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여성간호학 케이스

부인과 질환 건강사정일반사항성명: 하00연령: 55세결혼유무: 0교육정도: 대졸종교: 불교직업: 주부특이사항: 없음입원일: 20.06.23● 산과력G: 0T: 0P: 0A: 0(인공: 0 회,자연: 0 회)L: 0● 현재 건강 관련 정보키: 측정불가cm몸무게: 측정불가kg체온: 37.1 ℃맥박: 78 회/min호흡 16 회/min혈압 130/80 mmHg■ 입원동기와 현병력:Cx Cnacer로 CT 시행 후 발생한 Neutropenia, Thrombocytopenia로 내원함.■ 현병력과 관련된 치료경력Cx Cancer과 관련하여 CTx를 시행하였다.■ 최종 진단명: Malignant Neoplasm of Cervix Uteri, umspecified● 임상검사검사일검사명검사결과임상적 의미20.06.05흉부 X선 촬영(Chest PA)폐의 염증 전이가 관찰됨.20.06.05CT간 주변 림프절 크기와 수 증가혈모세포가 의심스러운 자궁경부암담석증20.07.15HbHctRBCneutrophilMCHC9.0 ↓24.9 ↓3.00 ↓0.10 ↓36.1 ↑빈혈● 치료계획(치료방법, 투약, 처치, 수술 등)진단 및 병리검사 ? routine Lab영상검사 ? routine X-ray투약, 통증관리 ? 그람양성, 음성균에 작용하는 것혈액대용제항히스타민제단백아미노산제제수혈 및 내과적 치료 ? Antibiotic TxBP controlLab f/u● 과거력 및 가족력1) 질환고혈압당 뇨심질환악성종양간질환호흡기질환00관절염혈액질환절 단정신질환기 타2) 입원 및 수술경력 없음3) 수혈 경력 유무 :● 신체검진부위진술정상외모찡그림, 피부상태, 피부색깔 정상,피부상태 깨끗, 혈색있음, 대칭적임눈, 코, 귀, 입시력 장애, 청력 장애 무분비물, 병변 없음호흡기계활동 후 약간 숨이 참호흡곤란 없음, 호흡음 정상심혈관계고혈압보임혈압, 맥박 정상유방과 유두통증, 불편감 없음통증, 불편감, 분비물, 덩어리 없음신경계피로감 있음, 시간, 사람, 장소에 대한 지남력 있음, 의사소통 원만, 마비 없다른 원인이 있겠지만 밝혀지지 않았다.병태생리자궁경부암의 병기는 1기부터 4기로 나뉜다. 1기는 암이 자궁경부에만 국한되고 다른 부위로 퍼지지 않은 경우, 2기는 병변이 자궁경부를 벗어났으나 골반벽으로까지는 퍼지지 않았으며, 질벽 상부 2/3까지 침윤한 경우 또는 자궁 옆 결합 조직에 침윤한 경우, 3기는 병변이 질의 하부 1/3까지 침윤되거나 골반벽 침윤 또는 요관침윤으로 신장이 부은 경우, 4기는 병변이 주변 장기(방광이나 직장점막)를 침범하거나 원격전이가 된 경우를 말한다.병변이 질의 하부 1/3까지 침윤되거나 골반벽 침윤 또는 요관침윤으로 신장이 부은 경우증상/징후질출혈, 질 분비물의 증가, 골반통, 요통, 체중 감소골반통, 체중감소치료수술, 방사선치료, 항암화학요법.항암화학요법간호수술 전 수술과 관련된 정보를 제공하고 수술 승낙서를 받는다. 수술부위 압력을 최소화하고 수술부위 청결을 위해 피부를 준비한다. 수술 후 마약성 진통제를 제공하여 통증을 관리하고 복대를 하여 긴장을 줄인다. 심호흡이나 기침을 유도하고 성관계는 6~8주 후부터 시작할 수 있음을 교육한다.진통제를 투여하고 항암화학요법을 실시하였다. 문헌고찰대상자의특수검사대상자 이름하 ○ ○진단명Malignant Neoplasm of Cervix Uteri, umspecified검사명흉부 X선 촬영(Chest PA)CT자궁경부암 검사검사 목적폐와 심장계통의 질환에 대한 검사암의 조기진단, 동시에 발생한 다른 암의 우연한 발견, 악성 암과 양성 암의 감별, 암의 병기 결정으로 불필요한 수술방지, 재발 암의 발견, 암 치료경과자궁경부암의 여부를 판단한다.