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정신간호학 실습 조현병/Schizophrenia 케이스 스터디 A+

1. 대상자 사정(1) 일반적 정보성별 / 나이 : 여 / 만 20세 (1995년생) 결 혼 상 태 : 미혼학 력 : 고졸 (검정고시) 직 업 : 무종 교 : 무 경 제 상 태 : 보호자 지불능력 有월 평균수입 : (-) 한 달 용 돈 : 알 수 없음동거인 수입 : 알 수 없음 월 평균의료비: 알 수 없음주 거 형 태 : 아파트 의 료 보 장 : 건강보험정보 제공자 : 본인 등 록 동 기 : 자의 입원(2) 현재의 병력2녀 중 장녀로 성장과정 상 특이점은 없었다. 내성적인 성격으로 대인관계 보통이고 모범상, 선행상을 받을 정도로 착한 아이였다고 한다. 고등학교를 남녀공학으로 진학한 이 후 인기 많던 남학생(원일)을 좋아했으나 거절당한 이후 남학생이 먼저 날 좋아했다며 나쁜 소문을 퍼뜨리고 여자들을 시기하여 따돌림을 심하게 당하였다. 남학생들의 괴롭힘으로 인해 성폭행에 대한 공포도 심했다고 한다. 많이 힘들어 하여 고1 11월에 자퇴하고 검정고시 공부하여 합격하였다. 집에만 있으면서 혼자 이야기하고 웃는 증상을 보여 병원에 데려가려 했으나 병원 심리치료를 모두 거부하였다. 13년에 본원 외래에 왔으며 청소년 상담 센터를 권유 받고 돌아갔다. 14년 도저히 안 되어 억지로 설득해 경대 연합 정신과 갔고 환자 몰래 약을 먹였다. 약 부작용으로 인해 살이 찌면서 더 스트레스를 받았다.본래 집이 논공이었으나 괴롭힌 남학생이 근처에 살아 불안해하며 이사를 원했으나 여건이 되지 않아 이사를 안 하자 방안 물건을 던지고 부모에게 화내기도 하였다. 밤마다 비명 지르고 뛰어다니고 경찰서에 신고해 “원일이가 날 해치려한다. 장기를 조종해 아프게 하고 실명하게 한다.”며 망상을 표현하였다. 작년 초 약을 먹어도 호전이 없어 곽호순 병원에서 심리검사 위해 3-4일 정도 입원하였고 5월부터 곽호순에 본격적으로 입원 하여 12월에 퇴원하였다. 입원 당시 휴대폰을 가지고 있으면서 증상이 더 심해졌다고 한다. 곽호순 퇴원 후 대곡으로 이사하면서 남학생에 대한 망상이 줄어들었다.4개월 간 약었다.모범상과 선행상을 받을 정도로 착한 아이였다.4) 청소년기- 중학교 시절 좋아했던 남학생을 따라서 고등학교 진학을 결정하였다.반에서 8등 할 정도의 성적을 유지하였으며 영어에 흥미가 있었다.좋아하던 남학생에게 고백하고 거절당한 후 나쁜 소문을 퍼뜨렸고 그로 인해 왕따를 당하게 되었다.고1, 11월에 자퇴하고 검정고시 공부를 하여 합격하였다.자퇴 후 집에만 있으면서 혼자 이야기하고 웃는 증상을 보여 병원에 데려가려 했으나 병원의 심리치료를 모두 거부하였다.2013. 본원 외래에 왔으나 청소년 상담 센터를 권유 받고 돌아갔다.2014. 경대 연합 정신과에서 진료를 받아 환자 몰래 약을 먹였다. 그러나 약 부작용으로 인해 살이 찌면서 더 스트레스를 받았다.5) 성인초기에서 현재까지2015.5. 약을 먹어도 호전이 없어 곽호순 병원에서 심리검사를 위해 3~4일 정도 입원하였고, 5월부터 입원하여 12월에 퇴원하였다. 입원 당시 휴대폰을 가지고 있으면서 증상이 더 심해졌다.2015.12. 대곡으로 이사하면서 남학생에 대한 망상이 줄어들었다.곽호순 퇴원 후 4개월 간 약을 복용하면서 가짜 카카오톡에만 집중하고 증상 심해져서 본원에 1차 입원 하였다.2016.2.16.