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태변흡인케이스

Ⅰ. 서론-연구의 필요성 및 목적모든 부모들은 아기가 건강하게 태어나기를 바라지만 임신 기간 동안 건강하던 태아가 분만 과정 중 발생하는 문제로 아픈 경우가 있을 수 있습니다. 신생아는 태어나기 전 산모의 자궁 속에 있을 때 양수를 조금씩 먹습니다. 그리고 출생 후에 처음으로 대변을 보는데 이를 태변이라고 합니다. 그런데 아기가 태아기나 혹은 분만 과정 중에 난산을 하거나 태아가사상태에 있을 경우에는 아기가 일시적으로 저산소증에 빠지고, 아직 태어나기 전의 자궁 속에 있을 때 태아의 항문 근육이 이완되어 태변을 양수 속으로 배출하게 되는 경우가 생길 수 있습니다. 이때 양수는 태변에 의해 오염이 되고 태어나는 과정에서 호흡이 시작 될 때 태변에 오염된 양수를 폐로 흡인하게 되는 경우가 생기는데, 폐로 들어간 태변은 폐 속에서 독성 물질로 작용해서 폐렴, 기도를 막는 일, 이차적인 호흡곤란 등의 문제를 출생 직후부터 일으키게 됩니다. 발생빈도는 출생아의 약10%정도이며 신생아에게 가장 위험한 증상인 호흡기 문제가 나타나기 때문에 이 대상자를 연구대상으로 선정했으며 우리는 이 연구를 통해서 호흡기 질환을 가진 신생아의 간호수행과 회복과정에서 나타나는 증상과 징후, 처치에 대해서 알아보고자 합니다.Ⅱ.본론(1)정의-태변(meconium): 태아의 첫 장내 배설물로 상피세포,태아의 털, 점액, 담즙 등으로 구성-태변 착색 양수(meconium-stained fluid)1. 태아곤란증을 암시할 수 있으니 만감도가 높지는 않다2. 태변 착색 양수 시 분만 과저의 주의 깊은 모니터가 필요하다3. 모든 분만의 8~20%(평균 12%)에서 발생한다.4. 주로 만삭아 및 과숙아에서 발생하고 34주 미만에서는 드물다.5. 태아 심박수 이상 (태아곤란증 징후)이 동반되는 경우에는 산과와 소아과의 긴밀한협진이 필요하다6. 태변 흡인 증후군을 줄이기 위해 양수 주입을 시행하거나, 분만 시 분만 개조 의사가 아기의 얼굴이 나오자마자 코와 구강을 흡인 청소하는 것은 더 이상 권장 되지 않인 증후군이 발생하고, 이중에 30% 미만에서 인공환기 요법이 필요하다.(2)병태생리태변 흡인(태변흡인증후군의 병태생리)기계적 폐색 화학적 염증 폐포활성제 불활성화공기 저류 무기폐불균형 환기 폐내 단락저산소증산혈증지속적 폐동맥고혈압증폐 외 공기누출(3)원인태변은 멸균상태이나 일단 폐로 흡인이 되면 사이토카인들과 다른 혈관수축성 물질들의 분비를 자극하여 태아와 신생아에게 심혈관성 그리고 염증성 반응을 일으킨다.정상적인 태아는 엄마 뱃속에 있는 동안 소화기관 운동에 중요한 호르몬인 모틀린 수치가 저하되어 있어 장 운동이 없고, 항문 괄약근이 조여져 있으며 찐득거리는 태변이 항문을 막고 있어 자궁 내에서 태변을 배출하지는 않는다. 하지만 만삭이 지나서 과숙아가 되면 모틸린 수치가 증가되어 장 운동이 발생된다. 제대가 눌리거나 두부 압박이 있으면 미주신경이 자극되어 항문 괄약근이 열리면서 태변을 배출하는 경우도 있다. 또는 자궁 내 태아에게 스트레스가 발생하면 태아의 저산소증과 산혈증으로 항문 괄약근이 열리고 태변을 배출하게 된다. 이렇게 배출된 태변은 양수를 착색시키고 출산 후 첫 호흡 시 혹은 자궁 내에서 숨을 몰아쉬는 동안 흡인된다. 