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[성인간호학실습] A+ 받은 '울혈성 심부전' 케이스 스터디 평가A+최고예요

Ⅲ. 간호과정1. 대상자 사정▣ 간호력▣ 진단명: Congestion Heart Failure(CHF)▣ 일반정보?성별/나이 : M/53?직업 : 무?발병 이전 건강상태 : 5년전 경 HTN으로 LMC에서 po약 복용했고, DM 여기 LMC에서 po약 복용함. 그 밖에 간질, 결핵, 신질환, 심질환 모두 없이 건강상태 양호했음.?입원일 :?결혼여부 : 기혼?입원동기 : 내원 2주 전부터 chest pain, dyspnea있으면서 cough, sputum심해지고 3일 전부터 voice color change도 발생해 LMC(문경병원)들려 시행한 검사상 ARDS(급성호흡곤란증후군), Pneumonia, edema 소견 있어 더 큰 병원으로 가길 권유받아 지금의 영남대병원으로 오게 됨.주증상(chief complaints) : Dyspnea, HTN, High fever, Pneumonia와 관련된 가래 섞인 cough현병력(present illness) : Congestion Heart Failure(CHF), Pneumonia과거병력(past history) : · 5년전 경 HTN - LMC p· 1995 epilepsy - LMC po· 2015 DM - LMC po· 2017 leg pain - LMC po 중 self stop가족력(family history) : 없음가계도 보호자 : 딸▣ 신체검진?신장 : 175cm ?체중 : 98kg ?활력징후 : B.P : 160/80, HR : 89, RR : 28, BT : 37.4, Sat : 92%?의식상태 : Alert ?영양상태 : 보통 ?식욕 : 식욕부진(매 식사시 1/3정도 남기심)?치과장애 : 없음 ?눈 : light reflex( + / + ) ?손가락: 곤봉지(+) ?시력 : 정상 ?청각 : 정상?코 : 항상 O2 line을 하고 계셔 코 밑이 헐어있고 건조하다. ?호흡음 : Wheezing sound가 들림.?일반적인 외모 : 전체적으로 비만한 상태, 복부 팽만 심함.?지남력 : 정상 사람(+) 비사용증후군의 위험? 침상 기동성 장애? 신체 기동성 장애? 휠체어 기동성 장애? 이동 장애? 보행 장애? 에너지장 교류 장애? 피로? 배회? 활동 지속성 장애? 활동 지속성 장애의 위험? 비효과적 호흡 양상? 심박출량 감소? 비효과적 위장관 관류의 의험? 비효과적 신장 관류의 위험? 자발적 환기장애? 비효과적 말초조직 관류? 심장조직 관류 감소의 위험? 비효과적 뇌조직 관류의 위험? 비효과적 말초조직 관류의 위험? 기능이상을 유발하는 호흡기제거 반응? 가정유지 장애? 자기돌봄 향상을 위한 준비? 목욕 자기돌봄 결핍? 음식 섭취 자기돌봄 결핍? 용변 자기돌봄 결핍? 자기무시5. 지각/인지(Perception/Cognition)1) 지각시각-시각장애 무■ 유□시각장애의 원인:시력교정 무■ 유□시력교정의 종류 안경□ 콘택트렌즈□기타□청각-청각장애 무■ 유□ 원인:청력교정 무■ 유□ 종류: 보청기□ 기타□후각-후각장애 무■ 유□ 원인:미각-미각장애 무■ 유□ 원인:촉각-촉각장애 무■ 유□부위:원인:종류: 저림□ 둔감□ 과민□ 무감각□ 기타□2) 의사소통언어장애: 무■ 유□언어장애 종류: 말하기□ 듣기□ 쓰기□ 이해하기□언어장애 원인:기관절개술: 무■유□언어장애: 변화된 의사소통방식3) 지식교육수준 무학□ 초□ 중□ 고■ 대□ 대학원□질병에 관한 지각 및 지식 잘 이해함□ 이해함□보통■ 모름□ 전혀모름□검사에 관한 지각 및 지식 잘 이해함□ 이해함□보통□ 모름■ 전혀모름□수술에 관한 지각 및 지식 잘 이해함□ 이해함□보통□ 모름■ 전혀모름□질병과 치료에 대한 잘못된 인식: 무알고자 하는 정보: 혈관조영술이 구체적으로 어떤 것인지(CT포함)현재의 건강(발병 현재까지의 병력 포함): 내원 2주전부터 chest pain, dyspnea있으면서 cough, sputum 심해지고 3일 전부터 voice color change도 발생. LMC 소견 상 ARDS, pnuemonia, edema 소견 있어 현재 영남대병원에 입원하게 됨. 현재 CHF, pnuemonia 가지고 있지역사회 대처? 지역사회 대처 향상을 위한 준비? 손상된 가족 대처? 가족 대처 불능? 가족 대처 향상을 위한 준비? 죽음 불안? 비효과적 부정? 성인의 성장장애? 두려움? 슬픔? 기능이상을 유발하는 슬픔? 기능이상을 유발하는 슬픔의 위험? 파워 향상을 위한 준비? 무력감? 무력감의 위험? 개인 극복력 장애? 극복력 향상을 위한 준비? 극복력 손상의 위험? 만성비탄? 스트레스 과다? 자율적 반사장애? 자율적 반사장애의 위험? 비조직적 영아행동? 조직적 영아행동 향상을 위한 준비? 비조직적 영아 행동의 위험? 두개 내 적응력 감소10. 삶의 원리(Life Principles)1) 종교: 기독교□ 불교□ 가톨릭□기타□ 무■신앙생활 정도: 매우 적극적□ 비교적 적극적□보통□ 소극적□ 매우 소극적□주요 신앙생활습관:종교상담 의료요구: 무■ 유□종교에 대한 신념: 강함□ 보통□ 약함□2) 삶의 목표: 건강3) 자신의 삶에 대한 만족감: 매우 만족□ 만족□ 보통■불만족□ 대단히 불만족□? 