Ⅱ. 본론 3. 간호과정 간호진단 정의 특성 관련요인 또는 위험요인 1 순위 비효과적 기도청결 기도가 청결하게 유지되도록 분비물이나 폐색요인을 제거하지 못하는 상태 기침 부재 비정상적 호흡음 호흡수의 변화 호흡리듬의 변화 청색증 발성의 어려움 호흡음의 감소 호흡곤란 과다한 객담 비효율적인 기침 기좌호흡 환경적 : 간접흡연 , 연기의 흡연 , 흡연 폐색된 기도 : 기도 수축 , 과량의 점액 , 폐포 내 삼출물 , 기도 안의 이물질 , 인공기도의 보유 , 정체된 분비물 , 기관지 안의 분비물 생리적 : 기도에 알레르기가 나타남 , 천식 , 만성폐쇄성 폐질환 , 기관지벽의 비후 , 감염 , 신경근육부전2 순 위 가스 교환장애 폐 - 모세혈관 막에서 산소와 이산화탄소 제거가 결핍 또는 과잉인 상태 비정상적인 동맥혈 가스분석 비정상적인 동맥의 ph 비정상적인 호흡수 , 리듬 , 깊이 , 비정상적인 피부색 혼돈 청색증 이산화탄소의 감소 발한 , 호흡곤란 , 각성 후 두통 , 과호흡 , 저산소증 안절부절못함 빈맥 시력장애 폐 - 모세혈관 막의 변화 환기와 관류의 불균형 Ⅱ. 본론 3. 간호과정Ⅱ. 본론 3. 간호과정 3 순 위 낙상 위험성 신체손상을 유발시키는 낙상 가능성이 높은 상태 - 정신상태 저하 ( 졸음 ) 어질러진 환경 익숙치 않은 공간 진통제 보행의 어려움 손상된 신체활동 수술 후 상태 빈혈Ⅱ. 본론 3. 간호과정 간호진단 #1. 정체된 분비물과 관련된 비효율적 기도청결 자료수집 주관적 자료 - ( 보호자 ) “ 숨 쉴때마다 그르렁거리는 소리가 나요 .” - ( 보호자 ) “ 가래가 잘 안빠져요 .” 객관적 자료 - 호흡 시 그르렁 거리는 소리가 있음 , 노력형 호흡양상 - 옅은 갈색 색깔의 객담이 있음 - 가래가 섞인 기침을 함 간호목표 단기목표 대상자는 3 일 이내에 효과적으로 객담배출을 할 수 있다 . 장기목표 대상자는 퇴원 시 까지 분비물 감소로 인해 편안히 호흡할 수 있다 . 날짜 시간 R( 회 / 분 ) 8/8 6:00 22 10:00 24 14:0000 20 14:00 22 21:0 24간호계획 1. v/s 을 측정하여 호흡수를 확인하고 호흡 상태를 사정한다 . 2. 흉부 물리요법을 수행한다 . 3. 깨어있는 동안 2 시간마다 심호흡과 효율적인 기침을 하도록 교육한다 . 4. 의사의 처방에 따라 nebulization 을 수행한다 . 5. 필요 시 기도흡인을 한다 . Ⅱ. 본론 3. 간호과정Ⅱ. 본론 3. 간호과정 간호 중재 1. v/s 측정 시 , 호흡양상을 사정하였다 . ( 호흡횟수가 정상범위 (12~20 회 / 분 ) 보다 2~3 회 많고 그르렁거리는 소리가 줄어들었음 .) 2. 선생님께서 하루에 1 회 대상자에게 흉부 타진 법을 관찰하였다 . 3-1 보호자와 대상자에게 심호흡과 기침을 하는 것이 중요한 것임을 교육하였다 . 3-2 대상자에게 심호흡과 효과적으로 하는 기침방법에 대해 설명하고 시범을 보인 후 따라하도록 하였다 . 이론적 근거 1. 사정 시 중요한 요소 중 하나는 활력징후를 측정하고 해석하는 것으로 , 활력징후와 관련된 대사자 교육은 건강증진의 중요한 부분 중 하나이다 . 2. 경타법과 진동을 이용한 흉부 물리요법은 기관지 분비물을 주기관지와 기관으로 이동시키기 위해 시행한다 . 3. 기침은 자연적인 기도 청결 기전으로 섬모가 기도를 청결하게 유지하도록 돕는다Ⅱ. 본론 3. 간호과정 간호 중재 4. 1 일 3 회 nebulizer 를 이용하여 처방된 점액용해제를 흡입하도록 하였다 . 