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정신간호학-사고과정장애 간호과정(1개)

정신간호학 실습 컨퍼런스 201310913 장윤종-이름: 이XX-나이/성별: 57세/남-진단명: schizophrenia+alcoholism-입원 기간: 약 30년 -퇴원 일자: 2012년-입원 당시 증상: 환청(하나님 목소리), 춤을 추고 벽을 타는 양성 증상.-현재는 금주 중이며 관계 망상, 피해망상 있음.-임대 아파트에 동거가족 없이 혼자 살고 있으며 기초 수급비 50만원으로 생활 중임.자료주관적 자료객관적 자료-“내가 어른들에게 공손하고, 착해서 사람 들이 나를 질투하는 거예요.”-“남들이 시비를 걸면 한번 싸워볼까 하는 생각이 들었어요.”-“그 사람이 나를 질투해서 내가 술을 안먹 는다고 하니까 술을 계속 주더라구요.”-“저기 앞에 뻥튀기 파는 아줌마가 매실에 술을 타서 나에게 줬어요. 분명히 술이었 어요.”-“그 사람이 소세지 세 개를 술에 담궈서 나한테 줬는데 첫 번째 소세지는 술맛이 안나고 두 번째 소세지에는 술맛이 났어 요.”-진단명: 조현병+알콜중독(과거)-약 2달 전부터 사람들이 대상자에게 술 을 탄 음식을 주려 했다고 함.-많은 사람들이 착하고 인간관계를 잘 하는 대상자를 질투하고 있다고 생각함.*약물*-리스돈정3mg BID PO(정신분열증)-클로르프로마진정200mg BID PO(정신분열증)-로라반정1mg BID PO(신경증에서의 불안, 긴장, 우울)-영프로마0.5tab BID PO(항 정신병 약으로 인한 추체 외로 증상 에 효과)간호진단생리적 뇌기능 장애와 관련된 사고과정 장애 (관계망상, 피해망상)간호목표(장기,단기)장기 목표: 1.대상자는 피해 망상적 사고를 하지 않는다.2.대상자는 관계망상적 사고를 하지 않는다.단기목표: 1.대상자는 사람들이 음식에 술을 타서 준다는 것은 사실이 아니라는 것을 지각한다.2.대상자는 사람들이 대상자를 질투한다는 사고를 하지 않는다.3.대상자는 타인을 신뢰하는 모습을 보인다.간호계획간호계획안이론적 근거*진단적 계획*1.사고과정장애의 내용과 양상, 지속 기간 을 사정한다.2.대상자 망상의 견고함 정도와 환자의 인 식 능력 정도를 사정한다.3.대상자의 말을 주의 깊게 청취한다.4.사고과정 장애 경험에 대한 상황적, 환경 적 유발요인을 사정한다.5.망상의 감정적 구성요소들을 확인한다.6.사고 과정 장애가 약물의 부작용으로 인 해 나타나는 증상은 아닌지 사정한다.7.정신상태 검사를 수행한다.*치료적 계획*1.대상자의 망상체계에 도전하거나 대상자 와 논쟁하지 않는다.2.대상자의 피해망상에 대해서는 조용히 현실적인 진술을 하며 반응 한다.(저는 그 분들이 술에 음식을 담궈서 주 셨다고 생각하지 않지만 당신은 염려하고 있는 것 같아 당신을 도와주기 위해 왔습 니다.)3.대상자의 사고의 의미들을 신중히 물어 본다.4.대상자와 대화 시 치료적 의사소통을 사 용 한다.5.대상자와 대화할 때에 망상 자체에 초점을 두지 않는다.6.대상자가 왜곡된 사고를 하고 있다는 것 을 인식시킬 때 정확하고 일관성 있는 간 호 중재를 수행한다.7.처방에 따라 약물을 정시에 정확한 용량 으로 먹도록 지지한다.8.망상으로 인해 대상자가 불안해하면 불 안 간호를 제공한다.*교육적 계획*1.환자가 생각하는 것과 실제 사실의 차이 점에 대해 조심스럽게 교육한다.2.사용하고 있는 약물의 작용과 효과에 대 하여 교육한다.3.약물 복용에 따른 부작용 효과가 있을 수 있음을 교육한다.*진단적 계획*1.사고과정 장애의 내용과 양상을 파악해 야 그에 적합한 치료를 적용할 수 있다.2.대상자 망상의 정도와 환자가 그에 대해 어느 정도 인식하고 있는지 아는 것은 필 요하다.3.대상자의 말 속에서 대상자의 문제와 그 원인을 찾아낼 수 있다.4.사고과정 장애가 유발된 원인과 배경을 알아야만 근본적으로 치료 할 수 있다.5.망상의 비논리적 성질이 아니라 기저의 감정들을 파악한다.6.약물로 인한 양성반응으로 사고과정 장 애 증상이 나타날 수도 있다.7.피해망상을 가져온 생리적 원인을 찾기 위해 좀 더 정확하고 객관적인 진단검사 를 사용 할 수 있다.*치료적 계획*1.망상은 논리에 의해 바꾸어지지 않는다. 아무리 합리적이라도 망상에 대한 도전은 대상자가 그의 망상을 방어하고 고수하게 만들 수 있다.2.망상의 내용 보다는 대상자의 염려, 두려 움에 집중하는 것이 대상자의 신뢰와 도 움 받으려는 의지를 증진시킨다.3.대상자가 왜 그런 망상들을 하는지 근본 원인을 찾을 수 있다.4.치료적 의사소통의 사용은 환자의 신뢰 감을 수립하고 의사소통을 격려하며 현실 검증력을 증대시킨다.5.대상자와의 대화에서 망상 자체에 초점 을 두는 것은 옳지 않다.6.환자가 간호 중재를 통해 더 혼란스러워 질 수도 있기 때문에.7.약물을 통해 근본적 원인인 생리적 뇌기 능 장애를 치료할 수 있다.*교육적 계획*1.대상자 스스로 인식하는 것과 실제 사실 을 일치시키는 것이 가장 중요한 치료 목 표이다.2.약물의 작용과 효과를 이해함으로 약 먹 는 것을 소홀히 하지 않아 증상 완화에 도움을 줄 수 있다.3.정신과 약물은 부작용이 항상 따르기 때 문에 적절히 교육하는 것이 필요하다.수행내용*진단적 수행*1.대상자의 주 망상 내용: 주위 사람들이 착하고 예의바른 대상자를 질투하는 마음 때문에 대상자가 싫어하는 술을 음식에 섞어 대상자에게 주려함(피해망상, 관계망상)약 2달 전 학생 간호사들과 면담 이후로 이 망상이 눈에 보이기 시작함.2.대상자는 현재 본인이 생각하는 것이 사실 이라고 확신하고 있다.3.대상자의 말을 주의 깊게 청취하였다.4.대상자는 현재 스스로 매우 착실하게 교회도 나가고, 이웃들과도 사이좋게 지내고, 동네 어르신들에게 예의바르게 행동한다고 생각하고 있음.대상자의 병이 술 때문에 생긴 것이므로 술은 절대 입에도 대지 않으려 함.