~2016.6.20. 본원 첫 입·퇴원 후 외래 통원 치료를 했다. 집에서 아르바이트 일자리를 알아보려 면접을 2차례 봤으나 탈락하였다. 슈퍼스타K 오디션을 보기 위해 서울에 다녀오기도 하였다.2016.6.20. 본원 퇴원 후 외래 f/u하여 PO 꾸준히 복용하였으나 최근 들어 환청이 들려 힘들다 호소하며, 다이어트 한다며 식사 잘 하지 않고, 혼자 웃거나 중얼거리는 증상, 강박 행동 등으로 인해 치료를 위하여 본원에 입원하였다.(4) 가 족 력1) 가 계 도2) 가 족 관 계아버지 : 매주 면회를 오거나 외박을 시켜주며 가족 중 곽OO님과 가장 좋은 유대관계를 형성하고 있다. 곽OO님이 필요한 것이 있으면 항상 아버지에게 부탁하고 아버지는 모든 부탁을 다 들어주셨다.어머니 : 아버지와 함께 면회를 오나늘어난 것 같아요. 아파요.”라고 반응한다.갑자기 학생 간호사를 찾더니 “배 속이 녹는 느낌인데 어떡해야 해요?”라고 물어본다.기분이 좋지 않은 일이 생기면 학생간호사를 찾아 누가 내 기분을 나쁘게 했다며 설명하고 어떻게 해야 할 지, 이런 자신이 이상한 사람인지 물어본다.예쁜 아이돌과 연예인에 관심이 많다.ㄷ. 행 동 : 보통항상 화장을 하고 있으며 거울을 자주 본다.MP3 플레이어에 이어폰을 연결해 대부분의 시간을 노래를 들으며 보내고 노래를 따라 부르며 흥얼거리기도 한다.다른 사람이 본인을 쳐다보고 웃는 것에 대해 민감하게 반응(짜증내거나 화냄)한다.체중관리에 민감하여 살이 찌지 않기 위해 적게 먹는다.다양한 치료 프로그램과 활동 요법에 적극적으로 참여한다.ㄹ. 언 어 : 양호② 사고의 흐름 : 약간 지리멸렬 하나 의사소통에 지장 없이 대화 가능함③ 사고의 내용 : 피해망상으로 인한 고통 호소가 잦음“생활하기 힘들어요. 여기 사람들이 나한테서 좋은거 뺏어가는 거 같아요.”“조OO 때문에 힘들어요. 나를 괴롭히니까 죽이고 싶은데 지는 대학가서 잘 지내고, 내가 오히려 죽어버리고 싶어요.”④ 지 각 : 환청 있으며, 혼자 중얼거리며 웃거나 화냄⑤ 감 정 반 응 : 적절한 감정표현을 하나 종종 기분변화 있는 편임⑥ 인 지 기 능 : 양호ㄱ. 기억력 : 양호ㄴ. 추상적 사고 : (-)ㄷ. 판단력 : 양호ㄹ. 병식 : (-)2) 신 체 상 태 검 진체 온 : 36.7℃ 맥 박 : 96회/min 호 흡 : 20회/min신 장 : 164cm 체 중 : 54.6kg 알러지 : (-)음 주 : (-) 담 배 : (-) 커 피 : (-)시 력 : 안경 착용 중 치 아 : 정상식 사 : 아침, 점심은 소량 식사하나 저녁 식사는 체중 감량 위해 거르는 편임배 설 : 계속해서 변비가 있음3) 사회경제적 기능 사정보호자가 지불 능력 있음4) 영적 기능 사정- 종교 無5) 정신질환자에 대한 치료약물명용량투여경로분류효능·효과마그밀정500mgPO제산제위·십이지장 궤양위염위산과다변비모니회 : 대구정신병원① 동거하며 돌보는 사람 : 부모님② 환자를 포함한 동거가족 : 아버지, 어머니, 여동생③ 월 2회 이상 다니는 단체나 모임 : (-)④ 교우관계 : 주로 혼자 시간을 보내나 타 환자들과도 잘 지냄⑤ 자기를 돌보아 주는 가족에 대한 만족정도 : 중간 정도2. 자료분석(1) 추정진단AxisⅠ조현병AxisⅡ분열성 성격장애AxisⅢ-AxisⅣ사회적 환경과 관련된 문제AxisⅤGAF Scale : 51점1) DSM-IV : 편집 조현병(2) 주요문제1) 정신증상관리기분변화를 자주 보이며 사고 장애가 있다.