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A++ 성인간호실습 성인간호 외과 간호과정 골절 간호과정 다리골절 외과병동 Fracture of lower leg, part unspecified, open

REPORT? 외과 병동 간호과정?과목명 :학년/반 :학번/이름 :실습장소 :실습기간 :제출일 :- 목 차 -Ⅰ. 서론 31. 연구의 필요성과 목적 32. 문헌고찰 3Ⅱ. 본론 101. 일반적 배경 102. 진단검사 123. 투약 134. 간호과정 15Ⅲ. 결론 191. 실습 소감 및 제언 19※ 참고문헌 20Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성과 목적현재 OECD 회원국 중 50세 이상 성인 교통사고 사망률은 우리나라가 가장 높은 가운데 성인의 교통사고도 큰 문제로 이슈화 되고 있다. 얼마 전 제주도를 비롯하여 전남 곳곳에서 성인 오토바이 사고가 일어났다. 특히 야간이나 새벽 시간대 교회나 절 같은 종교시설에 출입하거나, 도로에서 빈병이나 폐지 수집을 하는 성인들은 더욱 교통사고에 노출되고 있다. 특히 농촌의 경우에 더 허다하게 이런 일이 발생한다. 충남의 경우 성인 오토바이 사망 전체의 45.5%로 심각하며 전북의 경우에도 성인 사망원인이 교통사고가 40%에 육박하며 이에 오토바이 사고도 포함된 경우로 알려져 있다.이번 사례의 환자는 내원당일 자동차 접촉 사고로 인해 아래다리 부분의 골절되신 분으로 자동차 사고로 인해 나타난 아래다리 부분의 골절에 관해서 간호과정을 적용해보기로 하였다.1. 진단명Fracture of lower leg, part unspecified, open[ 상세불명의 아래다리 부분의 골절, 개방성 ]2. 정의골절은 뼈의 정상적인 연속성이 파괴된 것이다. 골절이 발생할 때, 종종 주변 연조직이 함께 손상된다. 방사선 촬영으로 뼈의 손상을 확진하지만 회복을 복잡하게 할 수 있는 찢어진 근육이나 인대, 잘려진 신경, 파열된 혈관 등의 증거를 확인하지는 못한다.3. 원인골절은 흡수될 수 있는 것보다 더 많은 압력이 뼈에 주어질 때 기계적 과부하로 인해 발생한다. 골절을 야기하는데 필요한 실제적인 힘의 양은 일부 뼈의 특성에 따라 다양하다. 예를 들어, 골다공증과 같은 대사성 골질환은 기존의 장애에 의해 이미 뼈가 약화되어 있으므로 가벼운 외상에도 골절뼈에서 골절이 생긴 것이다.? 각형성 골절(angulation fracture)두 개의 골절편에 각도가 생기면서 중첩되기도 한다.? 건열 골절(avulsion fracture)인대와 연결되어 있는 골절편과 다른 골절편이 분리된 상태이다.? 행군 골절(march fracture)오랜 행군 끝에 심한 피로로 중족골이 골절된 상태이다.? 스트레스 골절(stress or fatigue fracture)뼈에 반복되는 힘이 가해질 때 발생되며 주로 마라톤 선수들에게 흔하다.3) 골절선의 방향에 따른 분류? 선상골절(linear fracture)뼈에 금이 간 골절선이다. 뼈에 직접 적용된 가벼운 힘에서부터 중정도의 힘에 의해 골절이 발생 된다.? 종적 골절(longitudinal fracture)골절선이 세로이며 장축과 평행을 이룬다.? 사선 골절(oblique fracture)골절선이 골축에서 약 45도 정독 kr을 그리면서 경사가 생긴 골절이다.? 나선 골절(spiral fracture)골절선이 뼈 둘레를 돌면서 나선을 이룬 것이다. 이것은 사지가 뒤틀리면서 외상을 입을 때 대개 발생된다.? 