PDA (Patent Ductus Arteriosus)1. 동맥관 개존증의 정의2. 동맥관 개존증의 병태생리3. 동맥관 개존증의 원인4. 동맥관 개존증의 증상5. 동맥관 개존증의 진단검사6. 동맥관 개존증의 치료7. 동맥관 개존증의 수술 전 후 간호8. 동맥관 개존증의 예후RDS (Respiration Distress Syndrome)1. 호흡곤란증후군의 정의2. 호흡곤란증후군의 발생빈도3. 호흡곤란증후군의 원인4. 호흡곤란증후군의 위험요인5. 호흡곤란증후군의 진단6. 호흡곤란증후군의 임상증상7. 호흡곤란증후군의 치료8. 호흡곤란증후군의 예후9. 호흡곤란증후군의 합병증10. 호흡곤란증후군의 감별진단1. 정의동맥관 : 대동맥과 폐동맥 사이를 연결하는 혈관으로 태아기에 존재한다.출생 후 12-24시간 내에 기능적으로 폐쇄되고, 2-3주 내에는 완전 폐쇄된다.동맥관 개존증 : 출생 후 정상적으로 자연 폐쇄가 되어야 할 동맥관이 폐쇄가 되지 않아 일어나는비청색증성 심질환이다.미숙아 동맥관 개존증 vs 선천성 심기형으로서의 동맥관 개존증 :미숙아PDA는 조산아에서 발달 미숙으로 인해 발생하며 성숙해감에 따라 자연 폐쇄될 가능성 있다.선천성 심기형으로서의 PDA는 유전적 소인이나 선천성 감염 등에 의한 동맥관 벽의 구조적 이상에기인하거나 다른 선천성 심장기형에 동반되어 발생하는 경우로 만삭아에서도 발생하며 자연 폐쇄 될가능성은 극히 드물다.2. 병태생리1) PDA를 통한 혈류의 좌우단락에 기인(1) 심폐반응 : 폐혈류량 증가로 인한 울혈성 심부전좌심실 용적 과부화→좌심방압 상승→폐정맥압 상승→폐울혈/폐부종/폐출혈폐동맥압 상승→우심실 압력부하→폐혈관성 질환→기관지폐이형성증 초래(2) 기타장기 : 혈류의 재분배상행대동맥으로 가는 혈류 증가 : 두 개내 출혈(IVH)초래하행대동맥으로 가는 혈류량 감소 : 위장관이나 신장 등 하부 장기의 관류 저하(대사성산증, 소변량 감소, 신부전, 괴사성장염)복부대동맥에서 폐동맥으로 혈류가 역류하여 폐동맥압이 상승되고, 후에 폐혈관 질환이나기확한 분석 위해 시행.CT검사를 통해 PDA 혈관의 모양 / 길이 / 두께를 확인하여 시술및 수술계획에 활용 가능.5) 심초음파 (확진검사)초음파를 이용해 대동맥과 폐동맥 사이의 혈류 흐름을 찾아 확진.혈역학적으로 의미 있는 동맥관 개존증PDA 크기 > 1.5mm좌심방/대동맥 비율 (L/A ratio) > 1.3전뇌동맥, 상장간막동맥 도플러 : 확장기 역류빨간흐름이 보이는 좌우단락이 PDA6. 치료1) 보존적 치료(1) 수분 제한 : 유지수액 총량에서 10-20 mL/kg 만큼 감량(2) 이뇨제 :체내에 수분이 축적되는 것은 심장의 부담을 가중시키므로 소변량을 증가시켜 불필요한체내 수분량을 감소시킨다.(Furosemide)(3) 호흡관리 : 산소투여, 환기보조, PEEP(5-6 cmH2O)(4) 심부전시 : dopamine, dobutamine 고려(5) Hematocrit : 40-45% 유지2) 약물치료 : prostaglandin 생성억제제 사용(1) indomethacin : indomethacin을 사용하여 동맥관을 폐쇄할 수 있으나 신장 기능에 영향을 줄 수있으므로 감시가 필요하다.