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연세대RNBSN 건강문제와간호1 식이섭취장애

2017-2학기 RN-BSN 건강문제와 간호Ⅰ - 개별과제① 17세 여자 하○○은 지난 5개월간 월경이 없다며, 어머니와 함께 내원하였다. 현재 고등학교 2학년으로 빠듯한 학업으로 인하여 운동은 거의 못하는 상황이며, 지금까지 병원에 입원할 정도의 질환을 앓은 적은 없으나 항상 피곤하다고 한다. 하○○는 키 160cm, 체중 41kg로 마른 편이다. 신체검진 상 피부가 건조하고 머리카락에 윤기가 없으며, 앞니의 에나멜이 벗겨져 있는 것 외에는 다른 특이 징후는 보이지 않는다현재 사례에 제시된 자료를 바탕으로 하여 수행해야 할 기본 labs을 우선 살펴보면,1. 머리카락에 윤기가 없음Low level of albumin and protein 가능성이 있기 때문에 시행한다.2. 17세 여환으로 지난 5개월간 무월경호르몬 불균형에 의해 발생될 가능성이 있어 에스트로겐 검사 실시한다.3. 항상 피로감 호소는전해질 불균형에 의해 발생될 가능성이 있어 electrolyte 검사, v/s check 실시한다.4. 운동은 거의 못하는 상황과 현재 BMI가 저체중인 것은Muscle weakening가능성과 더 나아가 muscle wasting로 진전될 가능성이 있어Muscle enzyme확인한다.5. 앞니의 에나멜이 벗겨져 있는 것은 반복되는 구토로 인해 발생될 가능성이 있고구토는 전해질 불균형을 초래하기 때문에 전해질 검사를 실시한다.6. 키 160cm 체중 41kg 마른편이고 BMI 16.02로 저제중이다.갑상선 기능 항진증을 의심할 수 있기 때문에 thyroxine levels 확인한다.현 사례에 제시된 환자에 대하여 binge/purge type of anorexia nervosa가 의심되어혈액학 검사인 CBC (RBC,Hb,Hct,Platelet, ESR, Neutrophil, lymphocyte), 임상화학검사인 T.Protein, albumin, AST, ALT, ALP,Total cholesterol, TG, Glucose, BUN, Creatinine, Uric Acid, Sodium, Potassium, Chloride, EKG, 에스트로겐 호르몬, TFT thyroid function test, U/A urine analysis를 시행해야하겠다.그러나 이와 같은 검사를 모두 다 시행하기 위해서는 근거가 다소 부족함으로 추가적 정보를 수집해야 하며 그 과정에서 불필요하거나 덧붙혀야 하는 검사 항목을 구분할 수 있을 것이라 본다. 다음은 추가적으로 수집할 정보와 그에 따른 검사에 대해 말해보겠다.1 머리카락에 윤기가 없다면 이는 albumin, protein 문제로 발생 하기 때문에 알부민 수치가 낮으면 Peripheral edema가 올 수 있다. 이를 확인하자. 만약 부종이 있다면 BUN/Cr, low glomerular filtration rate 문제일 수 있으므로 renal function test를 통해 확인한다.2. 피부가 건조하다는 것은 탈수의 증상일 수 있다. 그 밖에 다른 탈수의 증상(점막이 건조, 저혈압, 빠른 맥박, 소변의 양과 양상 등)이 있는지 사정하고 전해질 및 신장 기능의 문제가 없는지 검사를 실시한다.3. 무월경은 에스트로겐 분비의 이상으로 인해 발생한다. 에스트로겐의 분비에 이상이 발생하면 이로 인해 골밀도가 감소할 수 있다. 그리고 현재 학업으로 인하여 운동을 거의 하지 못한다고 하였지만 전혀 하지 않는다는 의미는 아님으로 운동시나 혹은 일상생활에서 움직일 때(걷을 때 등) bone pain이 있는지 확인하고 만약 통증이 있다고 하면 17세 청소년기 이지만 골밀도의 감소로 인한 골다공증과 골절 가능성을 염두해 두고 calcum level, x-ray 검사를 실시해 본다.4. 항상 피로함을 호소하였는데 그 외에도 허약감, 무기력함이 있는지 사정한다. 이는 전해질 불균형과 빈혈로 발생 가능함으로 백혈구, 적혈구 수치를 확인하자. 피로감이 저혈압에 의해서도 나타날 수 있기 때문에 EKG를 확인한다. 또한 정신적인 부분에 의해서 만성적 피로감을 호소할 수 있다. 학교생활, 교우관계, 가족관계를 사정하며 이를 기반하여 수면장애와 우울증 여부 역시 사정한다.5. BMI가 저체중에 있다. 이에 대해 섭취양상을 구체적으로 사정할 필요가 있다.평소 식사 습관, 다이어트 과거력, 음식에 대한 생각, 체중 증가에 대한 인식, 체중변화 양상, 평소 체중 조절을 위한 방법, 저체중에 대한 심각성 인지여부를 확인하며 glucose와 콜레스테롤 수치검사를 실시하자.6. 앞니의 에나멜이 벗겨진 것을 볼 때 자의적인 구토 여부 뿐만 아니라 약품 사용여부(구토제, 설사약, 이뇨제, 관장약)를 확인한다.7. 