Ⅰ.서론1.투약오류 정의 투약은 ‘병에 알맞은 약재를 지어준다’의 의미이고, 오류는 ‘그릇되어 이치에 어긋남’의 사전적 의미로 환자의 진단, 치료, 질병예방을 위해 간호사가 직접 환자에게 제공하는 치료적인 간호로서 투약업무와 관련된 부적절한 결과를 초래하거나, 초래할 가능성이 있는 경우라고 말할 수 있다. 투약오류는 치료를 위해 계획된 행동이 원했던 결과로 이어지지 못하거나, 목적을 이루는 데 잘못된 계획이 이용된 경우를 말한다. 의료전문인, 환자 또는 소비자의 관리 하에 의약품 투여가 진행될 때 부적절한 의학품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방 가능한 사건이다. 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약하지 않은 경우로 정의한다. 의사의 처방이나 약물의 조제, 간호사의 약 카드 작성과 같이 투약과정에서 발견된 오류를 포함하기도 한다. 그 예로 처방전의 발행, 처방내용의 전달, 약품의 포장이나 표기사항 형태, 약품명, 조제, 투약, 복약지도 등 어떤 상황에서든지 발생할 수 있다고 보고 있다. 2. 투약오류 발생원인 투약오류의 원인은 투약업무와 관련된 간호사 이외의 의료인의 소양이나 개인적인 부주의에 의해서 발생할 수 있지만 의료시설이나 시스템의 미비 등 물리적인 요인에 의한 오류가 원인이 되어 오류가 발생한다. 간호사에 의한 투약오류 원인은 용량단위의 이해부족, 약어의 이해부족, 투약과정에서의 혼동, 비슷한 크기, 비슷한 약명, 비슷한 환자이름, 주사기의 혼동, 투약과정에서 판독의 어려움, 약의 용량, 용법, 용도지식결여, 투여기기 사용의 이해부족, 과중한 업무, 자동적 무의식행위, 환자와의 대화부족 등이 있다. 의사 처방에 의한 투약오류원인은 약물상호작용, 약물부작용, 용량, 과민반응, 제형의 지식부족, 부정확한 처방기재이며, 환자에 의한 투약오류 원인은 다른 약 복용사실 은폐, 복용지시대로 복용하지 않음, 복용 방법을 모름, 용량 개념의 부족이 있다.