*지* 스토어

*지*

개인

팔로워0 팔로우

소개

등록된 소개글이 없습니다.

전문분야 등록된 전문분야가 없습니다.

판매자 정보

학교정보

입력된 정보가 없습니다.

직장정보

입력된 정보가 없습니다.

자격증

입력된 정보가 없습니다.

판매지수

판매중 자료수

8개
전체 판매량

53개
최근 3개월 판매량

0개
자료후기 점수

평균A
자료문의 응답률

-

전체자료 8개

A+))) 아동간호학 위장염 gastroenteritis 간호과정 케이스

아동간호학 CASE STUDY-Acute Gastroenteritis-교과명아동간호학 실습교수명학번이름제출일#Section 1. 일반사항간호력 NURSING HISTORY대상자 이름강OO성별/나이M/10세작성일(사정일)2018. 12. 04 - 12.정보제공자모입원일2017. 12. 02일반사항직업초등학생교육정도-종교-결혼여부미혼가족구성원부, 모경제상태중음주여부무흡연유무무건강정보기본 신체정보체온: 36.1도 맥박: 97회/분 호흡: 20회/분 혈압: 110/60신장: 149.3cm 체중: 40kg주 호소복통, 울렁거림, 설사, 구토의학적 진단명Gastroenteritis발병 시기 및 경과상기 환자 내원 전일 뷔페 음식 먹고 상기증상 있어 본원 응급실 진료 후 귀가한 환자로 증상 호전양상 보이다가 명치부위 통증 금일 저녁부터 다시 증상 있어 내원입원경유□ OPD ■ ER동반자보호자이동방법■ 도보 □ 목발 □ 휠체어 □ 눕는차 □기타과거병력DM/HTN/Tbc/hepatitis (-/-/-/-)수술경험/입원경험■무 □유직계가족 병력고혈압 □유 ■무 부 : 담석증당뇨 □유 ■무종양 □ 유 ■무알레르기□유 ■무투약상태■유 □무최근투약 : 경희의료원 소아과 약예방접종이력BCG(4w)■1차B형 간염■1차 ■2차 ■3차DTaP■1차 ■2차 ■3차 ■4차 ■5차Polio(IPV, 사백신)■1차 ■2차 ■3차 ■4차MMR■1차 ■2차 (미해당)수두■1차 (미해당)A형 간염■1차 ■2차 (미해당)일본뇌염■1차 ■2차(생백신) □3차 □4차 □5차(사백신) (미해당)#Section 2. 신체검진신체사정구강상태저작기능 : ■정상 □저하 □불가삼킴기능 : ■정상 □사레들림 □삼킴 불가영양상태식욕변화 □유 ■무편식 □유 ■무식욕상태 □좋음 ■보통 □나쁨 □매우 나쁨체중변화 □유 ■무수면상태수면시간 8시간/일수면장애 □유 ■무약물복용 □유 ■무활동상태활동 ■ 독립적 □ 부분보조 □ 완전보조보조기구 □ 보조기 □ 목발 □ 지팡이 □ 전동 휠체어 ■ 미해당피부상태피부색 ■ 정상 □ 비정상욕창 □유 ■무소화기계■유 □무 (증상 : 오심, 구토, 설사)순환기계□유 ■무호흡기계■유 □무 (증상 : 객담, 기침, 누런 콧물, 코 막힘)비뇨기계정상■ 배뇨곤란? 빈뇨? 핍뇨? 야뇨? 실금?근골격계□유 ■무신경계동공(빛 반사) □ 비대칭 ■ 대칭 (좌: 반응, 우: 반응)시력장애 □유 ■무청력장애 □유 ■무마비 □유 ■무의식상태지남력 사람(■유 □무) 시간(■유 □무) 장소(■유 □무)의식 ■명료 □혼돈 □반의식 □무의식의사소통 ■원만함 □곤란함 □불가능함정서상태□주의관찰 ■안정 □불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분기형상태■ 해당 없음 □ 있음#Section 3. PBL? 입원일~사정 전일 (12/2)상기 환자 10세 남환으로 내원 전일 뷔페 음식 먹고 상기증상 있어 본원 응급실 진료 후 귀가한 환자로 증상 호전양상 보이다가 명치부위 통증 금일 저녁부터 다시 증상 있어 내원함. 윗배통증과 울렁거림 호소하며 NRS 4점 확인함. 라시도필 20mg cap., 티로민 1A 투여 후 epigastric pain NRS 2점 확인 됨. ER에서 appendictitis 의심되어 CT 촬영 시행함.? 사정일 (12/3~12/7)12/3 3AM 저녁으로 죽 1/4 먹은 후 “좀 자고 일어나서는 춥다고 하고 배가 아프다고 하네요.” 보호자 진술하며 대상자는 epigastic pain 누르는 듯한 통증으로 NRS 6점 확인 됨. 아파서 엉엉 우는 모습이 관찰되며, BT 36.6도, chilling sign 관찰됨. prn 케토락 1A inject 후 통증 양상 지속적으로 사정되어 주치의 noti 후 라니티딘 1A 추가 투여함. vomitting, diarrhea 없음. 약물 투여 후 abdomen pain 없이 침상 수면 하는 모습 관찰 됨. 기상 후 “윗배가 아프고 좀 울렁거려요” 호소하고 오후에는 pain NRS 1점 확인 됨.CT 결과 appendictitis는 아니고 AGE에 의한 secondary change 가능성으로 확인됨을 보호자에게 설명함. 보호자는 가족 중에 똑같은 증상으로 담석증으로 입원한 적이 있어 추가적인 초음파 검사 요구 하였지만 CT 촬영으로 담석은 없는 것 확인하여 시행하지 않기로 설명함. 복부 청진 상 bowel sound 감소되어 ambulation 권유 함. 묽은 변 3번, 설사 1번으로 확인 됨.12/4 복부 청진 결과 ambulation 후 장 운동 잘 되고 있음. 죽에서 미음으로 식이 변경함. 묽은 변 4번, 설사 2번 확인 됨. 울렁거림, 복부 통증 없음. “낮에는 통증 없다가 밤에만 아프다고 하네요.