의/약학| 2019.05.18| 3페이지| 2,000원| 조회(1,278)

정신간호학, 정신간호실습, 사고과정장애

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뇌수막종 질병 STUDY

201310913 장윤종성명: 최ㅇㅇ성별: 여주소: 부산 장림종교: 무교입원일자: 2016.4.25입원경로: 외래정보제공자: 아들, 남편진단명: Meningioma, DM키:158cm, 체중:64kga.현 병력①발병 시부터 병원에 오기까지의 상황16.1월 말부터 Lt. leg weakness 있었으나 경과 관찰하다가 4/18일 경부터 위 증상이 악화되어 넘어져 Lt. lib fx 되었으나 혼자 걷는 것 가능한 정도였다고 하며 4/21 경희병원 방문해 brain CT 상 Brain mass 있어 본원 NE OPD 통해 내원.②병원 도착 시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과Brain MRI 상 Brain Tumor (Falx meningioma)로 5/1에 NS 전과되어 TFCA(뇌혈관조영술) 후 5/3 craniotomy 수술 함. Tumor removal 후 NCU T/F옴.③입실 후 현재까지의 경과Brain MRI 결과 multiple parenchymal hematoma and perilesional edema in Rt frontal region 보임. 현재 mental drowsy 한 상태이고 5/8까지 seizure 2차례 있었고 이후로는 없었음. 현재 NPO 중이고 당뇨수치가 높아서 인슐린 투여받고 있으며 O2 nasal로 3L inhalation 중임.④현 시점에서 주 호소hemiparesis, cerebral edema, ICHCerebral Meningioma ( 뇌수막종 )? 정의 및 특징뇌수막종은 뇌실질 조직이 아닌 뇌와 척수를 싸고 있는 수막(meninges)이라는 얇은 조직에서 발생하는 종양으로, 전체 원발성 뇌종양의 15~30%를 차지할 정도로 흔한 뇌종양이다. 50~60대 중년에 호발하며 1.7:1의 비율로 여성에게 더 흔하게 발생한다. 대부분은 조직학적으로 양성이며 악성, 즉 암은 드문 편이다. 세계보건기구(WHO)의 분류에 의하면 양성에 준하는 등급1 종양이 전체 뇌수막종의 90%정도를 차지하고, 등급2 종양이 7%,0%미만, 그리고 뇌실 내에서도 드물게 발생한다.? 원인 및 병태생리① 뇌막에 외상으로 인한 만성 염증성 반응② DNA 바이러스 감염 ③ 방사선 노출에 따른 DNA 손상으로 인한 종양 발생? 수막종의 종류(1) 종양이 발생한 장소에 따라 구분머리의 정중앙에 위치하고 대뇌 반구를 양쪽으로 나누는 시상 정맥동 부근에 위치한 수막종은 시상 주변 수막종(parasagittal meningioma), 눈이나 코 뒤의 접형 능선에서 발생한 수막종은 접형 능선 수막종(sphenoid ridge meningioma), 머리 정중앙과 측두부 사이의 불룩한 곳에 위치한 수막종은 대뇌 궁륭부 수막종(cerebral convexity meningioma), 후두부의 우묵한 부위에 발생한 수막종은 후두와 수막종(posterior fossa meningioma)이라고 부릅니다. 그리고 수막종은 이 네 곳에서 가장 많이 발생한다.이 대상자의 경우에는 (Falx meningioma 즉, 대뇌낫 수막종이다)대뇌낫(falx cerebri)경막이 뇌의 표면을 평면적으로 싸고 있는 것이 아니라 일부분에서는 돌출하여 두개강 내의 구획을 나누기도 하는데, 뇌의 좌우반구를 나누는 칸막이 같은 역할을 하는 경막의 돌출부를 대뇌낫이라고 한다.