①용법, 용량 : syringe pump로 최소 30분에서 1시간 이상에 걸쳐 정맥주사한다.1주기(cycle) - 12~24시간 간격으로 3회 투여, 최대 2~3주기 반복②치료전 평가 및 투여 중 감시소변량, 전해질, BUN, Creatinine 농도CBC-혈소판 수위장관 출혈여부(대변 잠혈반응검사 등)③부작용 : 혈소판 기능 저하위장관계-궤양, 수유곤란, 장천공골수기능억제-무과립구증, 혈소판 감소증용혈성 빈혈, 황당신장계-일과성 핍뇨, 전해질 이상(저나트륨혈증, 저칼륨혈증)저혈당증, 고혈압, 당뇨(2) ibuprofen (pedea, brufen syrup)①적응증 : 임신기간이 34주 미만인 조산아에서 혈역학적으로 유의한 동맥관 개존증의 치료②보험기준 : 34주 미만③ 용법 :pedea ? 정맥주사, brufen syrup - 경구투여24시간 간격으로 3회 단독 투여(료기구나 환아로부터 방해받지 않고수술할 수 있게 두 명 정도의 공간을 확보한다.⑦PDA OP는 수술부위 표시를 하지 않는다.⑧수술 전 NICU 모든 의료진은 감염예방을 위해 마스크와 모자를 착용한다.2) 수술 후 관리①수술 후 몸무게 측정과 활력징후 사정, 필요한 처치를 즉시 수행한다.임상관찰의 이벤트란에 수술명과 수술시간을 기록하고 수술중 적용된처치, 환아 상태에 대한 간호진행기록을 남긴다.②EMR서식에서 정확한 수술 전후 진단명, 마취종류, 시간, OP시 활력징후,실혈량(blood loss)을 알아보고 음수배설량 기록의 blood loss칸에실혈량을 기입한다.③담당 간호사는 간호진행 기록을 남기고 OP site의 상태에 대해서도자세히 기록한다. #감염위험성(수술), #급성통증④chest tube line을 반창고로 잘 고정하고 항상 빠지지 않게 주의해야한다.⑤chest tube임을 알 수 있도록 문구를 표시해 둔다.⑥tube의 위치를 확인한다.(항상 길이 확인)⑦tube로 인해 pnuemothorax의 위험이 크므로 항상 환아의 sympom(chest retraction, tachypnea, Lab결과 등), chset X-ray의 영상을 확인한다.⑦chest tube는 환아 상태(기흉, 배액량 여부)에 따라 다르지만 대부분 POD 2-3일째 제거한다.⑧Steri strip은 OP +10일 동안 keep한다.3)Chest tube, bottle 관리①chest X-ray로 흉관이 제대로 삽입되었는지 확인한다. 깊으면 길이를조절한다. 그리고 폐확장의 유무, 무기폐의 유무, 늑막액 잔존의 여부를확인한다.②흡기 시 물기둥이 올라가고 호기 시 물기둥이 내려 가는지 확인한다.(흉관 개방성 여부)③매 duty당 배액량을 측정한다.④배액병은 항상 허리 아래로 유지해야 한다.(중력에 의해 액체가 역류 되어 늑막부위를 누르고오염시킬 수 있다.)⑤배액병이 넘어지지 않도록 배액병 걸이에 고정시킨다. 그리고 tube는 반창고와 옷핀으로 이중고정하여 침상에 고정시킨다.(항상 관이 된다.5주(배아기) : 폐의 싹이 생겨나고 기관지가 가지를 치면서 발달7~17주(거짓샘시기) : 세기관지와 말단세기관지가 형성되고 말단기관지의 가지치기는 거의 끝남16~27주(세관시기) : 호흡을 위한 호흡세기관지가 발달하고, 폐포 주위로 가스교환을 위한 폐의 혈관들이 발달함. 표면활성제를 분비하는 제2형 폐포세포가 등장함.24~38주(낭성폐포시기) : 폐포가 완성되면서 폐포관이 성숙, 표면활성제의 분비가 증가하고 엄마의 양수에서도 표면활성제가 검출됨.36주이후(폐포기) : 폐포의 개수가 증가하여 더욱 성숙함. 