피해망상과 관계망상, 환청이 지속되고 있음을 호소하며 그로 인해 고통 또한 호소하고 있다.2) 일상생활/개인위생관리(기능향상)자유산책 대상자로 병원 내에서는 관리가능하다.이틀에 한 번 간격으로 샤워하며 항상 화장을 하고 있는 모습이다.대부분의 시간을 MP3를 통해 노래를 듣고 흥얼거리며 보낸다.3) 대인관계/의사소통능력 향상다른 환자들과 자주 대화하는 것은 아니지만 한 번 씩 대화하는 모습을 볼 수 있다.주변 사람들의 인식을 지나치게 신경 쓰는 경향이 있다.약간 지리멸렬 하나 의사소통에 지장 없이 대화가 가능하다.4) 가족의 부담감 감소부모님이 지지해주고 있다.5) 직업적 재활대학에 진학하기 위해 수학능력시험을 준비하고자 공부를 하고 있다.6) 지역사회 자원활용기술 습득습득 가능하다.(3) 환자의 요구 및 강점/취약점항목강 점약 점정신건강신체건강일상생활직업적 기술가족의 태도치료이행 및 반응경제적 지원폭력적 행위지역사회의 자원 활용예후에 대한 기대의사소통, 협조 잘 됨.시력 저하. 식사량 저조.병원 내에서 협조 잘 됨.학업 지속 가능함..지속적 면회와 외박협조 잘 됨.부모님의 지원.-가능함.많이 호전됨.피해·관계망상, 환청 있음.------자·타해 행동하지 않음.-병식없음. 재입원함3. 간호과정주, 객관적 자료주관적 자료“채OO님이 자꾸 웃는데 나보고 웃는 것 같아요.”“이어폰이 고장 났는데 연예인들이 나를 질투해서 그런 거예요.”“배가 다 불타서 녹였다.엉뚱한 질문을 하는 모습을 관찰하였다.간호진단#1. 인지왜곡과 관련된 사고과정 장애간호목표장기목표대상자는 퇴원 전까지 망상을 하지 않을 것이다.대상자는 퇴원 전까지 환청 및 중얼거림 등의 증상이 줄어든다.단기목표대상자는 2016년 11월 11일까지 망상으로 인한 고통을 호소하지 않을 것이다.대상자는 2016년 11월 11일까지 환청에 대한 대처기전에 대해 설명하고 2가지 이상 시행할 수 있다.간호계획간호중재합리적 근거대상자의 현실 상황 인식 정도 여부를 파악한다.망상에 대해 대상자가 깨달을 수 있도록 망상을 사정한다.대상자가 망상에서 벗어나도록 돕는다.환청의 징후를 관찰한다.대상자가 환청으로부터 주의를 전환하도록 한다.대상자와 많은 시간을 함께 보낸다.대상자에게 현실을 강화하고 현실과 주위 환경에 초점을 두도록 한다.환청이 들릴 때의 대처기전에 대해 교육한다.약물을 투여한다.재입원하지 않도록 퇴원 후 약물 복용법에 대해 교육하고, 망상의 대처기전에 대해 다시 한 번 더 교육한다.1-1. 대상자와의 대화를 통해 사고의 흐름과 내용을 파악한다.1-2. 대상자가 말하는 내용의 현실감에 대해 파악한다.2-1. 망상 유발요인을 ‘개방형 질문’과 ‘유도하기’ 기법을 통하여 “곽OO님께 계속 망상이 드는 이유는 무엇 때문인가요?”라고 물으며 확인한다.2-2. 망상의 강도, 빈도, 지속시간을 사정한다.2-3. 원인과 결과, 추론능력이 있는지를 관찰한다.2-4. 구체적 사고의 증거를 관찰한다.3-1. 대상자가 망상에서 벗어나도록 현실을 강화시키고, 현실에 초점을 둘 수 있도록 ‘명료화하기’, ‘초점맞추기’ 기법을 사용하여 “곽OO님, 방금 말씀하신 게 이런 내용인 것 맞나요?”라고 말하며 현실감을 제공한다.4-1. 대상자와 명료하고 개방적인 의사소통을 사용하여 환청에 대해 표현하도록 한다..5-1. 대상자가 환청에 집중하지 않도록 ‘전환하기’와 ‘제안하기’ 기법을 사용하여 “우리 같이 이야기를 나눌까요?”와 같은 의사소통을 통해 다른 것에 집중하도록 한다.6-1. 대상자다.

