안의 단혈로도 조직이 사멸된다.? 뇌 혈전뇌혈관 벽의 혈전 형성, 혈액 성상과 혈류역학적인 문제가 뇌혈전 발생에 관여한다.뇌혈관 벽의 혈전 형성은 뇌동맥의 죽상 경화에 의한다. 즉, 혈중이 높은 상태로 콜레 스테롤이나 중성 지방치가 지속되는 경우와 그와 같은 지방물질과 섬유소? 석회 등이 혈관 벽에 침착되어 동맥의 내막이 거칠어지고 탄력을 잃으며, 손상 받고 궤양을 형성 한다. 그런 곳에는 collagen이 노출되어 있는데 이것이 혈소판에 접촉하여 혈소판 응 집을 일으킨다. 이 응집된 혈소판은 때로는 떨어져 나가 색전원이 되기도 한다. 응집 된 혈소판에서는 ADP와 그 밖의 물질이 방출되는데 그 방출된 물질이 다시 혈소판 응집을 일으키게 한다. 혈전 형성에는 혈액의 높은 점성도도 이바지 한다. 이런 경우 혈류가 느려지고 혈관 내피가 상하기 쉽게 되며 혈전 형성의 기회가 늘어나게 된다. 그밖에 심방세동 등의 부정맥이 있으면 혈류에 심한 난류가 일어나서, 혈관벽 장애와 더불어 혈애? 발음장애(구음장애) : 언어장애와 달리 말은 할 수 있으나, 입술이나 혀가 제대로 움직여지지 않기 때문에 정확한 발음이 불가능하게 된다.? 시야결손 : 눈으로 본 물체는 망막, 시신경, 시각로를 통해 대뇌의 후두엽에 전달 되게 되고 비로소 '아! 이것이 무엇이구나' 로 인지하게 되며, 이 과정 에서 어느 한 부위에라도 장애가 생기면 시야의 결손이 생기게 된다. 망막이나 시신경에 혈액순환의 장애가 생길 경우에는 한쪽 눈이 보이지 않게 되며, 시각로나 후두엽에 이상이 발생하게 되면 한쪽 시야가 보이 지 않게 된다.? 복시 : 한 개의 물체를 보는데 두 개로 보이는 증상을 의미한다. 이것은 눈알을 움 직이게 하는 신경에 장애가 생길 경우 양쪽 눈의 축이 어긋나게 되어 눈으 로 본물체가 양쪽 망막의 서로 다른 부위에 상이 맺혀 생기게 된다.? 연하곤란 : 음식을 먹거나 물을 삼키기 힘들어지는 증상이다. 사래가 곧 잘 들게 되 어 삼킨 음식물이 기관지로 들어가게 되고 따라서 흡인성 폐렴이 합병될 수 있으며 심하면 호흡곤란까지도 나타날 수 있으므로 주의를 요한다.? 혼수상태 : 의식중추인 뇌간이나 대뇌의 상당히 큰 부위에 뇌출혈이나 뇌경색이 생 긴 경우 의식이 점차 악화되어 혼수상태에 빠지게 되며 다른 신경학적 이상소견이 동반되는 경우가 많다.? 치매 : 환자의 지적 능력, 즉 기억력, 계산력, 판단력 등이 점차 떨어지게 되는 경 우를 치매라고 하며, 우리나라에서는 치매환자의 대부분이 뇌졸중에 의해 발 생하게 된다.- Cerebral infarction의 진단- Cerebral infarction의 치료? 약물치료: 뇌경색의 혈전 용해 치료 (뇌 혈관이 막힌 뇌경색의 경우 즉시 혈전 용해 제를 투여하여 혈관을 막고 있는 혈전을 녹여 뇌혈관에 피를 다시 흐르게 해야 함)정맥을 통한 혈전 용해제 투여 (뇌 경색 발생 3시간 이내에 정맥을 통해 혈전 용해제를 주사하는 방법으로 간편한 장점이 있고, 단점으로는 뇌혈관 의 혈전 외에서 작용하여 출혈 유발 가능 효과를 즉각적으? 정상적인 생활습관을 유지해야 한다.? 