(2) 조직학적 악성도에 따라 구분양성, 비정형, 악성(역형성) 수막종으로 나눌 수 있다. 양성 수막종은 정상 세포를 닮아 분화가 좋은 세포로 구성되며 매우 서서히 자란다. 전체 수막종의 90% 정도를 차지한다. 비정형 수막종은 6~8%를 차지하며 구성 세포가 좀 더 빠르게 자란다.완전 절제를 하더라도 재발이 흔하기 때문에 주의 깊게 추적 검사를 해서 재발을 조기에 발견해야 한다. 악성 수막종은 분화 정도가 나쁜 세포로 구성되어 있으며 매우 공격적으로 빨리 성장해 치료하기가 어렵지만 다행스럽게도 전체 수막종의 1-2% 정도만을 차지한다.? 임상증상뇌수막종은 일반적으로 천천히 자라기 때문에 종양이 커지기 전까지는 증상이 없는 경우가 대부분이다. 종양이 일정 수준이상 커.2)국소 신경학적 결손 단계종양의 크기가 커지면서 국소 뇌 부위를 압박하거나 종양 주변의 뇌 부종으로 인해 해당 부위의 신경학적 결손이 나타나는 단계3) 뇌압 상승 단계종양의 크기가 매우 커져서 전체적인 뇌압의 상승으로 인한 의식 수준의 저하, 두통, 구토, 시신경의 유두 부종으로 인한 시력 감퇴 등이 나타나는 단계? 진단검사두개 단순 방사선 촬영, 전산화단층촬영(CT), 자기공명 영상(MRI), 뇌혈관 조영술, 조직 검사가 있다.두개단순방사선촬영만으로는˙진단이 쉽지 않으나 두개강 내압 상승 소견이나 종양에 혈류를 공급하는 수막 혈관이 지나는 홈의 확장이 관찰될 수도 있어서 진단이 가능한 경우가 있다.진단할 때는 신경학적 검진 이후 조영제를 사용한 뇌 전산화단층촬영(CT)이나 뇌 자기공명영상(MRI)이나 뇌혈관조영술(Cerebral Angiography)을 하게 된다.자기공명영상(MRI)이나 전산화단층촬영(CT)으로 종양의 위치나 크기는 물론 양성인지 악성인지도 어느 정도 알 수 있다. 그러나 가장 정확한 방법은 수술 중에 나온 종양 조직을 병리과에서 현미경으로 검사하는 것이다. 조직 검사에는 수술장에서 즉시 할 수 있는 동결조직 검사와 수술 후 결과가 나오기까지 약 1주일 정도 걸리는 최종 조직 검사가 있다. 최종 조직 검사는 각종 특수 염색을 시행하며 가장 정확한 진단 방법이다.? 치료수막종을 완치할 수 있는 유일한 방법은 외과적으로 완전히 제거하는 것이다.1) 수술수술은 가장 중요한 치료 방법이다. 수술의 목적은 가능하면 침범된 뼈나 경막을 포함하여, 종양을 완전 제거하는 것이나 항상 환자의 뇌 기능을 보존하거나 향상시키는 것이 우선되어야 한다. 종양의 크기와 위치를 고려하여 수술 여부를 결정하는데 환자의 전신 상태(심장, 폐, 신장, 간의 기능 등)가 전신 마취나 개두술을 하기에 문제가 없는지도 중요하다.종양을 완전 적출할 수 없는 경우에는 부분 적출을 시행하여 증상을 완화시키고 남은 종양에 대해 방사선 치료를 시행할 수 있다.2) 방사선 수술감마나이는 점이 있다.3) 항암화학요법화학요법은 종양의 종류에 따라 선택적으로 사용하며 다음과 같은 환자에게 병용하여 사용한다.·외과적으로 종양을 제거한 후·방사선 치료를 마친 후· 종양이 재발하였을 때화학요법은 환자의 나이, 신경학적 상태, 종양의 단계와 종류 및 기대되는 화학 요법의 결과를 고려하여 선택해야 한다.4) 경과 관찰뇌부종을 동반하지 않는 무증상의 환자, 비교적 긴 병력을 가진 증상이 경미한 환자, 경련 등의 증상이 거의 없는 고령의 환자, 수술에 대한 위험도가 높은 환자 등의 경우는 그냥 관찰하는 것도 하나의 방법이 될 수 있다.