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[모성간호학] 제왕절개 Case

고위험산욕부 간호과정1) 일반적 간호정보대상자 일반적 정보33세 이oo님은 초산모이고 산과력은 40주+1 이며 2017년 11월 27일 PM 4시에 맑은 물이 나왔다며 본원에 내원하였다. PM 5시경 내진결과 자궁경관 개대는 미미하나 경관소실이 보여 입원하였고, 입원 시 BP 120/85 P 70회, BT 36.5℃, Nitrazine test 결과=(+) 확인 후 Oxytocin 8gtt/min IV 투여 시작하였다. PM 5시경 자궁수축빈도는 불규칙적이며 소량의 분비물이 보였고 PM 11:30에 경관개대 3cm, station +0, FTP (분만과정중단)로 인해 수술을 결정하였다. 다음날 AM 8:30경 C-sec을 통해 AM 8:55분 2.96kg의 건강한 남아를 출생하였다. 신생아의 Apgar Score는 1분 9점, 5분 10점. 대상자는 수술 후 마취가 풀리자 수술부위에 심한 통증을 호소하였고, NRS 10점이 측정되었다. 수술 후 산모의 CBC결과 RBC, HGB, HCT수치가 31.19▼, 9.6▼, 30.1▼로 측정되었으며, V/S은 BP 90/60 ,P 98회 RR 26회, BT 36.6℃로 측정되었다. 자궁을 촉진했을 때 자궁 수축이 부적절하게 일어났다. 대상자의 오로를 확인결과 적색오로가 보였고 패드가 1시간 만에 젖었으며 하루에 11회 패드를 교체하였다. 이에 따라 적절한 간호 계획이 필요함.고위험 산욕부 간호 과정1. 산욕부 간호사정* 일반적 간호정보성 명이OO나 이33종교X결혼기간3년결혼상태기혼( ∨ ), 미혼( ), 동거( ), 이혼( )입원연월일2017.11.27분만(수술)연월일2017.11.28교육정도대졸직 업주부경제상태하키 / 체중160cm/64kg체온36.5℃맥박70회호흡20회혈압120/851) 가족력 (가족구성원, 특성, 환자와의 관계, 역할. 질병력 등 가족지도를 작성)PT간암4남중 2째, 66세, 당뇨 3남2녀중 3째,62세, C/S137세, 배우자(1) 동거가족에 대한 건강력- 남편과 동거중이며 특이사항 없음.(2)(예, 아니오)- 아니오산전 진찰은 어디서_청아미즈 산부인과_ 몇 번_ 5번 _ 받으셨습니까?임신 기간 중 특별히 건강관리를 했다면 어떤 종류의 것입니까?- 요가, 스트레칭, 명상(5) 신체검진키(Ht)____160______ 몸무계(Wt): 임신전_____58_____현재_______64_______외모(Genneral apearance) / 눈, 귀, 코, 입(Face)normal normal호흡기계(Respiratory system) / 심혈관계(Cardiovascular system)normal normal유방과 유두(Breast and niple) / 피부계(Skin and hair)normal normal신경근육계(Neuromuscular system) / 비뇨기계(Urinary system)normal normal(6) 산과검진 (11 월 13일 15시)자궁저부높이(H.O.F) 35cm 복부둘레 94cm레오폴드 방법1 단계 = 태위(종위, 횡위)와 선진부(둔부, 두부)를 확인시술자는 임부의 머리쪽을 본다.자궁저부에 양손을 두고 손가락을 구부려 촉진2 단계 = 등과 사지구분시술자는 계속 임부의 머리쪽을 본다.치골결합과 자궁접 사이 자궁의 양 측면을 촉진좌, 우 등 어느 한쪽 손에 압력을 가하여 복부의 반대쪽으로 태아를 밀어부분을 촉지하고 다시 반대로 한다.-back : 부드럽고 완만하고 저항하는 면이 만져진다.