식사는 규칙적으로 하고, 충분한 수면 습관을 지키며, 기호식품 섭취는 절제하는 등 바른생활 주인공이 되어야 한다.? 규칙적인 운동을 해서 몸의 탄력성을 유지해야 한다.? 비만하지 않도록 노력해야 한다.? 금연을 생활화한다.- Cerebral infarction의 간호급성기의 환자는 절대 안정을 요하며 동시에 뇌경색의 발병된 원인 및 기전을 정확히 규명하여 이에 대한 조취를 취하고 신경이학적 검사와 환자의 상태를 수시로 관찰하므 로서 증세가 더욱 악화가 되는지 또는 합병증의 유무를 확인하여 적절한 치료를 시행 해야 한다.? 급성기 관리환자 관리의 목표 : 생명유지, 휴유증의 최소화, 두개내압 감소, 병변의 확대 또는 재발방지혈전용해 치료 환자 :출혈에 대한 감시가 필요모든 환자는 침상 안정 함두개 내압을 낮추고 , 정맥귀환을 돕기 위하여 머리를 30도 정도 상승시킴뇌척수액의 축적으로 인한 압력을 줄이기 위하여 일정 기간동안 외부 뇌실 배액을 삽입하기도 함혈압 : 또 다른 뇌경색이나 출혈 예방 위해 낮게 유지.수분 : 수분 과다와 뇌경색 악화를 피할 수 있도록 주의 깊게 주입.약물 요법 : 항응고제, 항혈소판 제제, 항부종제, 혈압 상승제 신중하여 투여) 등을 사용한다.식사요법 : ① 콜레스테롤이 풍부한 음식, 즉 비계가 많은 고기, 소세지, 동물의 내 장 등을 피하고 버터, 크림, 치즈 등의 지방 유제품도 제한한다.② 동물성 포화지방산보다 식물성 불포화 지방산이 더 풍부한 기름을 사용한다.③ 탄수화물은 혈당을 직접 상승시키므로 당뇨병의 악화요인이 될 뿐아 니라, 혈중 탄수화물은 지방으로 전환 되므로 쨈, 초콜릿, 케이크 사 탕, 아이스크림 등의 단 음식물을 주의한다.④ 섬유소가 많은 야채류의 음식 섭취를 많이 한다.⑤ 과다한 염분은 동맥경화증과 고혈압에 연관되어 있으므로 지나친 섭 취는 피한다.⑥ 규칙적인 식습관을 갖는다.⑦ 정상체중 유지를 위해 적절한 열량을 섭취한다.운동요법 : ① 약물치료 중인 초기. 수동적 운동을 들어 하며 마비증상이 있으며, 왼쪽 다리도 허약하고, 쥐가 날 듯 저리다고 한다. 혼자서 보행및 이동 힘드심신경계 : 뇌기능(의식수준), 걸음걸 이, 감각, 운동뇌기능은 명료함, General Weakness보임내분비계 : 혈당이상혈당은 정상수치이나B. 대상자의 상태C. 객관적 자료? Vital sign날짜시간B.PT()P(회/분)R(회/분)Glucose4월 16일13:004월 17일13:004월 18일13:004월 19일13:00? 진단검사날짜종류4/144/154/18임상적 의미CBCWBC4.8~10.8(10/mm)10.78.08.2↑감염, 백혈병, 조직괴사 /↓재생불량성 빈혈, 무과립증RBC4.6~6.2(10/mm)4.534.284.85↑다혈구혈증, 심폐기능장애, 급성중독 / ↓빈혈, 수액과다, 백혈병, 최근출혈HGB13.9~18(g/dL)15.214.416↑탈수, 다혈구혈증 / ↓수액과다, 빈혈, 출혈HCT40~54(%)44.44248.1↑다혈구혈증, 출혈, 탈수 / ↓심각한 빈혈, 수분과잉, 급성실혈MCV80~96(fL)97.997.999.1↑대구성*악성빈혈, 엽산*vitB빈혈 / ↓소구성*철분결핍성*저색소성빈혈MCH27~31(pg)33.433.733↑대구성 빈혈 / ↓소구성 빈혈MCHC32~36(%)34.234.433.3↑구상적혈구증 / ↓골수활동 증가, 소구성*저색소성 빈혈PLT130~400(10L)154137116↑다혈구혈증, 악성종양, 비장절제술 / ↓감염, 출혈, AIDS, 용혈장애, 빈혈Activated PTT25-4238.135.74/1646.4 139.4 178.9 115.1촉진 혈전 형성 후 단계 / 지연 혈우병, DIC, 뇨독증, 간장애종류 날짜4/14임상적 의의일반생화학검사Total bilirubin0.22~1.2(mg/d)0.99↑간질환, 급성간염, 간경변, 폐쇄성 황달 / ↓빈혈albumin3.5~5.0(g/dl)4.1↑간질환, 신장증, 영양불량, 기아 / ↓흡수불량, 간에서 합성이 적을때Total protein6.5~8.0(g/saline 500mL효능/효과: 수분, 전해질 결핍시 보급(Na, cl 결핍시), 주사제의 용해 희석제용법/용량: 20~500mL(피하,정주,점적정주)금기:고나트륨혈증,수분과다상태,부종,복수 동반 간경화.heparin sodium 25000IU/5㎖혈전증의 예방,효능/효과: 수술후 혈전증 및 폐색전증의 예방 및 치료,색전성 심방세동의 예방·치료, 급성 및 만성 응고이상증의 진단·치료,혈관 및 심장수술시 혈액응고 예방, 뇌일혈로 인한 뇌혈전증의 예방,수혈, 체외순환, 투석시 또는 실험실에서의 혈액응고 방지, 관상동맥폐색증, 말초혈관색전증.용법/용량: 체외순환시(인공신장):전신헤파린화법: 투석개시전 1,000-5,000IU 투여. 그후 시간당 500-1,500IU를 지속적 또는 간헐추가.국소헤파린화법: 시간당 1,500-2,500IU를 지속투여, 체내 관류시 황산 프로타민으로 중화.인공심폐에 의한 혈액 관류: 150-300IU/kg. 체외순환 시간 연장 등에 필요시 적절히 추가. 체외순환 후에는 황산 프로타민으로 중화.금기: 본제, 본제 구성성분 과민반응 기왕력자,전혈응고시간, APTT등 혈액응고 검사 결과 응고간격이 적당하지 않은 자,출혈환자(혈소판감소성자반병, 혈관장애에 의한 출혈경향, 혈우병, 기타의 혈액응고장애(파종혈관내응고(DIC) 제외), 월경기간 중, 수술시, 소화관궤양, 요로출혈, 토혈, 유산·조산·분만직후 등 성기출혈을 수반하는 산욕부, 두개내출혈이 의심자),출혈가능성 있는 자(내장종양, 소화관 게실염, 대장염, 아급성 세균성 심내막염, 중증 고혈압증, 중증 당뇨병, 동맥경화증, 모세관의 투과성증가, 황달, 혈소판감소증 환자),중증 간·신장애,중추신경계 수술 또는 외상 후 시일이 별로 경과되지 않은 자,척수 및 경막외 마취, 요추천자,미분획 헤파린 또는 저분자량 헤파린에 의한 심각한 혈소판감소증 병력자.naloxone hydrochloride 2㎎/2㎖정주, 근주 또는 피하주사. 정맥내 주입: NS 또는 5% DW에 희석.1. 천연·합성마약, 프

의/약학| 2015.05.19| 18페이지| 1,500원| 조회(131)

case study, 성인간호학, 실습, conference, Cerevral ..