관장약을 사용했거나 음식 섭취가 부적절 하다면 변비가 발생한다. 변비여부를 사정한다.8. 잦은 구토를 했다면 이로 인해 귀밑 침샘의 부종이나 염증이 나타났을 확률이 높기 때문에 사정한다.9. 식사 전후의 더부룩함이 있다면 위장관계 질환을 의심할 수 있어 사정한다.-WBC, Electrolyte ,bowl sounds 확인하자.다음과 같이 추가적 사정을 통해 검사항목에서 삭제할 부분은 보이지 않는 걸로 보이며, 오히려 더 늘어날 수 있다는 것을 예측할 수 있다.binge/purge type of anorexia nervosa가 의심된다. 이에 대한 간호진단과 그에 따른치료와 간호중재는 다음과 같다.① 간호진단음식섭취 거부, 자의적 구토, 하제, 이뇨제의 남용과 관련된 영양부족치료 및 간호중재? 매일 정해진 시간에 공복상태에서(아침식사 전)체중을 측정, 기록하여 변화양상 확인한다.? 목표하는 체중을 정해놓고 매일 기록한다.? 체중이 증가할 때 특혜나 보상으로 동기부여와 같은 강화를 시킨다.? 매일 섭취량과 배설량을 모니터한다.? 환자가 섭식하지 않는 이유에 대하여 말할 기회를 준다.? 선호하는 음식에 대해 묻고 이를 사용하여 후각, 시각을 자극하면서 식욕을 증진시키는음식을 제공한다.? 편안하고 즐거운 식사환경을 제공한다.? 식사 시간을 미리 정해서 가능할 때마다 가족들과 함께 식사하게 한다.? 식사 전과 후로 환자가 음식을 덜어내거나 스스로 구토를 유발하는지 관찰한다.? 식사시간을 최대 30분으로 제한함으로써 식사에만 집중하도록 하여 음식과 섭취에 너무집중하지 않게 한다.? 영양사와 협력하여 적합한 영양을 공급 할 수 있도록 식단을 조성한다.? 자의적 구토를 할 것이라 의심된다면 화장실에 갈 때 동행한다.? 침대 주변에 고칼로리, 고단백 간식을 준비해 둔다.? 영양상태가 호전이 되는 과정에서 체중증가에 대한 공포감과 두려움의 감정이 있는지 관찰 한다.? 환자에게 적절한 영양 섭취의 중요성에 대해 인식할 수 있도록 교육한다.? 환자가 적정 수준의 식습관을 형성하게 되면 이를 유지해야 한다. 이를 위하여 환자 뿐만아니라 가족의 지지가 필요함으로 치료계획에 같이 참여시킴으로써 긍정적인 정서적 지지를얻을 수 있게 한다.기대결과- 체중이 증가한다. 체중감소가 더 보이지 않는다. 기대체중에 도달하고 이를 유지할 수 있다. 섭십에 대한 올바른 인지를 하게 된다.② 간호진단수분 섭취감소, 자의적 구토로 인한 비정상적인 수분상실, 과도한 하제나 관장사용, 영양부족이나 구토에 따른 전해질 불균형과 관련된 체액부족치료 및 간호중재? 매일 같은 시간에 체중을 측정한다.? 섭취량과 배설을 기록한다.? 체액 손실의 이유를 상세히 설명하고 체액량에 관한 모니터 방법을 교육한다.? 피부 탄력성, 긴장도와 구강의 점막의 탈수여부를 파악하기 위해 매 시간마다 사정한다.? BUN, Cr, 전해질 수치, Hb, Hct, 소변비중을 모니터 한다.? 환자에게 시간당 일정 양의 수분을 섭취할 수 있도록 하며 그 중요성에 대해 교육한다.? 피부가 매우 건조하면 매일 목욕하지 않도록하고 뜨거운 비누와 물은 피부를 건조시킴으로 사용을 자제하도록 한다.? 식사 후 대상자 관찰하며 자의적 구토 유발이 의심되면 동행한다.? 구토는 실제적 체액부족을 촉진할 수 있음을 설명한다.? 구강 간호 자주 하도록 하여 구강건조로 인한 불편감 완화하도록 한다.? 잘못된 섭식행동을 유발시키는 실제 본인의 감정과 두려움 확인하며 대상자가 느끼는 어어려움을 이해하도록 하고 그에 따른 정서적 지지를 수행한다.? 과도한 하제나 관장약 사용에 의해 발생되는 합병증에 대해 설명하고 교육한다.? 환자 주변에 음용수를 놓고 수시로 마시도록 환경을 조성한다.? 현재 체액 부족의 특성과 그로인한 체액 불균형과 환자와의 의학적 상태와의 관계를 설명한다.? 환자의 치료계획에 가족 역시 동참하게 하여 원활한 회복과 유지를 할 수 있도록 한다.기대되는 결과-적절한 수분을 섭취하고 배설한다.소변비중이 정상 범위에 있다. 점막이 촉촉하다. 정상적 탄력성을 유지한다.전해질 수치가 정상범위에 있다. 체액량 부족과 관련된 문제를 감소시킬 요소에 관하여 이해하고 말할 수 있다. 활력징후가 정상 범위에 있다.간호진단과중된 학업에서 나타난 무기력과 통제력 상실, 낮은 자존감, 충족되지 못한 의존요구와 관련된 비효율적 대응치료 및 간호중재? 자신의 신체상에 대해 말할 기회를 준다.? 저체중에 대한 본인의 생각을 듣고 그것에 부정을 한다면 올바르게 인지할 수 있도록돕는다.? 학업 뿐만 아니라 다른 문제들에 관해 어려움에 대해 묻고 이에 관하여 새로운 대응 행동을 시도해보도록 격려한다.? 시도해 본 행동에 대해 환자의 피드백을 요청한다.? 자기의 감정을 적극적으로 표현하도록 격려하고 이를 수용한다.? 환자의 대처를 방해하는 원인, 가중시키는 요인을 확인하게 한다.? 정직하게 환자를 대하여 신뢰 관계를 형성한다.