-사지 : 소부분으로 다수의 각이진 불규칙한 결절이 만져진다.3 단계 = 시술자는 계속 임부의 머리쪽을 본다.치골결합 상부인 하복부 촉진하여 골반 진입과 태세 확인선진부가 골반 진입이 안 된 경우에는 움직이는 덩어지 촉진둔부인지 머리인지 감별하기 위해 1단게처럼 모양 크기, 강도, 운동을 촉진4 단계 = 아두의 신전과 굴곡을 파악시술자는 몸을 돌려 임부의 발을 향하여 선다.두 손을 이용하여 치골결합을 향해 깊이 촉진하면서 하강정도와 아두 상태를측정한다.태아 머리의 돌출부 촉진 후에는 골반강을 더 촉진하진 않는다.-신전 : 아두의 돌출부가 태아등MFTP132회9-10'10-20"mildDilatation 3cmeffacement: 50%station +0FTP로 인해 수술을 결정하였고 통증을 호소하며 많이 지친 모습BP 130/90P 80회BT 36.7(4) 신생아성별 남 체중 2.96kg 신장 50.5cm머리둘레 35cm 가슴둘레 33cm상태 : 생존 O 사망 성숙도 Normal기형여부 없음 산소투여 실시함.< 아프가 점수>항목 시간1분5분심 박 동22호흡기능12근육강도22피 부 색22반 사22총 점9점10점? 분만직후 신생아 간호내용(관찰한 것 혹은 실시한 것 서술)기도유지 : 기도 내에 있는 양수와 잔류하는 이물질을 제거하기 위해 suction 시행함제대간호 : 2개의 제동맥 : 관찰함. 1개의 제정맥 : 관찰함.간호내용 : 출혈이 되지 않도록 clamp로 제대를 결찰하고, 기도 유지를 위해 suction을 실시함. 등을 두들겨 반사를 확인하고 머리부터 발끝까지 신체를 사정함. 산모에게 안기도록 하여 애착을 형성하고 신생아실로 이동함.보온유지 : 보온을 위해서 양수로 젖은 몸을 포로 닦아주고 담요로 감싸줌.예방적 눈 간호 : 임균감염에 의한 결막염을 예방하기 위해서 erythromycin을 점적한다.약 명 : erythromycin 안약 투여투약시간 : 출생 후 5분경과 시* 제왕절개 분만 기록[ 수술 전 간호 ]태아심음: 149회 활력증후: 119/80- 79회 - 36.6℃자궁수축정도: mild분만 진행정도: 경부소실 50%로 더 이상 진행되지 않음.수술 전 교육: 수술을 위한 피부준비, 금식 ,수술 전 투약, 수술 장소 이동 등과 같은 수술 전 준비교육을 실시. 수술하는 이유와 수술 후 조기이상의 필요성에 대해서 교육함. 수술 후 합병증을 예방하기 위해 수술 전날 미리 심호흡, 기침, 다리운동 등에 대해서 교육한다.[ 수술 과정 ]수술 시작 시간: AM 8:40 ~ 9:40 총 수술 시간: 1시간마취 시작 시간: AM 8:40 마취 방법: Spinal(하반신 마취)수술명: FTP C/Sec로 감소하였다고 말함.수술 후 통증이 많이 완화 되었음. NRS:3점주 호소수술 부위에 관한 급성 통증수술 부위와 산후 동통.자궁 퇴축의 불편감을 호소.무Homan's sign및 기타무무무무6) 산모교육주 제교육내용가정간호자궁퇴축배꼽주위를 깊게 눌러 단단하고 둥글게 만져지는 게 자궁임을 설명하고, 혹시나 자궁이 단단하지 않고 물렁물렁하게 만져진다면 복부를 마사지 하여 자궁에 자극을 주어 수축이 되도록 하게 하라고 교육하였다.분만 직후 HOF는 umbilical level에서 관찰되고, 분만 후 1cm혹 한 손가락 폭 만큼씩 감소하다가 산후 9~10일경 자궁이 골반 속으로 내려가 치골결합 상부에서 더 이상 만져지지 않는다.회음부관리가정에서의 적절한 관리방법은 좌욕을 일주일간 하루에 2-3회 정도 좌욕을 해주어야한다. 좌욕은 회음부절개로 인한 부종이나 통증을 완화시키는데 도움이 된다. 