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[간호학]성인간호학 STEMI, case study

Patient statusOOOO대학병원 CCU 이○○님 M/49 , 184cm, 92Kg* 간호정보조사지일반정보ㆍ내 원 일2015년 1월 4일ㆍ신 장184cmㆍ체 중92kgㆍ혈 압130 / 70 mmHgㆍ맥 박70 회/분ㆍ호 흡20 회/분ㆍ체 온36.5 ℃내원과 관련된 정보ㆍ진 단 명ST segment elevation myocardial infarction(STEMI)ㆍChief ComplaintChest painsite : Lt. chestassociated symptom : nonecharacter : squeezing, pressingrisk factor : ischemia, embolism1/4일 조기축구회에서 축구를 하다가 눈앞이 까매지며 쓰러짐/ cardiac arrest 발생하여 침례병원 들려 DC200J 후 ROSC 함.V.fib/ AMI의심되어 큰 병원 권유받고 CAG 후 adm함.ㆍ내원시 반응alertㆍ과거병력compression Fx, peritonitis* LAB- Troponin- I - D-Dimer - PT검사 일시검사 결과단위정상치15. 1. 4367.3 ↑ng/ml0-34.215. 1. 5(04:59)2624.5 ↑ng/ml0-34.215. 1. 5(14:39)1700.2 ↑ng/ml0-34.215. 1. 6738 ↑ng/ml0-34.2검사일시검사결과단위정상치15.1.5(14:34)30.73 ↑ug/ml0-0.55검사 일시검사 내용검사결과단위정상치15.1.5PT14.5 ↑sec9.8 - 13.5PT(%)57.2 ↓%70 - 130PT(INR)1.33 ↑1.4 ↓- AST / ALT검사 일시검사내용검사결과단위정상치15.1.4AST112 ↑IU/L10-35ALT63 ↑IU/L0-35▲ 문헌 고찰- 진단명STEMI (ST분절 상승 심근경색, ST segment Elevation Myocardial Infarction )심장은 크게 3개의 관상동맥에 의해 산소와 영양분을 받고 활동하는데, 이 3개의 관상동맥 중 어느 하나라도 혈전증이통이 가장 중요한 증상이다. 급성 심근경색증의 전형적인 흉통에는 지속적인 둔통으로 조이거나, 짓누르거나, 쥐어짜는 듯한 통증을 나타내는 경우가 많다. 협심증(angina)의 흉통과 비슷하지만 증상의 정도가 더 심하고 오래 지속되는 것으로 구분할 수가 있다. 또한 좌측 팔이나 목, 턱 등으로 전파되는 방사통이 나타날 수도 있는데, 배꼽 아래쪽으로는 잘 나타나지 않는다. 이러한 흉통 이외에도 위약감, 발한, 구역, 구토, 어지럼증, 불안 등을 동반할 수 있고, 심할 경우 호흡곤란, 의식상실, 혼돈(confusion) 등도 일어날 수 있다. 일반적으로 환자가 30분 이상 지속되는 흉골하 통증(substernal pain)과 발한을 동반한 경우 우선적으로 급성 심근경색증을 의심하고 진단 및 치료에 임해야 할 것이다. 예외적인 경우로 급성심근경색증 환자의 약 20-30%에서는 전형적인 흉통이 없는 경우가 있습니다. 특히 수술 직후나 당뇨, 고령, 여성, 고혈압 등의 환자에서 많이 발생할 수 있는데 이런 경우는 당연히 진단이 힘들고 급사의 위험성이 높게 된다.주요 증상1. 흉부통증2. 호흡곤란3. 구토 및 헛구역질4. 쇼크와 어지럼증5. 발열과 발한- ST 분절 상승 심근경색증의 진단급성 심근경색증은 동맥경화반의 파열 등으로 유발된 혈전으로 인한 관상동맥의 급성 폐쇄에 의해서 심근조직의 허혈성 괴사가 발생하는 질환으로서 발병환자의 25-35% 는 병원 방문 이전에 사망할 정도로 치명적인 질환이다. 