모성간호학 실습 사례 보고서교 과 목 명 :모성간호학 실습학 번 :성 명 :실습지도교수 :실 습 기 관 :실 습 기 간 :제 출 일 :목차Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 -------------------------------------- 12. 문헌고찰 ------------------------------------------ 1Ⅱ. 본론1) 간호사정을 위한 자료 수집 ---------------------------- 72) 우선순위에 따른 간호진단 목록 ----------------------- 133) 간호진단 ----------------------------------------- 14Ⅲ. 결론 ------------------------------ 19Ⅳ. 참고문헌 -------------------------- 19Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성신생아는 분만 직후부터 독립된 자궁 외 생활을 할 수 있는 능력을 획득할 때까지의 아이로, 생후 4주까지를 말한다. 신생아는 태아 혹은 태반 순환으로부터 독립적인 호흡으로의 전환의 과업을 가지고 있으며, 이는 완전한 대사 지지의 상실, 특히 산소의 공급과 이산화탄소의 제거와 상실을 의미한다. 진통과 분만의 정상적인 스트레스는 태반의 가스 교환 양상, 혈액 내의 산염기 평형, 그리고 영아의 심장혈관의 활동변화를 야기한다. 이러한 정상 전환을 방해하거나 태아 질식을 증가시키는 요인들은 태아의 자궁외 생활에 대한 적응에 영향을 미친다.정상 신생아가 가장 다수의 비율을 차지하여 질병이 있는 환아와 비교할 수 있는 기준 자료를 작성하기 위해 이번 사례연구는 정상 신생아에 대해 연구를 할 것이다. 또한 미래의 간호사로서 이러한 현상들을 이해하여 자신 뿐만 아니라 주변 사람들에게도 정보를 제공하여 도움을 줄 수 있을 것이다. 더불어 신생아의 신체를 사정하고 간호하며, 정상 신생아에 대한 일반적인 특성을 좀 더 자세히 알아보면서 대상자에게 이것을 적용하여 간호문제를 해결할 수 있는 능력을 기르기 위해 본 사례연구를 시행하였다 능력이 제한되어 있다. 시야의 중심선에서 20cm 이내의 물체에 순간적으로 집중할 수 있다.(2) 청각 : 일단 귀에서 양수가 제거되고 잔설(debris)이 중이에서 없어지면 신생아는 갑자기 발생하는 큰 소리에 놀람반사(startle reflex) 반응을 보인다.(3) 후각 : 연구 결과에 의하면 신생아는 여러 가지 냄새에 다르게 반응한다. 모유수유를 하는 신생아는 엄마의 모유냄새를 맡을 수 있울 뿐만 아니라 엄마의 모유 냄새와 다른 여성의 모유 냄새를 구별할 수 있으며, 이러한 어머니 냄새는 애착과정에 영향을 미치는 것으로 생각된다.(4) 미각 : 신생아는 맛을 구별하는 능력이 있다. 단 용액은 빨려고 하며 만족스러운 표정을 짓는다. 초기에는 미뢰가 대부분 혀의 끝에 분포되어 있다.(5) 촉각 : 출생 시 신체 부위의 촉감을 지각할 수 있다. 얼굴(특히 입), 손, 발바닥이 가장 예민하다.신생아와 가족의 간호1. 사정신생아가 자궁 외 생활에 잘 적응하는지를 평가하기 위해 철저하고 능숙한 관찰이 요구된다. 분만 후의 신체사정은 다음 네 단계로 나누어진다.