횡 골절(transverse fracture)골절선이 뼈단면을 횡단한 경우로 골축과 수직을 이룬다.4) 골절의 원인에 따른 분류? 타격 골절순간적으로 한 개의 뼈가 골절된다.? 압축 골절심한 연조직 손상을 동반하며 분쇄성 골절이 흔하다.? 관통 골절주로 총탄 파편에 의한다.간접적 외상에 의한 골절은 견인, 긴장, 각형성, 회전, 압박의 형태로 나타난다.견인 골절은 신전근이 수축된 상태에서 피동적으로 강하게 굴절시킬 때 발생되며, 흔히 슬개골이나 주두골 및 족관절에서 외번시에 횡 골절을 동반한다.압박 골절은 무리한 힘에 의해 T형, Y형으로 골절이 되며 금이 간 유리컵과 비슷한 불완전 골절이 흔히 나타난다.5) 사람의 이름에 따른 분류? Barton's 골절 : 요골의 전면 가장자리 골절? Colles' 골절 : 요골과 척골 골절? Galeazz 골절 : 원위부 요골 골절? Benn만약 대상자가 경추나 두부 손상 후에 근육경련을 호소한다면 방사선 촬영을 시행하여 결과를 해석할 때까지는 골절이나 탈구가 있는 것으로 가정한다. 구조자는 손상 받은 부위를 안정시키고 대상자가 그대로 있도록 도와야만 한다. 의식이 없는 대상자는 구조자가 대상자의 자새, 머리, 사지뿐만 아니라 자발적인 움직임을 주시하는 동안에 응급처치를 받아야 한다. 구조자는 알고 있거나 의심되는 손상에 대해 신경학적 사정을 수행한다. 연조직 손상은 그 손상이 골절 부위를 나타내기 때문에 사정해야 한다. 개방 골절은 무균적 드레싱으로 덮어야 하며 가장 가까운 병원에서 철저한 검사가 이루어질 수 있을 때까지 추가적인 감염을 막기 위해 덮어두어야 한다.대상자가 응급실에 도착하면, 신경학적 상태와 활력징후를 세밀하게 조사하고, 수술해야 할 경우에 금식 상태를 유지해야 한다. 건강관리 제공자들은 손상된 부위를 조사하고 과거력을 수집한다. 관련된 상해뿐만 아니라 골절의 유형을 결정하는데 손상에 대한 구체적인 것이 매우 도움이 된다.동맥의 손상은 골절 후 합병증이다. 동맥은 타박을 입거나 열상을 당하기도 한다. 혹은 꽉 묶인 밴드나 석고붕대에 의해 수축되기도 한다. 골절이 전위되면 큰 혈관이 손상된 결과로 연조직에서 혈종이 발생한다. 동맥손상의 다른 지표는 맥박이 일정하지 않거나 없으며, 정맥 충혈의 약화로 인한 사지의 냉감 등을 포함한다. 특히 대퇴골이나 골반 골절은 혈액손실이 상당하며, 저혈향성 쇼크가 또 다른 합병증이 될 수 있다. 다량의 출혈은 폐쇄 골절에서도 발생할 수 있고 응급수술이 필요하다. 연조직 감염이 개방 골절 후에 쉽게 발생할 수 있으며, 최적의 효과를 위해 항생제 치료를 바로 시작해야 한다.2) 골절의 정복전위된 골절 관리의 첫 단계는 정복(reduction)이다. 골편들을 정렬시키고 위치와 길이를 회복시키기 위해 골절을 조작한다. 정복은 bone setting이라고도 불리며 신경과 혈관의 압박이나 긴장을 경감시킨다. 정복은 일반적으로 통증이 있기 때문에 안정제나 국소또는 스타인만 핀을 삽입한다. 이 과정은 전신마취 하에서 시행된다. 대퇴간부 골절일 경우 골절부위 위쪽의 대퇴 측부를 절개한 후 철막대기를 골수강으로 삽입하여 골절된 대퇴의 근위부와 원위부를 연결한다. 수술 후에 절개 부위에 압박 드레싱을 한다. 환자는 수술 후 평형성 현수대 견인장치를 하거나 석고붕대를 한다.? 나사 고정 방법금속 압박 판과 나사, 철사 등을 이용하는 것이다. 장골간부 골절시 금속판을 대로 같은 금속으로 만들어진 나사로 골절부위를 고정하는 것이다. 이 금속판은 강해야 하며 최소한 두 개의 나사로 골절을 고정한다. 