5. 대상자가 기침을 해도 가래를 뱉어내지 못하여 힘들어할 때 선생님께서 기도흡인을 하여 가래를 제거하는 것을 관찰하였다 . → 소량의 옅은 갈색 색깔의 객담 이론적 근거 4. 분무요법은 분비물의 액화와 제거를 증진시킨다 . 5. 기침은 기도를 청결히 하고 이물질이나 자극물질의 폐흡입으로부터 기도를 보호한다 . 분비물이 많을 시 Suction 을 하면 환기와 가스교환이 향상된다 .Ⅱ. 본론 3. 간호과정 간호 평가 단기목표 3 일 이내에 대상자가 효과적인 기침을 통해 가래를 뱉어내는 것을 관찰하였다 . [ 그르렁 하는 소리가 많이 줄어들었다 . [ 부분 달성 ]Ⅱ. 본론 3. 간호과정 간호진단 #2. 환기와 관류의 불균형과 관련된 가스교환 장애 자료수집 주관적 자료 (-) 객관적 자료 - 호흡 시 그르렁 거리는 소리가 있음 . 노력형 호흡양상 - 옅은 갈색 색깔의 객담이 있음 - nasal cannula 을 통해 02 1L/min 주입중 - SaO2(%) 간호목표 단기목표 대상자는 3 일 이내에 규칙적이고 안정된 호흡양상을 보인다 . 장기목표 대상자는 7 일 이내에 ABGA 수치가 정상 범위로 유지한다 . 검사 검사결과 PH ▲ 7.47 PCO ₂ ▼ 32mmHg PO ₂ ▼ 81mmHg HCO ₃ - 22.3mmol/L O ₂ Sat 97% 날짜 시간 SaO2(%) 8/2 6:00 92 10:00 93 14:00 95 21:00 93 8/3 6:00 94 10:00 95 14:00 93 21:00 94간호계획 1. V/S 을 사정한다 . 2. 호흡양상 , 호흡수를 사정한다 . 3. nasal cannula 을 통하여 산소를 공급한다 . 4. 심호흡과 기침을 장려하며 기관지 분비물이 많을 시 suction 해준다 . 5. ABGA 정상범위임을 확인한다 . 6. 호흡기 분무치료를 통해 객담을 묽게 한다 . Ⅱ. 본론 3. 간호과정Ⅱ. 본론 3. 간호과정 간호중재 1. 아침 , 점심 , 저녁으로 V/S 을 체크한다 . 2. 8/8 → 규칙적이며 그르렁거리는 소리가 있는 것을 확인함 . 3. 선생님께서 nasal cannula 을 통해 02 1L/min 주입 하는 것을 관찰함 →투여 후 산소포화도 97% 나옴 . 이론적 근거 1. 사정 시 중요한 요소 중 하나는 활력징후를 측정하고 해석하는 것으로 , 활력징후와 관련된 대상자 교육은 건강증진의 중요한 부분 중 하나이다 . 2. 호흡수와 호흡의 깊이 호흡곤란을 사정한다 . 3. 적절한 산소요법을 수행한다 . 날짜 시간 BP (mmHg) T( ℃ ) P ( 회 / 분 ) R ( 회 / 분 ) 8/8 06:00 110/6.9 70 20 21:00 100/70 36.5 72 22 8/9 06:00 120/70 36.4 70 22 14:00 120/60 36.8 64 20 21:00 100/60 36.5 82 20 8/10 06:00 110/60 36.8 80 18 14:00 120/70 36.7 72 20 21:00 110/60 36.8 76 20Ⅱ. 본론 3. 간호과정 간호중재 4 . 객담은 삼키지 않도록 하고 숨쉬기 힘들 때마다 심호흡과 기침을 하도록 교육하여 분비물을 뱉어낼 수 있도록 하였다 . → 소량의 옅은 갈색 색깔의 객담 5. 8/6 ABAG 결과 PH → 7.38 PCO ₂ → 35 mmHg PO ₂ → 85mmHg 6. 1 일 3 회 nebulizer 를 이용하여 처방된 점액용해제를 흡입하도록 하였다 . 