□ 아프가 점수체계(Apgar scoring system)를 이용한 초기사정(initial assessment)□ 반응기 동안의 전환기 사정(transitional assessment)□ 재태기간 사정□ 체계적 신체검진또한 신생아와 부모 사이의 애착행동을 확인해야 한다.1) 초기사정 : 아프가 점수심박동수, 호흡노력, 근력, 자극에 대한 반응, 피부색 5가지 항목에 대해 각각 0, 1, 2 점을 주어 채점한다. 출생 1분과 5분에 평가하며, 영양상태가 안정될 때까지 반복한다. 총점이 0~3점이면 적응에 심한 곤란(severe distress)이 있음을 나타내고, 4~6점이면 중정도의 곤란, 7~10점은 어려움이 없다는 것을 의미한다.점수항목012심박동수없음100회/min 이상호흡노력없음느리고 불규칙, 약한 울음양호하고 큰 소리로 울음자극에 대한 반응(카테터를 코 속에 넣어 반응을 봄)반응 없음얼굴을 찡그림울고다.(13) 심장 : 심박동수는 출생 직후에는 100~180회/분이고, 안정된 후에는 120~160회/분이다. 최대 심장박동지점(point of maximum intensity, PMI)인 심첨맥박을 찾아 청진한다. 제1심음과 제 2심음은 명백하게 들리며, 제 2심음은 더 높게 들린다. 심잡음(murmur)은 신생아에서 흔하며, 특히 심장의 저부나 제 3, 4늑간의 왼쪽 흉골연에서 잘 들린다. 심잡음은 태생기 단락(shunt)의 기능적으로 불완전 폐쇄되어 나타나는 현상으로 심질병과 관련된 것은 아니다.(14) 복부 : 출생 후 15~20분 이내에 장음이 들린다.(15) 여아 생식기 : 대음순, 소음순과 음핵은 부종이 있고 태지가 많다. 음순과 음핵은 비분화 성기 여부를 확인하기 위해 자세한 관찰이 필요하다.질 분비물이 첫 주 동안 보일 수 있다(혈액보다는 우유같은 분비물). 가성월경은 질 분비물에 혈액이 섞인 현상으로 모체 호르몬 때문에 생기며, 보통 2~4주 후에 없어진다.(17) 등과 직장 : 신생아를 엎드리게 한 채 척추를 관찰한다. 척추 부위를 따라 특히 천추 부위에 불룩한 주머니가 있으면 낭성 이분척추를 의심한다. 영아를 엎드리게 한 채 둔부주름(gluteal fold)의 대칭 여부를 관찰한다. 비대칭은 선천성 고관절 이형성증(congenital hip dysplasia)의 증상이므로 보고한다.태변배출은 항문의 개방을 의미한다. 만약 밀폐항문이 의심되고, 겉으로 보이지 않으면 장갑을 끼고 윤활제를 바른 작은 손가락이나 고무 카테터를 항문으로 삽입해 보지만 점막 천공의 위험 때문에 직장체온계는 사용하지 않는다.(18) 사지 : 손과락과 발가락의 수를 세어서 다지증(polydactyly), 합지증(syndactyly)을 관찰한다.사지에서는 2종류의 반사가 나타난다. 첫째는 파악반사(grasp reflex)로, 손가락이나 발가락의 바닥쪽 저변을 건드리면 굴곡하거나 움켜잡는 반응이 나타난다. 또 하나는 바빈스키반사(Babinski reflex)로, 발바닥의 의견부위사 정 기 준상 태 결 과 진 술신체적 측정출생체중, 2일 째 체중신장, 두위, 흉위출생체중은 3.47kg였으며 2일째 채중은 3.34kg였음.신장-두위-흉위는 50.5cm-34cm-33.5cm으로 정상임.생리적 측정체온, 맥박, 호흡출생당시 V/S은HR:154회/분, RR:68회/분, BT:36.0℃였음.일반적 V/S은HR:148회/분, RR:54회/분, BT:36.7℃였음.일반적인 외형자세, 활동상태, 울음머리와 사지를 굴곡시켜 가슴과 배 위에 위치함. 손은 주먹을 쥐고 있으며 활발하게 울음.