종양의 위치와 크기, 환자의 증상에 따라 어떤 경우에는 치료를 미루고 경과 관찰만 하기도 한다. 경과 관찰 중에는 주기적으로 자기공명영상(MRI)이나 전산화단층촬영(CT)을 촬영하는 것이 중요하다. 또한 환자는 세밀한 증상 변화도 담당 의사에게 자세히 알려야 한다.? 부작용 및 합병증1) 수술의 부작용뇌종양 수술의 가장 큰 부작용은 출혈과 뇌부종이다. 출혈은 혈관이 풍부한 종양을 수술했을 때 발생 가능성이 높고, 수술 직후에 발생하기도 하며 수술 후 수 일이 지나서 발생하기도 한다. 출혈의 양이 적을 때는 저절로 흡수되지만, 양이 많으면 재수술을 하여 피를 제거하여야 한다. 출혈은 종양을 떼어낸 그 자리에서 발생하기도 하지만, 종양의 위치와는 상관없는 먼 부위에서도 발생할 수 있습니다. 출혈이 일어나면 환자의 신경학적 결손이 발생하고 회복이 늦어진다.뇌부종은 종양을 제거한 후의 뇌 혈류 역학의 급격한 변화, 혈관-뇌 장벽의 손상 등이 원인이 되어 발생한다. 주로 수술 전에 이미 뇌부종이 있었던 경우, 종양의 크기가 컸던 경우, 혈관이 풍부했던 경우에 발생하나 그렇지 않은 경우에도 발생할 수 있다. 뇌부종이 심하면, 두개골을 닫아줄 수 없는 경우도 있고, 부종이 약물 치료에 반응하지 않는 경우에는 부종이 발생한 뇌 부위를 제거해야만 하는 경우도 있다. 뇌부종은 수술 직후부터 약 일주일 사이에 심해질 수 있으므로 이 시기에 특별한 두개강내압 감소 간호1. 기도청결, 호흡과 순환을 유지시킨다.2. 용량 환기기로 과환기를 돕는다 : 동맥혈내 이산화탄소압은 강력한 대뇌 혈관이완제이다. 과호흡은 대뇌 혈관수축을 일으켜 대뇌혈류를 감소시키고 결과적으로 두개강 내압을 감소시킨다.3. 저산소증을 피한다 : 산소압(60 이하) 저하 또한 대뇌 혈관이완을 초래하여 두개강내압을 상승시킨다. 지속적인 기도양압은 증가된 흉강내압에 따라 정맥귀한을 감소시켜 두개강 내압을 증가시킨다.4. 적절한 뇌관류압을 유지한다=> 뇌관류압(CPP) = 평균동맥압(MAP) - 두개강내압(ICP)으로 계산한다.5. 뇌혈관장벽이 손상되지 않은 뇌영역의 수분과 체액을 제거하여 뇌조직을 탈수시키기 위해 처방대로 mannitol 또는 urea와 같은 삼투성 이뇨제를 투여한다. 삼투성 이뇨제는 뇌혈관장벽을 두고 삼투압차이를 조성하여 뇌세포 내?외의 과도한 체액 및 신체전반의 체액을 제거해 준다.(하루의 섭취량과 배설량을 정확하게 측정하고, 수분은 하루 1500ml 이하로 제한한다.)6. 이뇨를 돕기 위해 정체 도뇨관을 삽입한다.7. 뇌종양 주위의 부종 감소를 위해 처방대로 dexamethasone(Decadron)과 같은 코르티코스테로이드를 투여한다. 코르티코스테로이드는 염증과 뇌부종 감소를 위해 사용되나 외상에 있어서 사용하는 것은 논란이 많다.8. 체액 및 전해질 균형을 유지한다 : 요붕증은 항이뇨호르몬 결핍으로 초래된다. 항이뇨호르몬의 부적절 분비 증후군(syndrome of inappropiate antidiuretic hormone secretion)은 혈장 삼투압의 변화가 없는 상태에서 항이뇨호르몬이 분비되어 초래된다. 두가지 모두 두개강내압 상승과 동반될 수 있다.9. 기침, 긴장, 호흡기와의 스트레스에 의한 급작스런 두개강내압 변화를 방지하기 위해 투여되는 pancuronium(Pavulon)과 같이 신경근마비를 초래하는 물질의 효과를 모니터한다.10. 발열에 대해 철저히 치료한다. 발열은 두개내 혈류를 증가시키고, 급다.