의/약학| 2016.12.13| 12페이지| 3,000원| 조회(225)

정신, 정신간호, SCHIZOPHRENIA, 실습, 정신병원, 케이스스터디, 정신간..

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A+ 성인간호학 실습 / 심혈관계 중환자실 - 심근경색증 케이스 (MI)

1. 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)간호날짜2016.09.07환자 성명김OO나이68세성장과 발달자아통합감vs절망감성별남입원날짜2016.09.06입원사유*입원하게 된 이유를 설명하시오내원 2년 7개월 전 평지를 걷던 중에 dyspnea on exertion develop 되었고 (Chest discomfort 동반, no cold sweat) 상기증상 지속되던 경과 보이던 중내원 2년 6개월 전 DOE aggravation mMRC G2 UA assess하에 CAG 시행하였고 LM 40, LADp 50, LADm 86, LCXd 90, RCAd 50 소견보여 Resolute Integrity (2.5*26mm) on LADm insertion 후 퇴원하였고내원 1년 6개월 전 flu CAG 시행 위해 입원, no ISR이나 LM-LADp de novo lesion에 대해 PCI 시행 후 퇴원하였고 이후 증상 없이 tolerable 하게 지내다가내원 10개월 전부터 아침에 발생하여 오후에 호전되는 답답한 느낌의 chest pain 있어왔고 증상 지속되어 내원 당일 r/o UA impression 하에 CAG 위해 외래 통해 입원하여 CAG상 LM-LAD lesion ISR typeⅡ소견으로 LM-LCA PCI 시행함내원 2-3일 전부터 Ant. chest discomfort c DOE (gr 2) develop 하였고내원 당일 본원 CV opd 내원 후 CAG 시행 위하여 ER refer 하였고 NSTEMI assess하에 CAG 등 further manage 위해 입원함*의학 진단명:Acute subendocardial myocardial infarction(급성 심내막하 심근경색증)*병태 생리:Myocardial infaction심장은 크게 3개의 심장혈관(관상동맥)에 의해 산소와 영양분을 받고 활동한다. 이 3개의 관상동맥 중 어느 하나라도 혈전증이나 혈관의 빠른 수축(연축) 등에 의해 급성으로 막히는 경우, 심장의 전체 또는 일부분에 산소와 영양 공급이 급격하게 줄어들어서 심장 근육의 조직이나 세포가 죽는(괴사) 상황을 심근경색증이라 한다.심근경색은 부위별로 전벽 심근경색증, 하벽 심근경색증, 심한 정도별로는 통벽성 심근경색증(transmural myocardial infarction, 전층심근경색증), 심근내막에 국한된 심근경색증(subendocardial infarction, 심내막하경색증)으로 분류할 수 있으며, 또 심전도 검사 결과를 기준으로는 ST절 상승 심근경색증, 비 ST절 상승 심근경색증 등으로 분류할 수 있다.*환자의 모든 증상 및 징후: 하이라이트로 표시만성질병, 가족력, 과거력(환자기록지의 의학력과 의사기록지 : 간호사의 섭취사정과 카덱스)만성질병 :DM, HTN, Hyperlipidemia과거력 :내원 21년 전 DM, Hyperlipidemia 진단 후 regular medication 중내원 13년 전 HTN 진단 후 regualr medication 중내원 7년 전 DM retimopathy 진단 후 본원에서 OP 시행내원 3년 전 cervical HNP로 LMC에서 OP 시행함내원 2년 8개월 전 BPH 진단 후 약물치료 시작가족력 : (-)수술(동의서와 카덱스); (-)현재 주요 호소가슴 답답함소변이 안나옴검사정상치입원당일날짜비정상치의임상소견09.0609.07CBCWhite blood cells (WBCs)5.2-12.4×10^3/uL5.556.44Red blood cells (RBCs)5.2-12.4×10^3/uL4.063.95▼빈혈, 출혈Hemoglobin (Hgb)12~18 /g/dl12.4011.90Hematocrit (Hct)37~52%36.3035.00Platelets130-400x10^3/uL181.00170.00MCV80-99fl89.2088.60MCH27-31pg30.5030.20MCHC33-37g/dL34.2034.20MPV7.2-10.8fL8.108.00Diff. CountNEUT40-74%55.8059.40LYMP19-48%31.1028.20MONO3.4-9%7.107.10EOS0-7%3.102.70BASO0-1.5%0.400.30LUC0-4%2.502.30Prothrombin time(PT)1/10-14INR/sec0.95/10.7(112.2%)Activatedrtial thromboplastintime (Aptt)20-38sec24.20ElectrolyteSodium Na135-153mmol/L137139Potassium K3.5-5.5mmol/L4.33.7Chloride Cl95-109mmol/L103105Routine AdmissionGlucose (FBS/BS)74-106mg/dl330163▲당뇨Blood Urea Nitrogen(BUN)8-20 mg/dl1621Creatinine0.7-1.3mg/dl0.870.72eGFR-epidermal growth factorreceptormL/min/1.73m^287.4108.7Total protein6.7-8.3g/dL6.96.2Albumin3.2~4.8g/dl4.13.7Calcium Ca8.7~10.4mg/dl9.08.8Phosphate2.5-4.5mg/dl3.63.7Bilirubin0.2-1.2mg/dl0.560.75ALP -Alkaline phosphatase104-338u/L4439▼ 간독성 약물AST -Serum glutamic pyruvic transaminase8-33u/L2621ALT -Serum glutamic pyruvic transaminase4-44u/L2421Routine UrinalysisColorStrawS.G.1.005-1.0301.024pH5.0-9.06.5Albuminnegative-Glucosenegative1000mg/dL(3+)▲ 단백뇨Ketonenegative-O.B.negative-Urobilinogen0.1E.U./dL0.1E.U./dLBilrubinnegative-Nitritenegative-WBCnegative-RBC0-2/HBF0-1/HBFWBC1-5/HBF0-1/HBFEp.Cell10이하/HBF0-1/HBFCast-Other-Crystal-CK-MB