정상적으로는 태아의 호흡은 폐액을 기도 밖으로 내보내지만 장기간 저산소상태가 지속되면 태아의 호흡을 자극하고 숨의 몰아쉬기를 일으키게 하여 양수를 흡인하게 한다. 이러한 과정에 의해 기도에 머물러 있던 태변은 출생 후 첫 호흡과 함께 폐 안으로 흡인이 되고 이는 기도를 막거나 화학적으로 폐에 자극을 일으키거나 정상적으로 폐가 펴져서 공기를 잘 호흡할 수 있도록 해주는 폐표면활성물질이 기능을 못하도록 함으로써 호흡곤란을 일으키게 된다.(4)증상대부분의 환자가 과숙아 도는 만삭아이기 때문에 쭈글주글한 피부, 긴 손톱과 함께 피부, 손톱 밑 또는 제대 등이 태변에 착색될 수 있다. 때로 태변의 배출 및 흡인의 원인이 출생 전후기 가사에 의한 것인 경우 출생 시 늘어져 있을 수도 있다.- 호흡기 증상 : 빈호흡과 청색증을 보이는 호흡곤란을 동반되기도 란다. 이에 따른 흉부 방사선 소견은 양측 폐의 과팽창 소견과 함께 불규칙적인 폐음영 감소 또는 무기폐를 보인다.* 기흉 또는 기종격폐의 일부가 약해지면서 폐 표면에 작은 기포들 즉 폐 기포가 형성되고 그 기포의 파열로 폐 속의 공기가 늑막(폐를 감싸고 있는 두 겹의 얇은 막)강내 또는 종격동에 공기가 차이는 현상이다.(5)신생아 처치-기도 흡인태변 착색 양수의 consistency와 상관없이 분만된 아기가 활발하지 않은 경우, 즉 호흡이나 근육긴장도가 저하되어 있거나 심박수가 분당 100회 이하인 경우에는 가능한 첫 호흡 전에 직접 기도 흡인을 시행해야 한다.태변 착색 양수?1. 흡인과정 동안 산소를 계속 투여한다.(흐르는 산소가 아닌 경우 cupping해서 투여)신생아가 활발?아니요 예구강과 기도 흡인아니요예다음 순서로 초기 처치 수행구강과 비강의 분비물제거말리고, 자극하고, 자세잡기기도흡인직접 기도내 삽관을 통한meconium aspirator사용Vigorous(활발)의 정의 : 다음 3가지 모두 만족 할 때1. 강한 호흡노력2. 좋은 근 긴장도3. 심박수>100회/분2. 후두경을 넣고 12F 또는 14F 흡인 카테터로 입과 후구강을 흡인하여 성대를 보이게 한다3. 기과내관 (만삭아는 3.0~3.5mm 기도내경 사용)을 기도에 삽입한다.4. 기관내관을 plastic adaptor (meconium aspirator)를 이용하여 직접 흡인기에 연결하여 80~100 mmHg의 압력으로 지속적으로 흡인하면서 기도내관을 빼낸다.5. 태변이 거의 나오지 않을 때까지 위의 흡인 과정을 반복하여 (2번 정도까지) 양압환기는 기도 청소 이전에는 되도록 피하는 것이 좋다.6. 위 과정이 빠르고 능숙하게 시행되어야 한다.7. 성대 밑쪽에 태변이 있을 수 있기 때문에 기관지경으로 기도를 보고 태변이 없다고 판단하는 것은 불충분하므로 반드시 기관지경 소견과 상관없이 기도 흡인을 실시해야한다.8. 기도흡인 과정에 너무 매달리지 말고 심박수 저하로 소생술이 시행되어야4 이상을 필요로 하거나 산소화 정도가 매우 유동적이며 잦은 동맥혈 재취를위한 a-line을 확보하는 것이 좋다.3. 산소화 정도 감시1)경피적 산소포화도의 지속적 감시로 저산소증 발생을 방지하도록 한다.2)pre/pos 산소포화도 감시가 PPHN의 발생 (우-좌 단락) 확인에 도움이 된다.4. 흉부방사선 촬영 : 호흡 증상이 있으며 반드시 촬영한다. 간혹 임상증상과 잘 맞지 않을 수 있다.5. 항생제 사용 : 흉부방사선상 침윤이 있으면 세균성 폐렴과 구분이 어려우므로 혈액배양 검사를 실시 후 경험적 항생제를 사용한다.6. 