검사 전 간호-대상자 준비-약물-기구 등상의를 속옷까지 탈의하고 검사용 가운으로 갈아입는다.목걸이 등 사진에 나올 수 있는 금속류를 모두 제거한다.검사 전 6시간 동안 금식, 과도한 운동 삼가고 충분한 수면 취하도록 함, 약물 주사한 후 말 삼간다. 폐쇄공포증 사정검사하기 1~2일 전부터 성교나 질 세척을 하지 말아야 하고, 질정 같은 질에 삽입하는 )검사 후 하루 정도 피가 비치는 경우도 있으나 대부분 자연적으로 멈추게 된다.검사결과의해석폐의 염증 전이가 관찰됨.간 주변 림프절 크기와 수 증가혈모세포가 의심스러운 자궁경부암담석증자궁경부암의 여부를 알 수 있음 대상자의 진단검사(Lab)검사일항 목정상치결 과해 석07.1507.1407.1307.1207.11HbHctRBCneutrophilMCHCHbHctRBCMCHCWBCneutrophilSociumSodiumneutrophilalbuminneutrophilSociumneutrophilSocium12~15.9g/dL36~48%4.2~5.11.5~7.533~36g/dL12~15.9g/dL36~48%4.2~5.133~36g/dL4~101.5~7.5135~150mEp/L135~150mEp/L1.5~7.53.8~5.1g/dL1.5~7.5135~150mEp/L1.5~7.5135~150mEp/L9.0 ↓24.9 ↓3.00 ↓0.10 ↓36.1 ↑9.2 ↓25.2 ↓3.03 ↓36.5 ↑1.05 ↓0.41 ↓134 ↓132 ↓0.79 ↓3.2 ↓0.96 ↓132 ↓1.22 ↓133 ↓Hb 감소: 골수억제, 재생불량성 빈혈, 출혈Hct 감소 : 재생불량성 빈혈, 출혈neutrophil감소 : 현재 출혈 의심sodium 감소 : 저나트륨혈증 의심RBC감소 : 빈혈WBC감소 : 빈혈 대상자의 사용약물 조사보고서상품명 (화학명)Amaryl-M 2/500 tabMagmil 500gTelmitren 40mg tab분류당뇨병용제제산제혈압강하제용량 및투여방법식사직전 또는 식사와 함께 1일 1~2회 투여1일 1~2.5g을 수회 분할 경구투여1일 1회 40mg 경구투여환아를 위한처방량 및 적절성1일 1~2회 투여1일 1~2.5g 분할 투여.연령, 증상에 따라 증감1일 1회 40mg 경구투여.환자에 따라 1일 1회 20mg으로 유효작용 및효과인슐린 비의존성 당뇨병(제 2형) 환자에서 식이요법 및 운동요법과 병행하여 글리메피리드 또는 메트포르민 단독요법으로 혈당조절 효과가 불충분한 경우, 간동안 금주한다.약의 투여기간 동안 다량의 우유를 섭취하는 것은 삼가도록 한다.항생제와 병용하기 전에는 전문가와 상의한다.철분제와 병용할 경우 최소 2시간이상 간격을 두고 복용한다.신장질환 환자나 그 병력이 있는 경우 전문가에게 알린다.증상이 개선되더라도 전문가와 상의없이 투약을 중단하면 안된다.눈꺼풀, 입술, 입안에 부종이 나타나거나 호흡곤란이 느껴지면 호출한다.임산부, 수유부에게 투여는 금지된다.● 간 호 진 단진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명420.07.13간호진단악성종양으로 인한 통증과 관련된 신체 기동성 장애암 관련 통증은 종양이 병소를 침투했거나 파괴 또는 눌러서 유발되며, 그 외 항암치료 후 신경통, 수술이나 방사선 치료 후 통증, 항암화학제로 인한 통증성 말초신경염 등으로 인해 생긴다(Nevidjon & Sowers, 2000). 