이대 뼈 양쪽에 있는 골피질을 통과하여 안전하게 고정시켜야만 한다.고정기구는 골절부위 위쪽을 절개하여 삽입하며 수술 후에 부목을 일시적으로 사용하여 부종이 가라앉을 때까지 환부를 지지한다. 그 후에 석고붕대를 감는다. 삽입된 금속류는 환자의 반응에 따라 골절이 완전히 유합된 후에 의사가 결정하여 제거한다.? 수술용 스미스 피터슨 못 고정 방법대퇴경부 골절을 내부적으로 고정하기 위해 수술용 못을 삽입한다. 특히 대퇴 경부는 골유합의 실패율이 높고 도 골절 치유기간도 길기 때문에 Smith- Pterson이 고안한 못을 삽입한다. 이 못이 대전자부밑과 대퇴경부위로 그리고 대퇴두부 쪽으로 삽입된다. 특히 대퇴경부의 골절은 유합이 잘 안되고 또 노인에게 흔히 발생되므로 장기적 침상 안정에 따른 합병증 발생이 많으므로 이와 같은 골수강 내부 방법이 적용된다.(3) 견인장치손상된 신체 부위나 사지 쪽으로 당기는 힘을 적용하는 한편 상대적 견인력이 반대 방향으로 당기는 것이다. 당기는 힘은 손으로 하거나 좀더 흔하게는 추를 적용시킴으로써 만들어질 수 있다. 외과적 기술과 대퇴골 보철과 골수강내 삽입, 치료의 발전 등으로 예전만큼은 널리 사용되지 않는다. Buck 견인이나 Russell 견인과 같은 하지 견인은 현재 골반 골절을 입은 대상자의 수술전 관리에 제한적으로 적용된다. 그러나 정형외과적 손상시 수술적 정복과 내부고정이 즉각 적용될 수 없는 입원 경로: 외래 응급실 ∨ 기타2) 입원방법: 보호자부축 휠체어 이동차 ∨ 걸어서 기타3) 입원시 동반자: 가족 ∨ 친구 기타4) 활력징후: 혈압 103/64 체온 36.9 맥박 80 호흡 205) 신체계측: 체중 52.50Kg 신장 1556) 입원동기와 주증상: 기저질환 없는 분으로 금일 오후 1시간 보행 중에 뒤에 차가 왼쪽 다리를 박아 119 타고 본원응급실 통해 입원함7) 과거병력: 2006. 중이염8) 가족병력: -2. 정신적, 정서적 상태1) 지남력: 유 ∨ 무2) 의식상태: 명료 ∨ 혼돈 반의식 무의식3) 의사소통: 원만함 ∨ 곤란함 불가능함 기타4) 정서상태: 안정 불안 ∨ 슬픔 우울 기타5) 건강상태에 대한 인식(병식): 다리를 마음대로 움직이지 못한다는 것에 대해 불안해 함3. 일반적 사항1) 가족사항: 기혼 ∨ 미혼 기타 동거인2) 병원비 부담: 의료보험 산재 교통 ∨ 의료보호 공상 기타3) 학력: 고졸 4) 종교 불교 5) 직업: 주부4. 건강과 관련된 정보1) 수면습관: 규칙적 ∨ 불규칙적 약물복용 유 무 ∨수면시간: 4시간 이하 5~8시간 ∨ 9시간 기타2) 개인위생: 목욕 1 회/2일 샴푸 1 회/2일 이발 회/월3) 시력장애: 무 ∨ 안경 콘텍트렌즈 의안4) 청력장애: 무 유 ∨ (좌,우 청력소실) 보청기5) 치아상태: 양호 ∨ 충치 부분의치 완전의치6) 기호식품: 술 담배 커피 기타7) 배설습관: 배변횟수 회/일 색깔 설사 변비 동통 기타배뇨횟수 회/일 색깔 양 냄새 실금긴급뇨의 동통 작열감 기타8) 편식: 무 ∨ 유 내용9) 호흡기문제: 호흡곤란 청색증 기침 가래 무 ∨10) 알레르기: 무 ∨ 유 약 음식물 기타11) 피부상태: 정상 ∨ 발진 욕창 상처 물집 흉터두드러기 불결함 소양감 발한 건조피부색깔: 정상 ∨ 창백 홍조 청색증 황달12) 동통: 부위 다리 둔함 쑤심 ∨ 퍼짐 예리함 찌르는듯함 ∨13) 마비 및 쇠약: 무 ∨ 유 부위 기타14) 기흉: 무 ∨ 유 보조기구15) 운동가능: 자유롭게 활동 화장실 출입정도 활동

자연과학| 2017.12.09| 19페이지| 3,500원| 조회(375)