산소 공급1)목적 : 폐포 저산소증 발생을 막아 저산소성 폐혈관 수축에 의한 PPHN 발생을 방지 하기 위해서이다.2)동맥혈 산소분압을 80~90 mmHg 이상 유지하도록 산소공급을 충분히 한다.3)대부분의 환자 매우 유동적이므로 산소를 줄여나가는데 있어 매우 조심해야 한다.4)폐외 공기 누출 여부를 조심스럽게 살피고 환자를 자주 건드리지 않도록 한다.7. 기계적 환기 요법1)적응증 : PaCO2 > 60 mmHg 이상 유지하도록 산소공급을 충분히 한다.2)주의점 : Ball-valve effect 및 공기 저류로 인한 공기누출증후군의 가능성3)공기 누출 증후군의 감소를 위해 가능한 한 낮은 MAP에서 저산소증, 고탄산혈증을방지하도록 설정한다.4)고식적 기계적 환기 요법(1)PEEP : 4~6cmH2O, 환자 상태에 따라 조절, 너무 높으면 공기 저류의 위험이 있다.(2)호기 시간 : 공기 저류를 방지하기 위해 적절한 E-time을 유지해야 한다.(3)저항이 증가하고 폐 유순도가 정상이면 낮은 호흡수, 중등도의 압력 설정이 유효할 수 있다.(4)폐 간질염 형태이면 높은 호흡수가 필요, 이때는 흡기 시간을 짧게 하여 호기가 유효하도록 설정한다.(5)갑작스런 상태의 악화 시엔 공기누출증후군을 먼저 의심해 보아야 한다.5)고빈도 인공환기요법 : 고식적 인공환기요법에 반응 없거나 공기누출증후군이 있을 때효과적일 수 있다.B.일반적인 치료필요시 온도 근거질병과 관련된 비효율적 호흡 양상1생명에 가장 영향을 주는 문제.흉관삽입과 관련된 감염위험성2생명에 잠정적 영향을 주는 문제.장시간 기저귀 착용과 관련된 피부손상 위험성3환아의 피부에 영향을 주는 문제#.간호진단진단 1.질병과 관련된 비효율적 호흡 양상사정주관적 자료객관적자료-? 대상자는 2015년 9월9일 / am10:31 출생 당시 meconium stained 상태? R : 빈호흡이 관찰 된다 (70회이상)? Skin color : 입술주의와 발바닥이약간 파랗게 보인다.? 산소분압이70%까지 떨어짐? CO2 : 20 L mmol/L목표①2015년 9월 11일 까지 환자가 편안히 숨을 쉬고, 울지 않는다.2015년 9월 11일 까지산소공급 hood를 제거하고도 SPO2가95%이상을 유지한다.?2015년 9월 11일 까지빈호흡이 정상적으로 돌아온다.계획 및 수행합리적 근거계획? 두 시간마다 v/s을 체크한다.? 대상자의 숨소리를 들어본다.? 산소분압을 모니터로 체크하여 낮은 경우 적당한 농도의 산소공급후드로 한다.? 인큐베이터 침상을 높여준다.? 인큐베어터의 온도와 습도를 적당하게 조절한다.? v/s을 통해 산소요구의 필요성을 사정할 수 있다.? 호흡음이 저하되거나 없으면 산소교환이 막힘을 의미한다. 이는 호흡곤란의 원인이 된다.? 자발 호흡이 poor 한 경우 산소공급이 호흡곤란을 완화시킬 수 있다.? 침상머리를 높임으로써 흡인을 방지하며 폐 확장력을 증가시켜 호흡을 원활히 할 수 있다.? 인큐베이터의 온도와 습도를 조절함으로써 환아에게 쾌저한 환경을 유지할 수 있다.수행? 두 시간마다 v/s 을 체크한다.? 산소분압 모니터를 체하여 산소가 떨어져 산소 후드로 O2를 5L/min으로 공급하였다? 인큐베이터 침상머리를 올려준다? 인큐베어터 온도를 30~33도습도는 40~60%로 유지해준다.평 가① 2015년 9월 11일에 환자의 울음 빈도수가 현전히 줄었다.② 2015년 9월 10일에 산소 공급이 hood를 제거하고도 산소포화도가98% 이상을 유지하여 .

