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직장암 케이스, 성인간호학 케이스

3. 간호과정● 간호사정(1) 개인력나이/성별 : 46 / M체중/신장 : 75kg / 184.5cm정보제공자：본인결혼 : 무가족 : 어머니종교 : 무교교육수준 : 대졸직업 : 운송업경제상태 : 보통입원일자 ：2010.5.28진단명 : Rectal cancer.(2)건강력? 현병력< 입원해서현재까지 의 병력 >i) 발병시부터 병원에 오기까지의 상황: 2010.5월 abd.pain, melena 발생으로 진통제 med 하며 지냈으나 증상 지속되어 개인병원 방문후 UGI상 non-specific, 김천 의료원에서 colonoscopy상 splenic flexure부위 mass lesion으로 본원 응급실에 전원되어 5월26일 colonoscopy&bx 시행후 퇴원, 상기병명으로 op위해입원ii)현재 상태 : 주호소(C.C) : abd.pain, ,melena?과거력개인습관- 담배 하루 한값 / 그 외 없음운동정도- 무스트레스관리- 무 그 외 아무것도 없음?가족력? HTN ■ ○pt□(3)간호력?교환i) 의식수준■alert □drowsy□stupor□semicoma□comaii) 활력증후T: 36.7℃ 측정부위-액와R: 20회 호흡을 위한 보조기구:■무 □유P: 88회 측정부위 : 요골동맥 인공심박동기 착용여부 ■아니오 □예BP: 150/90mmHg 측정부위 : 상완iii)영양건강식품의 섭취 ■안한다 □한다식욕상태 □왕성 ■보통 □식욕부진식사종류 ■일반식 □금식 □특별식이음식물섭취 경로 ■구강 □위관 □위루좋아하는 음식 - 고기싫어하는 음식 -없음일상적인 식이(종류) - 한식현재체중 : 75kg1일 식사 회수 - 3회키 : 184.5cm비타민/ 보약 - 무체표면적 - 정상마지막 식사시기/섭취량 : 5월25일 밥,국피부긴장도 - 정상식사양상/종류- 아침 한식점심 한식저녁 한식부종-전체적 - 무부분적 - 무눈주위 - 무복수 - 무식욕상실 - 정상점막의 수분상태 (건)오심/구토 - 정상경정맥 울혈 - 무가슴앓이/소화불량 - 무갑상선 비대 - 무알레르기/섭취할수 없는 음식 - 무구취 - 무저작/연하곤란 - 정상치아/치은상태 - 정상치아상태 - 정상혀모양 - 정상체중변화 - 무점막 - 정상이뇨제 사용 - 무장음 -정상탈장/덩어리 - 정상호흡음 - 정상소변검사 결과 - 정상탈장/덩어리 - 정상혈당(간이혈당기) -정상iv)배설일상적인 배변양상 - 반복되는 설사와 변비복부 - 경직하제사용 유무 - 무딱딱함변의특성 - 간헐적인 melena응어리가 촉지실금/언제 - 무크기/둘레 - 정상요정체 - 무장음 - 정상요의 특성 - 정상통증/타는듯함/배뇨곤란 - 유신장/방광질환력 - 정상v)피부피부손상 ■무 □유손톱이상 - 무탄력성 ■양호 □보통 □불량체모의 분포/질 - 정상부 종 ■무 □유 부위피부색 변화 - 무모세혈관 충만 - 무색깔-전반적 양상 - 정상Homan's 징후 - 무점막 - 정상청색증 - 무입술 - 정상고상지두 - 무손톱 - 정상정맥류 종창 - 무결막 - 정상공막 - 정상발한 - 무?의사소통언어장애 ■무 □유언어장애 종류 □말하기 □듣기 □쓰기 □이해하기언어장애 원인변화된 의사소통 방식?관계I)직업직업만족도 □매우만족 □비교적 만족 ■보통 □비교적 불만족 □매우불만족ii)대인관계 □매우사교적 ■비교적 사교적 □비사교적iii)경제상태 □상 ■중 □하iv)가족관계결혼상태 ■미혼 □기혼 □기타자녀수-없음가정 내 역할 - 아들가정 내 역할에 대한 자기평가 □아주할함 □잘함 ■보통 □못함 □아주못함부부관계(이성) □매우만족 □비교적 만족 ■보통 □비교적 불만족 □매우불만족v)병원생활다른 환자와의 관계 □고립 □위축 ■상호작용보호자와의 관계 □고립 □위축 ■상호작용의료인과의 관계 □고립 □위축 ■상호작용?가치I)종교 □기독교 □불교 □가톨릭교 □기타 ■무신앙생활 정도 □매우 적극적 □비교적 적극적 □보통 □소극적 □매우 소극적종교상담의뢰요구 □무 □유종교에 대한 신념 □강하다 □보통이다 □약하다ii)삶의 목표 : 착하게 살자iii)자신의 삶에 대한 만족감 □매우만족 □만족 ■보통 □불만족 □대단히 불만?기동I) 기동성 장애 ■무 □유ii) 일상활동의 제한 ■무 □유 *있다면iii) 수면시간 9 시간/1일수면장애 여부 ■무 □유 -이유 해결방법?인지/지각I)자아개념외모에 대한 만족도 □매우 만족 □비교적 만족 ■보통 □불만족 □매우 불만족ii)현재 상황에 대한 인식 □희망 □통제가능 ■무력 □절망iii)지각시각: 시각장애 ■무 □유시각장애의 원인시력교정 ■무 □유시력교정의 종류 □안경 □콘텍트렌즈 □기타청각: 청각장애 ■무 □유원인청력교정 ■무 □유청력교정의 종류 □보청기 □기타후각청각: 후각장애 ■무 □유원인미각: 미각장애 ■무 □유원인촉각: 촉각장애 ■무 □유부위원인종류 □저림 □둔감 □과민 □무감각 □기타?