감염을 줄이기 위해서는 청결에 유의하여야 하는데 회음부를 세척할 때에는 항상 앞에서 뒤로 닦아 항문주위로부터 감염되는 것을 예방할 수 있다.모유수유 산모의 유방관리모유수유 하는 산모는 비누, 알코올, 건조제재 등의 사용은 피하고,모유수유를 하지 않는 산모의 경우 매일 목욕 또는 샤워 시에 부드러운 비누로 유방을 씻어주는 것이 바람직하다는 것을 설명한다. 그리고 유방에 잘 맞는 브래지어를 착용하도록 교육한다.유방 울혈 시 유방관리Swelling 감소를 위해 얼음을 수유사이 15~20분 대어준다. 생양배추잎은 수유사이 15~20분 대어준다. 수유 전 열 검진, 소염진통제, 마사지, 전자동 착유기 등이 있다.목욕 및 개인위생산후 2~3일 후에 좌욕을 시행하고 4~7일 후 간단한 사워를 한다. 6주 후부터 통목욕이 가능하다.복부탄력회복을 위한 운동늘어진 복벽에 자극을 주어 장의 활동을 자극 함으로서 가스배출을 쉽게 하며 혈액순환을 증진시키는 골반 돌리기 운동을 교육한다.영양영양가 풍부한 음식을 충분히 섭취하고, 찬음식, 짠음식, 매운음식, 단단한 음식은 피하도록 교육한다. 과일과 지방이 많시마다 교환해주어 항상 건조하게 해주며 통풍이 잘되도록 유지한다. 만약 둔부가 빨갛게 되려고 하거나 발진이 있을 때에는 즉시 건조시키거나 바세린을 바른다.아기분사용법두껍게 바를 경우 기저귀발진이 일어날 수 있기 때문에 얇게 도포하도록 교육한다.체온계사용법고막체온계는 귀에 삽입한 후 전원을 킨 후 버튼을 눌러 측정하는 것을 교육한다. 액와나 구강체온계는 위험요소가 있어 사용을 제한한다.아기울음의 의미신생아는 배가 고프거나 목이 마를 때, 오줌이나 대변을 보아서 기저귀가 젖었을 때 울게 된다. 배가 고플 때는 힘차게 울며 입이나 뺨 주위에 무엇이 닿으면 입을 그 방향으로 돌린다. 울면서도 이러한 반응이 없으면 먼저 기저귀가 젖지 않았는가를 살펴본다. 때로는 너무 덥거나 추울 때도 울게 되며, 몸이 아픈 경우 울음을 그치지 않는다,예방접종신생아의 경우 결핵 예방접종을 시행하며 산모에게 다른 질병이 있다면 그 질병에 대한 백신도 접종한다.병원방문을 요하는 증상?항문체온이 38.4도 이상이거나 36.1도 이하인 경우?액와체온이 38도 이상이거나 36.6도 이하인 경우?지속적인 체온 상승?1회 이상 혹은 구토가 잦은 경우?지속적으로 2회 이상 수유를 거부한 경우?아기가 늘어져있거나 깨우기 어려운 경우?청색증이 나타나는 경우?15초 이상의 무호흡?지속적으로 고음으로 울거나 잘 달래지지 않는 경우?2회 연속적으로 녹색의 묽은 변을 보는 경우안전관리신생아의 두개골은 매우 유연하기 때문에 일정한 체위를 계속 유지하면 머리의 일부분이 납작해져 두 개가 변형되므로 이를 예방하기 위해 자주 체위를 변경해 주어야 한다. 또한 신생아를 혼자 둘 경우에는 흡인의 위험이 있으므로 절대 똑바로 누이지 않는다.7) 진단검사검사명정상치검사결과임상적 의의수술 전수술 후혈액검사WBCRBCHGBHCTPLTPCT4.0~10×10³/mlF:4.0~5.4×10?mlF:10.5~15g/dLF:36~48%130~400×10³ml0.0~1.0%10.63.37▼10.4▼34.0▼1347.63.19▼9.6▼30.1L

의/약학| 2017.12.03| 19페이지| 2,000원| 조회(123)

제왕절개, 모성간호학, 모성간호, 산욕부, 출혈위험성, 급성통증, 고위험산욕부

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[정신간호학] 조현병 Case