희망 향상을 위한 준비? 영적 안녕 향상을 위한 준비? 의사결정 향상을 위한 준비? 의사결정 갈등? 도덕적 고뇌? 불이행? 손상된 신앙심? 신앙심 향상을 위한 준비? 신앙심 손상의 위험? 영적 고뇌? 영적 고뇌의 위험11. 안전/보호(Safety/Protection)1) 활력징후체온: 38.7 ℃ 측정부위: 고막호흡: 28 회/분 호흡을 위한 보조기구: 무□ 유■맥박: 98 회/분 측정부위: 요골동맥인공심박동기착용: 무■ 유□혈압: 160/80 mmHg 측정부위: 상완동맥2) 피부피부손상: 무■ 유□ 손상부위:손상종류: 찰과상□ 발진□ 욕창□ 화상□ 열상□점상출혈□ 기타:외과적 절개: 무■ 유□ 부위:외과적 드레싱: 무■ 유□ 부위:개구부/장루: 무■ 유□ 부위:장루관 형성술 의뢰: 아니오■ 예□ 의뢰일자:피부탄력성: 양호□ 보통■ 불량□부종: 무□ 유■ 부위: 사지, 손·발가락, 얼굴정도: 심하지 않음? 감염위험성? 비효과적 기도청결? 흡인의 위험? 출혈의 위험? 치열장애? 안구건조의 치료, 말단비대증감소 : 갑상선 기능저하증, 에디슨 질환, 흡수장애나 소화장애, 뇌하수체 기능저하74-109mg/dLBUN ▲24.53mg/dL증가 : 급성 신장염, 미나마타병, 신증후군감소 : 전격간기능상실, 임신8.0-23.0mg/dLCreatinine ▲1.37mg/dL증가 : 사구체신염, 신우신염, 요도 폐쇄, 신혈류 감소, 말단 비대증, 거인증, 쇼크, 탈수감소 : 쇠약, 근육량 감소(근이영양증, 중증근무력증)0.5-1.2mg/dLAlbumin ▼혈청 단백3.13g/dL증가 : 탈수감소 : 영양불량, 임신, 간질환, 단백질 상실 장병변, 모세혈관 투과력 증가, 염증질환3.5-5.1g/dL구분임상결과임상적 의미정상범위6월 1일 lab 검사6월 5일 lab 검사6월 7일 lab 검사pH7.317.307.32증가 : 대사성 염기증(저칼륨혈증, 저염소혈증, 만성 구토, 알도스테론증, 수은 이뇨제 사용) 호흡성 염기증(저산소혈증, 만성 심부전, 낭성 섬유증, 일산화탄소 중독, 쇼크, 심한 급성 폐질환), 불안신경증, 임신, 통증감소 : 대사성 산증(케톤산증, 유산산증, 심부전, 심한 설사), 호흡성 산증(호흡부전)7.35-7.45PCO₂45.7mmHg45.9mmHg45.6mmHg증가 : COPD(기관지염, 폐기종), 과다진정, 두부 외상, COPD 환자의 과산화감소 : 저산소혈증, 폐색전, 불안, 통증, 임신35-45mmHgPO₂106mmHg116mmHg113mmHg증가 : 다혈구혈증, 산소흡입 증가, 과다환기감소 : 빈혈, 점액마개, 기관지경련, 무기폐, 기흉, 폐부종, 색전, 과소환기80-90mmHgHCO₃22.5mmol/L22.6mmol/L22.8mmol/L증가 : 만성 구토, 지속적 대량 위 흡인, 알도스테론증, COPD, 수은 이뇨제 사용감소 : 만성 및 심한 설사, 만성적인 loop 이뇨제 사용, 기아, DKA, 급성 신부전23-29mmol/LO₂ SAT93%92%94%증가 : 흡입한 O₂증가, 과다환기감소 : 부적절한 산소 흡입, 무기폐, 점액마sign, symptom)주관적 자료 (S)- “움직일 때마다 숨쉬기가 힘들어.”- “가슴이 답답해.”- “숨이 많이 차는데, 앉아 있으면 좀 덜해.”- “산소 좀 더 올려줘요. 오늘은 숨쉬기가 더 힘들어.”객관적 자료 (O)- 입을 크게 벌려 숨 몰아쉬며 힘들어하심.- 계속 옆으로 누워 거칠게 숨 들이킴.- V/S 측정 결과, B.P : 160/80, HR : 98, RR : 28, BT : 37.4, Sat : 92%로 측정- nasal cannula로 3L의 산소를 공급해주는 것을 관찰함.- Wheezing sound(쌕쌕거리는 호흡음)들음.- 대상자가 앉은 자세에서 몸을 앞으로 구부려 호흡하고 있는 것을 관찰함(기좌호흡)- 대상자의 어깨가 호흡 시 오르락내리락 거리는 것을 관찰함(호흡보조근 사용)간호진단(nursing Dx. due to/ related to)환기 관류 불균형과 관련된 가스교환 장애간호목표(goals- objective, expected outcomes)- 장기목표: 대상자는 2주 이내 안정된 호흡으로 호흡수를 12-20회/분으로 유지할 것이다.- 단기목표? 대상자는 1주 이내 호흡하기가 한결 편해졌다고 말할 것이다.? 대상자는 3일 이내 호흡곤란을 완화하는 방법을 2가지 이상 수행할 수 있을 것이다.간호계획(nursing plan)간호중재(nursing implement)합리적 근거(rational)? 호흡수, 리듬, 깊이를 사정한다.· V/S 측정 시 이틀 간격으로날짜호흡수(회/분)리듬깊이5/3028숨이 잘 안 쉬어짐얕고 빠름6/126불규칙 호흡얕고 거침6/527거칠게 색색거리는 호흡음빠르고 거침6/725색색거리는 호흡얕음6/924불규칙 호흡얕고 거침호흡양상을 사정했다.· 호흡수와 리듬 변화는 임박한 호흡장애의 조기 경고증상이다.· 대상자의 호흡 곤란 시 빈맥, 호흡수 증가 등 호흡 상태를 파악하는데 중요한 자료가 된다.? 호흡 시 자세를 사정한다.rounding을 돌며 대상자가 평소 취하고 있는 자세를 관찰하고, 그 자세에서의 호흡