의/약학| 2015.11.28| 9페이지| 2,000원| 조회(245)

아동간호학, 간호학, 태변흡인케이스

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유방암간호과정

Ⅰ. 서론-연구의 필요성 및 목적2014년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2012년 우리나라에서는 224,177건의 암이 발생했는데, 그 가운데 유방암은 남녀를 합쳐서 16,589건으로 전체 암 발생의 7.4%로 5위를 차지했습니다. 발생 건수는 남자가 68건이었고, 여자는 16,521건으로 여성의 암 중 2위를 차지했습니다. 우리나라 여성의 유방암 발병은 서구국가에 비해서 낮은 편이지만, 생활양식이 서구화되어 가고, 지방 섭취의 증가와 이로 인한 비만의 증가, 출산율 및 수유의 감소, 만혼, 조기 초경 및 폐경기 지연 등의 사회적인 현상으로 유방암 발생율이 점차 증가하고 있습니다. 같은 암이라도 수술 후 외형적인 변화가 없는 다른 암과는 달리 유방암은 수술 후 유방 절제라는 외형적인 장애가 남을 뿐만 아니라 여성에게 중요한 의미를 지니고 있는 장기이기 때문에 우리나라에서는 젊은 나이에도 유방암에 대한 관심이 꼭 필요하다고 생각하였습니다. 조기 발견만 하면 생존확률이 다른 암보다 높고, 손쉬운 자가진단도 가능 하므로 그 방법을 알리기 위해 이 케이스를 선택하였습니다.Ⅱ.본론(1)정의유방암은 유방 안에 머무는 양성 종양과 달리 유방 밖으로 퍼져 생명을 위협할 수 있는 악성 종양입니다. 유방에는 여러 종류의 세포가 있는데 어느 것이든 암세포로 변할 수 있으므로 발생 가능한 유방암의 종류는 꽤 많다고 하겠습니다. 하지만 대부분의 유방암이 유관과 소엽의 세포(특히 유관 세포)에서 기원하기 때문에 일반적으로 유방암이라 하면 유관과 소엽의 상피세포(몸의 표면이나 내장 기관의 내부 표면을 덮고 있는 세포)에서 발생한 암을 가리킵니다.참고로 덧붙이면, ‘종양(tumor)’이란 신체 세포가 스스로의 분열과 성장?사멸을 조절하는 기능에 어떤 이유로든 고장이 생겨서 과다하게 증식한 덩이를 말합니다. 종양은 양성 종양(benign tumor)과 악성 종양(malignant tumor, 암)으로 나뉘는데, 양성은 상대적으로 성장 속도가 느리고 전이(종양 세포가 다른 부위로 옮 75% 이상은 침윤적인 관상암이며, 보통 한 개이고, 일측성이며, 견고하고 불규칙하고 윤곽이 없으며 비가동성인 무통성 덩어리로 나타난다. 형태는 중심의 밀집부로부터 방사되어 길게, 촉수모양의 확장을 하면서 섬유성의 별 모양으로 성장을 하여 유방구조를 침윤적이고 변형된 형태로 둘러싼다.유방 자가 검진 시 발견되는 병소의 평균직경은 2~3.5cm이며, 잠재적으로 액와 림프절로 전이된 경우 크기는 50%정도 더 크다.(4)원인유방암의 원인은 아직 정확하게 모르기 때문에 어떤 사람이 유방암에 걸릴 확률이 높고 어떻게 하면 유방암을 피할 수 있는지 확실하게 말하기는 어렵다. 그러나 여러 연구를 통해 유방암 환자와 아닌 사람을 비교하였을 때 차이점을 발견할 수 있었으며 이러한 차이점을 위험인자라고 한다. 유방암의 위험인자로는 여성 호르몬(에스트로겐), 연령 및 출산 경험, 수유 요인, 음주, 방사선 노출, 유방암의 가족력 등이 알려져 있다.유방의 상피세포는 에스트로겐 등의 여성 호르몬의 자극을 받아 성장 및 분열을 하게 되는데, 유방의 상피세포들이 여성 호르몬인 에스트로겐에 노출된 기간이 길수록, 즉 출산이나 모유 수유 경험이 없거나, 초경이 빠르거나 폐경이 늦어 생리를 오래한 여성이 유방암 발생 위험이 높다. 