2. Case Study 양식A. 간호사정(Nursing Assessment)1) 일반적 정보(General Information)이 름성별/ 나이남/49입원일17/06/21한달 용돈5만원결혼상태무월 평균수입무직 업무동거인 수입무(연금)종 교무주거 형태부모와 동거학 력대학졸업의료 보장국민보험경제상태상정보제공자부, pt등록동기(c/c)-소주 2병가량 매일 음주 후 새벽 2시경에 취침.Remote: 4개월 전부터 맥주 1~2캔으로 시작함.-환청: 타인이 욕하는 환청을 들음.Remote: 87년 30세에 타인이 욕하는 환청을 듣기 시작함.2) 현재의 병력(Present Illness)대상자는 30세에 발병한 환자로 타인이 욕하는 환청, 피해망상을 주호소로 97년부터 6차례 입원치료를 받음. 14년 12월 대상자는 환청이 들리고 연고지 문제로 서울에 있는 local 병원에서 외래 f/u하면서 medication 유지함. 직장없이 집에서 생활하다 자신의 처지 비관과 daily 소주 1~2병 음주함, 하루에 담배 반갑 흡인하고 아버지의 입원 권유에 “술좀 먹었다고 이렇게 입원해도 되는 겁니까? 이런 부당한게 어디 있냐”라며 입원에 대해 aggression하는 모습을 보임 15년 1월 31일 입원하였고 증상 완화되어 퇴원함.16년 6월 5일 다시 시작된 음주와 환청으로 인하여 입원 후 17년 1월 10일에 퇴원함. 퇴원 후 1개월 가량 본원 정신과 외래를 다녔고 자가복용하며 지내다 2월부터 간간히 맥주 1~2캔 음주함. 외부 활동은 하지 않고 타인과 관계없이 지냄. 17년 5월부터 약을 뱉어냄. 소주 2병가량 매일 음주 후 새벽 2시경에 취침하였으며, 부모님을 원망하는 말을 많이하고 혼자 방에서 누군가 대화하였으며 밖을 배회함. 스스로 치료를 원하여 6월 21일 입원.현재 누군가 자신을 욕한다는 피해망상과 병동 복도를 배회하는 상동증을 보이고 있으며 혼자 병실에 있을시 대화하는 모습을 보임. 과거 부모님을 원망하는 모습을 보이지 않고 외출시 잘지냄. 무언가를 하고싶은 뚜렷요?”라며 커피에 대한 이야기를 하고 바리스타에 대해서 호기심을 드러내는 것으로 보아 후기 아동기의 발달을 잘 이룬 것으로 보임제 4단계학령기 (6~11세)근면성 대 열등감 (능력 대 시기)아이는 부모로부터 떨어져 나와 동일시 대상으로 또래를 택하게 된다. 아이는 우정, 학교 혹은 다른 관심사들에서 역량을 발휘하기 위해 노력하며 그러한 보상은 성취와 성공에 대한 만족이다. 한편 위기는 실패다.대상자는 최근 편지온 친구를 생각하면서 “86학번 친구는 청와대에 가있는 데 자신은 또라이 정신병원에 있다”라고 자신의 처지에 대해 낙담을 하였고 성공한 친구들에 대하여 부러움을 포현하였다. 시기하는 모습으로 보아 학령기 발달이 이뤄지지 않은 것으로 보임.제 5단계청년기 (12~18세)주체성 대 역할혼돈 (충성 대 자만심)사춘기와 청소년기 동안, 10대는 ‘나는 누구인가?’라는 질문을 스스로 하게 된다. 그리고 끊임없이 그에 대한 답을 수정해 나간다. 이 시기의 공통된 해결책은 자신의 독립성을 주장하는 것이다. 동일시는 정체성을 확립하기 위한 중요한 수단이다. 그러나 한편으로 개별성을 사라지게 하는 위험이 있다.대상자와 면담을 통해 과거 학창시절 역사학자가 되는 것이 꿈이였고 고등학교 친구들과 교우가 좋았다고 말하였다. 현재 연락하는 친구들은 대학동창들이지만 고등학교 시절의 추억은 잊지 못한다고 말하였다. 이런 모습을 통해 청년기의 발달을 잘 이룬 것으로 보임.제 6단계초기 성인기 (19~45세)친밀성 대 고립감 (사랑 대 정욕)성인기 초기의 과업은 사회적 책임감을 갖추길 기대하면서 정서적, 성적, 영적인 성숙감을 획득하는 것이다. 그러나 친밀성은 위기를 수반한다. 타인과의 밀접함을 형성하는 과정에서 상처를 입고 이 과정에서 실패한다면 스스로 정저석으로 고립하는 방향으로 철수하려는 경향이 있다.