자연과학| 2018.04.23| 17페이지| 2,500원| 조회(488)

성인, 성인간호, case study, 간호과정, 울혈성심부전, 성인간호학실습, c..

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[정신간호학실습] A+받은 '조현병' 케이스

1) 일반적 정보이름성별입원일나이결혼상태월 평균수입직업동거인 수입종교주거 형태학력의료 보장경제상태정보제공자· EMR 기록 · 환자 본인등록동기(주요호소)? “뱀이랑 능구렁이가 내 몸 안에 있어요.”? “귀신이 보여요.”? “오빠가 나 정신이상자라고 병원에 데려왔어요.”2) 과거병력과 현재의 병력(정신과적 병력)- 과거 OO병원에 입원해 계시는 동안 부적절 정동, 현실감 저하, 기괴한 언행, 의사소통장애, 망상, 개인위생관리X, 병식 결여 등의 정신병적 증상이 지속되어 본원으로 transfer.- 현재 2011.12.19~2015.12.23까지 입원했다 퇴원했는데, 망상사고 변함없고, 사회적응능력 부족해 스스로 일상생활 유지가 전혀 되지 않아 본원 NP 2차 입원함.3) 발달력(1) 신생아, 영아, 유아기 : 조용하고, 말수가 적은 편. 낯가림. 엄마 옆에만 붙어있음.(2) 학령전기 : 그 전 단계보다 활발해짐. 유치원 적응.(3) 학령기 : 학교 생활 적응. 또래 친구들과 친밀감 형성.(4) 청소년기 : 중학교 중퇴를 함. 부모님의 사망사건으로 인해 이 시기 때부터 정신병적 증상 나타남.불안, 초조, 현실감 저하, 망상 등(5) 성인 초기부터 현재까지 : 청소년기부터 병원에 다니면서 다른 사람들과의 접촉이 거의 없었음.현재도 병실 생활 혼자 함. 친밀하게 지내는 환자 없음.4) 현재 정신상태 검진(1) 외모, 행동, 태도, 언어? 전반적인 외모 : 머리가 떡져 있으며, 빗질이 안됨. 환의 앞부분이 항상 흠뻑 젖어있음.? 행동과 활동상태 : 병실에 있는 시간이 대다수. 복도 바닥만 보고 걸으며, 타일 칸 안에만 발이 들어가 도록 걷는 등의 ‘상동증’의 특징이 나타남. 양치질을 한번 하면 40-50분이 소요되는 것이 특징.? 태도 : 물어보거나 제안하는 것에 다 잘 따르는 순응적이고 협조적인 태도를 보임.? 언어 : 평소엔 조용하나 말을 걸면 다소 많은 편. 발음이 명확함.(2) 기분과 정동- 항상 미소를 띄고 있으나, 기분 변화 없음. 그러나 가끔 사소한 일에도는 친오빠로 무슨 일을 하는지, 월 평균수입은 얼만지에 대한 정보가 없음.7) 영적 기능 사정- 기독교이나 종교에 대한 얘기는 전혀 하지 않음. 가끔 찬송가를 부르심.8) 정신질환에 대한 치료(자세히 기록)(1) 약물치료약명(일반명·상품명)권장사용량환자의 현재 사용량약물의 주요 효능·효과가능한 부작용환자에게 나타난 부작용Risperidone(Risperal)2~16mg/day1mg 1정 #2· 조현병· 양극성장애와 관련된 조증삽화 치료를 위한 기분안정제의 부가요법· 파괴적 행동 조절· 불면증· 불안· NMS· 졸림· 어지러움 등졸림 - 약을 드신 후 꼭 주무심Haloperidol(Peridol)2~8mg,/day5mg 2정 #2· 조현병· 조증· 정신병적 장애의 증상· 투렛증후군· 구토, 딸꾹질· 안구운동발작· 사경(torticollis)· 부종, 발적, 두드러기 등없음Trihexin(Trihexin)6~10mg(3~5정)/day#3,42mg 2정 #2· 특발성 파킨슨증· 항정신병약에 의한 파킨슨증, 운동장애, 정좌불능증· 정신착란, 환각, 망상, 편집증, 헛소리· 변비, 식욕부진· 배뇨곤란, 요정체없음Rivotril1일 최대 4mg까지 분할 투여0.5mg 4정#2· 간질 및 부분발작(초점발작)· 공황장애· 숨가쁨, 가슴울혈, 호흡곤란 등· 집중력 저하, 안절부절함, 지남력 장애 등때때로 지남력장애Magmil1일 1~2g 1-2회 분할 po500mg 2정 #2· 다음 질환의 제산작용 및 증상의 개선 : 위·십이지장궤양, 위염, 위산과다· 변비증· 때때로 설사· 대사이상 : 장기 대량 투여에 의한 고마그네슘혈증없음PRNDulcolax1회 2정· 취침 시1회 2정#1· 변비· 변비에 따른 다음 증상의 완화 : 식욕부진, 복부팽만 등심한 복통, 설사, 구토 등복통Zolpiram1일 권장량 10mg· 취침 바로 직전 po10mg 1정 #1불면증1) 신경계 이상반응 : 졸음, 두통, 현기증 등2) 정신병적 이상 : 환각, 초조, 악몽 등환각 중 환시, 때때로 환청(2)지속적 징후가 최소 6개월 이상 지속되어야 하며, 그 6개월의 기간 중 적어도 1개월 간 활성기 증상을 보이고 전구기나 잔류기 증상의 기간이 포함 될 수 있다.조현병의 원인에 관한 학설은 매우 많지만 뚜렷한 원인으로서 밝혀진 것은 아직 없는데, 이는 병의 진행과정에서 나타나는 변화들을 원인으로 착각하는 경향이 있기 때문이다. 첫 번째로 생물학적 요인이다. 조현병은 쌍생아 연구 결과 일란성 쌍생아에서의 발생빈도(40~50%)가 이란성 쌍생아에서의 발생빈도 (9~15%)보다 몇 배 높은 것으로 나타났다. 이로 인해 조현병은 유전적 경향은 있으나 100% 유전질환은 아니다. 두 번째로 신경화학적 요인으로는 도파민 가설과 세로토닌 가설로 나눌 수 있는데, 도파민의 분비가 과다하거나 도파민 수용체의 증가 등으로 인해 도파민 활동 과잉 상태가 되면 조현병이 발생한다는 가설과 세로토닌이 도파민의 과잉분비를 촉진한다는 세로토닌 가설이 있다. 