의/약학| 2019.05.18| 9페이지| 2,000원| 조회(358)

성인간호학, 뇌수막종, 뇌수막종 성인간호학 성인실습 질병고찰, 뇌수막종 질병 ..

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NICU 비효율적호흡양상 외 1개 간호과정

● 성명 : 차00 아기● 성별 : M● 진단명 :prematurity, ELBWI, RDS.● 분만형태 :N/D, PROM ●재태기간: 26+4● 출생일 :2015년 10월 8일 ●출생 시 체중 :960g● 현재 체중 :4335g ●출생 시 신장 :35.5cm● 출생 시 두위 :24.4cm ●Apgar score 1분:3점/ 5분:8점1.재태 연령 26+4주 prematurity2.주 호소 : Respiratory distress syndrome3.호흡 양상 :irregular4.흉부 함몰(+)5.pulse oximeter keep6.desaturation(+) 88 (정상: 95-98)7.nasal CPAP cannula로 적용 중 (Fio2 21%, PEEP 9)8.chest PT 적용 중9.neocaf 1cc po로 5p에 복용 중.Po2 arterial58-L(정상: 75-100)PCo2 arterial48-L(정상: 35-45)Hb11.0-L(정상: 14-16.7)RBC Count3.6-L(정상: 4.3-5.4)10.혈액 화학 검사 결과 (ABGA)11.수유 시 마다 saturation 80% 이하로 떨어지는 것 관찰됨.12.비효율적 호흡으로 인한 침상 목욕 시행 관찰됨. 폐의 발달 미숙과 관련된 비효율적 호흡양상 호흡 곤란과 관련된 비효율적 수유1.환아의 Saturation이 95-98%를 유지한다.2.환아가 규칙적으로 호흡한다.3.환아는 흉부 견축이 보이지 않는다.4.환아가 수유 시 saturation이 90% 이상을 유지한다.5.환아의 혈액 검사(ABGA) 결과가 정상 범위로 돌아온다.Po2 arterial (정상: 75-100) PCo2 arterial (정상: 35-45)*진단적 계획*1.환아의 호흡 양상 및 피부색을 사정한다.(횟수, 깊이, 용이성, 리듬)2.환아의 활력징후를 모니터 한다.(특히 산소포화도)3.환아의 호흡 노력을 사정한다.(부속근 사용, 비익 확장, 흉부견축)4.아동의 활동 수준을 사정한다.*치료적 계획*1.처방 된 무호흡 약을 투여한다.(neocaf 1cc po)2.처방된 산소를 공급한다.(nasal CPAP cannula Fio2 21%, PEEP 9)3.1시간 간격으로 Chest PT를 시행한다.4.비위관을 통해 영양 공급을 한다.5.인공 폐표면활성제를 환아의 폐에 투여한다.6.필요한 경우 흡인을 시행한다.*진단적 계획*1-4.환아의 산소 교환 상태와 환기 상태를 평가하기 위 함.*치료적 계획*1.neocaf(caffein) 약물은 호흡 중추를 자극한다.2.저 산소증을 예방하고 폐포의 허탈을 막아준다.3.기관지 벽에 붙은 분비물을 떨어뜨려 분비물의 배출 을 돕는다.4.경구를 통한 영양 공급은 환아에게 피로를 유발한다.5.인공 폐표면 활성제는 Surfactant가 부족한 환아에게 도움이 된다.6.기도 분비물이 있다면 효율적으로 제거하고 기도 개 방성을 유지해 준다.*진단적 수행*1.환아의 호흡수를 Monitor를 통해 24시간 사정하고 항상 아기의 피부색을 지켜보았으며 지나치게 불규칙하게 호흡하고 있지는 않은지 호흡의 깊이와 용이성, 리듬을 사정하였다.2.환아의 활력징후(특히 산소 포화도)를 Monitor를 통해 24시간 사정하고, 위험 수치 시 알람이 울리도록 설정해 두었다.3.환아가 호흡하는데 부속근은 사용하지 않는지, 비익이 확장되거나 흉부 견축은 어느 정도인지를 사정하였다.4.아동이 잠에서 깨어 있는 시간은 얼마나 되는지 활동 수준을 매일 사정했다.*치료적 수행*1.처방 된 무호흡 약 neocaf 1cc를 5p에 분유에 섞어서 po로 투여하였다.

의/약학| 2019.05.18| 3페이지| 2,000원| 조회(324)