의/약학| 2018.11.07| 5페이지| 2,500원| 조회(199)

건강문제와간호, 연세대RNBSN, 식이섭취장애

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연세대RNBSN 중환자간호3.1 동맥관

학습활동 3.1 동맥관한씨는 45세 남성은 MI를 진단받고 심장내과 중환자실에 입원하여 heparinization을실시할 예정이다. 주치의가 지속적인 혈압 관찰과 aPTT 검사를 위해 한씨의 왼쪽 요골동맥에 동맥관 삽입을 하려고 한다.3.1.1. 한씨에게 동맥관을 삽입하기 전에 간호사가 사정해야 할 요소를 기술하시오.1) 한씨의 당뇨, 고혈압, 말초 혈관 질환, 혈관 이식, 동정맥루(AV fistula)나 shunt, 동맥 경련, 혈전증, 색전증의 의학적 병력을 사정해야 한다. 또한 요골동맥을 관상 동맥내 이식 혈관용(CABG)으로 사용하였는지도 확인해야 한다.-그 이유는 이런 문제를 가진 부위는 잠재적 합병증의 위험이 있기 때문에 카테터 삽입부위로 가급적 피해야 하고, 당뇨병이나 고혈압을 가진 환자는 동맥, 또는 정맥이 적절하지 않음으로 더 위험도가 크다. 이전에 제거된 요골동맥 같은 경우는 척골 동맥 카테터 삽입을 위하여 금기 사유에 해당한다.2) 한씨가 혈액응고 질환이나 헤파린으로 인한 혈소판 감소가 있었는지, 항응고제 사용, 혈전 용해술을 받은 적 있는지, 혈관기형, 밀초신경병증 등의 과거력들을 사정해야한다.-그 이유는 과거력들이 시술의 안전과 시술 부위를 선정하는 요인으로서 작용되기 때문이다.3) 한씨의 알러지 병력을 사정한다. 예를 들어 리도카인, 국소 마취크림, 반창고, 소독제 등에 대한 알러지 유무를 확인한다.-그 이유는 알레르기 반응의 위험 요소를 감소시키기 위해서이다.4)시술 전 한씨의 현재 항 응고요법, 혈액질환, 검사 수치(ex: 혈소판 수치, PTT, PT, INR)를 사정한다.-그 이유는 항 응고요법, 혈액 질환, 응고 검사 수치 변화는 혈종을 형성하거나 출혈의 위험을 높일 가능성이 있기 때문이다.5) 동맥관 삽입 부위의 맥박, 신경혈관, 말초혈관 상태를 사정한다.-그 이유는 맥박의 확인과 일정 범위를 제한해서 살피는 것은 동맥관 삽입의 성공을 높일 수 있다.6) 동맥관 원위부로의 측부 순환의 존재를 사정한다. 요골동맥의 경우 modified Allen's test를 시행한다. 색깔, 온감, 모세혈관 충혈 회복 시간, 움직임, 감각 등을 반대편 사지와 비교하면서 사정한다.-그 이유는 손으로 가는 측부 순환의 존재를 평가하는 것이 맥관 합병증(국소 허헐 등)을 감소시키기 때문이다.3.1.2. 동맥관 삽입 후 간호사가 사정해야 할 요소를 기술하시오.1) 동맥관 삽입 후 즉시, 그 후 매 근무마다 삽입 부위에서 지혈이 되는지 사정한다. 과도한 출혈, 혈종, 활력징후의 변화 시 반드시 보고해야한다.-그 이유는 삽입 후 출혈은 누구에게나 나타날 수 있다. 하지만 응고장애가 있는 환자나 항 응고요법을 받는 환자에서 더 자주 발생하기 때문에 유의해야 한다. 한씨의 경우 심근경색으로 심혈관 중환자실에서 집중 치료를 받고 heparinization을 실시할 예정으로 출혈 고위험군에 속하기 때문에 주의해야 한다.2) 동맥관 삽입 부위와 ,삽입된 사지에 삽입 후 합병증이 있는지 사정한다.-그 이유는 동맥관 삽입시 삽입된 쪽 사지의 원위부에 말초, 신경혈관계의 손상을 일으킬 가능성이 있어 사용된 사지의 맥박, 색깔, 크기, 온도 , 감각, 운동 기능의 변화를 사정해야 한다.3) 동맥관 삽입 부위의 감염 증상이나 징후를 사정한다.-그 이유는 감염 증상이나 징후가 발견될 때 가능한 빨리 카테터를 제거하거나 향후 추가적 치료가 필요하기 때문이다.4) 동맥관 삽입 부위의 통증을 사정하고 그에 따라 처방된 진통제를 투여한다.- 그 이유는 침습적인 시술이기 때문에 한씨가 삽입부위에 통증을 느낄 수 있고 사정을 통해 통증 중재의 필요성 평가하여 한씨의 통증으로 인한 불편감을 낮출 수 있기 때문이다.5) 동맥관의 관류 시스템을 4시간 간격으로 확인한다. 압력bag과 장치가 300mmHg로 부풀려져 있는지, 관류 용액이 1~3cc/hr로 카테터로 주입되고 있는지 확인해야한다.-그 이유는 개방성이 유지되고 카테터와 튜프 내로 혈액이 역류하는 것을 방지할 수 있기 때문이다. 용액이 주입이 되고 있지 않는 다면 카테터에 응고가 발생할 수 있다.6) 적절한 파형이 되는지 감시하고, 매 8~12시간 마다, 시스템이 공기에 노출될 때마다, 정확한 혈압의 측정이 요구될 때 동적 반응 검사를 시행한다.-그 이유는 정확한 파형과 혈압 판독을 얻기 위해서이다.7) 삽입 전 초기 설치에서 영점화를 시행한다. 연결부위나 모니터 전선이 빠지거나 측정되는 값이 임상적으로 이상할 경우 다시 수행한다.