“ 호소하고 새벽에 욱신거리는 듯한 복부 통증 NRS 5점 확인 되어 티로민 0.5A 투여 후 NRS 2점으로 확인 됨.12/5 아플까봐 겁나서 많이 먹지 않고 미음으로 조금씩 식사 하며 설사 6번, 묽은 변 1번으로 확인 됨. X-ray 상 장 마비 회복이 더딘 것으로 나타남. 복통은 없지만 울렁거림이 남아있다고 호소함. 새벽에는 자다가 낙상 하여 수액세트 disconnect 되었지만 간호사실에 알리지 않고 다시 취침하다가 8시에 다시 연결 함.12/6 ”배 아픈 것은 많이 줄어고 울렁거리는 것도 없어요.” 대상자가 표현함. ambulation 실시하면 통증이 더 줄어든다고 표현함. gas out 되고 있으면 설사 10번으로 확인 됨.#Section 4. 진단검사1) 일반혈액검사(Hematology)구분항목정상범주결과12/212/5임상적 의의CBCWBC4-10.8 X 10³/μL5.435.79▲: 세균감염, 염증질환▼: 재생불량성 빈혈RBC4-6.1 X 10?/μL4.294.64▲: 탈수, 급성중독, 폐섬유증▼:빈혈, leukemiaHb13-17 g/dL12.0▼13.2▲:혈액농축, 적혈구증가증▼:빈혈, 출혈, 분과잉Hct40-52 %37.0▼38.8▼▲:탈수, 출혈, 혈구증▼:다량의 혈액소실MCV80-98 fL86.283.6▲:악성빈혈, 거대적아구성빈혈▼:철결핍성빈혈MCH26-32 pg28.0285▲:악성빈혈, 거대적아구성빈혈▼:철결핍성빈혈MCHC33-37 g/dL32.5▼34.0▲:악성빈혈, 거대적아구성빈혈▼:철결핍성 빈혈PLT Count150-400X 10³/μL275317▲:만성백혈병, 출혈, 골절▼:급성백혈병, 쇼크pct0.1-0.368%MPV7.4-10.4A7.57.8▲:다혈증▼:빈혈Diff.Countseg.Neutrophils40-74 %65.556.9▲:세균감염시, 결핵▼:독소적 항원, 호르몬질병, 혈액질병Eosinophil0-7 %7.1▲3.8▲:알레르기, 기생충감염▼:adrenal 증가Basophil0-1.5 %0.61.2▲:과립구성 혹은 호염기성구 백혈병, 알러지Lymphocytes19-48 %17.0▼28.9▲:세균성 상기도감염, 호르몬질환, 결핵▼:화상, 외상Monocytes3.3-9 %8.54.8▲: 감염▼:면역저하ESR2-25mm/hr( - : negative )구분항목정상범주결과임상적의의12/2RU(RoutineUrinalysis)colorYellowstrawTurbidityclearclear탁한 경우 염증질환 의심S.G1.005-1.0301.013▲:심한 탈수, 당뇨, 단백뇨▼:신세뇨관 손상pH4-87.0▲:요도감염, 유분부협착▼:신장기능저하,고단백식이GlucoseNegative-▲:당뇨병, 송과선장애, 혈압상승KetoneNegative-▲: 수술 전, 임신, 당뇨병, 산증ProteinNegative-▲:신장질환, 외상, 중증빈혈, 피곤함BilirubinNegative0.2▲:간염, 간기능저하, 간세포질환, 담도협착BloodNegative-▲:혈뇨를 의심WBC0-2/HPF0-1▲:염증 의심RBC0-2/HPF0-1▲:혈뇨를 의심CrystalAmorphous phosphate crystal many /HPF2) urinalysis3)혈액화학검사항목정상범주결과임상적의의12/112/5T. Calcium8.2-10.5 mg/dL↑: Vit. D 과잉증,부갑상선기능항진증↓: 부갑상선기능저하증, Vit. D결핍증I. Phosphorus2.3-4.5 mg/dL↑: 간기능 이상Glucose(FBS: Fastind Blood Sugar)80-109 mg/dL108↑: 당뇨, 뇨독증, 갑상선기능 항진증↓: 간장애BUN(Blood Urae Nitrogen)5-23 mg/dL16.69.7↑: 신부전, 간경변, 뇨독증, 악성종양↓: 저단백식, 간 기능 이상, 수분과잉과 혈액희석 시Creatine0.5-1.4 mg/dL0.50.6↑: 신기능장애↓: 임신, 근이영양증T.protein6.5-8.3 g/dL7.9↑: 탈수증, 만성감염증, 결핵, 당뇨, 설사, 구토↓:영양섭취 불량, 간기능이상.급성간염,신증후군,급성신장염Albumin3.4-5.1 g/dL4.7↑: 탈수, 영양과다↓: 간질환, 신증후군, 영양불량AST(alianine aminotransferase) (GPT)0-40 U/L25↑:급성간염,심근경색, 악성종양, 폐쇄성황달↓: 간장괴사ALT(alianine aminotransferase) (GPT)0-40 U/L862▲Total Bilirubin0.2-1.2 mg/dL0.5↑: 황달Uric acid2.9-7.6 mg/dL3.75.1↑: 세포 파괴 관련, 백혈병, 신증후군, 수은중독, 요로폐쇄↓ : 임신, 심한간부전Na(Sodium)135-149 mEq/L141139↑:수분결핍, 염분과잉, 신질환↓:혈장량, 혈압 감소K(Potassium)3.5-5.0 mEq/L404.3↑:뇨독증, 부신부전증, 신장염,백혈병↓:Cushing syndromeCl(Chloride)103-111 mEq/L107104↑:탈수증, 만성신장염, 염분과잉, 화상↓:구토,신우신염, 과식, Addison's 병Mg(Magnesium)1.9-3.1 mg/dL▲증가: 부분 갑상선 절제술, Ingestionof Epson salts▼감소: 만성 알콜중독, 임신중독증, 중증 신질환CRP