지식교육수준 □무학 □초 □중 □고 ■대 □대졸이상질병에 관한 지각 및 지식 □잘 이해함 □이해함 ■보통 □모름 □전혀모름검사에 관한 지각 및 지식 □잘 이해함 □이해함 ■보통 □모름 □전혀모름수술에 관한 지각 및 지식 □잘 이해함 □이해함 ■보통 □모름 □전혀모름?통증통증 시작시기 : 2010. 5 . 10일 경부터통증부위 : 우하복부현재 통증이 심한 정도는?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10통증의 양상우하복부의 쑤시는 듯한 통증.(4)신체사정신체검진내용입원당시(chart 기록상)( 5월 28 일)현재 사정당시의 상태( 5 월 30 일)General survey(전반조사)1)의식수준2)키/체형/체중3)자세/얼굴표정/개인위생4)활력증후5)통증정상-abd.pain정상Skin1)피부(욕창유무 및 부종, 피부탄력성, 반상출혈 등의 상태)2)손톱3)모발과 두피정상정상Head & Neck1)두개 및 안면2)눈과 귀(시력,청력의 문제)3)코와 부비동4)구강과 인두5)목의 크기 변화, 목의 압통정상정상Thorax & Lung(흉곽시 모양, 움직임, 폐음, 타진음, 활동시 호흡곤란 정도 등)정상정상Heart/peripheral vascular system(PMI 위치, 심음, 혈압의 특성, 심계항진, 사지의 피부색, 온도, 맥박 강도 등)정상정상Breasts & Axillae(크기, 대칭, 병변의 유무)정상정상Abdomen(모양, 대칭성, 장음, 장기의 촉진유무 등)복부가 딱딱하게 경직되고 응어리가 촉지복부가 딱딱하게 경직되고 응어리가 촉지Genitalia(무월경, 월경과소나 과다, 성욕감퇴)정상정상Musculoskeletal system(근력, ROM, Daily activity, 골절, 관절과 뼈의 통증, 외부고정이나 traction cast 유무 등)정상정상Urinary system(핍뇨,다뇨증,신결석 등)정상정상Neurological system1)정신상태(의식수준, 지남력, 기억, 언어력, 인지기능 점수-부록의 도구 참조)2) 뇌신경 사정(1~12번 뇌신경)3) 은동,감각,반사기능 사정정상정상(5) 진단을 위한 검사구분항목정상범주검사결과임상적 의의CBCWBC4.0-10.0×103/㎕6.67↑: 급성감염, 홍역, 화상, 악성종양, 혈청병↓: 세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능저하RBC4.0-6.1×106/㎕3.5 L↑: 심한설사, 탈수, 급성약중독, 폐섬유증, 다혈구혈증↓: 빈혈, 골수기능 부전HbM; 14-18g/㎗F; 12-16g/㎗10.4 L↑: COPD, 다혈구혈증, CHF↓: 빈혈, 임신, 간경화, 심한출혈HctM; 42-52%F; 37-45%34 L↑: 적혈구증가증, 다혈구혈증, 탈수↓: 빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증, 용혈성 빈혈, 중증출혈MCVM; 80-96fLF; 81-99fL90.0↑: 비타민B12결핍, 빈혈, 화학요법↓: 철결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCH27-33pg31.5MCHC33-36%35.0RDW11.5-14.5%11.9RBC의 size에 따른 분포platelet150-450×103/㎕316↑: 암, 외상, 만성백혈병, 다혈구혈증, 심장병, 결핵, 만성췌장염↓: 감염, 폐렴, 알러지, 수술 후PCT0.13-0.40fL0.22↑: 전염성 질환, 패혈증MPV7.4-10.4fL7.62-70mm 사이 세포들의 volumePDW9.3-15.8%13.4↑: 거대적아구성빈혈, 재생불량성빈혈, 특발성혈소판감소성자반증,혈소판이양증, 만성 골수성 백혈병Diff.CountSeg.Neutrophil42.2-75.2%55.9↑: 급성감염, 염증성 질환, 조직손상, 급성 충수염, 호지킨병↓: 바이러스성 질환, 백혈병, 무과립세포증, 재생불량성 빈혈Lymphocytes20.5-51.1%33.1↑: 임파성 백혈병, 바이러스성 감염, 다발성 골수종, 호지킨병↓: 암, 백혈병, 무과립세포증, 신부전, SLE, 다발성 경화증Monocytes1.7-9.3%5.2↑: 바이러스성 질환, 기생충 질환, 암, 교원병, 단핵구성 백혈병↓: 임파성백혈병, 재생불량성빈혈Eosinophils

의/약학| 2017.12.30| 15페이지| 2,000원| 조회(232)

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