-그 이유는 기계 역시 오작동이 될 수 있는 가능성을 전혀 없는 것이 아님으로 항상 주의해야하며 정확하게 작동되는지 확인해야 한다.8) 혈역학 관류 시스템 전체(관류 용액, 압력 튜브, 변환기. 잠금장치)는 96시간마다 교환해 주어야 한다.9) 호기 말에 동맥압을 측정하여 동맥압 strip을 얻는다.-그 이유는 동맥압 파형에 호흡 주기가 영향을 주기 때문에 이를 제거하기 위함이다.10) 근무마다 파형의 변화가 있을 때마다 동맥압 파형의 strip을 차트에 붙여 기록한다.- 그 이유는 인쇄한 파형, 감쇠, 호흡 변동을 정확하고 면밀하게 사정할 수 있기 때문이다.11) 매일 혹은 카테터를 통해 혈액 손실될 때(ex: 의도치 않게 카테터 연결부위가 끊길 때) 혈색소와 헤마토크릿을 검사한다.-그 이유는 한씨는 heparinization을 실시하고 있기 때문에 지혈에 문제가 생길 수 있고 빈혈이 발생할 수 있다. 이를 사정한 객관적인 자료가 필요하며 그에 따라 적절한 대처가 필요하다.3.1.3. 동맥관 삽입 48시간이 경과한 뒤 한씨는 왼손 저림, 삽입 부위의 가려움증과 열감을 호소하였다. 추가로 사정해야 할 요소를 기술하고, 가능한 간호진단을 내리시오. 그리고 간호진단에 따라 한씨에게 취해야 할 간호중재를 기술하시오.경과시간: 48시간증상: 왼손 저림, 삽입 부위의 가려움증, 열감동맥관 삽입 후 경과 시간과 발생한 증상을 보면 동맥관 삽입 후 가능한 합병증으로 볼 수 있다. 말초 조직 순환 장애(모세혈관의 충혈로 회복시간의 느려진 경우)나 사지의 감각이상, 혈전이나 색전으로 왼손 저림이 발생할 가능성이 있고 열감은 체온상승이나 감염에 의해 일어날 수 있다. 삽입부위 가려움증은 감염에 의할 것이라는 추측으로 가정이 가능하다.가정의 명확한 판별을 위해 추가로 한씨를 사정해야 하고 이를 기술해 보겠다.? 동맥관 삽입 48시간 이전에 감염이 발생 가능한 요인을 먼저 추적한다.? 기저질환, 신체의 다른 부위의 상처 여부 등을 다시 한번 재확인해야 한다.그리고 48시간 경과 후 현재 한씨의 열감이 감염으로 인한 것으로 추정하였다면,삽관 삽입 직전, 직후, 현재 48시간 경과 후의 혈액검사결과들의 재확인을 통하여 WBC, ESL의 수치, 활력징후(체온상승)의 변화 추이를 사정한다.삽입 부위의 가려움증도 발생했다고 하였으므로,? 현재 그 주변에 감염 징후(발적, 염증 등)을 추가로 사정한다.? 삽입 부위의 드레싱 상태, 튜브 교환 상태, 관류액 교환 등이 무균적으로 모두 시행되었는지 다시 점검한다.왼쪽 요골 동맥에 동맥관이 삽입되어 있고 한씨는 왼손저림이 있다고 하였다.말초, 신경혈관계 순환부전(혈전과 색적)이면 즉시 카테터를 제거하고 주치의에게 보고해야 하는 상황이다.? 현재 동맥관 삽입부위 주변의 감각이상, 운동기능. 온도변화(낮은 체온), 손의 색깔(창백해짐)변화여부를 재 사정해야 하며 다른 사지의 순환장애 여부도 확인하여야 한다.? 카테터가 막혀 흐름에 이상이 생겼을 수도 있다. 카테테의 혈전을 제거하기 위해 혈액과 수액을 뽑아낸 다음 빠르게 관류 시킬 수 있는데 이때 주사기로 관류를 시도해서는 안된다. 혈관 조영술을 실시하여 혈전부위 확인 후 수술적 요법으로 혈전을 제거하거나 약물 요법으로 혈전 용해제를 사용 할 수 있기 때문에 무리하게 시도하지 말아야 할 것이다.? 마지막으로 환자의 요골동맥에 수차례 반복천자를 시행한 적이 있는지 대해 다시 확인해야 할 것이다. 반복천자를 통해 동맥을 손상시키고 그 부위에 동맥관을 삽입함으로써 심한 혈류장애를 초래하였을 것이라 예상 할 수 있기 때문이다.이들을 바탕으로 가능한 간호진단과 그에 따른 간호중재를 기술해 보겠다.간호진단동맥관 삽입 48시간이 경과한 뒤 왼손 저림, 삽입 부위의 가려움증과열감의 호소와 관련된 불안간호중재? 한씨 자신의 상황에 대한 지식과 감정을 사정하며 격려한다.한씨는 심근경색을 진단받고 치료를 위해 동맥관 삽입을 시행한 후 48시간 경과 후 증상이 발생하였다. 그에 따라 전반적인 두려움과 혼란, 불안의 정도가 심할 수 있기 때문에 한씨가 현재 자신의 상황에 대한 감정과 더불어 지식상태를 사정하면서 적절하게 격려할 필요성이 있다.? 한씨가 불안함을 지속적으로 토로한다면 주의 깊게 경청하며 정서적 지지를 한다.동맥관 삽입 후 발생한 증상에 대해 추가적 치료를 진행하고 있지만 한씨의 입장에서는 현재 삽관 후 발생한 증상 자체만으로도 지속적인 불안함의 강도가 커질 가능성이 있다. 이에 의료진은 경청하며 그에 따른 지지를 실행해야 한다.? 치료현황과 계획에 대해 이해하기 쉽게 설명해준다.심근경색을 진단 받고 치료를 위해 동맥관 삽입을 시행하기 전에 충분한 치료계획과 그에 따른 동의서를 작성하였을 것이다. 하지만 전문적인 의료진이 아니기 때문에 한씨에게 생소하면 낯선 의학적 지식들이다. 이에 계속적으로 한씨가 이해하기 쉽게 설명해야 한다.삽입 후 증상이 발생되었기 때문에 앞으로 치료현황과 계획의 변동사항에 대한 것도 반드시