의/약학| 2016.12.13| 16페이지| 2,000원| 조회(670)

협심증, 심근경색, 성인간호, PCI, 심혈관, 성인실습, 관상동맥우회술, CABG

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아동간호학, 소아과 실습 케이스스터디, 선천성 근위축증, 미숙아

간호전략(간호계획)1. 대상자의 호흡 상태를 1시간 마다 또는 필요시 30분마다 사정하고 기록한다.2. 대상자가 편안한 자세를 취해서 흉곽을 최대한으로 팽창시키고 호흡할 수 있도록 도와준다.3. 대상자의 객담을 제거하기 위해서 무균적으로 Suction을 시행하고 1시간 마다 흉부 물리요법을 실시한다.4. 대상자의 보호자에게 흡입 치료의 목적에 대해서 설명하고 올바르게 흡입 치료를 할 수 있도록 돕는다.간호수행 및 환자 반응(세부평가)1. 정규 활력징후 측정 시간 외에 매 시간마다 대상자의 호흡 상태를 관찰하고 기록하였으며, 정상 범위인 20~30회를 벗어난 34회를 나타내었다.2. 대상자가 가장 편하게 느끼는 자세는 측위였으며 지속적으로 측위를 취할 수 밖에 없는 상황이어서 흉곽을 확장시키는 자세는 취할 수 없었다.3. 대상자의 객담을 제거하기위해서 무균적으로 1시간 간격으로 suction을 시행하고 있었으며, 흉부 물리요법도 함께 시행하였다. 보호자에게 정확한 흉부 물리요법의 목적과 방법에 대해서 설명하였다.

의/약학| 2016.09.03| 18페이지| 3,000원| 조회(186)

소아, 아동간호학, 간호학, 아동간호, 미숙아, 케이스스터디, 소아과실습, 사례보고서, 선천성근위축증

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(산과) 제왕절개 케이스 스터디 C/S case study, PROM, cord prolapse, breech