신경해부학적 요인에서는 CT&MRI 결과 측뇌실과 제3뇌실의 확대, 대뇌피질의 위축, 전두엽과 측두엽의 위축과 같은 구조적 이상이 나타났고,조현병 환자는 정상인보다 뇌조직이 얇고, 뇌척수액이 적은 것으로 드러났다. 또한 PET검사 결과 전두피질 에 당대사와 산소가 줄어드는 것이 확인되었다.정신사회적 요인에서는 많은 조현병에 대한 모델들이 많이 나왔는데, 첫 번째로 스트레스에 대한 개인의 취 약성이 조현병의 특징인 ‘취약성 모델’이다. 위험요소인 스트레스원에는 빈곤, 주요 생활 스트레스, 물질 남 용과 기타 환경, 대인관계 등이 있다. 대인관계 요인에서는 많은 학자들이 각 이론을 밝혀냈는데, 그 중 첫 번째가 초기 대인관계, 특히 모자관계의 이상 때문에 조현병이 발병한다는 이론이다. 두 번째로 이중구속 의사소통이 있는데 이것은 부모에게서 동시에 두 가지 상반된 메시지를 피드백 없이 지속적으로 받는 것 을 말한다. ‘결혼편중’과 ‘결혼분파’는 모두가 부모 사이의 숨겨진 불만, 억압된 부정적 감정 등이 자식의 독립된 성장을 가로막을 수도 있다 유 대관계를 맺기 어렵다. 두 번째로 정신증적 차원의 양성증상인데, 망상과 환각이 전형적인 증상이며, 이는 대상자에게 현실적이고 생리적 사건으로 영상 검사 결과 환각을 경험하는 동안에 극적인 뇌의 활동을 보이 는것으로 관찰된다.양성증상과 반대로 음성증상이란 조현병으로 정상적으로 나타나는 정신 기능이 손실되거나 결핍, 감소되는 것을 말한다. 감정된 정서표현과 무의욕증이 조현병의 대표적인 음성증상이며, 무언증, 무쾌감증, 무사회증 이 나타난다.? 검사결과검사 목록대상자 검사 수치정상치혈청면역검사HBsAb 26.89(+)0~10혈액검사Hb13.1mg/dl11.5~15mg/dlHct34.5%35.5~45.5%Bosophil0%0.1~1.5%Lympocyte22.4%23~53%Monocyte6.0%23~53%Neutrophil37mm2~20mm생화학 검사Total protein6.3g/dL6.7~8.3g/dLTotal calcium8.3mg/dL8.4~10.5mg/dL1) 대상자 문제목록(우선순위 설정)문제목록우선순위 설정· 퇴행과 관련된 자가간호 결핍· 불안과 관련된 수면패턴장애· 대인관계결핍과 관련된 사회적 상호작용 장애· 망상적 사고와 관련된 사회적 고립· 부적절한 생활양식과 관련된 변비· 강박적 행동과 관련된 피부통합성 장애· 지식부족과 관련된 비효율적 치료요법 관리? 부적절한 생활양식과 관련된 변비? 퇴행과 관련된 자가간호 결핍? 강박적 행동과 관련된 피부통합성 장애2) 간호과정 적용- 건강문제 1주 · 객관적 자료(objective data, subjective data, sign, symptom)주관적 자료 (S)- “똥이 안 나와요.”- “화장실 가면 오랫동안 앉아있어요.”- “똥이 딱딱한 게 조금만 나와요.”- “힘을 많이 줘서 배가 아파요.”- “운동은 안해요. 하기 싫어요.”객관적 자료 (O)- 거의 활동하지 않으시고, 방 안에만 계신 것을 관찰함.- 활동요법의 참여도가 매우 낮음. 음악프로그램을 제외한 모든 프로그램에 참여를 하지 않으심.- 일주 배변의 횟수를 자연스레 늘려준다.? 복부와 둔부의 수축 운동을 권장한다.방에 계실 때 복부 마사지와 낮은 수준의 윗몸 일으키기를 하도록 권장하고, 방법을 교육했다.※ 복부 마사지 : 손바닥 끝이나 둥근 공을 이용해 단호하지만 부드럽게 복부 주변을 시계방향으로 지압해준다.복부 운동은 배변을 용이하게 하는 복부근육을 강화시킨다.? 대상자에게 섬유질이 풍부한 음식을 섭취하도록 권장한다.섬유질이 풍부한 음식(사과, 양배추, 시금치, 미역 등)의 종류에 대해 교육하고, 식사 시 많이 섭취할 수 있도록 강조했다.· 하루에 20g의 식이섬유 섭취가 권장된다.· 식이섬유는 장의 운동을 도와 변비를 완화시킨다.? 하루에 2L이상의 물을 마실 수 있도록 권장하고 격려한다.콜라 페트병 2L 한 병에 물을 가득 채워 매일 먹을 수 있도록 교육하고, 관찰했다.수분섭취의 증가는 부드러운 배설물을 만드는 데 도움을 준다.평가(evaluation)· 대상자는 2주 이내에 딱딱하지 않은 부드러운 변을 눌 것이다.? 5/10~5/12 사이 대상자가 이제 대변을 볼 때 오래 걸리지 않는다 말하고, 힘주기도 많이 하지 않는다 말함. 또한 이제는 바나나 같은 대변이 나온다 말함(달성).· 3일 이내에 수분을 하루에 2L 이상 섭취할 것이다.? 물을 투약 중 한 컵만 드시던 대상자분이 하루동안 페트병 한 병의 물을섭취하는 것을 관찰(달성)· 1주일 이내에 매 식사 시 야채를 먹고 있다고 말할 것이다.? 5/3~5/10일 간 식사에 제공된 야채를 남기는 횟수가 점차 줄어드는 것을관찰함. 대상자분께서 “나 요즘 야채 나오는 거 다 먹어요.”라고 말함(달성).· 3일 이내에 매일 10분씩 복도를 걸을 것이다.? 5/4~5/9일 간 5/5 14:00시경, 5/8 13:30분경 복도를 걷고 있는 모습을 관찰함(달성)- 건강문제 2주, 객관적 자료(objective data, subjective data, sign, symptom)주관적 자료 (S)- “양치 시켜줘요.”, “세수 시켜줘요.”- “나 혼자 못한다.