의/약학| 2018.11.07| 5페이지| 3,000원| 조회(124)

학습활동, 중환자 간호, 연세대RNBSN

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연세대RNBSN 중환자관리 학습활동 6.2 Renal system

학습활동 6.2 전해질 관리52세 공사장에서 일하던 인부 심씨는 갑작스러운 의식 소실로 인하여 응급실에 내원하였 다. 심씨는 고혈압 환자로, 매일 이뇨제를 복용중이다. 내원 당시는 2017년 8월, 매우 더 운 날씨였다. 심씨는 내원 전 근무를 하며 물을 많이 마셨고, 오심증상을 호소하였다고 한다. 응급실에서 심씨는 의식은 있으나 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 없이 confused 한 상태였다.Vital Sign BP: 98/58mmHg, HR: 116회/min, RR: 36회/min, 체온: 37.4℃Lab Na: 98mmol/L, K: 3.7mmol/L, Glucose 105mg/dL, pH: 7.50Serum Osmolality: 211, Urine Na: 51, Urine K: 28, eGFR >606.2.1. 심씨에게 나타난 전해질 불균형이 무엇인지와 이유를 설명하고, 임상 증상에 대해 서 기술하시오.? 심씨에게 나타난 전해질 불균형: 저나트륨혈증? 이유: 사례에서 유추할 수 있는 이유는 3가지로 볼 수 있다.1.수분중독 가능성 2. 이뇨제 투여 3. 신장 기능 이상사례에서 심씨는 매우 더운 날 근무하면서 갈증이 날 때 물을 많이 섭취하였다. 이때 나트륨 보다 물의 양이 비례적으로 더 많았을 경우 수분과 함께 염분이 보충되지 못하여 수분중독이 일어날 발생했다고 볼 수 있다. 이 때 저삼투성 상태가 된다. 현재 삼투압은 211로 정상범위가 280-300임을 감안할 때 낮은 수치이다. 다시 풀어 말하면,나트륨은 세포외액에 존재하고 세포외액의 나트륨 농도가 감소되면 세포외액과 세포내액과의 나트륨 농도 차이가 줄어들게 된다. 즉, 나트륨 농도가 변하면 수분의 농도도 변하는 것이다. 과도한 수분을 섭취하여 세포외액의 나트륨 농도가 낮아지면 세포외액이 저 삼투질 농도가 되어 수분의 균형을 이루기 위해 수분이 세포내로 이동한다. 이러한 이동이 세포 부종을 초래 하며 이러한 변화로 인해 흥분막 사이로 이동할 수 있는 나트륨량이 줄어 세포막의 탈분극의 지연되는 결과를 초래하며 이에 영향을 받는 뇌세포는 뇌혈류량을 줄이고 뇌척수액을 이동하고 뇌의 세포 내 삼투질 농도를 줄임으로써 보상작용을 하려고 하지만 실패할 때 사례에서 제시된 임상 증상이 나타난다.혈액 검사상 나트륨 수치가 98mmol/L로 수분 손실보다 많다고 판단하였고 이는 저나트륨혈증에서도 저혈량 저나트륨 혈증이라 할 수 있다.사례에서 심씨는 고혈압이 있으며 매일 이뇨제를 복용하고 있다고 했다. 나트륨 보충 없는 강력한 이뇨제(ex thiazide계) 사용은 저나트륨혈증을 초래할 수 있다.현 사례에서 사구체 여과율 eGFR은 약간 감소한 상태이다. 사구체에서 나트륨을 여과시키고 재흡수하는 과정에서 세뇨관으로 들어가는 혈액의 압력이 큰 영향을 미친다. 혈압이 여과를 촉진시키고 여과는 초기 체액이동의 재흡수를 촉진하는데 여기서 이뇨제가 변수로 작용하여 나트륨의 배설을 증가시킨다.나트륨과 수분균형을 유지하기 위해서 이뇨가 일어나며 이는 신장의 역할 중 하나이다.현 사례 소변결과에서 배출된 나트륨 수치가 51로 비정상, 칼륨 역시 28로 비정상이다. 이 결과를 통하여 신장의 기능이상이나 질환으로 인한 나트륨 상실로 의심해 볼 수 있다. 알도스테론의 결핍가능성, 분비저하도 의심할 수 있다. 알도스테론은 콩팥세관에서 나트륨 재흡수를 자극하기 때문이다.? 임상증상:-위장관계: 오심증상은 위 사례에서 제시됨. 구토가 추가적으로 발생할 수 있다.나트륨은 위장관계에 풍부하게 존재하는데 저나트륨혈증으로 인하여 신경근육의 흥분장애가 나타나 오심, 구토,복부경련 증상이 발생한다.-심혈관계: 빈맥, 체위성 저혈압 발생할 수 있다.내원 당시 매우 더운 날씨였으며 내원 전 근무중에 많은 물을 섭취하였다고 사 례에서 제시되었다. 나트륨과 수분의 상실은 순화되는 체액량을 감소시켜 쇼크 와 같은 증상이 발생하는데 이에 대한 보상작용으로 빈맥이 발생한다. 또한 신 체의 수분량과 나트륨량의 상실이 생길 때 보상작용으로 심박동수 증가하게 된 다. 현 사례에서 BP: 98/58mmHg, HR: 116회/min 비정상범위에 있고 불안정 하다.-호흡기계: 호흡수와 리듬의 변화하는 양상을 보인다.나트륨과 같은 전해질의 변화는 중추 신경계의 변화와 호흡기계의 과부하를 주 게 된다. 현 사례에서 RR: 36회/min로 비정상범위에 있다.-신경계: 섬망, 쇼크, 의식혼란, 기면, 혼돈, 허약, 피로 등의 증상이 발생한다.현 사례에서는 응급실에서 심씨는 의식은 있으나 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 없이 confused 한 상태였다고 기술하였다.희석된 체액이 뇌세포로 이동하여 지각과 반사에 영향을 주게 되고 이는 흥분막에 대한 자극 반응들을 줄이기 때문이다.6.2.2. 심씨에게 해당되는 전해질 불균형과 관련된 간호중재를 기술하시오.? 활력징후가 안정될 때까지 2시간 마다 혹은 필요할 때마다 모니터 하고 기록한다.? 체중과 섭취량, 배설량을 매일 같은 시간에 측정한다.-체액관리를 하기 위해서이다. 이를 테면 수분 섭취량은 배설량을 기초로 결정한다.? 수분섭취 제한하는 경우에 사탕섭취, 레몬 조각, 얼음조각 등으로 갈증을 해소할 수 있도 록 한다. ?수분섭취제한으로 발생하는 갈증과 구강 점막의 건조로 인한 불편감을 줄일 수 있기 때문이다.? 체액의 손실 이유를 설명하고 체액량을 모니터하는 방법과 필요성에 대해 교육한다.? 전해질 수치 확인하며 모니터하고 기록한다.(lab f/u) -전해질 수치에 따라 치료계획의 변 경과 치료방향이 결정되기 때문이다.? 일시적으로 전해질 불균형으로 인한 지남력 상실이 발생할 수 있음을 설명하며 정서적 지 지를 격려한다.