또 폐경 후 여성이 비만한 경우에도 여성호르몬이 많아져 유방암의 발생 위험이 높아진다. 유방암 환자의 5~10%에서는 유전 소인을 가지고 있는 것으로 알려져 있으며 BRCA1와 BRCA2 유전자의 돌연변이가 유전성 유방암의 원인으로 알려져 있다.(5)증상유방암 초기에는 대부분 아무런 증상이 없습니다. 유방의 통증은 이 시기의 일반적 증상이 아닙니다.? 가장 흔한 증상은 통증 없는 멍울이 만져지는 것입니다.? 병이 진행되면 유방뿐 아니라 겨드랑이에서도 덩어리가 만져질 수 있습니다.? 유두(젖꼭지)에서 피가 섞인 분비물이 나오거나 그 부위에 잘 낫지 않는 습진이 생기는 것은 유방암의 일종인 파제트병의 증세일 수 있습니다.? 암이 심하게 진행되었을 경우에는 유방의 피으로 안쪽으로 옮겨가며 같은 방법으로 실시F. 엄지와 검지를 사용해 유두를 부드럽게 짜 본다G. 누워서 유방 안쪽을 검진H. 누워서 액와부를 검진I. 누워서 유방 바깥쪽을 검진J. 반대쪽 유방과 액와부위에도 E~I 방법을 실시한다.· 유방촬영술유방촬영술(mammography)은 유방암 진단에 필수적인 검사로, 촉진과 초음파검사 등에서는 발견이 어려운 미세석회화(microcalcification)와 같은 유방촬영술에서만 관찰 가능한 따위 조기암 병변을 찾는 데 중요한 역할을 합니다.· 유방초음파검사유방 조직의 밀도가 높아서 유방촬영술로는 종괴를 관찰하기가 어려울 때 유용한 진단 방법입니다. 유방 낭종(囊腫, 대부분이 양성입니다)의 경우 90~99%의 정확도로 진단해 냅니다.· 자기공명영상(MRI)비용이 많이 들기 때문에 대중적인 검사는 아니지만 방사선 노출이 없고, 양쪽 유방을 비교할 수 있으며, 영상이 선명합니다.· 전산화단층촬영(CT)CT(computed tomography)는 유방암 확진 후 다른 장기(특히 폐, 간)로의 전이 여부를 평가하여 병기를 판정할 때, 그리고 치료 후에 추적검사를 하고 재발 및 전이 여부를 확인할 때 흔히 시행합니다.· 양전자방출단층촬영(PET)PET(positron emission tomography)는 암세포가 빨리 자라는 만큼 정상 세포보다 물질대사가 활발하다는 점을 이용하는 검사입니다. 암세포가 에너지원으로 사용하는 포도당이나 아미노산, 핵산 따위에 양전자를 방출하는 동위원소를 붙여 환자에게 주사한 뒤 이 검사를 하면, 암이 있는 부위에서 동위원소의 흡수가 많이 일어나는 것이 단층촬영 영상 및 3차원의 이미지로 나타나 병소를 확인시켜 줍니다. 전이가 의심되지만 전이 위치를 알기 어려운 경우, 다른 검사로는 전이인지를 확실하게 감별하기 어려운 경우에 유용합니다.· 영상 유도하 조직검사 (종류 : 미세침흡인세포검사, 총생검, 맘모톰 조직검사)유방에 종괴나 다른 이상 소견이 있을 때 암을 확진하는 최종적인 방법입니다. 과거에는 tage)는 병의 진행 상태를 나타내는 것으로, 치료 방법을 선택하는 기준이 되기 때문에 정확한 병기 판정이 매우 중요합니다. 가장 많이 쓰이는 분류법은 TNM 방식(TNM classification)으로, T(tumor, 종양)는 원발(原發) 종양의 크기와 침윤 정도를 나타내고, N(node, 림프절)은 주위 림프절로 퍼진 정도를, M(metastasis, 전이)은 다른 장기로의 전이(원격전이) 여부를 나타냅니다. 이들 세 요소를 조합하여 유방암의 병기를 크게 1~4기로 나누고, 1~3 병기는 다시 A, B나 A, B, C로 하위 구분을 합니다. 병기별로 TNM의 조합을 보면 다음과 같습니다.(8)간호· 수술전 간호? 