자연과학| 2018.04.23| 12페이지| 2,000원| 조회(140)

정신간호, SCHIZOPHRENIA, case study, 간호과정, 스키조, 정..

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[성인간호학실습] 척추협착증 A+받은 케이스(만성통증) 평가B괜찮아요

Ⅰ. 간호과정1. 대상자 사정▣ 간호력▣ 진단명: Spinal Stenosis▣ 일반정보?성별/나이 :?직업 : 무?발병 이전 건강상태 :?입원일 :?결혼여부 :?입원동기 :주증상(chief complaints) : pain(허리, 하지)현병력(present illness) : Spinal Stenosis, OLIF on L2-3-4-5과거병력(past history) : HTN, DM, Tbc, Hepatitis, Dyslipidemia, Rt.5th toe amputation by DM foot injection, hysterectomy▣ 신체검진?신장 : 155cm ?체중 : 55kg ?입원 시 활력징후 B.P : 150/80, HR : 89, RR : 20, BT : 37.4?의식상태 : Alert ?영양상태 : 부적절 ?식욕 : 식욕부진(매 식사 시 1/3정도 남기심)?치아장애 : 틀니 착용 중 ?눈 : light reflex( + / + ) ?시력 : 정상?청각 : 한 번 말할 때는 여러 번 되물어 보심. 하지만 크게 말하면 의사소통에 큰 문제없음.?일반적인 외모 : 전체적으로 왜소한 몸집, 심한 저체중, 심한 족하수(foot drop) 관찰됨.?지남력 : 정상 - 사람(+), 장소(+), 시간(+)?피부(탄력도) : 건조하고 얇은 피부. 각질이 많이 보임. 말단 청색증 관찰.?욕창 : 욕창 3기 ?낙상 : 경험 유(낙상 고위험군)▣ 간호력? 주 간호자의 관계 : 요양보호사 ? 가족방문여부 : 자녀 한 명이 가끔 방문함.? 평상 식이 및 식습관 : 식욕부진 심해 매 식사 시 식사량 1/3을 남김. 고염·고칼로리 식이 처방됨.? 알러지성 음식 : 없음 ? 수면습관 : 통증이 심해 하루 4~5시간/1일 주무시고, 깊이 잠들지 못함.? 개인위생 상태 : 자가간호 불가능. 하지만 보호사님이 청결 유지 잘함 ? 운동습관 : 통증이 심해 부동상태? 면담 시의 행동 (성격 포함) : 묻는 말에 대답 잘함. 자신의 상태에 대해서도 궁금해하고, 질문 많이 함.? 치한 없음습기항상 축축대개 축축가장 축축거의 축축하지 않음활동누워있는 자세앉아있을 수 있다가끔 걸음보행 가능운동완전한 부동매우 제한약간 제한자유롭게 움직임영양매우 불량불량양호매우 양호마찰 & 응전문제있음잠재적 문제확실히 문제 없음-? 욕창 사정(Braden Scale)? 해당되는 항목 표시· 총점 : 11점1) 일반적 사정2) 임상검사▣ 임상검사 소견?CBC구분임상결과임상적 의미정상범위10월 31일 lab 검사WBC5.53k/ul· 증가 : 급성감염, 외상, 순환장애, 악성종양, 대사질환, Allergy· 감소 : 세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수기능 저하4.8~10.8k/ulRBC ▼2.71M/ul· 증가 : 심한 설사, 탈수, 급성 약물중독, 적혈구 증가증· 감소 : 빈혈, 골수기능부전, 용혈성 빈혈, 출혈, rheumatic fever, addison's disease4.2-5.2M/ulHb ▼7.9g/dL· 증가 : COPD, 다혈구혈증, 울혈성심부전· 감소 : 빈혈, 갑상선기능항진증, 간경화, 임신, 심한출혈12.0~16.0g/dLHct ▼24.7%- 전체 혈액에 대한 적혈구의 용적율· 증가 : 울혈성 심부전, 다혈증, 수분 손실, 탈수· 감소 : 빈혈, 간경변증, 백혈병, 용혈, 갑상선 기능 항진증, acute massive blood loss38.0~47.0%MCV91.2fl- 평균혈구용적 : 적혈구 1개의 평균 크기와 용적· 증가 : macrocytosis, 악성빈혈, 엽산결핍· 감소 : microcytosism, 철결핍성 빈혈80~96flMCH29.3pg- 적혈구당 평균 혈색소량· 증가 : macrocytosis· 감소 : microcytosism, hypochromia, 철결핍성 빈혈27~31pgMCHC32.1g/dL- 적혈구 내 혈색소 농도· 증가 : soherocytosis· 감소 : hypochromia32~36g/dLCRP ▲9.03mg/dL- 대표적인 급성기 반응물질. 체내에 급성염증이나 조직손상이 있을 때 혈청 내에 증가증, 면역결핍질환, SLE, AIDS0~7%Basophils0.4%· 증가 : 만성골수성백혈병, 천연두, 수두, 점액수종, 고지혈증, 궤양성대장염· 감소 : 갑상선기능항진증, 프로게스테론 호르몬투여, 감염과 출혈을 동반하는 급성 스트레스0~2%ESR ▲31mm/h- 적혈구침강속도· 증가 : 세포파괴가 증가되는 급성 및 만성 염증상태, 악성질환, 심근경색, 말기신부전· 감소 : 적혈구 증가증, 진성다혈구증, 구상적혈구혈증, 겸상적혈구빈혈, 미만성 혈관 내 응고0~20mm/h?LFT (Liver Function Test)구분임상결과임상적 의미정상범위10월 30일 lab 검사AST14U/L- 주로 간과 심장에 존재하는 효소로 신장, 골격근육에도 소량 존재. 이 조직들이 각종 질병으로 파괴되면 이 효소가 혈액 내로 유출되어 증가하게 됨.