암으로 인한 심한 통증은 일상생활을 방해할 뿐만 아니라 환자나 가족으로 하여금 치료를 포기하게 할 수도 있다(Levy, 1985, 1996).암환자의 영양, 통증 및 피로 관련 논문분석, 박정숙 외6, 지역사회간호학회지 제13권 제3호(2002)? 객관적 근거NRS통증사정 시 6점(허리에 찌르는 듯한 통증)표정을 찡그리며 잘 걷지 못하고 보조기구가 필요함통증으로 인해 진통제를 투여 받음(마약성 진통제-CIA cap)? 주관적 근거“아이고, 허리야”“머리가 아파요”-● 간 호 계 획진단번호장기목표: 퇴원 시까지 대상자는 움직이는데 불편감이 없다고 말로 표현한다.단기목표: 3일 이내 대상자는 보조기를 착용하고 복도를 2번 이상 보행한다.5일 이내 대상자는 보행기를 사용하여 30분 이상 보행할 수 있다.4? 진단적 지시1. 대상자가 스스로 움직일 수 있는 정도를 사정한다.- 대상자의 기동성 양상을 파악하여 그에 맞게 교육하도록 하기 위함이다.2. 보조기구의 필요성을 평가한다.- 휠체어, 지팡이, 이동 손잡이와 기타 보조기구를 적절하게 사용하여 활동을 증가시키고 낙상의 위험성을 줄인다.3. 제한된 활동에 대한 정서적 반응을 사침상에서 일어나고 앉을 때 지탱할 보조기구가 필요하다.3. 제한된 활동에 대한 정서적 반응을 사정하였다.- 움직이는 것에 거부감을 표현하였다.5. 보행 시 보행기나 이동 손잡이를 사용하도록 하였다.6. 통증을 호소할 때 처방에 따라 진통제를 투여하였다.7. 보조기구의 사용법을 교육하였다.8. 보호자가 상주해야함을 설명하였다.● 간 호 진 단진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명1120.07.13간호진단빈혈과 관련된 낙상위험낙상의 위험 요인은 외재적 요인과 내재적 요인으로 나누어 볼 수 있다. 외재적 요인은 부적절한 보행 보조기구, 신발, 조명, 미끄러운 바닥, 장애물이 있는 환경적 요인 등을 말하며, 내재적 요인은 연령의 증가, 신경성 질환, 중추신경계 억제약물의 복용, 음주, 인지기능의 저하, 시력의 저하, 보행이상, 균형감 감소, 하지근력 저하, 전신의 쇠약, 실금, 낙상의 과거력, 우울, 만성질환 등으로 알려져 있다. 그러나 낙상은 한 가지 요인보다는 여러 가지 요인의 복합적인 상호작용으로 발생한다(Evanset al., 2001; Sohng, Moon, & Lee, 2004).입원환자의 낙상 위험 예측 요인, 김은경 외2, 대한간호학회지 제38권제5호, 2008년? 객관적 근거Hb 9.0 (↓), Hct (↓), RBC 3.00 (↓)낙상사정1. 목발, 지팡이, 보행기 사용함 ? 15점2. 정맥수액요법/헤파린 lock 있음 ? 20점3. 걸음/이동 허약함 ? 10점4. 의식/정신상태가 자신의 기능수준을 과대평가하거나 잊어버림 ? 15점총 60점으로 낙상 고위험군.? 주관적 근거“어지러워요”“힘이 없어요”-● 간 호 계 획진단번호장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 낙상사고를 겪지 않는다.단기목표: 3일 이내 대상자는 낙상예방 방법을 설명할 수 있다.대상자는 2일 이내 낙상방지를 위한 기구를 올바르게 사용한다.11? 진단적 지시1. 낯선 환경, 부적절한 빛, 젖은 표면, 왁스칠한 바닥, 잡동사니, 바닥에 있는 물건들과 같이 낙상의 위험을 증가시키는 것으로 알려진 요

의/약학| 2021.05.04| 17페이지| 2,500원| 조회(337)

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