이론적 근거 4. 기침은 기도를 청결히 하고 이물질이나 자극물질의 폐흡입으로부터 기도를 보호한다 . 분비물이 많을 시 Suction 을 하면 환기와 가스교환이 향상된다 . 5. 동맥혈 가스분석과 산소포화도를 모니터한다 6. 분무요법은 분비물의 액화와 제거를 증진시킨다 .Ⅱ. 본론 3. 간호과정 간호평가 단기 목표 대상자는 8/10 일에 호흡수가 평균 21 회로 규칙적이며 그르렁거리는 소리가 줄어들었다 . [ 달성 ] 장기 목표 대상자는 7 일 이내에 ABGA 수치가 정상 범위로 유지한다 . = 8/14 일에 PH → 7.38 , PCO ₂ → 35mmHg , PO ₂ → 85mmHg [ 부분달성 ]Ⅱ. 본론 3. 간호과정 간호진단 #3. 의식저하와 관련된 낙상위험성 자료수집 주관적 자료 (-) 객관적 자료 - 의식상태 : confusio - 나이 : 세 - 지남력이 없음 - 억제 대 사용 중임 - 말을 중얼거리기만 함 - 낙상사정도구 : 13 점 간호목표 단기목표 보호자는 낙상예방법에 대하여 3 가지 이상 말로 표현할 것이다 . 장기목표 대상자는 퇴원시까지 낙상을 하지 않을 것이다 .Ⅱ. 본론 3. 간호과정 간호계획 낙상 위험을 증가 시키는 물건들을 정리하고 낙이다 . 2. 보호자에게 side rail 이 내려져 있으면 올리고 side rail 의 중요성을 교육할 것이다 . 3. 보호자에게 병실환경과 호출장치 등 주의할 점 대해서 교육할 것이다 . 4. 대상자에게 환자 팔찌에 스티커를 부착하고 낙상 위험 환자로 표시할 것이다 . 5. 보호자에게 항상 환자 옆에 있어야 하는 것을 교육할 것이다 .Ⅱ. 본론 3. 간호과정 간호중재 1-1) 간호사선생님께서 낙상위험 평가도구를 이용하여 낙상 위험도를 평가하신 것을 관찰하였다 . 1-2) 주변 물건 ( 물 , 화장지 , 보호자 침대 등 ) 은 잘 정리되어 있었으며 위험요인은 없었고 IV 라인을 고무줄로 묶어두었음 . 2. rounding 할때마다 환자 침상의 side rail 이 올려 져 있는지 확인하였다 . 3-1) 보호자에게 호출장치는 침대 머리 위에 있다고 설명하였다 .. 3-2) 보호자에게 주변이 어두울 때는 조명을 사용해야 하는 것을 교육하였다 . 이론적 근거 1. 간호사는 대상자의 사지의 운동능력 정도와 낙상 위험 정도를 확인하여 기록한다 . 2. side rails 은 대상자가 침대에 있거나 침대에서 의자로 이동할 경우 대상자의 움직임이나 안전성을 증가시킨다 . 3. 안전하고 적절하게 이동 보조기계를 조작하는 방법을 시범보이는 것은 중요한 간호 업무이다 .Ⅱ. 본론 3. 간호과정 간호중재 4 . 간호사 선생님께서 환자 팔찌에 낙상위험환자로 표시하고 , EMR 에 낙상위험환자로 기록하시는 모습을 관찰하였다 . 5 . 보호자에게 환자가 옆에 항상 있어야 하는 것을 교육함 . 이론적 근거 4. 낙상 고위험환자는 주황색 환자 팔찌를 착용하고 , EMR 에 낙상 고위험군으로 표시한다 . 5. 이동 시 대상자가 도움 없이 혼자서 침대 밖으로 나오지 않도록 한다 .Ⅱ. 본론 3. 간호과정 간호평가 단기목표 보호자는 낙상예방에 대한 교육을 듣고 낙상예방법에 대하여 3 가지 이상 말로 표현하였다 . [ 달성 ] 장기목표 대상자는 퇴원시까지 낙상으로 인한 손상이 생기지 않았다 .ow}