NICU, 신생아중환자, 아동간호실습, 비효율적호흡양상

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SAH, SDH 질병레포트, 간호과정

지주막 하 출혈 (Subarachnoid hemorrhage. SAH)사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간이다. 이 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다.뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 한다. 지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있는데, 자발성 출혈은 나이를 가리지 않고 발생하며, 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다. 자발성 지주막하 출혈의 원인으로는 뇌동맥류의 파열, 뇌동정맥 기형의 출혈, 추골 동맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등 여러 가지가 있지만, 이 중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 80%로서 지주막하 출혈이 있을 때 가장 먼저 의심하게 된다.뇌동맥류의 원인 및 병태 생리는 아직 확실하게 알려진 것이 없으나, 원인으로는 선천성 뇌혈관 벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등이 있으나, 대개 나이든 환자의 경우는 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의한 것이 많은 것으로 알려져 있고, 뇌동맥류가 흔히 발생하는 위치는 전교통 동맥, 후교통 동맥, 중대뇌 동맥 분지 부위이며, 그 외에도 다양한 위치에 이런 뇌동맥류가 발생하게 된다 지주막하 출혈은 기저조직의 지주막하 공간이나 뇌척수로 혈액이 유출된 상태로 외상성 또한 흔하고 이는 두부 외상과 관계가 깊다.갑작스러운 심한 두통, 심한 구역질과 구토 등의 의식이 있는 경우에서부터 실신이나 술 및 자기공명 혈관 조영술 검사를 시행하고 경우에 따라 뇌혈관 조영술을 시행하는 방법이 많이 이용되고 있다.동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 경우: 개두술을 하여 동맥류 경부를 동맥류 클립으로 묶음으로써, 정상적인 혈류를 유지하되 동맥류로 혈류가 공급되지 않게 체순환계로부터 완전히 분리시키는 동맥류 경부 직접 결찰술. 이런 것이 불가능할 경우 포착, 근위동맥 결찰, 포장, 우회술 등이 실시된다.수술 후에 혈관 연축과 같은 합병증의 발생을 줄이기 위해 여러 약물 치료가 이용된다.동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 아니라면 그 발병 원인에 따라 보존적 치료 및 수술적 치료가 결정된다.약 절반 정도의 환자에서 신경학적 후유증이 남으며, 약 3분의 1 정도에서 출혈 이전과 같은 정도의 삶의 질을 누릴 수 있는 것으로 알려져 있다. 그 원인은 재출혈, 뇌혈관 연축, 수두증 등의 대표적인 3대 합병증 때문이다. 뇌동맥류에 의한 재출혈의 빈도는 발병 1일째 4% 정도이며, 그 이후로 조금씩 증가하여 결국 6개월 내에 절반의 환자가 재출혈을 경험하게 되는데, 재출혈의 위험은 출혈 후 첫 6시간이 가장 높은 것으로 알려져 왔다.*합병증*-재출혈: 재출혈의 위험은 출혈 후 6시간 이내에 가장 많고 사망률이 높다.-뇌혈관 연축: 지주막하 출혈 이후 혈관들이 수축을 일으켜 허혈성 장애를 일으키는 것.-수두증: 출혈 후 지주막하 공간이나 뇌실 내에 차있는 응고된 피가 뇌척수액의 흐름을 거나 뇌척수액의 흡수를 막아 뇌척수액의 정상적인 순환이 일어나지 않아 발생 하는 것. 환자의 상태에 따라 뇌실 외 배액술이나 뇌실-복강 간 단락술 필요.-예방 가능한 부분, 예를 들어 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연 등을 평소 관심을 가지고 조절하도록 교육한다.- 최초의 출혈로부터 6시간 이내는 재출혈의 위험성이 아주 높으므로 이 시간대에 안정을 하고 필요 이상의 움직임을 피하도록 한다.-BP를 조절하고 재출혈 위험성이 있기 때문에 Valsalva Manuever을 금지하며 변비를 방지하기 위해 완이들에서는 교통사고와 폭행에 의해 주로 발생한다. 영유아에서는 아동학대에 의한 폭행으로 발생하는 경우가 종종 있다. 머리에 대한 직접적인 충격과 함께 가속력에 의하여 회전운동량이 발생하는 경우, 뇌와 경막 사이를 이어주는 연결 혈관이 파열되어 발생하는 경우가 가장 많다. 심혈관계 질환이나 뇌혈관 질환 때문에 항응고제(anticoagulant)를 복용하는 경우 발생 빈도가 높고, 장기간 다량의 음주를 하는 경우 위험도가 증가한다.가장 흔한 증상은 두통, 한쪽의 위약감, 경련, 시야장애나 언어 장애 등이 있다. 출혈 초기에는 인지 기능이 저하되고 의사소통이 잘 되지 않거나 자꾸 잠을 자려는 모습을 보이게 된다. 출혈이 계속되어 뇌압이 증가하면 의식장애가 악화되면서 반신마비, 동공 확대, 호흡곤란, 혼수상태 등의 증상이 나타나게 된다. 