· 증가 : 급·만성염증(특히 급성감염 시 현저하게 증가), 심근경색증, 간암, 담낭염, 간경화 등· 감소 : 임상적 의의 없음.< 32U/LALT7U/L- AST와 동일· 증가 : 급·만성감염, 담낭염, 담관염, 간암· 감소 : 임상적 의의 없음.< 33U/LAlkaline phosphatase(ALP) ▲149.0U/L- 간세포 내 쓸개관(담관)/뼈에 존재하는 효소· 증가 : 담관폐쇄, 간외성폐쇄(정상치 10~12배 증가 가능), 간내성폐쇄, 간염성 간염/ 부갑상선, 기능 퇴화증, 골형성 종양35~104U/LTotal protein7.3g/dL· 증가 : 탈수, 구토, 설사, 다발성 골수종· 감소 : 영양실조, 기아, 심한 간질환, 만성 신부전,궤양성대장염6.6~8.7g/dLAlbumine ▼3.1g/dL- 혈액의 수분함량을 유지하는 역할담당· 증가 : 탈수· 감소 : 영양불량, 임신, 간질환, 단백질 상실 장병변, 모세혈관 투과력 증가, 염증질환3.5~5.2g/dLSodium ▼135.0mmol/L- Na{} ^{+}지표136~145mmol/LBUN ▲23.4mg/dL· 증가 : 급성 신장염, 미나마타병, 신증후군· 감소 : 전격적 우울증, 뇌기질성 정신장애의 우울상태)· 자살 성향의 증가, 간질 발작, 진전 등의 파킨슨증상 등· 무과립증 수반하는 골수기능 저하, 백혈구감소· 구역, 구토, 드물게 위장관 장애Jurnista SR 8mg(마)1일 1tab #1마약성 진통제, 보조적 진통제심한 통증의 완화· 의존성 : 하품, 재채기, 눈물흘림, 땀 흘림, 구역, 구토, 설사, 복통, 동공 확대 등· 호흡억제· 두부손상과 두개내압 상승Jurnista SR 4mg(마)Ketocin Inj. 30mg/ml1일 1amp #1해열, 진통, 소염제중등도 및 중증의 통증(수술 후 통증 포함)에 대한 단기요법· 구역, 소화불량, 위장관통증, 설사, 복부팽만감, 구토 등· 고혈압, 심계항진, 창백, 저혈압, 실신, 서맥, 가슴통증 등· 두통, 발한, 졸림 등- 대상자의 주호소(pain)와 관련된 약물만 기재함.Ⅱ. 간호과정1) 대상자 문제목록(우선순위 설정)문제목록우선순위 설정피부 손상과 관련된 감염의 위험성4식욕부진과 관련된 영양불균형 : 신체 요구량보다 적음.2신경계 손상과 관련된 만성통증1부동과 관련된 활동 지속성 장애3신체 활동 부족과 관련된 변비 위험성52) 간호과정 적용- 문제 1주 · 객관적 자료(objective data, subjective data, sign, symptom)주관적 자료 (S)- “움직일 때마다 온 몸이 아파.”- “꼼짝하기 싫다.”- “학생 여기 와봐요. 날 좀 일으켜줘. 누워만 있으니까 너무 아파.”- “어디 한 곳이 아픈 게 아니라 그냥 몸 전체가 아파.”- “여기 저기 쑤시고, 저려. 이러다 죽겠다.”객관적 자료 (O)- NRS 7점- 통증위치 : 허리·하지 / 통증양상 : 묵지근한, 쑤시는 느낌통증빈도 : 간헐적 / 통증기간 : 수초 내지 수분동안 계속해서 통증 느낌.- 만지면 아파하며, 신음소리를 냄.- 통증 호소하며 기침&심호흡을 전혀 하지 않음.- 통증으로 인해 활동 감소함.- 찡그린 표정을 관찰함.간호진단(nursing Dx. due to/ related 인해 다른 활동을 위한 에너지가 고갈될 수 있다. 대상자는 생기가 부족해 보이는 핼쑥한 표정과 함께 피곤해 보인다.? 마약성 진통제를 섭취하는 대상자에게 약물의 부작용, 의존성, 내성을 평가한다.· 대상자가 극심한 통증을 느낄 시에 [Jurnista SR 4mg or 8mg(마)]을 투여하는 것을 관찰했다.· 약물 복용 후 설사, 복통, 동공 확대, 호흡억제 등의 부작용이 나타나는지 면밀히 관찰했고, 유사한 증상이 나타날 시엔 바로 담당 간호사 선생님께 보고할 것을 교육했다.· 통증 완화를 위한 마약성 진통제의 투여는 내성, 중독성 등의 심각한 문제는 아주 드물게 나타난다는 것을 알려주며 대상자와 가족의 불안을 감소시켰다.· 마약성 진통제에 대한 약물 의존성과 내성은 만성통증의 장기관리에 있어서 우려가 되는 문제이다. 대상자와 가족은 약물 내성, 의존성, 중독성에 대한 오해와 두려움을 가질 수 있다.? 통증의 양상, 위치, 빈도, 기간, 강도를 사정 한다.10/30시간14:0017:0021:00강도7점6점6점위치하지, 허리허리하지양상돌박적인, 쑤시는 느낌쑤시는 느낌묵지근한, 쑤시는 느낌빈도간헐적간헐적간헐적기간수분수초수초10/31시간14:0017:0021:00강도6점7점5점위치하지하지, 허리하지양상욱신욱신한, 쑤시는 느낌묵지근한, 쑤시는 느낌묵지근한, 쑤시는 느낌빈도간헐적간헐적간헐적기간수초~수분수초~수분수초11/1시간15:0019:0021:00강도5점6점4점위치하지, 허리허리하지, 허리양상돌발적인, 쑤시는 느낌묵지근한, 쑤시는 느낌묵지근한, 쑤시는 느낌빈도간헐적간헐적간헐적기간수분수분수분11/2시간15:0019:0021:00강도5점5점4점위치하지, 허리하지, 허리하지, 허리양상쑤시는 느낌묵지근한, 쑤시는 느낌묵지근한, 쑤시는 느낌빈도간헐적간헐적간헐적기간수초~수분수초수초~수분· V/S측정 시와 rounding을 돌며 대상자에게 수시로 가서 대상자가 현재 느끼는 통증에 대해서 물어봤다.· 만성통증의 경험에 대한 가장 믿을 만한 정보는 대상자의 자가보고이다. 만성통증.

자연과학| 2018.04.23| 10페이지| 2,500원| 조회(568)

척추관협착증, 만성통증, 신경계 손상과 관련된 만성통증, 부동과 관련된 활동지..