의/약학| 2019.01.01| 15페이지| 2,500원| 조회(362)

아동간호학, 아동간호, 간호진단, 간호과정, 아동실습, 위장염, 아동간호실습, 위장염..

미리보기

닫기
모성간호학 실습 간호진단 케이스 preeclampsia, 자간전증, 분만실케이스

모성간호학 CASE STUDY-preeclampsia-교과명모성간호학 실습교수명학번이름제출일#Section 1. 일반사항고위험 산모? 간호력1) 일반적 사정이름 김민O 나이 40 진단명 pre-eclampsia입원동기 우먼필 산부인과 f/u 하던 Preg at 34+4wks 임부로 11/16일 pre-eclampsia로 큰 병원 권유 받아 본원 외래 진료 후 입원권유 했으나 귀가함. 11/17 1PM부터 abd pain과 함께 배 뭉치는 느낌 있어 보호자(남편)과 함께 s-car 타고 입원함.입원기간 +5 직업 주부 교육 - 종교 무교가족수 자녀 ;1남, 형제; 2녀남편: 나이 40 직업 - 교육 - 종교 무교? 신체검진체중: 임신 전 54 Kg 현재 77 Kg 신장 : 157 Cm활력증후 BP: 145/100mmHg P:92회/분 R:20회/분 BT:37.0도혈액형(ABO/Rh) O+ 배우자 혈액형 O+흡연여부 Y/N 음주여부 Y/N복부진찰: 자궁저부 높이 (HOF) 32 Cm 태아 심음 O 144회/분기타 edema +12) 월경력(Menstrual History)마지막 월경일(LMP) 2018 년 3 월 9 일예정분만일(EDC) 2018 년 12 월 25 일3) 산과력(Parity) (G 2 )--(T 1 )--(P 0 )--(A 0 )--(L 1 )4) 건강력입원, 수술 경험 06‘ , C/S 성심병원약물 복용 혈압약 , 비타민B, 철분제임신력임신년도임신기간분만방법합병증신생아성별체중06년37주C/S-M3.45kg5) 가족병력 (다음 질환을 앓은 가족이 있는 경우 환자와의 관계를 기입)Tbc DM 부 HT기타6) 현 건강상태임신성 당뇨 임신성 고혈압 ? 조기진통전치태반 태반조기박리7) 산전진찰은 받았는가(Prenatal care)?Yes (규칙적 , 불규칙적), No장소: 우먼필 산부인과안전과 안정(Safety&Security)이번 임신은 계획되었던 임신이며 급격한 체중증가로 인한 외모변화로 자신감이 약간 하락하였지만 아이를 건강하게만 낳을 수 있다면 괜으로 입원하였으나 현재 통증으로 인한 불편감은 없음. 음주, 약물, 담배 하지않음. 중국인이지만 한국말은 잘 하는 상태로 간호사의 지시사항이나 궁금한 점, 요구하는 사항 등은 의사소통에 어려움이 없는 상태임.활동과 휴식 (Activity&Rest)하루 수면 8시간이며 ABR 유지하고 대변 볼 때만 화장실로 이동.영양과 배설(Nutrition&Elimination)현재 식욕 상태 좋으며 식사의 80%를 드시고 저염고단백식이 규칙적으로 드심. 아기에게 모유수유 할 계획이며 식이의 중요성을 잘 알고 있고 별도의 소화, 배뇨 장애 없음.?기본 욕구에 따른 자료 수집#section 2. PBL? 입원일~사정 전일 (11/17~11/18)11/17 1pm 복부통증으로 s-car타고 내원하였으며 의식상태 명료하였음. V/S 195/130-124-24-37.1 SpO2 99%. foley catheter insertion과 suprapubic shaving 시행함. urine protein ++++ 으로 측정되었고 NRS 0점. NST시행 결과 reactive하고 FHS: 120-155회/분. 자궁수축 1-2분마다 10-20pow로 확인됨. preeclampsia 진단 후 34주 까지 지켜보기로 하고 contraction 지속 시 C/S 하기로 함. 지각되는 배뭉침 자주 있으며 아랫배 아프다고 호소함. knee jerk test ; reactive. 10pm 태동양호하며 지각하는 배뭉침 없음. 흉부 불편감 없음.11/18 NST reactive, FHS: 130-160회/분 이며 배뭉침증상 못 느끼나 복부통증을 간헐적으로 느낌. headache mild하게 느끼나 어제의 통증양상과 다르고 코 막혀서 그런 것 같다고 함. V/S 120/78-98-20-37.0 I/O 1820/530(진한 amber color) 6pm “잠을 못자서 머리가 아파요.” 라고 호소하였지만 진통제 필요할 정도는 아니라고 함. 식간 NPO, ABR state 유지 중임. 저염고단백식이 섭취 중임.? 후 self voiding 시원하게 봤다고 함. “태동이 잘 안 느껴져요”라고 하셔서 NST 적용 후 FHS:120-155회/분, fetal movement minimal에서 측위 변경과 심호흡 격려 후 상태 좋아짐. 대변을 잘 못 보고 있어서 변비약 요구 하였음.11/20 태동양호하고 지각하는 배뭉침 없음. 특별한 호소 없이 잘 유지 중임. Bwt. 77.6kg 으로 4일 전 보다 0.6kg 증가함.11/21 NST reactive, FHS:130-160. 30pow 1회, 5-10pow wave checked. 지각 배뭉침 없으며 “아기가 잘 안 노는 것 같아요”, “온 몸이 맞은거처럼 몸살이 올 것 같고 머리 아프진 않은데 컨디션이 별로에요.” 라고 호소함. V/S 150/110-88-18-37.3 12pm Ut. contraction 2-3분 40-50pow로 자각 배뭉침은 없었으나 담당의 내진 후 응급 C/S 시행하기로 함. 2pm SBP 지속해서 150 이상이여서 noti 후 hydralazine 0.5g 추가 투여함. 7시간 NPO후 3PM 14Fr. f-cath, urine bag, 수면마취 적용 후 4PM living female 2.39Kg 분만하였음. baby care suction, cord clamp 하고 baby crying activity Good. Skin pale 하여 O2 2L/min inhalation 후 pinkish 해짐.#Section 3. 진단검사1) 일반혈액검사(Hematology)구분항목정상범주결과11/1611/18임상적 의의CBCWBC4-10.8 X 10³/μL8.411.5▲▲: 세균감염, 염증질환▼: 재생불량성 빈혈RBC4-6.1 X 10?/μL4.024.28▲: 탈수, 급성중독, 폐섬유증▼:빈혈, leukemiaHb13-17 g/dL13.214.1▲:혈액농축, 적혈구증가증▼:빈혈, 출혈, 분과잉Hct40-52 %37.739.8▲:탈수, 출혈, 혈구증▼:다량의 혈액소실MCV80-98 fL94.093.0▲:악성빈혈구성빈혈▼:철결핍성 빈혈PLT Count150-400X 10³/μL13.313.1▲:만성백혈병, 출혈, 골절▼:급성백혈병, 쇼크pct0.1-0.368%177170MPV7.4-10.4A9.210.8▲:다혈증▼:빈혈Diff.Countseg.Neutrophils40-74 %66.570.1▲:세균감염시, 결핵▼:독소적 항원, 호르몬질병, 혈액질병Eosinophil0-7 %1.21.3▲:알레르기, 기생충감염▼:adrenal 증가Basophil0-1.5 %0.40.4▲:과립구성 혹은 호염기성구 백혈병, 알러지Lymphocytes19-48 %21.024.8▲:세균성 상기도감염, 호르몬질환, 결핵▼:화상, 외상Monocytes3.3-9 %4.57.0▲: 감염▼:면역저하ESR2-25mm/hr30▲종합적의의hematology 결과 이상소견 없음.( - : negative )구분항목정상범주결과임상적의의11/1611/1811/20RU(RoutineUrinalysis)colorYellowYellowYellowYellowTurbidityclearclearclearclear탁한 경우 염증질환 의심S.G1.005-1.0301.0111.0081.009▲:심한 탈수, 당뇨, 단백뇨▼:신세뇨관 손상pH4-86.57.06.8▲:요도감염, 유분부협착▼:신장기능저하,고단백식이GlucoseNegative---▲:당뇨병, 송과선장애, 혈압상승KetoneNegative---▲: 수술 전, 임신, 당뇨병, 산증ProteinNegative+++++++++++▲:신장질환, 외상, 중증빈혈, 피곤함BilirubinNegative---▲:간염, 간기능저하, 간세포질환, 담도협착BloodNegative---▲:혈뇨를 의심WBC0-2/HPF0-10-10-1▲:염증 의심RBC0-2/HPF0-10-10-1▲:혈뇨를 의심CrystalAmorphous phosphate crystal many /HPF종합적의의자간전증의 증상으로 단백뇨가 관찰됨2) urinalysis3)혈액화학검사항목정상범주결과임상적의의11/1611/1711.3-4.5 mg/dL3.9↑: 간기능 이상Glucose(FBS: Fastind Blood Sugar)80-109 mg/dL81↑: 당뇨, 뇨독증, 갑상선기능 항진증↓: 간장애BUN(Blood Urae Nitrogen)5-23 mg/dL11.9↑: 신부전, 간경변, 뇨독증, 악성종양↓: 저단백식, 간 기능 이상, 수분과잉과 혈액희석 시Creatine0.5-1.4 mg/dL0.65↑: 신기능장애↓: 임신, 근이영양증T.protein6.5-8.3 g/dL5.6▼↑: 탈수증, 만성감염증, 결핵, 당뇨, 설사, 구토↓:영양섭취 불량, 간기능이상.급성간염,신증후군,급성신장염Albumin3.4-5.1 g/dL3.4↑: 탈수, 영양과다↓: 간질환, 신증후군, 영양불량AST(alianine aminotransferase) (GPT)0-40 U/L17↑:급성간염,심근경색, 악성종양, 폐쇄성황달↓: 간장괴사ALT(alianine aminotransferase) (GPT)0-40 U/L114Total Bilirubin0.2-1.2 mg/dL0.3↑: 황달Uric acid2.9-7.6 mg/dL↑: 세포 파괴 관련, 백혈병, 신증후군, 수은중독, 요로폐쇄↓ : 임신, 심한간부전Na(Sodium)135-149 mEq/L136↑:수분결핍, 염분과잉, 신질환↓:혈장량, 혈압 감소K(Potassium)3.5-5.0 mEq/L4.5↑:뇨독증, 부신부전증, 신장염,백혈병↓:Cushing syndromeCl(Chloride)103-111 mEq/L104↑:탈수증, 만성신장염, 염분과잉, 화상↓:구토,신우신염, 과식, Addison's 병Mg(Magnesium)1.9-3.1 mg/dL1.74.7▲5.0▲▲증가: 부분 갑상선 절제술, Ingestionof Epson salts▼감소: 만성 알콜중독, 임신중독증, 중증 신질환Cre- GFR140/90mmHg(임신 20주 이후)>160/110mmHg중증 자간전증과 동일단백뇨300mg/24h 소변 혹은 무작위 소변스틱검사에서 1+~3+미만의 단백뇨500증(

의/약학| 2019.01.01| 15페이지| 2,500원| 조회(1,039)

모성간호학, 분만실케이스, 간호진단, 임신성고혈압, Preeclampsia, 자간..