대상자는 아직까지도 대학 동기들과 연락을 하고 평소 인터넷 서핑 중에 고려대학교 응원가를 들을 만큼 학교에 대한 자부심이 높다. 면담시 즐거웠던 추억들을 이야기할 때 대학동창들과 엠큰 덩치와 무뚝뚝한 표정과 피곤한 표정을 평소에 하고있음. 새치가 많은 흰 두발과, 정리되지 않은 수염, 눈썹,코털을 가지고 있다. 얼굴형은 달걀형과 쌍커플이 없는 눈, 큰 코를 가지고 있으며 항상 입을 벌리고 계신다. 심한 거북목으로 구부정한 상태로 걷고 하의는 환의를 입고 있었으며 상의는 보라색 가로줄의 잠옷을 계속입은 채로 다니신다. 신체적 기형은 없음. 면담 시 시선은 항상 땅을 바라보며 마주쳤을시 시선을 피함.b. 언어(speech)언어의 속도는 느리고 낮은 음이다. 항상 존댓말을 사용하시며 단어의 수준은 높고 흥미있는 주제가 아닌 이상 단답으로 대답함. 딱딱하고 자신없는 말투를 구사함.c. 운동 활동(motor activity)느긋한 걸음걸이와 저녁식사 후에는 항상 시디플레이어를 들고 음악을 들으시면서 복도를 배회하는 모 습을 관찰함. 오전에는 낮잠을 자느라 아침체조 시간에도 나오지 않으며 오전에 활동의 거의 안하신다. 점심 후에는 무기력하게 프로그램에 참가함.d. 면담 시 상호작용(interaction during interview)앉아서 면담하는 것을 싫어하시며 안절부절하는 모습을 보이시고 눈을 마주칠시 시선을 회피하는 모습을 보임. 항상 존댓말을 사용함.② 정서 상태(Emotional status)기분: “오늘 하루 기분상태가 어떠세요?”라고 물어보자 “항상 똑같에도 즐겁지도 슬프지도 않고”라고 답변함. 10점 만점 중에 5점이라 표현함. 대상자가 좋아하는 음식 이야기를 할 때 즐거워함. 아침 기상을 10시 이후에 하시며 깨우면 신경질적인 행동을 나타냄. 밤에 불안하여 잠을 자지 못함정동: 대학시절 MT 중에 즐거웠던 일을 말하시면서 웃고, 형제 중에 자기 빼고 형, 동생은 잘산다고 말하면서 울적한 표정을 짖는 것을 관찰함. 적절한 정동인 것을 관찰함.③ 사고(Thinking)a. 사고 내용(thought contents) : “입원전보다 현재상태가 어떻습니까?”라는 질문에 “좀더 나아지기는 하였는 데 왜 안 났는지 모르겠다”라며 답을함. “평겠어요”라는 말을 통해 질병을 수용하는 모습을 보임. 자신의 질병이 대학생 시절 나타났다는 것을 알지만 어떤 이유로 발병했는지에 대해서는 모른다고 말함.6) 사회?경제적 기능 사정사회적 지지체계① 월 2회 이상 다니는 단체나 모임 : 치료요법을 제외하고 단체나 모임을 가지지 않음② 교우관계 : 병원 내에 가장 친하게 지내는 환자는 같은 병실 내에 있는 환자고 그 환자가 대상자를 자주 챙기는 모습을 보임. 예를 들어 치료요법과 아침 기상하는 것을 도와줌.7) 영적 기능 사정a. 가치관, 삶의 의미, 삶의 목적가치관: “귀찮은 것이 제일 싫다.”삶의 의미: “그냥 매일매일을 산다.”삶의 목적: “맛있는 것을 많이 먹고 놀고 싶다.”b. 종교 활동전혀 하지 않음. 달마다 채워야하는 요법을 채우기 위해 미사에 의무적으로 참여만 한다고 말함.8) 정신질환에 대한 치료a. 정신증상 관리 :약물명약리작용용법용량부작용환인벤즈트로판정 2mg(항파킨슨제)-선조체(striatal)의 콜린수용체를 부분적으로 차단하여 콜린성 활성과 도파민성 활성의 균형을 촉진하도록 도와준다.초기량은 1일 0.5~1mg을 투여하고 그후 5~6일 간격으로 1일 0.5mg씩 점차 증량하여 유지량으로 한다. 1일 6mg을 초과하지 않는다.-운동실조또는 정신착란, 환각, 의식장애 등이 나타날 수 있다.