1. 사례보고서 자료수집 도구?면담 일시 : 2016. 08. 22 면담 장소 : 63병동 면담대상자 : 환자 본인? 일반적 정보이름 최○○ 나이 30세 (1985년생)입원 년 월 일 2016년 8월 22일 수술 년 월 일 2016년 8월 22일결혼상태 기혼 ? 미혼 동거 이혼교육정도 대학 졸업 종교 무교 본인직업 주부 남편직업 회사원간호날짜2016. 08. 22환자 성명최○○나이30세(1985. 12. 05)성장과 발달(Erickson's)친근감 vs 고립감성별여자입원날짜2016. 08. 22입원 사유입원하게 된 이유를 설명하시오2016.05.30. PH OPD visit d/t brain op d/t Burr hole d/t AVMUSG : Good FHT&FM, BPD/FL=27/26, AF:adequate, EBW 960(=26/2wks), Umb. 2.35, Cervical length 45mm2016.06.20. PH OPD vist for f/uUSG : Good FHT&FM, BPD/FL=31/28, AF:adequate, EBW 1370(=28/2wks), Umb. 2.37, Rt. MCA, PS 48.94,PI 2.16TVUSG : CL 23mmNST : reactive, irregular ut. contractionIUP 29/3wks c pain preterm labor imp. 하에 tocolytics apply 위해 PH admissionDexa apply 후 경과 양호하여 정상 퇴원, 이후 RTC regular f/u2016.08.22. PH DR visit d/t leakage sensation since AM8P/Ex : Cx- 2~3cm, 60% effaced, gross leakage, palpable cord(+++)TVUSG : cervix canal 사이로 cord(+++)USG : Br, EBW 3000gm, AFI 1.2cm, PI : no previaIUP 38/3wks, breech, PROM, cord prolapse imp하에 emergency C-sec 위해 PH admission의학진단명 :[주진단] Labour and delivery complicated by prolapse of cord[부진단] Premature rupture of membrane, unspecified, pull term[부진단] Maternal care for breech presentation병태생리조기 양막 파수1. 정의분만이 시작되기 24시간 전 파수되는 것으로 경관무력증, 선진부 진입지연, 자궁 내 압력, 연령, 다산부, 흡연, 조산, 임신 중 체중증가 부진 등과 관련이 있다.2. 증상양수가 지속적 혹은 간헐적으로 흐름, 자궁 크기 감소, 복부 촉진 시 태아부분이 잘 촉지됨3. 조기파막 시 동반되는 문제산도 내 상행성 감염 (융모양막염, 자궁내막염 등), 제대탈출, 조산, 분만중단, 병리적 견축륜, 자궁파열4. 치료 및 간호중재①임신 34주 이전 : 항생제 투여 (융모양막염 예방), 제대압박 감시, 태아상태 확인, 조기진통 확인②임신 34주 이후 : 관장하고 24시간을 기다려 진전이 없으면 옥시토신을 사용하여 유도분만을 시도함. 24시간 이후부터 융모양막염 발생 위험이 높으므로 항생제 투여함.③Nitrazine test (파막 시 : 청록색~청색), 침상 안정, 내진 제한, 태아 상태 관찰, 감염 주의, 정서적 지지제대탈출1. 정의아두 만출 전 제대가 선진부 앞부분으로 밀려나온 것으로 선진부의 하강에 의해 탈출된 제대가 압박된다. 그로 인해 태아태반 관류를 방해하거나 차단하게 된다.2. 원인조기파수, 선진부 진입 전 파막, 두정위 이외의 선진부, 다태임신, 선진부 진입을 방해하는 자궁 내 종양, 양수과다증, 전치태반, 조산아, 아두골반 불균형, 비정상적으로 긴 제대, 산과적 조작의 결과 (양막절개, 아두 회전 등)3. 증상질강으로 제대 보임, 질이나 경부에서 제대 촉지, 태아 감시 : 가변성 감퇴현상, 산부는 별다른 증상 못 느낌4. 치료①양막 내 수액주입 : 태아 심음 하강의 완화②제왕절개술 : 경관의 완전개대, 정상태위로의 진입, 적절한 골반크기 중 하나라도 불충족 시 즉각 시행③제대압력 완화 : 도뇨관을 삽입하여 방광 내 생리식염수 주입④자궁근 이완제 : 자궁활동을 감소시켜 태반관류를 항진시키며 산소공급 증진증상 및 징후 : 대상 환자에게 나타나는 모든 증상 및 징후를 하이라이트한다만성 질환, 가족력, 과거력 (의무기록상의 의학력과 의사기록 간호력, 카덱스)만성 질환 : (-)가족력 : (-)과거력 : 2007. Hx of gamma knife radiosurgery d/t AVM, 뇌출혈 at 대전을지병원 ? 