Case study사지마비 (Tetraplegia)- 지속적인 압력과 관련된 욕창 위험성실습 병동실습 기간2018년 09월 10일 ? 2018년9월 14일학번15060이름제출일2018. 09.14 (금)담당 교수님교수님Ⅰ. 서론연구의 필요성Ⅱ. 질병에 대한 문헌 고찰1. 정의2. 원인3. 증상4. 치료 및 간호5. 합병증 및 예후Ⅲ. 사례 연구 기간 및 방법Ⅳ. 간호 과정Ⅴ. 결론 (소감 및 자기성찰)Ⅵ. 참고 문헌Ⅰ. 서론연구의 필요성 및 목적최근 과학문명의 발달과 더불어 각종 사고의 빈도가 증가하면서 척수손상의 빈도 역시 증가하고 있는 추세이다.척수손상은 주로 교통사고, 추락사고 등으로 발생한다. 척수는 두뇌와 신체의 연결에 있어 가교역할을 하는 구조물로, 척수의 파괴로 인하여 사지마비 혹은 하지마비가 발생하며 이는 영구적인 장애를 초래한다. 갑작스런 신체의 장애와 환경의 변화, 사회생활의 여러 가지 제약으로 육체적 뿐만 아니라 정신적으로 많은 고통을 겪게 된다. 또한 척수손상은 환자 본인과 더불어 가족과 사회, 공동체에도 여러 가지 문제를 야기 시키는 질환이다.현재 양산 서울요양병원 2병동에서 실습하면서 사지마비 환자를 case대상자로 선택하게 되었다. 사지마비의 문헌고찰과 간호에 대해 알아봄으로써 사지 마비에 대하여 보다 체계적인 정보를 습득하고 이론을 실제에 적용해보았다.Ⅱ. 질병에 대한 문헌 고찰1. 정의척수신경이 손상을 받아서 신경증세가 발생하여 양쪽 팔과 다리의 움직임이 약하거나 전혀 못 움직이는 상태. 척추뼈는 목에서부터 허리까지 있는데, 이 속에는 척수라는 신경이 있다. 어떤 원인으로 척추뼈가 골절되거나 뼈가 어긋나면 척수가 손상을 받는다. 뼈에는 이상 없이 척수신경이 손상을 받을 수도 있다. 이 경우에는 손상된 아랫부분이 마비되는데, 이는 영구적인 장애를 초래한다. 이 질환은 20∼30대의 남성에게 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.2. 원인원인으로 교통사고, 추락사고가 가장 많은 비중을 차지한다. 그밖에도 직접 손상, 다이빙 손상, 총상 에 있는 근육들의 불균형과 함께 대변 배출력이 약해집니다. 직장 부위에서는 딱딱한 변이 있는 경우가 많고, 좌, 우측 대장 부위에도 변이 차있는 경우가 흔합니다. 배변장애로 지속적으로 직장이 팽창되어 있으면 배변하는 능력이 더욱 저하됩니다. 대장과 직장에 대변이 만성적으로 꽉 차 있음으로 인해 장의 팽창이 심화되면 만성적인 변비의 악순환으로 겪게 됩니다. 배변을 위해 하루에 60분 이상의 시간을 필요로 하거나, 1주에 한번 이상 손으로 파내야 하는 경우 배변훈련과 적절한 치료를 받아야 합니다. 척수손상 환자에서 배변 장애 개선 목표로는 충분한 배변량, 적당한 변의 묽기, 배변 시간 단축, 복부 불쾌감 감소가 있으며 척수손상 환자에서 배변 장애 관리 원칙으로는 섬유질이 많은 음식물의 선택, 충분한 수분 섭취 올바른 자극 반사 배변(손가락 자극법), 규칙적인 배변 습관(1-2일에 한번, 식 후 30분)이 있습니다.- 배변 훈련: 매일 혹은 최소한 이틀에 한번씩 배변토록 장 운동을 조절하여 배변 문제가 발생하는 것을 예방합니다. 변비 치료에서 가장 중요한 것은 약물요법이 아니라 식이요법, 적당한 운동, 정서적 안정, 올바른 배변 습관 확립입니다. 따라서 최대한 약물에 의존하지 말고 배변 훈련을 통하여 배변하고, 도저히 약물 없이는 어려운 경우엔 습관성이 생기지 않는 약물을 복용토록 해야 합니다. 적절한 운동은 장 운동 증가를 일으켜 도움을 줍니다. 