의/약학| 2018.11.07| 3페이지| 1,500원| 조회(128)

학습활동, 중환자관리, 연세대RNBSN

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연세대RNBSN학습활동 4.3 응급 약물 관리

학습활동 4.3 응급 약물 관리조씨는 58세 여성으로 만성 신부전으로 투석을 받던 중 어지러움증을 호소하며 의식을 소실하였다. 응급으로 시행한 CT 상 우측 전두엽에 1*1의 혈종 소견이 보였으나 수술 하지 않고 우선 지켜보기로 하였으며, 지속적 관찰을 위해 중환자실로 입원하였다.중환자실 입원 후 조씨는 지속적으로 K+ 수치가 상승하다가 5일째 갑자기 맥박이 잡히지 않으며, 다음의 심전도를 보였다.4.3.1. 조씨의 심전도를 분석하여 간단히 설명하고, 즉각적으로 행해져야 할 처치를 우선순위에 따라 기술하시오.● 조씨의 심전도는 심실빈맥이다.심전도를 살펴보면, 리듬은 규칙적이다. P파는 QRS파에 묻혀서 보이지 않으며, 폭이 넓은(0.12초 이상) QRS 복합이 연속적으로 출현되고 있다. 그리고 ST분절과 T파를 확실히 구별하기 어렵다. 심박동수는 200회/분 이상으로 보인다. 6초 동안에 QRS 파가 21-22개까지 생겼기 때문이다.여기서 심실빈맥에 대해 알아보자.? 심실빈맥은 v-tach)으로 3개 이상의 심실조기박동 100회/분 이상으로 연속하여 나타난 것이며 심전도 상 심박동수 140-250회/분 RR 간격은 규칙적, 불규칙할 수 있다.?원인: 저산소증, 급성 심근 경색증의 합병증인 강심제 독성 상태, 혈전용해 요법 후에 재관류 부정맥, 저칼륨혈증, 심근병증, 저마그네슘, 판막질환, 심부전, 약물부작용, 저혈압 등이 있다.● 처치? 우선 맥박이 있는 VT 인지 맥박이 없는 VT 인지를 사정하고 치료해야한다.? 위 사례에서는 맥박이 없는 VT이기 때문에 즉각 제세동 실시하거나 CPR을 시작한다.제세동 시행 후 즉시 가슴압박을 2분간 시행하고 기도를 유지하기 위해 산소를 투여하며 그 사이에 심전도 리듬을 확인한다. 무맥성 심실빈맥이 지속되면 두 번째 제세동 시행하고 다시 2분간 가슴압박을 시행한다. 가슴압박동안 epinephrine나 vasopressin를 IV투여한다. 2분간 가슴압박 후 다시 심전도 리듬 확인하며 무맥성 심실빈맥이 지속되면 세 번째 제세동 시작, 가슴압박 시행하는 동안 항부정맥제인 amiodarone를 투여한다. amiodarone은 자발순환 회복과 생존율을 증가시키기 때문이다.이상의 치료로 리듬이 정상으로 전환되면 심근허혈, 산증, 저마그네슘혈증, 고칼륨혈증 등의 심실빈맥의 원인요인과 치료방향을 위해 full lab f/u하고 산소요법과 항부정맥제를 계속 투여하면서 심실조기수축과 심실빈맥이 재발하는지 심전도를 면밀히 관찰한다.magnesium sulfate는 다형성 심실빈맥에 QT 간격 연장이 동반된 경우에 효과적으로 알려져 있어 필요시 IV로 투여한다.4.3.2. 조씨에게 투여될 수 있는 약물의 용량, 방법, 효과 및 부작용에 대해 설명하시오조씨의 사례는 맥박이 없는 VT이기 때문에 즉각 제세동 실시하거나 CPR을 시작하였다. 그 상황에서 투여될 수 있는 약물은 다음과 같으며 지속적인 모니터링을 해야한다.(lab f/u, v/s, EKG 등)? Epinephrine(Adrenalin)-용량: 1mg/1ml-방법: IV , 3-5분간격으로 반복투여, 1:10000(1mg/10cc) 희석하여 사용한다.1회 투여 용량은 1mg을 투여한다.-효과: 알파 교감신경효과로 심근의 혈관수축과 뇌관류를 증가시킨다. 베타교감신경효과는 심장을 자극해 심장수축력을 증가시켜 심박출량을 향상시킨다.-부작용 및 주의사항정맥 밖으로 샐 경우 조직이 괴사된다. 심근 수축력과 심박수가 증가하게 되어 심근허혈 과 심실부정맥을 우려할 수 있다.다음 아래는 의약품제조사의 약물에 대한 그 밖의 상세한 부작용에 대한 사항이다.1) 순환기계 : 심계항진, 때때로 흉내 동통, 빈맥, 부정맥, 심계항진, 안면홍조, 창백, 혈압이상상승, 협심증, 중대한 이상반응으로 심정지, 심실세동 및 중증 고혈압에서 야기된 뇌출혈, 폐부종이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하여 초기 이상 증상이 나타나면 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.2) 정신신경계 : 두통, 어지러움, 불안, 진전이 나타날 수 있다.3) 소화기계 : 구역, 구토 등이 나타날 수 있다.4) 호흡기계 : 호흡곤란이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하여 이상증상이 나타나면 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.5) 국소에 반복 주사할 경우 혈관수축작용으로 주사부위에 괴사가 나타날 수 있다.6) 기타 : 열감, 발한, 사지냉각, 과민증, 고혈당, 장기간 또는 과량투여시 장관부위, 신장 및 심근에 괴저가 나타나거나 중증의 대사성 산증이 나타날 수 있다.? Vasopressin-용량: 20unit/ml-방법: IV , 첫 번째 도는 두 번째 에피네프린 투여와 대치한다.1회만 투여하며 2@, 40 IU를 투여한다.