2016. MRI f/u2007. Hx of adm d/t gamma knife radiosurgery 1# & brain AVM brain op&angioembolization at대전을지병원 ? 2014년까지 po medi 후 stop2016.06.20.~23. Hx of adm d/t preterm labor pain at PH수술(동의서와 카덱스) : 수술 절차를 서술한다수술명 : Low cervical cesarean section수술에 대한 설명 :1. 척추 마취 후 앙와위 취함2. 복부 절개 후 자궁 절개3. 태아 분만 후 신생아에게 필요한 조치를 취함4. 태반 분만5. 절개부위 봉합현재 주요 호소통증출혈? 신체사정자료활력징후8.22T (℃)PR (/min)RR (/min)BP (mmHg)09:05 AM36.89220110/6010:40 AM37.17520130/8011:10 AM37.27420140/8011:55 AM36.77824140/9001:00 PM36.78020130/9007:00 PM37.28818100/50신장 : 163cm몸무게 : 70kg(전) - 83kg(후)? 산과력① G 2 Para 1 Premature 0 A(자연 인공 1 ) L 1② LMP 2015-11-말 (5days) 현재 임신주수 38/3 주PMP No data EDC 2016-09-02첫 태동을 언제 느끼기 시작했는가? 임신 약 15주 경? 산전진찰 기록임신주기체중(전·후)선진부/태향자궁저부높이태아심음부종규칙적 진진통자궁수축시작시간시작 시간격시작 시기간38/3wks70kg?83kgbreechNo data143회/min(09:05AM)(-)No dataNo dataNo data입원시 자궁수축의 특성이슬동반유무이슬동반시기마지막 음식물 섭취시기 및 음식내용간격기간강도불규칙불규칙No dataNo dataNo dataNo dataNo dataNo data? 검사실자료검사정상치입원당일날짜비정상치의임상소견08.2209:03AM08.2217:36PMCBCWhite blood cells (WBCs)5.2-12.4×10^3/uL14.1026.78▲염증, 감염Red blood cells (RBCs)5.2-12.4×10^3/uL4.623.97▼빈혈, 출혈Hemoglobin (Hgb)12~18 /g/dl13.6012.00Hematocrit (Hct)37~52%40.8034.40Platelets130-400x10^3/uL232.00220.00MCV80-99fl88.3086.60MCH27-31pg29.5030.30MCHC33-37g/dL33.3035.00MPV7.2-10.8fL8.308.90Diff. CountNEUT40-74%70.20LYMP19-48%21.10MONO3.4-9%4.90EOS0-7%1.20BASO0-1.5%0.80LUC0-4%1.80Prothrombin time(PT)1/10-14INR/sec0.89/10.1(126.1%)Activated partial thromboplastintime (Aptt)20-38sec25.7ElectrolyteSodium Na135-153mmol/L136Potassium K3.5-5.5mmol/L4.3Chloride Cl95-109mmol/L106Routine AdmissionGlucose (FBS/BS)74-106mg/dl80Blood Urea Nitrogen(BUN)8-20 mg/dl10Creatinine8-20 mg/dl0.46▼임신eGFR-epidermal growth factorreceptormL/min/1.73m^2158.7Total protein6.7-8.3g/dL6.5▼단백질 섭취 부족Albumin3.2~4.8g/dl3.4Calcium Ca8.7~10.4mg/dl9.9Phosphate2.5-4.5mg/dl4.4Bilirubin0.2-1.2mg/dl0.36ALP -Alkaline phosphatase104-338u/L181AST -Serum glutamic pyruvic transaminase8-33u/L33ALT -Serum glutamic pyruvic transaminase4-44u/L17Routine UrinalysisColorstrawS.G.1.005-1.0301.017pH5.0-9.07Albuminnegative-Glucosenegative-Ketonenegative-O.B.negative-Urobilinogen0.1E.U./dL0.1-1E.U./dLBilrubinnegative-Nitritenegative-WBCnegative-RBC0-2/HBF0-1/HBFWBC1-5/HBF0-1/HBFEp.Cell10이하/HBF0-1/HBFCast-Other-Crystal-VDRL