미리보기

닫기
성인간호학 실습 간호과정 Lt. Hemiplegia 국립재활원 간호과정 평가A좋아요

성인 간호학2Case study-Lt. Hemiplegia d/t Rt.BG ICH -학과명간호학과교과명성인간호학 실습 2교수명학 번이 름제출일간호력 NURSINGHISTORY대상자 이름이 ○ ○성별 / 나이M / 만 64세사정일2018. 7. 9 ~ 7. 11정보제공자본인입원일2018. 4. 17일반사항직업축산업가족구성원본인, 배우자, 딸2종교무교교육정도중졸결혼 여부기혼주보호자배우자음주여부무음주량무흡연여부무흡연량10py(2012년부터 금연 )건강정보내원 시 신체정보혈압: 121/75mmHg 체온: 36.4도 맥박: 75회/분 호흡수: 18회/분신장 : 161cm 체중 : 75kg의학진단명Lt. Hemiplegia d/t Rt. BG ICH입원동기포괄적 재활치료를 위해 본원 1차 입원하심.입원경유■OPD □ER과거병력□무 ■유수술경험□무 ■유 rectal cancer (2013. OP)직계가족 병력■무 □유투약상태□무 ■유알레르기■무 □유#Section 1. 일반사항#section2. PBL사정일 전 이**님은 64세 남환으로 2017.12 뇌내출혈로 명인 병원에서 Rt. BG ICH 진단 받고 포괄적 재활치료를 위해 본원 1차 입원함. 혈액검사 결과 Triglyceride 159mg/dL. current PT&OT 유지 하시며 하지 로봇 재활치료 신청함. 후에 상지 로봇 재활치료도 신청하여 병행하고 있으며 운동 열심히 하고 계심. 4/18 화장실 가서 소변 하루 1-2번 보신다고 하시고 4/19 다소 기력이 저하되어 보이나 검사 지시는 잘 따르시고 일상생활 기력 저하와 기억력 저하를 보임. 스스로 본인이 우울한 기분이라고 보고함. 심리평가검사 결과 자존감 저하와 앞날에 대한 무망감, 우울증이 관찰 됨. bladder scan 결과 잔뇨 0ml 확인 됨. 4/24 잔뇨량 12ml 측정됨으로써 PVR 3회 연속 50cc 미만으로 확인되어 잔뇨 검사 D/C함. 5/14 왼쪽 무릎 통증으로 타세놀 이알 서방정 650mg과 제놀 카타플라스마 패치를 부착하여 NRS 6특징(길이, 대칭성)정상호흡음정상기타흡연기간10년(2012년 이후 금연)흡연량(갑/일)하루 8개피순환피부색/온도정상말초맥박정상?청색증 ?부종 ?심계항진 ?흉통1. 호흡/순환식이일반식이보충제없음키161cm체중75kg식욕양호최근 체중변화 유무?유 ?무의치?상 ?하연하곤란 유무?유 ?무영양공급에 필요한 물품 (예: 위관영양)?유 ?무?복통 ?오심 ?구토2. 영양배변빈도1회/2일마지막 배변4/17장음Normal active bowel sound하제사용?유 ?무배변 양상?정상 ?변비 ?무른 변 ?설사복부 검진?압통 ?팽만 ?부드러움 ?딱딱함배뇨빈도5회/1일(수면시 1-2회)색노란색도뇨관?유 ?무3. 배설무의식혼수척도(Glasgow coma scale)?명료 ?기면 ?혼미 ?반혼수 ?혼수의식지남력?사람 ?장소 ?시간동공크기/반응정상언어?명료 ?불명료 ?실어증기억력?최근의 것 ?과거의 것간질/발작/두통력?간질 ?발작 ?두통력 ?해당없음4. 신경학적 기능자가관리 능력에 대한 간호사/환자사정?환자자신 ?감독 ?최소보조 ?중간보조 ?최대보조 ?완전보조음식섭취1인의 도움이 필요함개인위생/옷입기1인의 도움이 필요함화장실 이용1인의 도움이 필요함가동력/침대 가동력도움 없이 할 수 없음이동1인의 도움이 필요함마비/쇠약/구축Lt. hemoplegia?오른손잡이 ?왼손잡이개인보조기구?보행기 ?휠체어 ?목발 ?지팡이 ?의수족 ?기타수면수면상태: 불면수면시간: 7시간/일낮잠?유 ?무수면보조있음 (수면제 prn 투여)5. 활동/휴식시각?안경 ?콘택트렌즈 ?백내장 ?녹내장청각장애없음전반적 감각감각정도 약함 (부위:Lt. side)통증/불편감부위shoulder, Lt. knee심한정도NRS 6점빈도지속적통증행위(관찰)왼쪽 무릎 통증 호소 하셔서 NRS 사정결과 6점 이셨고, 타세놀 이알 서방정 3일간 복용하시고 제놀 카타플라스마 패치 부착 하신 후 통증 완화되어 NRS 2점으로 통증 감소함.어깨 통증 조절위해 pregabalin 75mg 사용하였으나 졸림 증상으로 d/c 함. 간섭파 전류 치료와 검사(Hematology)구분항목정상범주결과4/175/147/3임상적 의의CBCWBC4-10.8 X 10³/μL6.06.96.8▲: 세균감염, 염증질환▼: 재생불량성 빈혈RBC4-6.1 X 10?/μL4.584.554.91▲: 탈수, 급성중독, 폐섬유증▼:빈혈, leukemiaHb13-17 g/dL13.913.714.8▲:혈액농축, 적혈구증가증▼:빈혈, 출혈, 분과잉Hct40-52 %41.441.044.0▲:탈수, 출혈, 혈구증▼:다량의 혈액소실MCV80-98 fL90.490.189.6▲:악성빈혈, 거대적아구성빈혈▼:철결핍성빈혈MCH26-32 pg30.330.130.1▲:악성빈혈, 거대적아구성빈혈▼:철결핍성빈혈MCHC33-37 g/dL33.633.433.6▲:악성빈혈, 거대적아구성빈혈▼:철결핍성 빈혈PLT Count150-400X 10³/μL167▲:만성백혈병, 출혈, 골절▼:급성백혈병, 쇼크Diff.Countseg.Neutrophils40-74 %60.665.452.3▲:세균감염시, 결핵▼:독소적 항원, 호르몬질병, 혈액질병Eosinophil0-6 %1.81.76.1▲:알레르기, 기생충감염▼:adrenal 증가Basophil0-1.5 %0.30.40.7▲:과립구성 혹은 호염기성구 백혈병, 알러지Lymphocytes19-48 %31.126.434.9▲:세균성 상기도감염, 호르몬질환, 결핵▼:화상, 외상Monocytes3.3-9 %6.26.16.9▲: 감염▼:면역저하CRP0.5-1.0mg/dL0.06▲:염증 의심종합적 의의 : eosinophil 6.1% 이지만 정상범위 수치를 과도하게 넘지 않았고, 감염소견 보이지 않았음. 전반적 혈액검사 수치 이상 없음.2)혈액화학검사항목정상범주결과임상적의의4/175/147/3BUN(Blood Urae Nitrogen)5-23 mg/dL10.9↑: 신부전, 간경변, 뇨독증, 악성종양↓: 저단백식, 간 기능 이상, 수분과잉과 혈액희석 시Creatine0.5-1.4 mg/dL0.900.900.90↑: 신기능장애↓: 임신, 근이영enerative scoliosis,? Degenerative spondylosis,osteophytosis? Disc space narrowing in L5/S1Shoulder APLAT Both4/18?검사목적어깨 X-ray. 외상이나 통증으로 인한 원인 선별, 진단, 평가하기 위해 시행함.? Degenerative change in both AC and glenohumeral joints.? osteopenia, left shoulder girdle and proximal humerus.T-spine series(AP LAT BothOBL)4/18?검사목적흉추 X-ray로 흉추의 변형 및 골절 확인하기 위함.? Degenerative scoliosis? Degenerative spondylosis, osteophytosis.Chest PA4/18?검사목적폐 부위, 심장, 종격동, 횡격막 및 쇄골, 녹골, 흉추 등의 이상평가를 위해 시행함.?검사 전 준비사항금속류와 상의(속옷까지) 탈의함.?검사방법누운 상태 또는 선 상태로 팔을 든 상태에서 필름을 등 뒤에 대고 방사선을 앞쪽에서 쪼여 사진을 찍음.No active lung lesion in the both lung fields.KUB4/18?검사목적신장, 요관, 방광 촬영(kidney, ureter,bladder)은 복부와 골반에 방사선검사를 하는 것으로 신장의 크기, 모양 및 위치를 알 수 있으며 결석이나 이물질의 발견을 확인할 수 있음.?검사 전 준비사항처방 시 장 준비를 실시함.?검사방법횡격막 위에서 골반강의 요도를 포함한광범위한 부분을 촬영하고 콩팥요로계 이상의 유무를 검사하는 것이 원칙이므로, 반듯이 누운 자세에서 배→등 방향으로 촬영함.? Nonspecific bowel gas pattern.? No abnormal calcific shadow in both kidney, ureter course.? Fecal materials in the colon.Pelvis AP4/18?검사목적외상에 의한진단1) 간호진단 목록번호간호진단발생날짜#1변화된 환경과 관련된 수면 양상 장애6/22#2식욕 부진과 관련된 영양 장애 위험성7/6#3질병으로 인한 활동 저하와 관련된 무력감의 위험4/17#4신체 기능 장애와 관련된 낙상 위험성4/17#1 간호진단 : 변화된 환경과 관련된 수면 양상 장애자료수집주관적 자료- “깊게 잠을 잘 못 자고 자주 깨요.”- “여러 사람이 같이 자니까 깊이 못 자고 자주 깨요.”- “약 먹고 자고 싶어요.”객관적 자료- 불면 호소하셔서 쿠에타핀 정 25mg prn 처방 실시한 날짜 : 6월 22, 24, 25일 / 7월 2, 4, 5, 6, 9, 10 일- 약 복용하기 전에는 자다가 12AM 정도에 다시 깨고 약 복용 후 숙면 취하는 모습 보임.- 낮 동안 우울하고 무기력한 모습, 재활운동 후 치친 모습이 관찰 됨.간호목표대상자는 퇴원 시 까지 정상적인 수면양상을 유지하고 불면을 호소하지 않는다.① 대상자는 숙면을 취할 수 있는 방법을 1가지 이상 말하고 이를 수행한다.② 대상자는 밤 동안 평균 6-7시간의 수면시간을 유지하고 수면 중 잠에서 깨지 않는다.③ 수면 결핍의 신체적 증상이 나타나지 않는다. (무력감, 피곤함 등)간호계획합리적 근거진단적 계획-정확한 수면양상 사정을 통해 대상자에게 적절한 간호를 제공할 수 있다.정확한 수면양상 사정을 통해 대상자에게 적절한 간호를 제공할 수 있다.-대상자의 수면 방해요인을 사정한다.수면 방해요인을 제거하거나 줄임으로써 수면을 증진시킬 수 있다.치료적 계획-대상자에게 안락한 수면환경을 제공한다.(소음을 줄이고 평소 사용하던 침구를 사용하도록 하며 온도나 습도를 적정수준으로 유지한다.)- 안락한 수면 환경은 대상자의 숙면에 도움을 준다.- 평소 사용하던 침구는 대상자에게 익숙한 환경을 제공하여 숙면에 도움을 준다.- 높은 온도나 습도는 수면 장애를 유발할 수 있다.-조명을 수면상태에 맞도록 조절하고 조용한 환경을 유지시켜 준다.어두운 조명과 조용한 환경은 적절한 수면을 취할 수 있도록 도움을 준다다.