피 부색깔, 탄력도, 태지, 솜털몽고 반점, 패립종혈관종할로퀸 색조변화,황달, 대리석양 피부중독성 홍반, 기저귀 발진, 한진몸은 연분홍색이며 피부는 부드럽고 탄력이 있음. 발목이나 무릎 뒤 등 접히는 부분에 각질 있음. 태지는 액와와 서혜부에 적당히 있었으며 솜털은 어깨와 등, 발 윗부분을 덮고 있음. 패립종은 없으며 코와 눈 주변에 비립종 있음. 혈관종할로퀸 색조변화 없으며 황달 보이지 않음. 대리석양 피부 없으며 중독성 홍반, 기저귀 발진, 한진 없음.두 부대천문, 소천문, molding 산류, 두혈종대천문과 소천문의 크기는 정상이고 편평하며 부드럽고 탄탄함. molding, 산류, 두혈종, 주형 없음.얼 굴눈, 귀, 코, 입안검 부종이 있으며 빛을 비추었을 때 동공반사가 일어남. 귀에는 폴립 없었고, 귓구멍 있음. 귓바퀴의 위가 외안각과 수평으로 만남. 갑작스런 큰 소리나 자극을 주었을 때 놀람반사 나타남. 코 위에 비립종 보이며 재채기를 하고, 구개파열이나 구순이상 없음. 흡철반사, 포유반사, 구역반사, 밀어내기 반사 보임.목외형, 움직임짧고, 두껍고, 보통 주름으로 둘러싸임. 얼굴을 옆으로 돌릴 수 있으며 쇄골골절 없음.가슴외형, 유방, 유륜마유(witch's milk),호흡 양상 (retraction, nares dilation, see-saw respiration)전후경과 좌우경이 동일한 원통형 가슴이며 마유는 없음. 흡기 시 약간의 흉부함몰을 보이5 dB nHL 내외의 소리 자극을 제시했을 때 반응이 있을 경우 PASS, 반응이 없을 경우 REFER로 자동적으로 표시가 됨.감각신경성난청으로 진단되면 바로 보청기와 언어재활치료를 계획해야함.검사명IMD(선천성 대사이상 질환 선별검사) 6종검사목적주요 대사이상 질환을 조기에 선별하여 조기 치료를 하기 위함.적용한 검사 전후 간호검사 전 채혈 할 발 뒤꿈치를 소독솜으로 안에서 밖으로 원을 그리듯이 닦는다.검사 후 신생아의 통증 감소를 위해 소량의 분유를 주고, 채혈한 부위의 피부를 소독솜으로 지혈하고 밴드를 붙인다.검사결과페닐케톤뇨증 검사를 위한 페닐알라닌, 단풍당뇨증 검사를 위한 분지쇄아미노산(branched chain amino acid), 갈락토스혈증 검사를 위한 총 갈락토스 측정에는 효소 비색법이 주로 사용되고 있다. 선천성 갑상선 기능 저하증 검사는 갑상선자극호르몬 및 타이록신을 측정한다. 선천성 부신 기능 항진증 검사를 위한 17-OHP검사에는 효소면역법, 형광면역법 등이 사용되고 있다. 2000년대에 들어오면서 탠덤질량분석기를 이용한 신생아 선별검사가 도입되면서 아미노산 대사이상 질환, 지방산 대사이상 질환, 일부 유기 산혈증에 대한 검사가 가능해졌다. 선별검사에 이상이 발견될 경우에는 확진을 위하여 아미노산 분석, 유기산 분석, 효소 활성도 검사, 유전자 검사 등을 추가로 시행하게 된다.특수검사 결과에 대한 종합적 의의 : 대상자는 AABR both pass 했으며, IMD 할 예정이다.(6) 투약약명오클(토브라마이신)용법 용량경증에서 중등도의 감염의 경우, 4시간마다 감염부위에 1～2방울씩 점안한다. 중증 감염의 경우, 증상이 개선될 때까지 매 시간 2방울씩 점적하고, 점차 감량 중단한다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.투여기간5. 22약리작용612 - 주로 그람음성균에 작용하는 것부작용 및 주의사항1) 감각기계 : 눈꺼풀의 가려움 및 부종, 발적, 홍반성 결막염, 일시적인 눈의 화끈감 등이 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타나는 경우평가