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ICH 두개내출혈 뇌내출혈 간호과정 응급실 ICU 케이스

I. 간호사정1. 일반적 사항? 성명: 김**? 성별: M? 연령: 69years? 진단명: Rt S-SAH, ICH? 입원기간: 2014. 4. 1~2. 과거력a. 병력 : 2005~ hypertensionb. 복용하고 있는 약물 : 고혈압 약3. 간호력a. 현 병력? 주호소(chief complaints) : dysarthria, mental change? 발병일시 : 2014년 4월 1일? 병의 진행과정 : 10년 전부터 HBP 있던 분으로 응급실 내원 당일 7AM경 갑자기 쓰러지면서 응급실로 내원하여 촬영한 CT에서 Rt S-SAH, ICH 소견으로 전신마취 하에 coli embolization & Craniectomy, Hepatoma removal & EVD insertion 예정임.? 활력징후 : 혈압: 167/60mmHg, 맥박: 61회/min, 호흡: 10회/min, 체온: 37.9℃SaO2: 93%? 의식수준 : drowsy (지남력-사람: 없다 , 시간: 없다 , 장소: 없다)? 의사소통 : 불가능? 동공반사크기반사좌2mmsluggish우3mmsluggish? GCS사정 - eye : 2점, verbal: 1점, motor:4점 ? 7점- motor RU : I / RL : IV / LU : I / LL : I5. 진단검사[CBC]검사명검사목적결과정상치해석WBCWhite Blood Cell은 감염과 관련된 문제나 혈액질환이 있을 경우, 혹은 면역력과 관련13.24-10/uL감염 문제나 혈액질환 있을 경우, 혹 면역력과 관련△급만성백혈병. 급성감염증▽재생불량성빈혈. 과립구감소증. 악성빈혈. 비장기능항진.RBC적혈구의 수는 빈혈 혹은 적혈구 증가 유무 파악4.214.2-6.3/uL△진성다혈증. 탈수.shock. 부신부전증. 심폐질환▽각종빈혈HgbHemoglobin은 폐에서 조직으로 산소운반과 조직에서 폐포로의 탄산가스 운반기능. Hgb의 수치는 말초혈액내의 전체 Hb량.12.012-16g/dL△적혈구증다증.▽빈혈. 백혈병HctHematocrit0-450/uL△만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈, 골절▽급성백혈병, 재생불량성빈혈RDWRed Cell distribution width는 RBC의 분포폭.17.910.5-14.5△용혈성 질환PDWPlatelet Distribution Width는 혈소판 입자 분포폭을 의미하며, 혈소판의 대소부동의 지표가 된다.57.825-65neutrophil다형핵 백혈구중 호중구로 생체방어 기능5343-69%△세균감염, 염증성질환▽골수저하, 바이러스 감염lymphocyteLymphocyte Count는 면역반응 관여 백혈구(T림프구-세포성면역/B림프구-체액성면역)2420-40%△급성감염, 다발성골수증, 백혈병▽백혈병, 패혈증, 면역결핍질환, SLE, AIDSmonocyte단핵구이며, 골수 및 간세포에서 생성되어 분화, 성숙한다. 어린이는 성인에 비해 많다. Glucocorticoid사용시 감소3.62-10%△만성염증성 장애, 바이러스성 감염, 결핵, 만성궤양성장염▽약물요법 : 부신피질호르몬제esinophil호산구로 세균이나 보체 성분에 반응하여 세균 등을 탐식하고, 과민반응을 억제하며, 비 면역성 염증 반응로 억제한다.3.30-4%△ 기생충 감염, 알러지 반응, 습진,백혈병, 자가면역질환▽ 증가된 부신호르몬basophilcasophil은 호염기구로 히스타민, 백혈구 유주인자 leukotrien, 프로스타글란딘 등 염증관련 물질을 생산하여, 즉시성 과민증에 반응한다.3.30-4%△ 과립구성 혹은 호염기성구 백혈병, 골수전이기, 알러지 질환▽ 급성알러지성 반응, 갑상선기능항진증? 