-때때로 배뇨곤란, 요폐 등이 나타날 수 있다.리보트릴정 0.5mg(항경련제)-운동신경 피질에서 신경전도를 억제시켜 방심발작에서 나타나는 spike-and-wave discharge를 억제한다.-초회량으로 1일 1.5mg을 초과하지 않으며 3회 동량으로 분할 경구투여한다.-의존성 및 금단증상: 벤조디아제핀계 약물은 치료도중 의존성이 발생 될 수 있으며, 고용량 투여시 발생 위험성이 더 크다.큐로켈정 100mg, 200mg(항정신병약물)Dibenzothiazepine 계열에 속하는 atypical한 항정신약물로 dopamine type 2와 serotonin type2수용체에 대한 길항작용을 통해 항정신병 작용을만원 중 3만원은 저축하는 모습을 보임.e. 직업적 재활대상자는 과거 일했던 사무실에서 일하고 싶은 생각을 표현했지만, 뚜렷한 목표가 없고 자신의 나이 때문에 안될거라는 생각을 함.f. 지역사회 자원 활용기술 습득지역사회의 자조그룹이나 정신건강증진센터에는 관심을 가지지 않았고 퇴원하여도 연계되고 싶지 않다는 의사를 표현해 지역사회 자원 활용기술 습득에 어려움을 보임B. 자료분석 (Data Analysis)1) 의학진단Schizophrenia(조현병)DSM - Ⅳ:? AxisⅠ : 임상적 장애 및 임상적 관심의 초점이 되는 상태- 조현병과 기타 정신병적 장애 , 수면장애? Ax0isⅡ : 인격장애, 정신지체- none? AxisⅢ : 일반적인 의학적 상태- 고혈압, 당뇨? AxisⅣ : 심리사회적, 환경적 문제- 환각,? - 어머니와 좋지 않은 관계, 미혼, 무직? AxisⅤ : 51-60: 무감동한 정서와 환자들과 친하지 않고 1년 이상의 직업을 가진적이 없음.2) 검사결과Neuro Guide1. No significant variance in absolute power2. Increased intrahemispheric coherence in right occipital area3. Traumatic Brain Injury4. Probability Index: 70.0%5. TBI SEVERITY INDEX=[MILD]=r/o Traumatic brain injuryconsider clinical correlation두부촬영- No visivle definite recent fracture or other bony abnormalityRecommend clinical correlation3) 병인론[생리학적요인]-유전: 평생에 걸쳐 조형변이 발생할 확률은 거의 모든 인구 집단에서 1%인 반면 조현병 환자의 형제들ㅇ느 발생 확률이 10%이고 부모 중 한명이 조현병일 경우 자녀들은 5~6% 정도이다.-생화학적인 요인 : 조현병으 일으키는 병인이 비정상적인 뇌의

의/약학| 2017.12.03| 12페이지| 2,000원| 조회(443)

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[성인간호] 급성 위궤양 케이스 (Acute Gastric Ulcer) A+ 평가A+최고예요