이 외에도 일정하게 같은 시간에 식사를 많이 한 후 식후 30분 후에 시행하고(위-장 반사), 자세는 변기에 앉아 중력 이용-복압을 이용하여 변 배출력을 증가시키며 침대에 누워 배변할 경우엔 왼편으로 누운 자세를 취합니다.- 손가락 자극법: 손에 장갑을 낀 후 손가락 끝 한마디에 리도케인 젤리나 글리세린을 묻힌 후 항문 안에 넣고 빠르고 부드럽게 손가락을 둥글게 돌려 줍니다. 대변이 나오지 않으면 3-5 분간 시도합니다. 5분이 지나도록 대변이 나오지 않으면 10분 휴식 후 다시 시도합니다. 그래도 대변이 나오지 않으면 2015.09.14수술명: PIF OP간호과정 수행기간 : 2018년 09월 10일 ? 9월 14일2. 현재 병력척수 장애로 경부의 척수 병증에 대하여 2015년 9월 14일 PIF OP 후 재활 치료를 위해 입원.병원 앞 경사로에서 휠체어 탄 상태로 뒤로 넘어진 후 U/EX, 뇌 타박상, 경미한 두피절상, Dyspnea 증상 보여추가적인 평가 및 관리 필요하여 본원 입원현 상태 : U/EX Gr3 → U/EX Gr0 수준이며 DTR 약해짐3. 과거력입원력 □ 무 ■ 유 (최근 입원 사유: 척수 장애 )수술력 □ 무 ■ 유 (수술명: PIF OP )기타 건강문제:4. 가족력-환자의 부모와 형제, 자녀 조사① 가계도② 가족 중 앓았던 질병■ 무□ 유 병명 ___________________________ 누가 ______________________언제 ___________________________ 결과 _______________________5. OPD 투약력□ 하제 □ 항우울제 □ 항히스타민제 □ 항파킨손제제 □ 진정제□ 진통제 □ 항생제 □ 제산제 □ 스테로이드제제 □ 면역억제제□ 항경련제 □ 경구피임약 □ DMp.o ■ HTp.o6. Gordon 또는 NANDA사정1)건강증진(health promotion)과거/현재 건강섭생의 이행: 육류 섭취를 전혀 안하심장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성: 야채 위주의 섭취 하며 다양한 영양분을 먹으려 함대상자의 장점/단점:치료이행 의도:2)영양(Nutrition)(발병 또는 입원 전?후의 변화)건강식품 섭취여부:식욕상태: 좋음■ 보통□ 나쁨 □ 이유:체중상태: 증가□ 유지■ 감소 □ 이유:식사종류: 일반식■ 금식□ 특별식□ 종류:음식섭취 경로: 구강■ 비위관□ 위루□ 정맥수액□좋아하는 음식: 양파, 두부 싫어하는 음식: 육류일일식사횟수: 평상시 3 현재: 3음식 알레르기: 무■ 유□ 종류:일일수분섭취: 물컵 3잔 이상음주 및 흡연 습관 없음3)배설/교환(Ellimination/Exchange)배뇨빈도: 3 회/지각에 미치는 영향: 삶이 무의미 하며 지루하다고 하심(4) 사회생활 무력감 위험성타인과의 관계: 고립□ 위축■ 상호작용□보호자와의 관계: 고립□ 위축□ 상호작용■의료인과의 관계: 고립□ 위축■ 상호작용□혼자라는 느낌의 표현: 아니요■ 예□ 이유:7)대응/스트레스 내성(C0ping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건: 무■ 유□ 사건내용:정서상태: 매우안정□ 안정■ 불안정□ 매우불안정□현재질병에 대한 느낌: 수용■ 무관심□ 분노□ 부정□평상시 대상자의 대응 방법: 독립적□ 의존적■평상시 가족의 대응 방법: 호전적이였으나 시간이 지남에 따라 대상자에게 소홀함지역사회의 대응 방법:신체적 반응:이용 가능한 지지체계:8) 