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[아동간호학실습] 편도염 케이스 스터디 A+ 보장 평가A+최고예요

아동 및 가족 간호 실습 보고서0) 간호 사례진단명Tonsillitis (편도염)(0) 연구의 필요성편도염은 겨울에서 봄으로 넘어가는 시기에 건강을 위협하는 대표적인 복병이다. 편도염은 고열과 오한, 두통과 관절통 등 전신통증을 유발한다. 이러한 편도염을 예방하는 데에 특히 깊은 주의가 필요한 사람은 영·유아다. 국민건강보험공단에서 2013년 기준 전체 진료인원 중 9세 이하의 비율이 전체 진료인원 중 22.9%를 차지해 다른 연령층에 비해 많은 것으로 분석되었다. 실제로 현 실습 병동에서도 편도염이 3명 중 1명 꼴로 가장 많은 비율을 차지하는 것을 알 수 있었다. 영·유아에게 편도염이 반복되면, 편도 크기가 늘어나 음식을 먹을 때 호흡을 잘 못 하게 되어 밥과 같은 덩어리진 음식을 먹기 싫어하게 된다. 또한 고열, 호흡곤란 등의 영·유아가 일상 생활하는 데에 큰 문제가 뒤따르게 된다.따라서 일교차가 심하고 미세먼지가 많은 요즘 이번 케이스 연구를 통해서 편도염의 원인, 진단, 치료 등을 알아보고, 그에 따른 적절한 간호를 관찰하고 수행해 보기 위해 본 연구를 진행하게 되었다.(1) 질병에 대한 기술▶ 편도(Tonsil)1) 정의목의 안쪽과 코의 뒷부분에는 우리 몸의 바깥으로부터 침입할 수 있는 세균 등의 물질로부터 일차적으로 우리 몸을 방어하는 조직들이 있다. 이중에 크기가 큰 조직으로 대표적인 것이 편도이다. 편도조직에는 인두편도, 귀인두관편도, 구개편도, 혀편도 등이 있는데, 일반적으로 편도선이라고 하면 구개 편도를 말한다.2) 위치목 안과 코의 뒷부분에 위치한다.3) 형태 및 구조편도는 5세 전후까지 점점 커지다가, 그 이후에는 점차 작아진다.4) 기능아직 정확히 밝혀지지는 않았으나, 면역계의 일부로 편도선은 입과 코를 통해 들어와 병을 일으킬 수 있는 세균 등의 외부 물질을 방어하는 역할을 한다.▶ 편도선염(Tonsillitis)편도선염은 구개편도의 감염을 나타낸다.1) 원인과 병태생리편도선염은 인두염과 함께 발생하며, 임파 조직이 많고 상기도 감염) 가습기를 사용하거나 nebulizer를 실시4) 일일 수분 요구량 공급[교육적 중재]1) 분비물 배출의 효과적인 방법 교육6/12보호자 “밤에 쉽게 못 자고, 자꾸 보채요.”보호자 “내가 얘 옆에서 떨어지는 걸 싫어해요. 밖으로 나갈려고도 안하네요.”“집에 갈래. 여기 싫어.”- 유니폼을 입은 선생님들만 보면 우는 모습 관찰.- 엄마에게 계속 집에 가자며 칭얼거림.- 침대 위에서만 생활하고, 밖에 잘 나오지 않음.- 낮잠을 자다가도 작거나 큰 소리에 쉽게 잠에서 깸.입원으로 인한 익숙하지 않은 환경변화와 관련된 불안[진단적 중재]1) 대상자의 불안 정도 사정- 일시적인 반응인지, 오래 지속되는지 환아의 불안 수준을 구분하기 위해 상태불안척도 사용2) V/S 측정[치료적 중재]1) 대상자가 환경과 새로운 경험 또는 사람에 집중하도록 안내2) 조용한 환경을 유지함으로써 청각 자극을 감소3) 치료적 접촉기법을 사용해 불안의 수준 낮춤.[교육적 중재]1) 보호자에게 환아가 새로운 환경에 적응할 수 있도록 주변 환경 탐색할 시간 만들어주는 방법 교육6/13보호자 “코가 계속 막혀서 밤에 잘 때 잠자기 힘들어해요.”보호자 “잘 때 뒤척거리고, 자꾸 보채요.”보호자 “밤에 잘 깨고, 다시 잠드는데 시간이 오래 걸려요.”보호자 “코골이도 심하고, 밤에 2~3번은 중간중간 깨요.”- 수면 양상· 하루 수면 시간 : 6-7시간· 수면 중 뒤척거림 심함.? 밤에 3-4번 계속해서 깸.- 대부분의 아이들이 낮잠 자는 시간인 2-3pm일 때도 잠을 자지 못하고, 깨어 있는 모습 관찰함.- 잠이 들어도 코 막힘 증상이 심해 금방 칭얼거리며 깨는 모습 관찰함.비강폐쇄와 관련된 불면증[진단적 중재]1) 수면 시간을 기록, 수면 방해하는 신체와 정서적 상황 기록[치료적 중재]1) 수면에 방해가 되는 소음 제거2) 대상자가 가지고 있는 문제의 원인을 완화시키기 위한 처방된 약물을 투여3) 불필요한 간호 활동을 없앰.[교육적 치료]1) 흡입 기술을 보호자에게 설명 후 시범기회 제공○ 투약약시양 반응, 호흡곤란, 오한, 헤마토크릿 감소, 헤모글로빈 감소, 빈혈, 혈소판 감소, 백혈구감소, 천식, 기관지수축, 호흡곤란 또는 쌕쌕거림, 코피, 부종, 고칼륨혈증, 대사산증, 신부전 등cyclooxygenase COX-1, COX-2 억제작용에 의한 prostaglandin 합성억제가 주작용○ 치료 및 검사치료 및 검사목적준비 및 방법결과호흡기 바이러스 검사원인에 따라 각각 적절한 치료가 필요- 바이러스 감염에 의한 질환은 증상에 따른 처방을 두게 되며, 세균감염이 의심되는 경우는 적절한 항생제가 사용됨. 초기에 정확한 원인별 적절한 치료는 발병기간이 줄어들어 빠른 치유와 더 심각해질 수 있는 합병증을 예방하는 데 효과적.따라서 적절한 치료를 위해서 정확한 원인균을 규명하는 것[검사방법]: 인후나 비인두에서 흡인물 등으로 검체를 채취하는방법[주의사항]: 1세 미만 환아들 2시간 정도의 금식이 필요합니다.