종합의의 및 분석WBC가 상승한 것으로 보아 감염이 되었음을 알 수 있다.[ABGA]날짜/수치PHPCO2PO2HCO3-Sa024월 1일7.5230mmHg62mmHg26mEq/L89%4월 22일7.4635mmHg60mmHg25mEq/L88%? 종합의의 및 분석HCO3-는 정상이며, PCO2가 감소하고 PH가 증가한 것으로 보아 호흡성 알칼리증임을 알 수 있다.6. 투약약명투여용량, 용법효능?효과부작용하트xtrose1L/PAIV혈액대용제탈수증, 에너지 보급 등수분 과다상태저나트륨혈증 등Potassium Chloride20ml/ampIV혈액대용제전해질 보정신부전, 고칼륨혈증 등Netilmicin Sulfate1.5ml/ampIV항생제피부감염증난청, 급성 신부전비타민 결핍증 등Ⅱ. 간호과정? 우선순위에 따른 간호진단1. 두개 내압 상승과 관련된 뇌조직 관류 변화2. 의식수준 저하와 관련된 기도흡인 위험성3. 침습적 처치와 관련된 감염# POD 1일째두개 내압 상승과 관련된 뇌조직 관류 변화간호사정? 주관적 자료? 객관적 자료- 10년 전부터 기저질환 HBP- Rt S-SAH, ICH- ICP 25mmHg- 4/1Coilembolization& rainectomy, hematoma removal& EVD insertion 시행함TPRBP37.9℃61회/분10회/분 ,불규칙한 호흡양상157/60mmHg- V/S : 4월 2일- GCS : 4월 2일Loc(level of consciousness)PupilGCS (glasgow coma scale)stuporL : 2±R : 3±E(eye opening) : 2점V(best verbal response) : 1점M(best motor response) : 4점Total : 7T간호진단두개 내압 상승과 관련된 뇌조직 관류 변화간호목표장기 목표대상자는 ICP 5~15mmHg를 유지할 것이다.단기 목표대상자는 ICP가 15mmHg 이하로 하강할 것이다.간호계획1. ICP를 4시간마다 지속적으로 모니터링한다.2. V/S을 2시간마다 지속적으로 사정한다.3. 의식수준을 GCS 도구로 사정한다.4. 침상 머리를 상승시킨다.(단, ICP를 상승시킬 위험이 있는 체위의 변경에 주의한다.)5. ICP를 상승시킬 수 있는 요소를 사정하고 사전에 예방한다.6. 처방에 따라 산소를 투여한다.7. 처방에 따라 mannitol을 투여한다.8. 처방에 따라 dexamethasone을 투여한다.논리적 근거1‘. 주기적인 ICP 모니터링을 통하여 뇌로 인한 ICP 상승을 예방하고자 배변 완화제를 투여하였다.2-2. 체위변경 시 둔부굴곡은 복압과 흉강내압을? 상승시켜 ICP 상승을 유발할 수 있으므로 피하였다.3-1. V/S을 q2h로 측정하였다.T(℃)P(회/분)R(회/분)BP(mmHg)8AM37.86412166/6010AM37.76211157/6012PM37.66012155/602PM37.56114149/608AM10AM12PMGCS777의식수준stuporstuporstupor4-1. GCS를 q2h로 사정했다.5-1. 침상 머리를 15-30도 정도 상승시켰다.6-1. 100%O_{ 2} 2L/min을 Nasal로 투여했다.7-1. 20% mannitol 100ml IV로 투여했다.8-1. dexamethasone 8mg/1회 IV로 투여했다.