Case Report- Acute Gastric Ulcer -(1) 현병력○ 과거력 : 60세 남환 OOO님은 2011년도에 DM, HTN을 진단 받았으며 결핵, 폐렴 등 기타 기저 질환을 없는 환자입니다. local에서 po medication(당뇨,혈액순환제) 하시는 분으로 내원 30일전 회, 술, 냉면을 먹고 양쪽 다리 전신에 0.5mm크기의 발진이 생긴 후 10일 뒤 Abdominal pain(epigastric, lower)을 호소한 후 diarrhea, hematochezia를 본 후 oo 병원에서 sigmoidoscopy를 검사후 polyp 2~3개를 발견함.○ 입원일 - 사정 전 (9/15~9.17) : 위 환자는 9/12 가정의학과 내원 당시 2주간 8kg의 체중감소와 abdominal pain을 호소하였고, 묽은 melena 혹은 녹색의 diarrhea를 지속적으로 봄. 당시 V/S는 BP:120/80 HR: 108 RR: 20 BT: 36.3 ,NRS 9점, Abdominal pain, FGID R/O Colon Cancer을 진단 받음.9/15에 환자는 휠체어를 타고 R/O Colon cancer의 Evaluation을 위해 외래를 통해 입원함. 당일 Esophagogastroduodenoscopy와 Colonoscopy 시행함. 검사결과 Chronic active gastritis(severe)/ No Helicobacter pylori / ulcer&ulcer detritus(mucosa ulcer 주변에 forrest IIB소견 관찰됨, AGC B-III와의 감별필요) / Chronic active duodenitis(moderate, Round and oval shaped ulcerative mucosal lesion) / AC, TC and SC, diffuse mucosal erythema 발견 다음날 검사를 위해 NPO시행. 16일 Chest PA(Lt Lat), CT Chest 3D(LE) 촬영결과 Emphysema in both lungs, prominent in BUL / Irregular-Sharped parenchymal band in RUL ?Inflammatory sequelae / No enlarged lymphnode in mediastinum / No pleural effusion / GB stone. 발견. Acute gastric ulcer을 진단 받고 치료적 금식 유지중.치료를 위해 15일부터 Pheniramin 4mg/2ml/amp / Ceftriaxone 2g/vial / Pantoloc 40mg/vial/ clinoleic 20% 0.5L (TPN) / M.V.H 5ml/vial Dexa-S 5mg/1ml / Macperan 10mg/2ml / Blistop 50mg/5ml를 사용16일 08시 abdominal pain으로 인해 N/S 1L에 Acupan 1amp 처방받고 NRS: 5로 감소 ,17일 점심까지 금식 후 저녁 물과 미음을 먹음. 18일 새벽 03:30 melena 50g을 봄 당시 NRS 5점의 통증을 느낌○ 사정당시 (09/18) : 09/18 사정당시 대상자는 Abdominal pain(상복부)으로 새벽에 melena를 보고 힘없이 누워있었으며 V/S: 130/80-96-20-36.4℃, 키 167.7cm 몸무게 54.3kg으로 마른 체형임. 2주간의 8kg의 체중 감소로 인해 질문에 대답을 잘 못하고 귀찮다고 말함. Lab검사 결과 WBC▲12.61, Seg. Neutrophils▲77.4의 증가와 Lymphocytes▼11.7의 감소는 염증으로 인해 나타난 것으로 보이며, RBC▼4.11, Hb▼12.2 Hct▼35.7, PDW▼11.6의 감소는 Acute gastric ulcer로 인한 hemorrhage에 의해 나타난 것으로 보인다. 치료적 금식 유지하며 TPN으로 Clinoleic 20% 0.5L / 5% DS 100mL / N/S 0.9% 100mL / M.V.H 5ml/vial을 처방받은 상태임.