※Adenovirus진단은 유행성 각막결막염이나 인두결막염에서는 특징적인 증상이나 유행상황에 의한 임상적 진단이 가능하지만 그 밖의 아데노바이러스 감염증은 임상적 진단이 곤란하여 확실한 진단을 위해서는 환부에서 바이러스를 분리하여 동정하고 혈청학적 검사를 해야 한다.원인균Test ResultAdenovirusPositive(+)Respratory syncytialvirus BNegativeInfluenza B virusNegativeInfluenza A virusNegativeRespiratory syncytial virus ANegativeParainfluenza virus 1NegativeParainfluenza virus 2NegativeParainfluenza virus 3NegativeParainfluenza virus 4NegativeMetapneuronovirusNegativeRhinovirus A/B/CNegativeCoronovirus 229ENegativeCoronavirus NL63NegativeCoronavirus OC43Negati에서 빠르게 증가, 소아는 정상적으로 성인보다 높은 수치387 IU/L ▲103~335Glucose공북 시 혈당농도가 감소됨에 따라 자극을 받아서 유리8970~110BUN콩팥기능의 지표9.5 mg/dl8~20Creatine간, 신장에서 형성되어 근육에 분배되어 고에너지 합성물로 변화0.44 mg/dl ▼0.6~1.2Ca혈청 칼슘이 증가하면 인이 신장 내에 배설되는 과정에서 이상9.5 mg/dl8.2~10.8IP인 대사에 이상을 초래하는 질환의 진단5.2 mg/dl2.2~5.5CRP감염성 질환이나 자가면역질환 등의 각종 염증반응의 진단, 경과 관찰에 이용0.9 mg/L ▲0~0.3ASOA군 연쇄상구균 감염 확인0 IU/ml0~244○ 간호과정Ⅰ( 2017년 6월 12일 )사정간호진단계획중재평가 및재계획목표계획중재합리적 근거[주관적]보호자 “몸이 뜨거워요. 열이 계속 안 내려가네요.”보호자 “기침도 계속하고, 내뱉는 숨이 뜨거워요.”보호자 “아이가 많이 목 말라하고, 물을 많이 찾아요.”[객관적]- 2시간마다 BT 측정결과입원 시(6/12)BT check9A37.711A37.91P38.03P38.35P38.0- WBC 19.09 10^3/uL ▲CRP 0.9 mg/dl ▲ESR 23 mm/hr ▲- 입술이 메마르고, 볼에 홍조 보임.편도 염증반응과 관련된 고체온[장기목표]- 대상자는 퇴원 시까지 정상체온(37.2℃ : 고막체온)을 유지할 것이다.[단기목표]- 대상자의 보호자는 시간 이내로 열 내리는 방법을 3가지 이상 수행할 것이다.- 대상자는 1일 이내 체온이 38.0℃ 이하로 떨어질 것이다.[진단적]- 2시간마다 대상자의 V/S을 측정을 한다(특히, BT).- 2시간마다 대상자의 BT를 측정했다.날짜6/126/136/146/159A37.737.437.738.011A37.937.637.637.91P38.038.037.737.53P38.337.638.137.75P38.037.938.337.4- 주기적으로 대상자의 상태를 파악하기 위해서고, 측정 결과에 따른 즉각적끗하고, 일정하게 들릴 것이다.[단기목표]- 대상자의 보호자는 1일 안에 nebulizer와 타진법을 알고 수행할 수 있을 것이다.- 대상자는 2일 이내 분비물을 묽게 하기 위한 하루 수분 섭취량을 1,100ml으로 늘릴 것이다.- 보호자는 1일 이내 대상자의 객담배출에 용이한 자세를 수행할 것이다.[진단적]1) 기침 후 비정상 폐음이 있는지 폐를 청진한다.2) 대상자의 호흡을 사정한다.3) 분비물의 양상을 사정한다.1) 대상자의 기침 후의 폐음을 청진했다. ? 천명음 청진함.속도분당 38회리듬평소엔 규칙적이나 기침 후엔 다소 빨라지는 경향 O깊이빠르고 얕은 호흡콧구멍의 벌렁거림O2) 대상자 호흡의 속도, 리듬, 깊이, 콧구멍의 벌렁거림 등을 사정했다.3) 분비물의 색깔, 점도, 악취, 양을 사정했다.· 색 : 짙은 노란색· 점도 : 끈끈하고 진함.· 악취 : 무· 양 : 그리 많지 않음.1) 액체와 점액이 축적됨으로써 비정상적인 숨소리가 들릴 수 있으며, 그것은 기도가 막혀 있다는 것을 의미함.? 천명음 : 부분저인 기도 막힘 또는 저항을 암시2) 비정상은 호흡의 변화를 의미함. 호흡수와 리듬의 증가는 기도막힘에 대한 보상반응일 수 도 있음.[장기목표]- 대상자는 퇴원 시까지 호흡음이 깨끗하고 일정하게 들릴 것이다.? 퇴원 시 들었던 대상자의 호흡음은 그르렁거리는 소리 없이 깨끗하고, 일정한 소리였다.(달성)[단기목표]- 보호자는 1일 안에 nebulizer와 타진법을 알고 수행할 수 있을 것이다.? 6/13~6/15일까지 기침과 가래가 심할 시에 아침·저녁 1회씩 nebulizer를 사용하는 것을 관찰했다. 또한 분비물 배출을 위해 아이의 등과 흉부를 가볍게 두드리는 것을 관찰했다.(달성)- 대상자는 2일 이내 하루 수분 섭취량을 1,100ml으로 늘릴 것이다.? 대상자는 6/12- 수분 600ml, 6/13 - 수분 700ml, 6/14 - 750ml를 섭취하였다.(미달성)- 보호자는 1일 이내 대상자의 객담배출에 용이한 자세를 수행할 것이다.?[재계획]정척도

자연과학| 2018.04.23| 24페이지| 3,000원| 조회(692)

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