반면 출혈이 경미하고 뇌압 상승 등의 이상 없는 경우 의식장애 없이 두통만 호소하기도 한다.혈압과 맥박을 측정하고 시야와 안구의 빛 반응을 살피며 반사기능과 균형감각, 언어기능과 기억력 등을 확인한다. 이를 통해 경막하 출혈이 의심되면 컴퓨터단층촬영(CT) 을 통해 뇌와 두개골의 출혈의 양과 해부학적 위치를 확인한다.검사 결과상 출혈량이 적고 환자의 상태가 양호한 경우 수술적 치료 없이 경과 관찰을 하기도 한다. 이 경우 환자의 의식상태와 뇌 전산화 단층촬영을 통해 지속적으로 집중 관찰한다. 그러나 환자의 의식이 저하되고 전산화 단층촬영에서 다량의 출혈이 확인되면 뇌의 압박을 줄일 수 있는 수술적 치료를 시행해야 한다.개두술을 통해 출혈된 피를 제거하고 뇌부종 시 뇌압 상승을 막기 위해 두개골을 열어두기도 한다. 뇌 실질의 손상이 심하고 뇌 부종이 심하면 손상된 뇌의 일부를 제거하여 뇌압을 줄이기도 하고 만니톨과 같은 뇌압을 낮추는 약물을 수일간 투여해야 한다. 그러나 뇌 손상이 매우 심한 경우에는 뇌사 상태에 빠지기도 한다.급성 경막하 출혈의 예후는 뇌출혈 및 뇌 손상의 정도에 의하여 좌우되며, 수술 전에 의식수준이 나쁜 환자들에서l fracture발견됨. 10월 19일에 응급실로 내원하였고 10월 21일까지 중환자실에 계시다가 22일에 NS병동으로 오심.주 호소머리가 깨질듯한 통증이 있고 아파서 아무것도 생각하거나 할 수 없다고 함.자료주관적 자료객관적 자료- “머리가 깨질듯이 아파요.”- “머리가 아파서 정신이 하나도 없어요.”- “머리가 아파서 죽을 것 같아요.”-A-SDH, T-SAH, Skull Fx 진단받음.-CT 결과 Rt fronto-temporal-parietal부분에 급성 경막하 출혈 및 혈종과 basal skull fracture발견됨.-통증 사정 도구 (VAS, visual analogue scale)를 사용한 통증 사정 결과 10점 만점에 10점.-통증의 양상은 하루에 4번, 15분 동안 지속되는 급성 통증으로 나타남.-ICP(Intracranial pressure, 두 개강 내 압 30mmhg. (정상:5-15mmhg)-CBP(cerebro spinal pressure,뇌척수액 압) 결과 150~190mmhg. (100내지 150 이하가 정상)-mannitol15%(두개내압감소), k-contin continus tab.(이뇨제 투여 후 저 칼륨 혈증 예방), Decadron(염증과 뇌부종을 제거하여 압력 감소시킴), asprin, tylenol(통증 감소), stilnox(안정제) 약물 이 처방 남.-주 증상: headache-V/S 결과BP170/110mmhgTemp37도pulse110/minPaO289%-WBC 18.21 (정상:4.3-9.4)-의식수준GCS 결과 eyeopning 3점, verbal response 3점, motor response 4점. 총 10점으로 stupor 상태.간호진단뇌 내압 상승과 관련된 급성 통증간호목표대상자는 퇴원 전 까지 뇌 내압 상승 증상이 사라져 통증을 호소하지 않는다.1.대상자는 3일 이내에 두 개강 내압 및 뇌척수액압이정상범위(ICP:5-15mmhg, CBP:100-150mmhg)로 안정된다.2.대상자는 3일 이내압 모니터링을 지속적으로 실시한다.-대상자의 침상머리를 30도 상승 시킨다.-두개강 내압 상승을 초래하는 자세나 활동을 피한다.(신체선열을 유지하고 목을 구부 리거나 들지 않는다.)-이뇨를 돕기 위해 유치 도뇨관을 삽입한다.-혈압 상승 요인을 제거한다.-ABR(절대안정)을 유지한다.(목욕, 기관 흡인, 자세변경 금지)-안정제를 투여한다(phenobarbital)-직장 체온, 직장 검사, 관장 등 직장의 자극을 금한다.(직장 자극시 BP상승)-변비를 예방한다.(기름진 음식 먹지 않기, 적절한 수분 섭취)-Valsalva maneuver을 금한다.-처방에 따라 고장성 용액(dexran)을 투여한다.(고장성 용액을 주입함으로써 삼투압 차 이를 만들어 뇌조직의 세포외액을 끌어내어 ICP를 낮춘다)-mannitol, Decadron 등 두 개 내압을 감소시키고 뇌 부종을 감소시키는 약물을 투여 한다.-코티코스테로이드(corticosteroid)나 이뇨제(Lasix)를 사용하여 환자의 뇌척수액량, 혈 량을 감소시킨다.-진통제(tyrenol, aspirin)를 의사의 처방에 따라 투여한다.-조용하고 어두운 환경을 제공한다.-대상자가 편한 체위를 취하도록 돕는다.-긴장을 감소시키고 근육이완을 촉진시키기 위해 이마에 찬 찜질을 한다.-통증이 갑자기 심해진다면 출혈이나 수두증 또는 뇌막 자극의 신호 이므로 신경학적 증상의 변화, 경부 강직, 광선 공포증 등을 사정한다.-통증 완화를 위한 비 약물 요법 (관심 전환요법과 이완요법, 심상요법) 을 사용한다.-환자가 통증을 표현할 수 있도록 하며 경청으로 통증의 근원을 상세히 파악한다.-휴식과 활동을 감소시키기 위해 처방에 따라 prn으로 진정제(stilnox)를 투여한다.*교육적 계획*-두개 내압 상승과 두통의 관계에 대하여 교육한다.-치료에 사용된 약의 효과와 작용을 교육한다.-치료에 사용된 약의 부작용에 대해 설명한다.-두개 내압 감소를 위해 침상머리를 30도 정도 올리는 것이 좋으며,움직임이 많이 필요한 체위변경과 목욕 등은 됨.