(1) 인적사항이 름 : OOO 성 별 : M 직업 : 무직나 이 : 68 병실 번호 : 25○○입원일(수술일) : 17.09.15 17:50입원경로 : 외래_∨__ 응급실 기타입원방법 : 보행 ___ 바퀴의자 ∨ 들것 ___ 기타진단명 : Acute gastric Ulcer정보 제공자 : 본인제적 상태 : 상 중 ∨ 하사정일 : 17.09.18영역 1. 건강증진 (Health promotion)기타 질병이나 다른 건강문제 : 6년전 DM, HTN을 진단 받음현재의 질병에 대한 자기관리 : 잦은 diarrhea로 인해 물을 하루에 2L정도 섭취할려고 노력함간호, 치료에 대한 기대 : 하루 빨리 설사가 멈추고 음식을 먹고 싶다.전반적 대상자 상태 : 양호 불량 ∨ 만성적인 문제질병과 관련된 정서 상태 : 자주 화장실을 오가느라 힘들어 모든 일에 의욕이 없고 우울함.흡연 : 예 ∨ 정도 0.5갑 /일, 흡연기간 34 년 또는 아니오음주 : 예 정도 0 /일, 음주기간 0 년 또는 아니오 ∨알레르기 : 예 내용 아니오 ∨건강관리를 위해 하는 것 : 시행하고 있지 않음영역 2. 영양 (Nutrition)신장 : 167.7cm 체중 : 54.3kg평상시의 음식과 수분섭취 양상 : 치료적 금식 중, 하루 당 물 2L 섭취식욕 : 식욕이 나쁜 상태 연하장애 (노인/아동) : 유 무 ∨특별 식이 : 소화상태 :체중변화 : 증가 ____ 감소 ∨ 8 Kg/2주 기간, 무___내부장기 통증 : 부위 복부 특성 쥐어짜는 듯한 통증 무 구강점막의 상태 : 양호치아상태 : 양호 ∨ 의치 : 위 아래 부분의치 충치기타 TPN으로 Winofperi 2020ml, N/S 0.9% 100ml 처방받음영역 3. 배설 (Elimination)복부검진 : (시진, 청진, 타진, 촉진 순으로) 복부의 피부는 매끄럽고 평평하고 청진시 복부 전체에 장음이 불규칙적으로 들리고, 타진 시 하부에 가스 팽창음이 들림, 촉진 시에 좌하복부에 통증을 심하게 느낌.장음 : 15 회/분 청진 안 됨배변양상 (빈도, 특성, 경도) : 1일에 3회이상 diarrhea를 보고 입원 후 4일간은 melena를 봄배변과 관련된 문제 : 불량 배변관리를 위한 방법 : 치료적 금식 중소변양상 (빈도, 특성, 양, 실금, 야뇨 등) : 하루에 2회 이하의 종이컵 2잔 정도의 소변을 봄/ 실금, 야뇨 등은 없음배뇨와 관련된 문제 : diarrhea를 보고 나서는 하루에 2회 이하로 배뇨함피부 : 온도 : 따뜻함 ∨ 차가움 기타습도 : 건조 ∨ 축축함 기타색깔 : 색 창백 ∨ 청색증(부위) 황달 반점(부위)피부문제 (특징, 부위) : 없음 상처 / 배액 / 드레싱 : 없음부종 : 부위 정도 무__∨__호흡기계 문제 : 기침 / 삼출물 : 호흡기계 문제 없음영역 4. 활동/휴식 (Activity/Rest)〈활력징후〉체온 : 36.4 ℃ 이마( ) 경구( ) 액와( ∨ ) 항문( ) 고막( )맥박 : 96/min 규칙적 ∨ 불규칙적 기타호흡 : 19/min 규칙적 ∨ 불규칙적 기타혈압 : 왼 쪽 팔 130/80 mmHg 누운 자세 ∨ 앉은 자세 선 자세오른쪽 팔 136/82 mmHg 누운 자세 ∨ 앉은 자세 선 자세〈수면-휴식 양상〉수면/휴식습관 : 하루 총 수면 시간 10시간이상, 오후 9시부터 오전 6시까지 취짐하고 낮잠을 2시간 이상 잠휴식과 수면에 영향을 미치는 요인 : diarrhea를 보고 나면 힘이 빠져 낮잠을 자게 됨. 밤중에도 복통으로 인해 2~3번 깨어남수면증진 방법 : 통증시 진통제를 맞길 원함

의/약학| 2017.12.03| 32페이지| 2,500원| 조회(2,818)

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