의/약학| 2016.09.03| 18페이지| 3,000원| 조회(324)

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A+ ! 분만실 케이스 스터디 ! 산부인과, 산과 분만 케이스, delivery room case study

1. 사례보고서 자료수집 도구? 면담 일시 : 2016. 03. 31 면담 장소 : Delivery Room 면담대상자 : Patient? 일반적 정보이름 LJE 나이 33 yr ( birth date : 1983.02.27. )입원 년 월 일 2016.03.31 수술 년 월 일 2016.03.31. ( Normal vaginal delivery )결혼상태 기혼 ? 미혼 동거 이혼교육정도 have a high school diploma 종교 have no religion본인직업 self-employment 남편직업 self-employment간호날짜2016.03.31환자 성명LJE나이33yr( 1983.02.18. )성장과 발달(Erickson's)Intimacy vs Isolation성별Female입원날짜2016.03.31입원 사유입원하게 된 이유를 설명하시오This 33yr old multi parous woman whose LMP was the end of August, 2015 was admitted to our OBGY Debt due to IUP 31/3wks c leakage sensation.Pain History : irregualr mild pain since unknown.PROM History : Gross leakage since 2015.03.31. 3PM.의학진단명 : IUP 31/3wks c PROM (IIOC)병태생리 :*IIOC (Incompetent Internal os of cervix)1. Definition : IIOC is that Uterine cervix is dilated at pregnancy stage 2 without pain due to structural and functional disorder. So, passenger(fetus and placenta, etc.) is ejected from uterine.2. Cause : Cervical laceration at past delivery, Excens, diabetes, Cushing's syndrome, menstrual abnormality, peptic ulcer disease, mental disorders, osteoporosis, edema, iritis, leukocytosis, acne, rash, fever, etc.Nausea, vomiting, abdominal pain, Increased blood pressure, decreased blood pressure, chest pain, chest tightness, tachycardia, bradycardia, palpitations, peripheral vascular spasms, etc.discomfort, stomach pain, vomiting, epigastric pain, headache, rash, edema, dizziness, etc.간호 적용Talk to me when a specific symptom occursTalk to me when a specific symptom occursTalk to me when a specific symptom occursKnow about interactions with other drugs환자/가족 교육Take enough nutritionEducate the side effect of steroidDo not take this drug during breast feeding? 알러지와 통증알러지 : (-)반응 유형 : (-)통증 부위 및 양상Abdomen통증의 강도 (0에서 10까지 범위) 및 지속 시간9:00AM ? Interval : 5~7min, Duration : 30sec9:44AM ? Interval : 2~3min, Duration : 30sec, NRS : 9 point마지막 진통제 투여 시기:(-)? 치료치료 목록 (카덱스) : 치료의 근거 :드레싱 교환냉찜질 (on vagina)배뇨관 (Nelaton Catheterization)NG2시간마다 자세변경항색전ng.: Remove the power of whole body and let whole body of mother relax.: Use breathing technique to reduce pain of mother.-1 stage of labor: Deep breathing (The mother has to deep breathing at start and end of uterine contraction)Breathing that prevent mother from potentiating.*Latent Phase : Slow thoracic breathing*Active Phase : Fast thoracic breathing*Transition Phase : Pattern breathing3. Support emotion: Listen to mother’s talk at mother side, then can reduce anxiety.: Reduce the pain by giving the mother information about process of labor at latent phase.EvaluationPerson said that NRS score is diminished from 9 point to 7 point.Person said that the pain is reduced than before non-pharmacologic management.- 이 산부를 위한 간호계획을 세우고 그 결과를 평가하시오.? 분만 제 2기- 시작시각 : 10:00AM 총소요시간 : No data- 이 산부에게서 분만 제 2기의 시작을 알리는 증후는 무엇이 있겠는가?▶ The 2 stage of labor began with full cervical dilatation/effacement.▶ She felt an overwhelming and uncontrollable urge to push or bear down with each contraction.▶ ervix ( 6cm )Cm ( 80 )%Discharge( No data ) Leakage : Nitrazine( No data ), Amnisure( No data )Trans Vaginal-USGCervical Length ( No data )CmNSTReaction / Nonreaction2. 비정상 자료 목록(abnormal data list)비정상 자료 목록(Abnormal data list)* 주관적 자료S1. “Oh! I’m sick.”S2. “I do not know what to do.”S3. “I’m very nervous and worried about labor and labor pain.”S4. “I’m worried about hemorrhoids”S5. “Can not I see my baby once?”* 객관적 자료O1. IUP 31/3wks c PROM (IIOC)O2. Normal vaginal deliveryO3. Weight Gain : 3kg (51kg→54kg)O4.Red blood cells (RBCs)3.55Pregnancy Induced AnemiaHemoglobin (Hgb)11.70Hematocrit (Hct)34.30O5.Creatinine0.50Decreased renal functionO6.Total Protein6.5Lack of nutritionO7.통증 부위 및 양상Abdomen통증의 강도 (0에서 10까지 범위) 및 지속 시간9:00AM ? Interval : 5~7min, Duration : 30sec9:44AM ? Interval : 2~3min, Duration : 30sec, NRS : 9 pointO8. Nelaton CatheterizationO9. NPOO10. IV (Lt. forearm)O11. She is not good at walking due to labor pain.O12. She is worried and afraid of delivery.O13. She could noor lochia- Check the mount of flow.: greater than 500ml indicates postpartumhemorrhage- Character and odor of lochia.- Check pad count.3. Provide fluid and food as tolerated4. Help uterine contraction- Check for bladder fullness.: empty the bladder using catheter and self voiding- Nipple stimulation or breast feeding.- Administer uterotonics as ordered.- Massage the fundus.: Explain why the fundus massage is needed toperson.5. Check the hemoglobin and hematocrit1. Check OP vital sign and count the person’s pad. Palpate of the fundus q 15 minutes. Because person did not episiotomy, person don’t need to do ice pack.2. Monitor person’s pad and check the character and oder of lochia. Within 15 minutes after delivery, check pad #2.3. Person can eat lunch. Administer fluid 80cc/hr.4. Support self-voiding to person, administer eruvin for uterine contraction and massage the fundus. Educate why the fundus massage is needed to person.▷ She said that she can know why the fundus massage is needed. 수문사

의/약학| 2016.06.01| 18페이지| 3,000원| 조회(284)

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