(반감기가 길기 때문이다.)-효과: 강력한 혈관수축작용을 하며 심실세동과 맥박이 없는 심실빈맥에서 에피과 같은 작 용을 한다. 뇌하수체에서 분비되는 항이뇨 호르몬이다. 관상동맥 관류압, 뇌혈류랑 및 산소공급을 증가시켜 파형에 영향을 준다.-부작용 및 주의사항Asystole, PEA에는 사용하지 않는다. 말초혈관 수축으로 인한 심근허혈 및 협심증을 유발 할 수 있다.다음 아래는 의약품제조사의 약물에 대한 그 밖의 상세한 부작용에 대한 사항이다.1)과민증 : 쇽, 발진, 두드러기, 홍조 등이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 투여를 중 지한다.2)순환기계 : 심부전, 심박동 정지(감량 또는 휴약 등 적절한 처치를 한다), 심근허혈, 심실성 기외수축, 관상동맥수축, 혈관수축, 흉통, 서맥, 부정맥, 두근거림, 체온강화, 혈압상승, 말초성 허혈이 나타날 수 있다.3)호흡기계 : 기관지수축, 호흡곤란, 천명, 비점막의 국소 자극(국소 적용시)이 나타날 수 있다.4)정신신경계 : 두통, 어지러움, 실신, 불안, 정신착란, 졸음, 혼수, 진전, 중추성 신경장애 (중증의 저나트륨혈증에서 이 약의 투여중지에 의해 나트륨치가 급격히 상승하여 비가역적 중추신경장애 등을 일으킬 수 있으므로 천천히 감량하여 나트륨치를 천천히 상승시키는 등 보정속도에 충분히 주의한다)가 나타날 수 있다.5)소화기계 : 구역, 구토, 설사, 복통, 배변 절박, 트림, 복부팽만감, 복명, 장관 경련이 나타날 수 있다.6)자궁 : 자궁수축, 과다월경이 나타날 수 있다.7)근골격계 : 근육통, 무력, CPK상승, 혈중 및 요중 미오글로빈 상승, 신기능 악화를 수반하는 횡문근융해증이 나타날 수 있다.8)기타 : 수분중독(감량 또는 투여를 중지한다), 무뇨, 핍뇨, 쇠약, 체중증가, 피부 창백, 구강주위 창백, 피부괴사, 오한, 발열, 발한이 나타날 수 있다.? Amiodarone-용량: 150mg/3ml-방법: IV심 정지시: 초기 용량은 300mg을 정주하고( 300mg+ 5dw 20-30mg 빠르게 주입) 이후 필요시 3-5분 안에 150mg을 추가 투여한다.심실 빈맥시: 150mg을 10분동안 정맥주사 후 필요시 10분 후 반복 투여한다.-효과: 나트륨, 칼륨, 칼슘 통로에 영향을 미치고 알파, 베타 아드레날린 수용체 억제효과 를 지녀 활동전위 기간을 지연시켜 전도를 억제한다. 전기적 충격, 심폐소생술, 혈 압상승제에 반응하지 않는 심실세동이나 무맥성 심실빈맥이 있는 경우 사용이 권장 된다.-부작용 및 주의사항Bradycardia가 생길 수 있다. Vasodilation, hypotension 유발이 가능하다. 2.2g/day 이상 주입 시 심각한 저혈압 유발한다. 혈중농도가 높을 경우 Pulmonary toxicity가 발생함으로 dyspnea, cough 모니터링 해야 한다. QT interval이 지연되어 이를 연장시킬 수 있는 다른약제와 함께 투여하면 안된다. 반감기가 대략 40일정도로 매우 길다.만약 Amiodarone를 사용할 수 없는 때 대신으로 lidocaine의 사용을 고려할 수 있다.모듈을 토대로 본다면, lidocaine은 not severely symptomatic 할 때 사용이 권장된다고 하였기에 위 사례에서 사용한다면 lidocaine과 Aminodarone중에서 Aminodarone의 사용을 권한다.다음 아래는 의약품제조사의 약물에 대한 그 밖의 상세한 부작용에 대한 사항이다.1) 순환기계: 서맥, 드물게 부정맥이 발생하거나 또는 이미 있는 부정맥을 더욱 악화시킬 수 있는데 일부 심정지로 이어질 수 있다.2) 간: 간장애, 황달 및 간부전을 포함하여, 혈청 내 고농도의 트랜스아미나제 및/또는 황달을 동반한 급성 간기능이상이 나타날 수 있으며 때때로 치명적이다. 따라서 이 약 투여개시 후 가능한 한 빠른 시간 내에 면밀히 모니터링하고 이상이 인정되는 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다. 또한, 정기적으로 간기능 검사를 시행한다.- 간효소(AST, ALT, ALP, LDH, LAP, γ-GTP, 총빌리루빈)의 상승이 나타날 수 있다. 치료 초기에 혈청 내 트랜스아미나제의 단독 증가 (일반적으로, 정상수치의 1.5 ~ 3배)가 발생할 수 있으며, 용량 감량 시 또는 저절로 정상수치로 회복될 수 있다.3) 호흡기계: 간질성 폐렴. 수술 직후의 회복기간 동안 때로는 치명적일 수도 있는 중증의 호흡기 합병증(성인의 급성호흡곤란증후군)이 관찰된 바 있다. 이는 고농도 산소와의 상호작용 결과로 추정된다. 중증의 호흡부전이 있는 환자 및 특히, 천식환자에서 기관지경련 및또는 무호흡이 나타날 수 있다.4) 소화기계: 구역이 나타날 수 있다.5) 투여부위 : 흔하게, 주사부위에 통증, 발적, 부종, 괴사, 혈관외유출, 침윤, 염증, 경변, 혈전성정맥염, 정맥염, 봉소염, 감염, 색소침착과 같은 국소반응이 나타날 수 있다.