수술 당일 회복실에서 병실에 올라온 후 마취에서 완전히 깨어나 의식있을 때부터 물 을 마실 수 있음. 물을 마실 때는 누운 상태에서 마시면 물이 기도로 넘어갈 수 있기 때문에 앉아서 마셔야 함. 수술 다음 날 부터는 죽이나 밥 중에서 환자들의 요구에 따 라 먹을 수 있음? 몸을 움직이거나 화장실에 가는 것은 가능하며, 수술 부위 쪽 팔은 환자에게 제일 편 한 위치로 함. 통증이 심할 때는 진통제를 줌? 수술 후 48시간 정도 지나면 처음 상처소독을 함. 유방암 수술은 깨끗한 수술이기 때 문에 이후 매일 상처 소독이 꼭 피룡하지 않지만, 2~3일 한 번은 필요암. 배액관이 삽 입된 피부 주위에는 세균감염을 방지하기 위해 항생제 베타딘연고를 바르는 것도 좋음?수술 이틀째는 수술 부위 통증도 많이 줄어들게 되므로 처음 상처소독이 끝나면 보통 이때부터 손과 어깨운동을 시작함. 수술 다음날부터 일찍 시작해도 좋으나 통증이 많 은데 무리하게 운동하는 것은 좋지 않기 때문에 주로 이틀째부터 시작 하게함.?수술부위 배액관은 1~2개를 삽입하는데 초기에는 피가 나온다가 점차 맑은 액체로 변 하게 되며, 하루에 배출되는 양이 약 20~30cc 이하 정도 되면 백액관을 제거하느넫 이 때까지 보통 1~3주 정도 걸림?퇴원은 배액관을 다 제거한 후에 하는 것이 원칙이거하는 유방 보존적 절제술이 있습니다. 겨드랑이 림프절 수술의 방법은 림프절 전체를 절제하는 림프적 곽청술과 림프절 조직검사를 의미하는 감시림프절 생검술이 있습니다.- 수술이 불가능한 경우항암화학요법, 항호르몬요법, 방사선치료를 적절히 이용하여 증상완화를 목적으로 유방암의 진행을 최대한 막고 삶의 질을 높입니다. 치료의 방법은 환자의 상태에 따라 결정됩니다.“약물요법”수술로 종양을 완전히 제거했어도 다른 곳에서 암이 재발할 가능성이 있습니다. 따라서 수술 후에도 남아 있을 수 있는 미세한 암세포를 죽이고 무력화함으로써 재발 가능성을 줄이는 것이 약물요법의 목적입니다. 유방암의 약물요법으로는 크게 세 가지, 항호르몬요법과 항암화학요법, 표적치료가 있습니다. 이중 표적치료란 항암화학요법의 일종으로, 표적치료제라는 새로운 약물을 이용하여 암세포에서 특이하게 나타나는 수용체나 단백질, 유전자 따위를 선택적으로 차단함으로써 정상 세포에 피해가 덜 가도록 하는 것입니다.아주 조기의 유방암을 제외하고는 수술 후 항호르몬요법이나 항암화학요법 혹은 둘 다를 시행하게 되는데, 어떤 선택을 할지(두 가지를 다 할 경우엔 어떤 순서로 할지)는 환자의 연령, 폐경 여부, 종양의 크기와 특성, 겨드랑이 림프절 등으로의 전이 정도, 환자의 증상 및 건강 상태 등을 두루 고려하여 의사가 정합니다.“방사선치료”유방절제수술 후의 방사선치료는 국소 재발 방지와 생명 연장을 목적으로 합니다. 종양이 있던 곳과 연관 부위에 고용량의 방사선을 투과시키면 암세포가 남아 있더라도 DNA에 영향을 받아 증식을 못하고 사멸하기 때문입니다.(9)합병증유방암의 주요한 합병증은 재발과 전이이다. 재발이나 전이는 국소적이거나(피부나 유방절제술부위나 액와 또는 내유방 림프절 근처의 연부조직), 원거리(뼈, 척수, 폐, 뇌, 간, 골수)에서 일어난다. 그러나 원발성유방암세포는 크기가 작을 때부터 액와 림프절을 침범하지 않고도 다른 부위로 전파될 수 있기 때문에 림프절음성인 유방암의 경우도 원거리 전이의 가능성이 있다.

의/약학| 2015.11.28| 11페이지| 2,000원| 조회(358)

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