의/약학| 2019.01.01| 17페이지| 2,500원| 조회(242)

성인간호, 성인간호학, 간호과정, 수면장애, 성인실습, 성인간호실습, 영양장애, 국립..

미리보기

닫기
지역사회 방문보건 케이스

1. 사정자료1) 가족구성요소성명호주와의 관계성별연령결혼 상태직업소득원 및 수입교육종교심00본인여만76사별무기초생활수급무학무2) 건강관리 상태성명건강상태심 0 0질병 증상-다리통증 -치아손상-식욕부진 -소화불량혈압(5/18)120/70(5/24)130/70혈당BST : (5/18) 112mg/dl ( 식후 1시간 )(5/24) 108mg/dl ( 식후 2시간 )진단명(과거, 현재)-당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 퇴행성관절염치료기관-새현대연합의원복용 약물 명-고혈압약, 당뇨약, 고지혈증약, 위장약, 우울증약, 인슐린, 알러지약3) 건강 행태음주 정도① 무음주흡연 정도① 하지 않음식습관 (1-4)② 불규칙적수면① 6시간이하 (약물을 복용하지 않을 시 1~2시간)운동① 항상 그렇다체중관리 (비만)정상약물복용 (스트레스 관련)없음스트레스 관리 기술기분을 잘 표현하지 않음스트레스를 관리할 만한 취미생활이 없음치매 조기선별검사 결과22/17점 ? 인지기능 이상 없음.(1) 음주 - ① 무음주 또는 1일 2컵 이하② 월 1회 이하③ 월 2-4회④ 주 2-4회⑤ 거의 매일(2) 흡연 - ① 하지 않음② 하루 1갑 이하③ 하루 1갑④ 하루 1갑 이상(3) 식습관 - ① 문제없음② 불규칙적③ 맵고 짠 음식④ 육식(4) 수면 - ① 6시간이하② 7-8시간③ 9시간 이상(5) 운동 - 주3회 이상 20-30분 규칙적 운동한다.① 항상 그렇다.② 가끔 그렇다.③ 거의 그렇지 않다(6) 스트레스 -① 내 기분 자유스럽게 표현② 속사정을 털어 놓고 애기 할 친구 친척 가족이 있다.③ 교회, 클럽 활동이나 취미생활4) 가족특성 : 가족 구조, 가족 유형, 발달 단계- 가족 구조 : 1인 가족- 발달 단계 : 8단계. 자아 통합 대 절망(Integrity vs. Despair) 단계5) 가족관계 및 지지상태 파악 :- 배우자 없음. 아들1, 딸1, 손주1 있지만 방문하지 않고 연락하지 않음. 지지상태 나쁨6) 발달단계 및 과업 인식- 인생의 짧음을 탓하지 않고 인정하고 받아드림, 절망감 징후주된 의료 정보원한달에 한 번 병원에 갈 때마다 검사도 잘 해주고 관리도 잘 해줘서 혈압과 혈당이 잘 유지되고 있다고 하시며 만족감을 나타내심.- 가족지지 : 환자 유무, 가족의 관심, 가족 중 간호인, 전문인 도움대상자는 배우자가 없고, 자녀가 있지만 원활한 교류가 이루어지지 않아‘가족의 관심’이나 ‘가족 중 간호인’ 항목은 해당되는 것 없음.동사무소나 복지관에서 가끔 방문하여 목욕봉사를 해주고, 사정 후 필요한 부분에 대한 수리를 해주고 있음. ( 동사무소에서 입구 계단 설치, 방지턱 제거 )8) 가옥환경 - 부엌, 상수도, 하수도, 화장실, 쓰레기 처리화장실 매우 협소하며 목욕시설이 갖춰져 있지 않고 변기 자주 고장남.부엌과 입구에 생수통 등 바닥에 널려 있는 것이 많아 드나들기 힘들고 걸려 넘어질 위험 있음.혼자 거실에서 생활하실 때 불을 잘 켜고 계시지 않음.가. 안전상태 (유해 및 위험요인)? 집으로 들어오는 현관문 앞에 가파른 계단이 존재? 허리와 다리가 불편해 일어나고 앉을 때 지지할 것이 없음? 고령의 나이로 인한 낙상위험성? 복도에 쌓아둔 생활용품으로 인한 거동 불편나. 주거특성 : 가옥형태? 지하에 거주하시며 거실 하나에 부엌이 분리되어있는 가옥형태.창문이 하나도 없어 대문을 열어 놓지 않으면 햇빛이 들어오지 않음.다. 위생상태 : 화장실, 상하수도, 환기, 조명, 부엌, 쓰레기 처리, 방충망? 위생 상태는 양호하나 살림살이들이 곳곳에 겹겹이 쌓여있음.? 집 안에 햇빛이 전혀 들어오지 않아 낮에도 조명을 키지 않으면 앞이 보이지 않을 정도로 어두움.? 환기, 쓰레기 처리, 부엌상태 상태 양호하지 않음.? 화장실 변기도 자주 막혀서 이용에 불편함.? 샤워시설이 없으며 거동이 불편하여 목욕시설을 이용하기 어려움.라. 생활공간 가구: 적합성, 정리정돈 사생활 보장? TV와 라디오는 보유한 상태? 적절한 주방도구가 있었으나 잘 사용하지 않음? 냉장고 안에 반찬과 음식물 쓰레기를 같이 보관함9) 가족 구조가. 가치관 : 가훈, 규칙? 특별히 정해놓은됨. 평소에 대화할 수 있는 사람 거의 없음.② 대화양상? 잇몸통 때문에 틀니를 사용하지 않아서 말이 어눌하여 의사소통 하는 데에 약간의 어려움이 있음.③ 만족도 (충분, 보통, 불충분)? 보통. 필요이상의 대화를 할 때 피로감을 호소하며 현재 상태에 만족함.다. 의견충돌 한 달 동안 (유 무)빈도 이유 (부부관계, 자녀, 형제, 고부관계, 경제 문제, 기타)? 가족관계가 없으므로 해당사항 없음10) 지지가. 정서적 지지(서로 배려하고 상호 존중하는가? 혹은 갈등하는 가? ) : 만족, 보통, 불만 그 이유? 불만, 혼자 생활하시면서 정서적으로 의지할 사람이 없음.나. 영적 지지(영적 신념이나 종교의 갈등) 그 이유? 과거 천주교, 불교. 현재 해당사항 없음.라. 경제적 협동(부재, 경제활동의 비참여) 그 이유? 고령이며 거동이 어려워 기초생활수급자로 경제활동 비참여마. 