의/약학| 2018.11.07| 5페이지| 2,000원| 조회(141)

중환자관리, 연세대RNBSN학습활동, 4.3 응급 약물 관리

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연세대RNBSN 중환자 학습활동 8.1 Nutritional management

학습활동 8.1 경구 영양김씨는 Parkinson’s Disease를 진단받은 82세 남성이다. 며칠 전 식사 도중 사례가 들어 aspiration pneumonia로 중환자실에 입실해 치료 중이다. 곧 병실로 전실을 하게 될 김씨는 현재 중심정맥관을 통해 TPN을 공급중이다. 의료진은 연하장애로 인하여 oral intake는 불가능하더라도, 경구 영양이 가능하다 판단하여 영양사와 협의하여 경구영양을 시작하려고 한다.8.1.1. 김씨에게 Nutrition support를 위해 tube를 삽입하여 경구영양(Enteral nutrition)을 실시하고자 한다. 김씨에게 가장 적합한 방법은 무엇이며 왜 그렇게 생각하였는가? 혹은 경구영양이 부적합하다고 생각하였다면 그 이유는 무엇인가?김씨에게 경구영양은 적합하다.그 이유:김씨의 현 병력은 흡인성 폐렴으로 중환자실에 입실해 치료 중이다. 곧 병실로 전실을 할 상황으로 급성기는 지났다고 예측할 수 있다. 현 의료진들은 환자의 파킨슨 질환의 과거력과 그 밖의 신체 진찰을 통해 우선 연하장애로 인하여 oral intake는 불가능하더라도 경구 영양이 가능하다고 판단을 내렸다. 이에 대해 정확한 추가적 신체 진찰이 제시되지 않았지만, 김씨의 소화기능이 어떠한지, 경구 영양 공급 경로에 이상 없는지 등을 파악했을 거라 사료된다. 이를테면 김씨에게 극심한 위장관 질병이 있다는 언급이 없고 상황적으로 볼 때 장기간 충분한 영양공급이 필요한 상황임으로 비경구적 영양주입보다는 경구영양을 실시함으로써 장운동 기능 촉진, 감염가능성이 줄어드는 등의 이점으로 인하여 경구영양으로 투여하는 것이 적합하다 하겠다.2013년 11월 외과대사영양학회에서 출판한 외과대사영양 지침서에서는 경장영양의 적응증을 다음과 같이 열거하고 있다. 위장관 기능에 문제가 없지만 경구 섭취가 불가능하거나, 부족한 경우(경구섭취만 한다면 영양결핍이 될 수 있는 경우, 만성 질환에서 경구 섭취를 못 하는 경우, 신경학적 질환이나 목인두의 문제로 연하장애가 있는 경우, 심한 외상이나 화상, 중한 질환 등으로 대사성 요구량을 충족시킬 수 없는 경우, 수술 전 심한 영양결핍이 있는 경우 등)이다..8.1.2. 김씨는 Enteral nutrition을 시작하였다. 김씨에게 시행할 수 있는 간호 중재 2가지 이상 근거를 들어 설명하시오.① 간호중재:환자가 반좌위(semi-fowler's) 또는 high fowler's position을 취하도록 돕는다.경구영양을 하는 동안 침상 머리는 적어도 30-45°가 되게 해야 한다.그 이유는 반좌위시 영양공급을 하는 환자의 경우 위 내용물의 폐 흡인 위험성을 감소시킬 수 있기 때문이다. 하지만 똑바로 누운 앙와위 자세(supine)를 유지해야하는 환자는 예를 들면 unstable neck fracture일 경우 장관영양 공급을 하는 동안 위식도 역류와 기도흡인 가능성을 증가시킬 수 있기 때문에 주의 깊게 관찰해야한다.그에 관련하여 중환자 중 경장영양을 하는 환자에 대한 전향적 서술적 연구에서 평균 30도 미만의 침상머리 상승을 한 환자들은 30도 이상의 침상머리 상승을 한 환자보다 위 내용물의 기도흡인 발생률이 유의하게 높았고, 자주 기도흡인을 하는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 폐렴 위험이 4배 이상 컸다(Metheny et al. 2006). 이러한 연구결과에 기반을 두고 전문가들은 의사가 다른 체위를 처방하거 나 금기가 아니라면 기도흡인과 폐렴을 예방하기 위해서 경구 영양시 침상머리를 30-45도 상승을 권장한다.②간호중재: 경장영양 후 30분-1시간 동안 최소한 30도 상체를 올린 자세를 유지한다.그 이유는 음식의 소화와 영양액이 위에서 장으로 이동하는 것을 촉진하고, 영양액의 폐 흡인 가능성을 예방하기 때문이다.③간호중재: Blood sugar, Na, K, Ca, Mg, phosphate 기준치, 신기능, 간기능을 조사한다. 그 이유는 검사결과는 전해질의 보충에 대한 필요성 뿐만 아니라 장관영양의 양, 종류를 결정할 수 있는 기초자료가 되기 때문이다.④간호중재: 위 잔류량을 확인하여 측정된 잔류량이 200-250ml 이상이면 위장운동 촉진제 사용을 고려한다. 이때 위 잔류량은 지속적으로 영양액을 주입받는 환자는 매 4시간마다, 간헐적으로 주입받는 환자는 매 주입 전에 확인한다.그 이유는 위 잔류량을 측정하여 경구영양의 소화상태를 평가하기 위함이다.지속적으로 위 잔류량이 200-250ml 이상일 경우 급식을 보류하고 신체사정(특히 위장관 사정)과 장관 이상에 대한 평가와 혈당조절의 적절성, 진정 깊이의 조절 등을 시행해야 한다. 그에 관련하여 2013년 11월 외과대사영양학회에서 출판한 외과대사영양 지침서(2013)에서는 200~250ml이상이 두 번 이상이면 위장촉진제를 권장하고, 지속적으로 200-250ml이상이거나 500ml이상인 경우 급식을 보류하도록 하고 있다. 국제적으로나 국내에서 모두 위 잔류량 250ml를 인정하고 있으며 위 내용은 국내·외 근거기반 지침에 명시되어 있는 사항이다.

의/약학| 2018.11.07| 3페이지| 1,000원| 조회(134)

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