대개 출생 후 5세경까지는 새로운 폐포가 계속해서 생성됨.2) 미숙아의 폐와 만삭아의 폐(1) 세기관지 및 흉곽의 미숙미숙아는 기관지가 아직 연골의 발달이 덜 되어 성인이나 만삭아보다 더 물렁물렁하므로 호흡의주기에 따라서 기관지의 유지가 잘 되지 않고 쉽게 닫히게 되어 공기가 없는 폐, 즉 무기폐가 잘발생하고 따라서 폐포의 가스 교환이 잘 되지 않을 수 있다. 또한 흉벽이 얇고 호흡근육들의 발달이미숙하므로 만삭아에 비하여 약하므로 폐의 허탈도 잘 일어난다.(2) 폐포의 미숙호흡교환을 위한 단위(폐포)의 개수가 만삭아에 비하여 현저하게 적다.(3) 폐표면 활성제의 분비 저하폐표면활성제의 분비가 충분하지 않아 미숙아에서 RDS가 잘 발생하는 주된 원인으로 작용한다.(4)호흡중추의 미숙호흡의 주기를 주관하는 뇌의 중추신경의 발달이 미숙하여 자발호흡이 약하고 재태주수가 어릴수록무호흡증이 잘 발생하게 된다.3)미숙아에서 신생아호흡곤란증후군이 발생하는 원인폐표면활성제는 폐포가 들숨 및 날숨 시에 풍선처럼 찌그러지지 않고 폐포가 팽창된 상태로 모양을 유지하도록 하는 물질로 표면장력을 낮추는 역할이 주된 기전으로 마치 얇은 비누막이 폐포의 안쪽을 코팅하고 있는 것이다. 폐표면활성제는 대략 임신 주수 20주부터 제2형 폐포 세포에서 생성되어 분비되기 시작하며, 양수에는 28주~30주에 발견되는데 대략 임신 34주가 되어야 폐포내로 충분하게 분비된다.미숙아에서는 표면활ring(코 벌렁임) 등②호기시 들을 수 있는 후두음(grunting), 흡기시 미세한 나음(crackles)③호흡음은 정상 또는 약간 감소되어 있고 가는 수포음이 들릴 수도 있다.④불충분한 치료시 혈압이 하강하고 체온이 감소되며, 청색증 및 안면 창백이 더욱 심해진다.더욱 진행되면 불규칙한 호흡과 무호흡증이 나타난다.⑤동맥혈 가스 분석상 대사성 산증, 후기의 호흡성 및 대사성의 혼합형 산증을 나타낸다.⑥동맥관 개존증에 의한 혈류의 증가나 울혈성 심부전으로 인해 폐부종이 가중된다.⑦전신부종, 장관마비, 핍뇨 등의 타 장기 부전 소견을 동반한다.(2) 급성기의 임상적 경과①초기산소 호흡을 시작하여 생후 3일경에 임상증상이 최고로 도달 했다가 특별한 합병증 없이인공 환기의 산소와 압력을 낮추어 1~2주에 호전되는 경우.②중등인 경우로 고농도 산소와 압력의 치료에도 불구하고 중중의 호흡부전 자체로 초기에 사망하게되는데 1일 이내에 사망하는 경우는 드물고 보통 2~7일 내에 사망.③여러 장기의 급성합병증을 동반하는 중증의 경우.2) 만성기질병의 진전에 따라 무호흡, 무반응, 얼룩, 감소된 호흡음을 보인다. 일부에서 RDS의 호전 후 기관지 폐 이형성증과 같은 만성폐질환으로 이환되어 지속적으로 산소 의존도를 보이는 경우도 있다. 심한 질병과 관련된 증상으로는 쇼크상태, 서맥, 저혈압이 될 수 있다.7. 치료1)치료 목적(1)산소요법이나 인공호흡기를 통해 적절한 환기와 산소공급 유지(2)산-염기 균형 유지(3)적절한 체온 환경 유지(4)적절한 조직 관류와 산소 공급유지(5)저혈압 방지, 적절한 수분 및 전해질 상태 유지 등이다.2. 치료의 종류1)보존적 치료적절한 체온 유지가 이루어지지 않거나, 주산기 가사 또는 폐부종 등이 원인이 되어 RDS가 악화된경우에는 보존적 치료를 통해 이와 같은 요인들이 호전되며너 산소 요구도가 감소하는 등 RDS가호전되는 드이 보이다가 보존적 치료의 유지가 되지 않으면 닷 전형적인 RDS 경과를 밟게 된다.(1)체온①호흡기 질환을 가진 저체아