정신과 환자 사례 보고서교 과 목 명 :정신간호학실습학 번 :성 명 :실습지도교수 :실 습 기 관 :실 습 기 간 :제 출 일 :문헌고찰1. 조현병조현병Schizophrenia이라는 용어는 1908년 스위스의 정신과 의사 블로일러에 의하여 처음 소개된 것으로, 그리스어인 skhizo(분열)과 phren(마음)이 합해져 만들어졌다. 조현(調絃)이란 사전적인 의미로 ‘현악기의 줄을 고르다’는 뜻으로, 조현병 환자의 모습이 마치 현악기가 정상적으로 조율되지 못했을 때의 혼란스러운 상태를 보이는 것과 같다는 데서 비롯되었는데, 병으로 인한 정신의 부조화를 치료를 통해 조화롭게 하면 현악기가 좋은 소리를 내듯 정상적인 생활이 가능하다는 의미를 담고 있다.미국정신의학협회American Psychiatric Association(APA)에서는 조현병을 ‘지적, 정서적, 행동적 장애가 다각도로 혼합되어 현실관계와 개념형성에 장애를 나타내는 정신증적 반응군’으로 정의하고 있다.조현병은 인종, 사회적 지위, 성별, 문화에 관계없이 발생하며, 평생 유병률은 인구의 약 1%로 추정된다. 대부분 후기 청소년기 또는 성인 초기에 발병하며, 호발 연령은 남성의 경우 15~25세, 여성의 경우 25~35세 이다. 조현병 발병은 여성보다는 남성이, 도시에서 자란 경우 더 높다.조현병의 예후는 예측하기 어려우나 병전 기능으로 완전히 회복되는 경우는 흔치 않다. 많은 경우 조현병 환자들은 치료에 잘 반응하지 않아 잔류증상이 남거나 기능장애 상태로 있게 된다. 2, 3년간에 걸쳐 점진적으로 발병한 경우, 젊은 나이에 발병한 경우, 최초 증상발현 후 치료 시작이 지연된 경우, 치료받지 않은 기간이 긴 경우, 음성증상이 많은 경우는 예후가 좋지 않다.조현병은 개인의 사고, 언어, 감정, 사회적 행동, 현실인지 능력을 황폐화시키는 질환으로 단일 원인에 의한 동질적 질환이 아니라 유전적 소인, 생화학적 기능부전, 신체적인 요인과 심리사회적 스트레스에 의해 발생하고, 다양한 증상을 갖는 증후군 또는 질병주로 나타난다. 한 가지 이상의 정신증적 증상, 즉 환각, 망상, 혼란된 언어와 같은 증상이 나타나면 조현병으로 진단한다. 아동의 경우 중요한 발달과정이 심각하게 손상되고, 성인의 경우 가족, 사회, 직업 등에서 극도의 어려움을 겪거나 기능을 수행하지 못하게 되며, 개인위생이나 영양과 같은 기본욕구를 무시하기도 한다. 이 시기에 무감동이나 우울을 경험하는 경우가 많다.PhaseⅣ : 잔류기잔류기는 대개 급성기 이후에 나타나며, 이때 급성기의 증상은 없거나 현저하지 않지만 편평 정서와 기능손상이 흔하다. 증상이 감소되거나 잘 드러나지 않는 시기와 악화되는 경과가 반복적으로 나타나는 것이 전형적이다. 활성기 정신증 삽화가 많아질수록 손상정도는 증가된다. 조현병은 대부분 만성적이고 재발되는 질환이므로 지속적인 관리가 필요하다.4. 유형망상형 조현병: 타인에 의해 지나친 의심과 피해망상이거나 과대망상과 같은 망상과 환각이 특징이다. 이들은 상대방에게 긴장되고 의심이 많다는 인상을 주고 때로는 논쟁적, 적대적이고 공격적일 수 있다.혼란형 조현병: 행동이 퇴행적이고 원초적인 특징이 있다. 부적절한 감정반응이 두드러지고 흔히 바보스럽게 웃거나 앞뒤가 맞지 않게 낄낄 거리고 웃는 것이 특징이며, 사회적으로 심하게 위축되어 있다. 