급성 심근경색증은 발현 당시의 심전도 소견에 따라 ST-분절 상승 심근경색증(ST-segment elevation myocardial infarction)과 ST-분절 비상승 심근경색증(Non-ST-segment elevation myocardial infarction)으로 나눌 수 있는데 이는 주로 경색이 심근의 전 층에 걸쳐서 일어나는지 (transmural infarction) 여부와 관계되는 것으로 알려져 있다. ST-분절 상승 심근경색증은 전체 급성 관상동맥 증후군 환 조기 진단이 어려운 경우(기존의 좌각 차단, 인공심박동기 심전도, 후벽부 심근경색증 의심)에는 Portable 심초음파 검사가 심근경색증의 조기 진단에 도움될 수 있다.라. 혈액검사심근경색증 등으로 인해 심장세포가 괴사되면 손상된 심장세포 내부에 있던 효소가 혈액 속으로 흘러 나와 혈액 속의 농도가 상승된다. 심장의 손상에 의해서 상승되는 이러한 효소에는 CK-MB, Troponin 등이 있으며, 협심증의 경우 아직 심장 근육의 괴사가 나타나지 않았으므로 정상 수치를 보일 수 있으나 심근경색증의 경우 이들 효소의 혈중농도가 상승하기 때문에 흉통 환자에서 심근경색증 여부를 확인하기 위해 매우 유용하게 이용되고 있다.마. 흉부 방사선 사진이 검사는 미량의 방사선 동위 원소를 정맥에 주사한 뒤 특수한 카메라를 통해서 심장과 폐를 흐르는 혈류를 촬영하는 것이다. 심장의 혈관이 좁아진 협심증이나 심근경색증이 발생한 경우 해당 부위의 혈류가 감소된 소견을 통해 이들 질환을 진단할 수 있다. 하지만 주로 이용하는 검사는 부하검사이다.바. 핵 영상 스캔(심근 스캔)이 검사는 미량의 방사선 동위 원소를 정맥에 주사한 뒤 특수한 카메라를 통해서 심장과 폐를 흐르는 혈류를 촬영하는 것이다. 심장의 혈관이 좁아진 협심증이나 심근경색증이 발생한 경우 해당 부위의 혈류가 감소된 소견을 통해 이들 질환을 진단할 수 있다. 하지만 주로 이용하는 검사는 부하검사이다.사. 관상동맥 조영술 (CAG)“심혈관 조영술”의 일종인 이 검사는 관상동맥질환의 평가에 있어 가장 중요한 검사법 중 하나이다. 관상동맥 조영술로 관상동맥협착의 위치와 정도를 파악할 수 있다. 보통 대퇴부 혈관 또는 우요골 동맥을 통하여 동맥을 따라 가느다란 관을 넣은 뒤 조영제를 주사하고 촬영하여 심장 관상동맥의 협착 여부를 촬영하게 된다. 심장 관상 동맥이 막히거나 협착이 있을 경우 이 검사를 통해서 알 수 있으며, 동시에 좁아진 부위로 풍선을 넣어 혈관을 확장시키거나 스텐트를 삽입하는 등 직접적인 치료가 진단과 동시에 시된 바 있으나, 일부 환자에서는 경색관련 동맥의 혈류는 정상화되어도 심근관류는 회복되지 않아서 ST-분절의 상승이 지속되고 생존률이 감퇴되는 경우가 있어서 향후 지속적인 연구가 필요하다.＊ 급성 심근경색환자의 응급실 도착 후 풍선확장술까지 시간을 나타낸 그래프2) 혈전 용해술(Thrombolysis)혈전용해술은 상당 기간 동안 중요한 재관류 치료법으로서 시행되어 왔으며, 재관류 치료를 시행하지 않는 경우와 비교할 때 사망률의 유의한 호전이 증명된 바 있다(35일 사망률 9.6% vs. 11.5%). 