건강관리(가족 중 누가 간호하는가? & 외부 도움 필요성) 그 이유? 혼자 스스로 병원에 택시를 타고 다녀오시며 외부의 도움(요양보호사, 방문간호사)이 있음.바. 가족 대처기능① 최근 1년 내 일상생활을 변화시키는 사건(유무) - (사망, 질병, 해직, 퇴직, 이사, 출산, 입시 등)? 해당 사항 없음② 해결 상태(스스로 방치, 도움 받음- 친척, 이웃, 전문인, 기타)? ①에 관한 해당사항 없음③ 친척과 만나는 빈도(집안행사, 명절, 수시로, 거의 안 만남 - 명절 때 친구 아들, 손녀가 와서 인사)? 자식들이 있지만 만나지 않음④ 집안 경조사에 협조상태 : 친척, 이웃, 종교단체, 거의 없음, 기타? 현재 거의 없음, 과거에 종교단체에 참여.⑤ 지역모임 상태 :ⅰ) 반모임 - 적극적, 보통, 소극적? 종교 활동 모임으로 과거 참여하였으나 현재 몸상태 악화로 최근에는 활동을 못함.? 만성 질환 (퇴행성 관절염)으로 움직이기 어려워하심ⅱ) 기타? 친한 이웃이 없어 참여할 수 있는 기회조차 적음사회 지지도2. 자료 분석(1) 가족사정 자료 분석의 예 (의미 있는 자료 목록)영역문제 분류의미 있는이 거의 없고 이웃도 잘 만나지 않고 인사만 함.? 한 달에 2~3번 가족들과 전화를 함.-> 의사소통 부재지지사회 지지도? 보건소, 병원, 복지관 등 지지체계 있음? 보건소의 방문간호사가 1번/1달 방문함.? 복지관의 요양보호사가 1번/1주 방문함.? 고혈압약과 당뇨약을 받기 위해 동네 의원을 주기적으로 방문하는 편이고 무릎통증에 대해 물리치료를 받고 있음.-> 적절한 지지자원 활용대처/적응문제해결? 문제해결능력이 부족한 노령의 대상자가족대처기능? 가족들과 자주 연락을 하지 않는다.? 모든 의사결정을 본인이 함건강관리생활방식? 치아가 좋지 않고 음식을 먹으면 속이 불편하여 조금씩 자주 나눠드시고 주로 죽을 먹음.? 오래서 있지 못하고 넘어질 것 같아서 외출을 두려워함.? 잠에 들기 어렵고 깊은 숙면을 취하지 못함. 매일 6시간 이하의 수면시간을 가짐. 약물 복용하지 않을 시 1~2시간 밖에 수면하지 못함.-> 낙상위험, 부적절한 식이상태, 불충분한 수면/휴식건강관리행위? 무릎 관절 운동기구를 통해 매일 1500번, 하루 30분 정도 운동.? 거동이 불편하여 음식준비가 어렵고 불규칙한 식습관이 있음.주거환경안 전? 대상자 집 앞에 햇빛이 잘 들지 않아 이끼 때문에 미끄러움.? 관절염 때문에 잠시 일어서 있는것에도 어려움이 있음.? 현관 앞 문턱이 높아 오르고 내리는 데에 어려움이 있음.? 문지방이 많이 닳아서 양말을 신었을 때 걸려 넘어질 위험이 높음.-> 낙상위험, 안전위험생활공간? 반지하 상태로 비오는 날 습기가 많이 차고 환기가 잘되지 않음.? 화장실이 자주 막혀 용변을 보는 데에 어려움이 있음.? 겨울을 제외한 계절에 벌레가 자주 나옴.? 샤워시설이 존재하지 않아 위생관리에 어려움이 있음.강점? 복용약을 잊지 않고 제시간에 잘 챙겨 드심.? 운동의 중요성을 인지하고 스스로 규칙적으로 운동함.? 복지관, 보건소, 동사무소 등 여러 지지체계가 있음.? 타인과 의사소통을 하려는 의지가 있음.(2) 간호진단 : 영향 요인을 찾아 진단수준으로 기술한다.① 오마하과 섬유질 부족과 관련된 변비O : 5일에 1번 배변을 함.S : “원래 하루에 한번은 화장실에 갔는데 요즘 들어 화장실을 잘 못가”, "내가 변비가 있어서 화장실이 자주 막히나봐“, ”배가 불편해서 밥을 잘 못 먹어“ 라는 대상자의 말환경주거반지하 설계와 관련된 구조적 불합리O : 방안으로 들어오기 위한 현관문 턱이 대략 110cm 가량됨.S : “문턱이 너무 높아서 3달 전에 넘어 졌어, 병원에서 집으로 들어올 때 넘어질까봐 무서워.” 라는 대상자의 말심리사회사회접촉이동곤란과 관련된 제한된 사회적 접촉O : 보행곤란으로 외부활동의 어려움이 있음.S : “다리가 아파서 나가질 못하니 친구를 못 만나”, “경로당 가는 것도 힘들어” 라는 대상자의 말② 우선순위를 결정한다.진단명총점가나다라마바사수분과 섬유질 부족과 관련된 변비52100101고령으로 인한 무릎관절 약화와 관련된 통증83120101이동곤란과 관련된 제한된 사회적 접촉92220102반지하 설계와 관련된 구조적 불합리113230102가. 문제에 대한 인식도나. 문제대응을 위한 지식 및 기술 정도다. 지지자원의 보유 및 활용정도라. 생활수준마. 문제해결능력바. 가족의 친밀도 및 협동적 상황관리 능력사. 건강에 대한 태도3. 가족간호계획① 목표설정 : 일반적 목표/구체적 목표#1. 수분과 섬유질 부족과 관련된 변비목 표일반적 목표구체적 목표대상자로 하여금 배변활동의 어려움을 감소시킨다.1. 대상자가 섭취하는 야채와 과일 등의 식이섬유가 증가한다.2. 대상자가 섭취하는 수분의 양이 증가한다.3. 변비치료에 좋은 야채와 과일 각각 2가지 이상을 이야기 할 수 있다.수 행 계 획진단적 계획치료적 계획교육적 계획? 배변양상과 횟수를 확인한다.? 복용중인 약물을 확인한다.? 대상자의 식습관을 사정한다.? 복부불편감을 사정한다.? 처방에 따라 완화제투여 및 좌약이나 관장을 적용한다.? 수분과 식이섬유 섭취의 중요성을 교육한다.? 규칙적인 배변습관 계획 및 화장실 사용의 중요성을 교육한다.? 규칙적인 식습관의 중요성을통증