의사소통은 항상 지리멸렬이다.긴장형 조현병: 혼미(현저한 정신운동성 지연, 함구증, 납굴증, 거부증, 강직증) 또는 흥분(제한하지 않을 경우 탈진이나 자해 또는 타해 가능성을 초래하는 심한 정신운동성 초조)의 형태로 나타난다.미분화형(감별불능형) 조현병: 와해된 행동과 한 가지 이상의 유형에서 볼 수 있는 정신증적 증상(망각, 환각, 지리멸렬, 전반적으로 와해된 행동)을 나타내어 전형적인 형으로 분류할 수 없는 것이 특징이다.잔류형 조현병: 행동이 괴상하지만 현재는 정신증적 증상이 현저하지 않은 유형이다. 사회적 위축과 부적절한 정서가 특징이다. 뚜렷한 정신증적 증상을 가진 조현병의 과거력이 적어도 1회 이상 존재한다.분열정동장애: 우울이나 의기양양전 제공과 갈등해결, 스트레스 감소, 증상관리 기술, 치료적 활동 등을 배우고 연습해 볼 수 있는 기회를 줄 수 있는 물리적, 사회적 환경을 제공한다.2) 치료적 의사소통조현병 환자와의 치료적 의사소통은 환자의 불안감소, 신뢰감 수립, 명확한 의사소통 격려, 자기 인식 증진, 상호작용 격려, 자아존중감 증진, 현실검증력과 주장능력을 증대시키는데 목적이 있다. 간호사는 명확하고 직접적이며 이해하기 쉬운 표현으로 설명해야 하며, 순수한 관심을 전달하기 위한 눈맞춤, 자세, 얼굴표정을 나타내야 한다.3) 주요증상 간호(1) 환각환각을 경험하는 환자를 위한 간호수행의 목표는 환자가 자신의 증상을 잘 자각하여 정신병적 세계와 현실 세계 사이를 구별할 수 있도록 돕는 것이다. 환각을 일으키고 있는 환자에 대한 간호수행을 성공적으로 이끌기 위한 핵심적인 기술은 경청과 관찰이다. 또한 환각에 사로잡힌 환자의 이름을 부르고 이해할 수 있는 말로 간략하고 명확하게 말하며, 비위협적이고 지지적인 방법으로 눈맞춤을 유지하면서 환자의 관심을 간호사와의 대화에 맞추도록 격려하면서 실제로 존재하는 것에 초점을 맞추고 현실에 대해 반응하도록 도와주어야 한다.환각의 단서가 될 수 있는 행동을 관찰해야 한다. 환각은 자기가 경험하는 환각에 대해 말하지 않거나 거짓으로 부정하기도 한다. 아무도 없는 상황에서 뭔가를 듣는 것처럼 보이거나 말을 하거나 웃거나 웅얼거리는 것, 누군가의 지시에 따르는 것처럼 어떤 행동을 갑자기 멈추거나 시작하는 것과 같은 행동은 환각의 단서가 될 수 있다.환자가 경험하는 환각의 내용을 파악하면 환자의 감정과 행위의 본질을 이해하는데 도움이 되므로, 환각의 내용이 무엇인지 규명해야 하고 환각에 대한 환자의 반응을 이해해야 한다. 자해, 타해나 명령하는 환청이 있을 때는 적절한 안전장치가 필요하다. 명령환청은 명령하는 소리 뿐 아니라 종종 자신이 누군가를 해치라는 소리를 듣기도 하는데, 이는 환자로 하여금 환각의 내용을 묘사하도록 하고, 환자를 일대일로 관찰하며, 환자를고 군대에 입대했다고 함. 군대에서도 특별한 문제없이 잘 지냈다 하며 제대 후 자동차 휠을 만드는 공장에 취직하여 5년정도 근무를 했었다고 함. 일을 하며 내가 왜 이렇게 살아야 하는가 라는 생각이 들면서 살아가는 목적에 대해서 의구심을 가짐. 2010년 경 직장에 다니던 중 환청이 들리기 시작했다고 하며 회사를 그만 두면 조용히 사라져 주겠다는 환청을 들었다고 함. 회사에서 2교대 근무를 하는 것이 너무 힘들었다고 함. 직장을 그만두라는 환청을 듣고 직장을 그만두었다고 함. 이후 정신과에서 조현병으로 진단받고 약물치료하면서 지냈다고 함.