안전/보호(Sefrty/Protection)(1)활력징후내용 날짜/시간9/99/109/119/129/13활력징후혈압수축기*************20이완기9080808070맥박8992727779체온36.5호흡수20(2) 피부피부손상: 무□ 유■ 손상부위: 엉덩이손상양상: 피부가 붉고 압력이 제거된 이후에도 붉음외과적 절개: 무■ 유□ 부위:외과적 드레싱: 무■ 유□ 부위:개구부/장루: 무■ 유□ 부위:장루관 형성술 의뢰: 아니오■ 예□ 시행일자:피부탄력성: 양호□ 보통□ 불량■부종: 무■ 유□ 부위: 정도:6. 기타 간호사정 도구욕창 위험 평가표 - 9 이하 : 위험이 매우 높음7. 진단을 위한 검사 소견구분항목정상범주결과이상소견의의6/118/25CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0×103/μL4.95.3RBC(Red Blood Cell)4.0-6.1×106/μL4.584.67Hb(Hemoglobin)M; 14-18 g/dLF; 12-16 g/dL13.614.4Hct(Hematocrit)M; 42-52%F; 37-45%40.442.0MCV(Mean corpuscular volume)M ; 80-96 fLF ; 81-99 fL88.289.5MCH(Mean corpuscular Hb)27-33 pg29.728MCH.05) 특수검사 조사 (Format)검사명chest AP검사일2018.5.31목 적X선을 흉곽 부위를 투과 시켜 촬영하는 폐와 심장 계통의 질환에 대한 검사방 법방사선사의 지시에 따라 숨을 깊이 들이마시고 참은 상태에서 촬영한다.검사전간호- 상의를 속옷까지 탈의하고 검사용 가운으로 갈아 입는다.- 목걸이 등 사진에 나올 수 있는 금속류도 제거한다.- 촬영 시 방사선사의 지시에 따라 호흡과 자세를 유지하도록 할 것검사후간호특별한 부작용이나 불편감은 없다.결 과no active lung lesion결과 해석(임상적 의의)활동성 폐 병변 없음약명용량과 용법/투여경로투약목적부작용명인트라조돈캡슐25mg- 1일 150 mg을 경구 투여- 3 ∼ 4일마다 1일 50 mg씩 증량한다.우울증- 졸음, 구토 등이 주로 나타남- Torsades de pointes, QT연장, 심전도 변화, 지속성 발기, 호흡정지, 경련발작, 어지러움, 휘청거림, 심정도이상이 나타난다.탐스핀캡슐- 1일 1회 0.2 mg 식후경구 투여양성 전립샘비대증에 따른배뇨장애이 약을 통째로 삼켜야 하며 부수거나 씹으면 안된다.마그밀정1~2g을 1~2회 분할 경구투여변비증, 위·십이지장궤양,위염, 위산과다1) 소화기계 : 때때로 설사 등이 나타날 수 있다.2) 대사이상 : 장기 대량투여에 의하여 고마그네슘혈증이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고이상이 인정되는 경우에는 감량 또는 휴약 등 적절한 처치실콘정- 1회 1,250 mg- 1일 1 ～ 4회 경구투여.만성변비, 비특이성 설사,과민대장증후군에서의 변비보조요법 및 설사- 적어도 250 mL의 물 또는액체와 함께 경구투여한다.- 이 약을 충분한 액체 없이복용하면 질식의 원인이 된다동구바클로펜정10mg성인의 경우 1일 3회1) 다발성 경화증, 척추소뇌변성증으로 인한 골격근의 경직2) 척수질환(염증성, 퇴행성,외상성, 신생성, 원인불명 등)으로 인한 경직정신병적 장애, 정신분열증, 조울성 장애, 착란상태, 파킨슨병 등이 있는 환자에게 투여하면 안됨리리카캡슐150킨다.