간호평가- 대상자의 ICP를 7일 이내 재사정시 15mmHg로 하강하였다.- 대상자의 GCS 점수는 7일 이내 변화가 없다.# POD 20일째의식수준 저하와 관련된 기도흡인 위험성간호사정? 주관적 자료- 뻐끔거리는 입모양- 찡그린 표정? 객관적 자료- 협착음(그렁그렁 소리)이 들림TPRBP37.6℃134회/분34회/분 ,불규칙한 호흡양상110/80 mmHg- V/S 4월 21일PHPCO2PO2HCO3-Sa027.4635mmHg60mmHg25mEq/L88%- ABGA- 대상자 계속해서 수면 취하려는 모습 관찰됨- L-tube 이용하여 위관영양 시행 중Loc(level of consciousness)PupilGCS (glasgow coma scale)drowsyR : 3±L : 3±E(eye opening) : 3점V(best verbal response) : 1점M(best motor response) : 5점Total : 9T- GCS간호진단의식수준 저하와 관련된 기도흡인 위험성간호목표장기 목표재사정한 대상자의 gcs 점수가 상승한다.단기 목표대상자의 SaO2 수치가 90% 이상을 유지한다.간호계획1. 의식수준을 8시간마다 지속적으로 모니터링 한다.2. 호흡양상을owsydrowsy ->alert (pm 6:30)alert1-1. 의식수준을 q8h로 monitor 하였다.지속적으로 drowsy 한 양상 보였으나 점차 자발적으로 눈을 뜨고 통증에 반응하는 모습을 보임.2-1. 2시간 간격으로 호흡수를 측정하였으며 호흡의 횟수, 용이성, 호흡음, 호흡부속근 사용 여부를 관찰하고 기록하였다.3-1. suction을 주기적으로 시행한다. (suction 시행 전후로O_{ 2}공급하였다.)날짜시간양상4/2117PM끈끈하고 탁한 노란색.20PM끈끈함 줄어들고 진한 노란색.22PM끈끈함 줄어들고 진한 노란색.4/2201AM끈끈함 줄고 연한 노란빛.4-1. 대상자를 편측위 자세로 취해주고 2시간마다 체위변경을 시켜주었다.5-1. 식사 후 30분 동안은 상체를 올린 자세를 유지하였다.간호평가- 7일 이내 대상자 GCS 재측정 결과 4/2/6 12T로 측정되었다.- 대상자는 기도개방성을 유지하여 정상적인 호흡음이 관찰된다.#POD 20일째침습적 처치와 관련된 감염간호사정? 주관적 자료- “(손짓으로 목을 가리키면서)..ㅇ..ㅇ...“? 객관적 자료- Lt. arm에 IV line 유지하고 있음.- EVD 카테터 20일째 유지중임.- baro-vac 배액관 20일째 유지중임.- 6일 전 기관절개술 시행함.- Endotrachea portex 유지중임.- L-tube로 feeding 중임.- 4/21 12md feeding 100ml 후 그렁그렁한 호흡음 사정됨- R : 24회/min, 불규칙하며 천명음날짜시간BP(mmHg)P(회/min)RR(회/min)T(°C)4/213AM110/80601836.57AM115/80722036.5MD110/80602237.017PM115/70682438.322PM100/60641837.2- 진통제 처방받아 1a IM 시행함.- 땀을 많이 흘리는 체질로 침상 위와 환의가 자주 축축해짐(환의 무게 200g -> 환의 갈아입히며 무게 측정 시 280g으로 측정됨)- 목부위가 불편하냐는 질문에 고개를 끄덕이며 불편후이다.

자연과학| 2017.09.01| 12페이지| 1,500원| 조회(452)

간호사정, 간호과정, ICH 두개내출혈 뇌내출혈 간호과정, 두개내출혈 뇌내출혈

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