강동성심병원 퇴원 후 하남시에서 누나랑 같이 2년정도 살면서 집안일을 도와주고 쉬면서 지내고, 외래치료를 계속 했다고 함. 3년 이상 약 먹으면 평생 먹어야 된다는 말 때문에 겁이 나서 입소 전 3개월 전부터 임으로 약을 중단했다고 함.4) 가족력(1) 가계도(2) 가족 유대관계부 : 초졸. 65세 사망. 30년간 우체국 집배원. 저녁에는 벼농사 3,600평. 형제 둘.무난한 성격이었으며 부지런하고 술을 별로 하지 않았다고 함. 폭력 행사는 없었음.모 : 학력 모름. 57세. 당뇨합병증으로 사망하였으며 정신질환이 있는 것 같다고 함. 치료 받은 적은 없는 것 같다고 함. 평소 혼자 이야기하는 모습을 보였으며 환자가 어릴적부터 잘 챙겨주지 못했다고 함.셋째형 : 전문대를 졸업했으며 나를 힘들게 하는 존재라고 함.회사를 여러 군데 옮겨 다니며 갈때마다 ‘누군가 나를 괴롭히고 욕해서 회사를 다닐 수 없다’ 반복하여 회사 생활을 거의 못했다고 함. 정신질환이 있는 것 같다고 함. 농약 먹고 자살시도를 한 적 있으며, 그런 형이 자꾸 걱정이 되어 나를 힘들게 했다고 함.동생 : 고졸이며 공익근무 후 큰형과 함께 거주하고 있고, 어릴 적 고아원에서 자랐다고 함.초등학교 2학년 때 집으로 와서 누나 밑에서 자랐으며 발음이 부정확하다고 함. 그때 당시 글 못 읽었다고 함.현재 형, 동생과 연락을 하며, 누나는 연락이 안됨.5) 의학적 진단 운 사람에게 피해를 줄 수 있다는것을 알고, 뉘우치는 모습을 보임.② 스트레스원과 대처방식현재 걱정이 되고 고민되는 사항이 많아 스트레스를 받는다고 함. 요즘 몸이 좋지 않다고 결과가 나오고 있고, 환자 본인이 그렇게 생각한다고 하여 더 몸을 생각해야 한다는 생각이 들어 침대에서 나오지 않고 계속 자야겠다는 생각이 든다고 함. 생각을 멈추기 위해 자는 것으로 스트레스원을 회피하여 대처하는 것으로 보임.(4) 영적 기능 사정기독교이지만 가고 싶은 종교집회가 있을 때 모두 잘 참여한다고 함.(5) 임상적 검사결과(Lab, IQ검사, Rorschach, MMPI, SCT, TAT 등)-2. 자료 분석1) 간호문제 목록조현병 환자□ 감각-지각장애□ 사고과정장애■ 사회적 고립□ 자가 간호 결핍■ 언어적 의사소통장애□ 비효율적 개인대처2) 환자의 요구 및 강점 / 취약점구분강점취약점사회적 기능주로 책을 읽거나 조용히 있음넓은 인간관계를 형성 하는 것을 어려워함일상 생활--직업적 기술건축 기사 자격증을 가지고 있음할 수 있다는 생각보다 못한다는 생각이 많아 자신이 노력하여 얻은 결과 대해서 부정하는 모습을 보임가족의 태도--치료이행 및 반응약을 꾸준히 잘 먹고 있으며 병식이 어느 정도 있어 약 복용의 중요성에 대해 잘 알고 있음-경제적 지원-폭력적 행위--지역사회 자원 활용--예후에 대한 기대병동 생활을 잘 하고 있으며 앞으로 퇴소 이후 사회 재적응을 위한 마음의 준비를 하려는 모습을 보이고, 자신의 범죄 행위에 대한 죄책감 및 후회하는 모습을 보이고 있음.(지지해주는 가족도 있으며, 앞으로 어떤 일을 하면서 살아갈지 고민하는 모습을 보여줌.) 공격적 모습은 없으며 병동에서 안정된 모습으로 잘 생활 중. 퇴소 후 죄를 짓지 않고 열심히 살 것을 다짐하였으며, 약을 꾸준히 복용하여 조현병의 재발방지가 중요하다는 점을 인식하고 있음. 퇴소 이후에도 통원치료를 통해 조현병을 잘 관리해 나갈 것으로 보임.3. 간호사정, 진단, 계획, 수행, 평가간호진단#1자신에 대한 부정적 인식