의/약학| 2016.05.09| 14페이지| 3,500원| 조회(321)

지주막하출혈, SAH, sdh

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조현병 간호과정 (사고과정장애)

201310913 장윤종이름: 이XX 나이: 62세 성별: 여입원일자: 2009년 9월 24일 (4번의 입 퇴원을 반복함)의학적 진단명: 상세불명의 정신분열병신체적 영역의 상태는 대체로 양호한 편이나 사고의 진행에 문제가 있음. 구체적으로 연상의 이완, 사고의 비약, 주제에서 벗어난 이야기를 자주 함. 또한 고쳐지기 어려울 것으로 보이는 심한 망상(마술적 사고, 과대 망상, 누군가 자기를 죽이려 한다고 말하는 등) 이 오래 지속되어 옴. 그리고 주요 증상으로 환청, 환시가 존재하며 환촉으로 인한 상동증이 발견됨. 약간의 섬망과 착란 증세가 있고 병식은 전혀 없는 상태.자료주관적 자료객관적 자료-“이 병원에 오고 난 이후로 누가 나를 죽이러 올 것 같아서 그게 제일 불안해요”-“나는 일을 해서 바빠요. 사탕 만드는 일 을 해요”-“오토바이랑 자동차랑 부딪혀서 9명이 죽었는데 그걸 내가 다 봐서 경찰이 나를 잡아서 여기 가뒀어요”-“콩드레아 팥드레아 이걸 10번씩 외치면 콩도 나오고 팥도 나와요”-환자 기록상에 상세불명의 정신분열병 이라는 의학적 진단이 내려져 있다.-할로페리돌정 을 복용중이다.-클로르프로마진정 을 복용중이다.-클로자릴정 을 복용중이다.-학생 간호사에게 사탕과 비스켓을 만드는 일을 하고 있다는 말을 반복해서 함.간호진단생리적 뇌기능 장애와 관련된 사고과정 장애간호목표(장기,단기)장기 목표: 5일 이내에 대상자의 사고과정 장애(망상)의 정도가 90%에서 70%로 줄어 든다.단기목표: -5일 이내에 대상자가 누가 나를 죽이러 올 것 같아서 불안 하다는 말을 하 지 않는다.-학생 간호사와 현실적인 대화(대상자의 상황과 주변 환경과 관련된) 를 15 시간 이상 나누어 5일 이내에 마술적 사고 및 망상의 정도가 90%에서 80%로 줄어든다.-병원 활동 요법 6가지 이상에 참여하여 5일 이내에 사고과정 장애(망상)에 초점을 두는 시간을 50% 줄인다.*사고과정 장애의 정도*0%사고과정 장애가 전혀 없음, 50%사고과정 장애를 가지고 있음, 100%아주 심한 사고과정 장애 수준간호계획간호계획안이론적 근거*진단적 계획*-사고과정장애의 내용과 양상을 사정한다.-대상자의 현실인식 능력 정도를 사정한다.-대상자의 말을 주의깊게 청취한다.-정신상태검사를 수행한다.-사고과정 장애 경험에 대한 상황적, 환경적 유발요인을 사정한다.-사고 과정 장애가 약물의 부작용으로 인해 나타나는 증상은 아닌지 사정한다.*치료적 계획*-사고과정 장애(망상) 에 초점을 두는 시간을 줄이기 위해 사람들과 어울리는 것을 유도한다.-자신만의 왜곡된 사고에 몰입되지 않도록대화 나누기, 간단한 게임하기, 그림그리기 등의 전환기법을 권유한다.-대상자의 기능 수준에 적합한 병원 활동 요법 프로그램에 참여할 것을 권유한다.-대상자와 대화할 때에 망상 자체에 초점을 두지 않는다.-치료적 의사소통을 사용한다.-대상자는 현재 안전함을 주지시키고 아무도 해치지 않을 것이라고 인식의 전환을 시도한다.-대상자가 느끼는 두려움의 원인은 실제가 아님을 설명한다.-의사가 내린 오더의 약물을 복용하도록 돕는다.*교육적 계획*-환자가 생각하는 현실과 실제 현실의 차이점에 대해 조심스럽게 교육한다.-대상자의 상황과 환경을 설명하고 이해시킨다.-사용하고 있는 약물의 작용과 효과에 대하여 교육한다.-약물 복용에 따른 부작용 효과가 있을 수 있음을 교육한다.*진단적 계획*-사고과정 장애의 내용과 양상을 파악해야 그에 적합한 치료를 적용할 수 있다.-대상자가 생각하는 현실이 무엇 인지 파악할 수 있다.-대상자의 말 속에서 대상자의 문제와 그 원인을 찾아낼 수 있다.-좀 더 정확하고 객관적인 진단을 위해 검증된 검사를 사용 할 수 있다.-사고과정 장애가 유발된 원인과 배경을 알아야만 근본적으로 치료 할 수 있다.-약물로 인한 양성반응으로 사고과정 장애 증상이 나타날 수도 있다.*치료적 계획*-사람들과 어울림을 통해 혼자서 왜곡된 사고에 빠지는 것을 막으며 현실감을 얻을 수 있다.-전환 기법을 통해 망상적 사고를 감소 시킬 수 있다.-병원의 활동 요법은 내면의 감정과 인식의 표현을 돕고 안전감을 증가시키며 대인관계기술 증진을 돕는다.-대상자와의 대화에서 망상 자체에 초점을 두는 것은 옳지 않다.-치료적 의사소통의 사용은 환자의 신뢰감을 수립하고 의사소통을 격려하며 현실 검증력을 증대시킨다.-인식의 전환을 통해 누군가 자기를 해칠지도 모른다는 사고는 잘못된 것임을 알 수 있다.-약물을 통해 근본적 원인인 생리적 뇌기능 장애를 치료할 수 있다.*교육적 계획*-대상자 스스로 인식하는 현실과 실제 현실을 일치시키는 것이 가장 중요한 치료 목표이다.-스스로의 상황과 환경을 이해함으로 현실감을 인식하는데 도움이 된다.-약물의 작용과 효과를 이해함으로 약 먹는 것을 소홀히 하지 않아 증상 완화에 도움을 줄 수 있다.-정신과 약물은 부작용이 항상 따르기 때문에 적절히 교육하는 것이 필요하다.수행내용-9/1 대상자와의 대화를 통해 사고과정장애의 내용과 양상, 현실인식 능력 정도를 사정 함.-8/31~9/3 대상자와의 대화에서 대상자의 말을 경청함.대상자와 대화시 (경청, 의식함을 알림, 개방적 질문, 실행을 격려함, 칭찬 함) 등 치료적 의사소통을 사용함.

의/약학| 2016.05.09| 3페이지| 2,000원| 조회(6,291)

간호, 조현병, 사고과정장애

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