의/약학| 2018.06.14| 12페이지| 3,000원| 조회(430)

지역사회, 간호진단, 지역사회간호, 간호과정, 지역사회케이스, 지역사회실습, 방문보..

미리보기

닫기
아동실습 폐렴 간호 과정 케이스

Case study-Pneumonia -#Section1. 일반사항1. 일반적 배경1) 대상자 기본정보? 성명 : 던*칼리 빅*리아? 성별 : F? 나이 : 25개월? 진단명 : Pneumonia, unspecified? 교육정도 : ?미취학 ?초졸 ?중졸 ?고졸 ?대졸이상? 종교 : ?무교 ?기독교 천?주교 ?불교 ?기타? 영적요구 : ?원하지 않음 ?기도방문 ?기타2) 입원정보? 입원일 : 2018년 5월 7일? 사정일 : 2018년 5월 8일? 입원경로 : ?외래 ?응급실 ?기타? 입원방법 : ?도보 ?stretcher cart? 입원 시 동반자 : 부모님3) 입원동기와 병에 대한 인식? 발병일자 : 2018년 5월 4일? 입원동기 상세 : 4/29 fever(40.0) cough 5/6 vomiting 3회, oral poor 있어서 local(오산에이플러스의원)에서 tx 받았으나 증상조절이 안 되어 본원 응급실 통해 아버지에게 안겨서 입원? 병에 대한 인식 : ?무 ?유4) 가족사항 및 가계도어머니는 직장에 다니기 때문에 주로 저녁때 방문하며, 주로 아버지와 함께 있음. 언니 있음. 아버지는 호주인이고 어머니는 한국인 임.아버지, 언니 비슷한 시기부터 감기 있었음5) 기본 신체정보? 체온 : 37.7℃? 호흡수 : 24회/분? 심박동수 : 128회/분? 혈압 : (해당사항 안됨)? SpO2 : 96%? 신장 : 93.8 cm? 체중 : 15.5 kg? 출생 시 : 3.7kg? 혈액형 : A+6) 과거병력 ?해당없음? 발생일자? 병력내역7) 입원 및 수술이력 ?해당없음8) 예방접종이력? BCG ?1차? B형 간염 ?1차 ?2차 ?3차? DTaP ?1차 ?2차 ?3차 ?4차 ?5차? TD ?1차? Polio(IPV,사백신) ?1차 ?2차 ?3차 ?4차? Hib ?1차 ?2차 ?3차 ?4차? 폐렴구균 ?1차 ?2차 ?3차 ?4차? MMR ?1차 ?2차? 수두 ?1차? A형 간염 ?1차 ?2차? 일본뇌염 ?1차 ?2차(생백신) ?3차 ?4차 ?5차(사백신)9? 유? 약물_____ 음식_____ 기타 :__________11) 자가약물 : 무? 유? (해열제 최종투여 5/7 11am)2. 신체사정 및 건강상태 사정기형상태 : ?해당없음통 증 : ?무 ?유지 남 력 : 사람 (유?/무?) 장소(유?/무?) 시간(유?/무?)기타 : 나이가 어려서 정확한 사정 불가능.의식상태 : 명료? 혼돈? 반의식? 무의식?순환기계 : 정상? 심계항진? 흉통? 부정맥? 기타_____호흡기계 : 정상? 호흡곤란? 기침? 객담? 콧물?소화기계 : 정상? 소화장애? 복부팽만? 복부동통? 오심? 구토? 변비? 설사? 혈변? 점액변?기타 : 5/5 마지막 배변보고 아직까지도 못 보고 있음비뇨기계 : 정상? 배뇨곤란? 빈뇨? 핍뇨? 야뇨? 실금?기타 : 1일 5회 배뇨피 부 : 정상? 청색증? 창백? 황달? 홍조? 두드러기? 발진?소양감? 발한? 기타 :_____치 아 : 정상? 충치? 유치? 영구치? 기타 :____시 력 : 정상? 안경? 콘텍트렌즈?청 력 : 정상? 청력저하? 청각상실? 보청기? 기타 :_____활 동 : 독립적? 부분보조? 완전보조?신 경 계 : 특이 사항 없음?#Section2. PBL5월 7일(입원일)상기 24개월 여아로 과거력 없으며 일주일 전부터 cough 증상 있었고 3일 전인 2018년 5월 4일 부터 fever(40.0°) 있어서 local에서 tx 받았지만 호전을 보이지 않아 보원 ER을 통해 아빠에게 안겨서 입원함. X-ray 촬영 후 pneumonia 진단받고 치료위해 입원함. 입원 당시 V/S T 37.7℃, R 24회/분, P 128회/분. Chest X-ray 결과 BLL에 Pneumonia 소견보이고, 합병증은 보이지 않음. 객담 배출을 위해 nebulizer 시행하며 벤톨린 2.5mg, 풀미코트 2ml 투여함. 수면과 활동할 때 기침이 많이 발생하며 기침 시 그렁그렁한 소리가 남. 계속 울거나 보채는 모습이 보임.5월 8일(사정1일)V/S T 37.4℃, R 24회/분, P 120회/분. 대변을 pm IV line self remove 해서 IV line 재확보 함. 열은 없으나 chest PA 검사 결과 BLL에 폐렴 증상이 심해보임. 콧물 증상이 남아 있고, 기침이 가라앉지 않아 nebulizer 하루 4번 시행하고, percussion 격려함. 10pm에 우유 먹고 바로 토함.5월 9일(사정2일)V/S T 37.5℃, R 24회/분, P 112회/분. 전보다 기침이 많이 줄었지만 여전히 활동 시 기침, 콧물 남아있음. nausea 있으면서 먹지 않고 잘 안 논다고 함. 힘이 별로 없음. 아침에 배변 한 번 봄. 증상이 호전 되고 있고 폐음 청진 시 소리가 많이 깨끗해짐. 여전히 먹는 것은 별로 없고 먹으면 다시 토함. 오후부터는 구토 없고 특이 호소 없이 잘 놀고 있음.#Section3. 진단검사1) 일반혈액[EDTA blood]구분항목정상범주결과5/7임상적 의의CBCWBC4-10.8 X 10³/μL9.3▲: 세균감염, 염증질환▼: 재생불량성 빈혈RBC4-6.1 X 10?