하지만 출혈 경향으로 인하여 혈전 용해술의 금기증에 해당하는 환자(전체 ST-분절 상승 심근경색증 환자 중 약 27%)에서는 시행할 수 없고, 경색관련 동맥의 재관류에 실패하는 경우가 약 15%에 달하며, 심근경색증의 재발률이 일차성 관상동맥 중재시술보다 높은 등의 단점이 있다. ST-분절 상승 심근경색증 환자 중 증상 발생 3시간 이내의 초기 환자에서는 90분 이내에 일차성 관상동맥 중재시술을 시행하기 어려운 상황이라면 혈전용해술을 즉시(Door-to-needle time 30분 이내) 시행할 것이 권장된다. 흔히 사용되는 혈전용해제로는 tPA와 TNK-tPA 등이 있다.나. 기본적인 치료1) 산소 : 모든 환자에게 투여하여야 하나, 지속적인 저산소증(SaO2 < 90%)이 없다면 초기 6시간 동안만 투여하도록 한다.2) 니트로글리세린(NTG) : 모든 심근경색증 환자에게 설하정을 5분 간격으로 3회까지 투여하여야 한다. 설하정에 반응이 있거나 고혈압이 심하거나 폐 울혈이 있는 경우에는 정맥주사로 48시간 투여한 뒤 지속투여 여부를 재평가하도록 한다.3) 아스피린 : 급성 심근경색증 환자에게 투여할 경우 35일째의 사망률을 23% 감소시킬 수 있으며 혈전용해제 치료와 결합될 경우에는 사망률을 42%까지 감소시키는 것으로 보고되었다. 첫 용량은 300~500mg 을 씹어서 복용하여 구강점막으로부터의 신속한 흡수가 일어나도록 하고, 이후 100~300mg PO qd 의자에 앉기를 권장한다. 이 후 2-3일까지 저혈압 등의 합병증이 없으면 보행 및 목욕 등을 시행할 수 있다. 식사는 처음 4-12시간 동안은 금식을 하거나 맑은 미음만 먹다가 이 후 점차적으로 양을 늘린다. 그 외에도 많은 경우에서 입원 중 진정(sedation)이 필요하며, 주변 환경을 조용히 만드는 것도 중요하다.▲ 투약 약물약물명사 진약리 작용용법 / 용량주의사항NormalSaline 500ml- 탈수증, 수술 전ㆍ후 등의 수분ㆍ전해질 보급- 에너지 보급-보통성인은1일 500~1,000mL를 2~3회 나누어 점적 정맥 주사한다.-투여 속도는 시간 당 250~500 mL (60~120gtt/min)이다.- 투여량, 투여속도는 연령, 체중, 증상에 따라 적절히 증감 한다.- 다음 환자에는 신중히 투여할 것.1) 신질환에서 기인한 신부전 환자2) 심부전 환자3) 고장성 탈수증 환자4) 고염소혈증 환자5) 저나트륨혈증 환자- 이상 반응1) 대량ㆍ급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 수중독이 나타날 수 있다.2) 주입정맥에서 혈전증이 나타날 수 있다.Heparin- thrombin과 firin의 형성 억제- 혈액 응고 예방- 혈전증/색전증의 예방- 급성 및 만성 응고이상증의 진단 및 치료- IV로 inj- 혈액의 체외 순환시 관류 혈액에 첨가하여 사용- 혈액 응고시간의 측정하여 유지량을 결정.- 출혈의 위험이 높은 질병에는 매우 주의하여 사용한다.- 혈소판 감소증 환자에게 사용에 유의한다.Astrix100mg- 아스피린의 저용량 제품- 혈액 응고 방지- 혈전·색전?형성의?억제?(PTCA)시행- 최초?심근경색?후?재경색?예방- 아스피린 성분에 체내에서500mg↑시: 투통/발열 억제100mg↑시: 혈전 생성 억제?- 협심증 환자의 비치명적 심근경색 위험감소:1일 75~300mg- 일과성 허혈 발작의 위험감소 : 1일 30~300mg- 최초 심근경색 후 재경색 예방 : 1일 300mg- 술 3잔/day↑, 해열진통제를 복용하는 사람은 위장출혈을 유발 할 수 치료

의/약학| 2015.05.16| 14페이지| 1,000원| 조회(312)

case study, 성인간호학, STEMI

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