/μL3.86▲: 탈수, 급성중독, 폐섬유증▼:빈혈, leukemiaHb13-17 g/dL10.6▼▲:혈액농축, 적혈구증가증▼:빈혈, 출혈, 분과잉Hct40-52 %31.2▼▲:탈수, 출혈, 혈구증▼:다량의 혈액소실MCV80-98 fL80.8▲:악성빈혈, 거대적아구성빈혈▼:철결핍성빈혈MCH26-32 pg27.5▲:악성빈혈, 거대적아구성빈혈▼:철결핍성빈혈MCHC33-37 g/dL34▲:악성빈혈, 거대적아구성빈혈▼:철결핍성 빈혈PLT Count150-400X 10³/μL374▲:만성백혈병, 출혈, 골절▼:급성백혈병, 쇼크pct0.1-0.368%0.39▲MPV7.4-10.4A10.4▲:다혈증▼:빈혈Diff.Countseg.Neutrophils40-74 %58.2▲:세균감염시, 결핵▼:독소적 항원, 호르몬질병, 혈액질병Eosinophil0-7 %0.1▲:알레르기, 기생충감염▼:adrenal 증가Basophil0-1.5 %0.2▲:과립구성 혹은 호염기성구 백혈병, 알러지Lymphocyte lymphocytes 수치가 낮고, monocytes와 ESR의 수치가 높게 나와 폐렴에 의한 염증반응 때문인 것으로 보인다. Hb, Hct 결과가 출혈징후를 보이지만 출혈이 보이지 않고, 어지럼증이나 빈혈 증상을 보이지 않아 별다른 조치를 취할 필요가 없지만 출혈위험에 주의를 취할 필요가 있다.2) 일반화학[Serum]항목정상범주결과임상적의의5/7Glucose60-108 mg/dL84▲:당뇨병, 혈압상승BUN8-20 mg/dL11.0▲:탈수와 세포외액농축시▼:간기능이상, 수분과잉과 혈액희석 시Creatinine0.6-1.1 mg/dL0.26▲: 신부전, 임신, 신우염Total Protein6.6-8 g/dL6.8▲:탈수, 용혈, 스트레스▼:간기능이상, 급성간염, 신증후군, 급성신장염Albumin4.1-4.9 g/dL2.8▼▲:신증후군, 영양불량, 간질환▼:간기능저하, 영양불량, 흡수장애, 합성기능저하AST(SGOT)8-38 IU/L22▲:급성간염, 담도협착성 황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증ALT(SGPT)4-44 IU/L12▲:급성간염, 담도협착성 황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증ALP104-338 IU/L117▲: 간질환, 심근경색, 염증 의심Total Bilirubin0.2-1.2 mg/dL0.5▲:용혈성빈혈,황달▼:임상적 의의는 없으나, 재생불량성 빈혈이나 철 결핍성 빈혈 시 다소 감소Uric acid3-8.3mg/fl6.3▲:통풍, 간기능 장애Na(Sodium)134-146 mmol/L139▲:고나트륨혈증, 혈액농축▼:저나트륨혈증, 수분과다K(Potassium)3.4-5.5 mmol/L3.9▲:핍뇨, 무뇨, 용혈, 조직파괴▼:피로, 헐사, 구토Cl(Chloride)96-110 mmol/L99▲:신염, 요관협착, 빈혈▼:장협착, 열성상태CRP0.5-1.0 mg/dL18.4▲▲:염증 의심종합적 의의: CRP 수치가 높게 나옴에 따라 폐렴에 의한 염증 반응임을 알 수 있다. Creatinine 수치가 내려갔지만 소변검사 결과 신장에 별다른결과임상적의의10/24RU(RoutineUrinalysis)colorYellowYellowTurbidityclearclear탁한 경우 염증질환 의심S.G1.005-1.0301.033▲▲:심한 탈수, 당뇨, 단백뇨▼:신세뇨관 손상pH4-86.0▲:요도감염, 유분부협착▼:신장기능저하,고단백식이GlucoseNegative-▲:당뇨병, 송과선장애, 혈압상승KetoneNegative+▲: 수술 전, 임신, 당뇨병, 산증ProteinNegative+▲:신장질환, 외상, 중증빈혈, 피곤함BilirubinNegative-▲:간염, 간기능저하, 간세포질환, 담도협착BloodNegative-▲:혈뇨를 의심WBC0-2/HPF0-1▲:염증 의심RBC0-2/HPF0-1▲:혈뇨를 의심CrystalAmorphous phosphate crystal many /HPF3) 요분석[Clean voided urine]종합적 의의: 소변에서 Ketone, Protein이 나왔지만 산증이나 신장질환, 빈혈 등의 증상이 없고, 별다른 이상이 보이지 않아 조취를 취할 필요는 없다.4) 동맥혈가스분석항목정상범주결과임상적의의3.28PH7.35~7.457.379혈액의 수소 이온 농도 표현, 혈액의 산도 측정7.45 ↑ : 알칼리증, PCO₂↑7.35 ↓ : 산증, PCO₂↓PCO235~45mmHg30.6▼환기 효율을 반영하여 환기 양식에 영향▲증가 : 저환기 : 호흡성 산증▼감소 : 과도환기 : 호흡성 알카리증PO283~108mmol/L57.9▼혈액 산화 능력 측정▲증가 : 고농도 산소 공급▼감소 : 저산소혈증BE-2~2mL/dL-5.2▼이용 가능한 완충제 염기의 전체량▲증가 : 대사성 알카리증▼감소 : 대사성 산증Bicarbonate21~28mmol/L18.2▼혈액 탄산양의 의미. 대사성 변화에 영향을 받는다.▲증가 : 대사성 산증▼감소 : 대사성 알카리증O2 saturate95~100%89.6▼혈중 산소 포화도 : 호흡의 문제가 있을 경우 수치가 낮아지게 된다CO2 content23~27g/dL19.2▼eg

의/약학| 2018.06.14| 18페이지| 2,500원| 조회(202)

폐렴, 아동간호, 간호진단, 간호과정, 아동실습, pneumonia, 영양부족, 가스..

미리보기

닫기