목 차(1)간호력··································1(2)질병에 대한 기술··························4(3)대상자의 간호과정·························9①초기 사정 자료······························9②성인 대상자 신체사정··························15③활력징후·································21④대상자의 진단적 검사Ⅰ························22⑤대상자의 진단적 검사Ⅱ························25⑥대상자의 약물치료····························26⑦간호과정·································31⑧참고문헌·································43(1) 간호력(Nursing History)? 이 름(Name)이○○? 성(Sex)남? 나 이 (Age)20세? 교육정도고졸? 결혼여부미혼? 주호소Lt. knee pain? 발 병 일9월 20일? 입원일시(Date of Admission)9월 29일? 진단명(Medical Diagnosis)Medial meniscus bucket handle tear knee Lt.[왼쪽 무릎 내측 반월판 부분적 파열]? 과거력Lt. achilles tendon rupture - 축구하다가 다침[왼쪽 중골근 파열]? 수술력4년전 Lt. achilles tendon rupture 수술? 질병진행과정(Process of Disease)상기 20세 남성은 4년 전 왼쪽 중골근 파열로 수술을 받았던 과거력이 있었으며, 2019년 9월 20일 03시 경 소주 1병을 마신 후 05시 경 계단에서 넘어지며 왼쪽 무릎을 땅에 부딪친 후 발생한 왼쪽 무릎 통증을 주 호소로 06시 지인에게 부축을 받으며 걸어서 본원 응급실에 내원함. 입원 당시 의식은 alert한 상태이며 pupil 3p/3p (prompt), V/S 혈압시경을 통한 부분 절제술을 시행하게 된다.? 비수술적 치료: 반월상 연골 파열이 작고 바깥쪽에 위치해 있으며 환자의 증상이 지속되지 않고 무릎의 불안정성이 없으면 수술적 치료는 필요하지 않을 가능성이 높다.① RICE 요법: 안정(Rest), 냉찜질(Ice), 압박(Compression), 거상(Elevation)② NSAIDs(비스테로이드성 항소염제): 통증과 붓기 감소? 수술적 치료: 보존적 치료에도 불구하고 통증이 지속되는 경우, 관절 내시경을 이용하여 수술적 치료를 시행한다. 작은 카메라를 작은 절개부위를 통해 삽입하여 관절 안쪽을 볼 수 있고, 이를 기준으로 다른 한쪽에 작은 수술 기구들을 삽입하여 파열된 반월상 연골을 절제 혹은 봉합한다.재활 :① 반월상 연골 전절제술:? 등장성 사두거근 수축 운동, 하지 직거상 운동, 족관절 운동, 슬관절 능동 굴신 운동을 수술 당일부터 시작하고 수술 후에는 슬관절에 얼음 찜질을 자주 해주어야 한다.? 통증이 심하지 않다면 조기 보행을 실시하는데 처음 보행은 목발을 사용하여야 하며 점차 보행이 익숙해지면 목발을 사용하지 않는 방법으로 보행한다.? 수술 7일 이후에 사회 활동을 시작할 수 있고, 수술 후 6주간 지속적으로 운동과 자전거 타기, 수영과 같은 운동을 병행하는 것이 좋다.? 사두거근과 슬건의 수축능력이 80% 이상 회복된 후부터는 스포츠 활동을 시작할 수 있지만 퇴행성변화가 심하거나, 넓은 범위의 반월상 절제가 시행된 경우에는 수술 후 4-6개월까지 스포츠 활동을 제한해야 한다.? 수술 후에 합병증으로는 관절선 동통, 관절 내 삼출액의 증가, 대퇴 사두근 위축이 나타날 수 있으며, 드물게 관절운동의 장애 등이 나타날 수 있다.② 반월상 연골 봉합술:? 봉합한 반월상 연골을 보호하기 위하여 약 3주간 체중 부하를 금지한다.? 수술 7일내에 슬관절 운동은 90도까지, 수술 3주내에 125도까지 굴곡 운동을 실시한다. 125도 이상의 슬관절 굴곡은 최소한 수술 후 4-6개월간 금지하여야 한다.? 수술 후 3주부 궤양, 열구)혀밑(상태, 압통, 궤양, 덩어리, 하악선)구개(색, 모양, 움직임)편도선(크기, 색, 대칭성, 발적, 부종, 백태)입술은 대칭적이며 연한 붉은 색이고 약간 건조하며 궤양이나 균열 없음.잇몸은 촉촉하고 살짝 붉은 색임. 윗 어금니쪽 잇몸에 구내염 있음.눈시진 :눈의 위치와 배열눈썹의 길이와 형태각막의 형태결막, 공막의 색깔, 출혈, 부종, 결절누낭의 부종, 발적, 삼출물동공 - 크기(좌, 우), 모양, 위치, 대칭성양쪽 눈과 눈썹 모두 대칭적임.공막은 하얀색이고 출혈, 부종, 결절 없음. 분비물, 삼출물, 발적 없음.동공반사가 나타났으며 동공의 크기 좌우 대칭적임.촉진 : 누낭의 폐쇄, 압통압통 없음.귀시진 : 외형적 모양, 대칭성, 크기, 각도이개(위치, 크기, 색, 상처, 대칭성)이도(분비물, 이물질, 귀지, 병변)고막(색깔, 팽창, 파열, 경계면)이개의 색은 피부색과 동일하며 양쪽 대칭적임.이도에 귀지 관찰되었으나 이상 병변 없음.도구가 없어 고막 안 사정하지 못함.촉진 : 이개, 이주, 유양돌기(압통, 병변, 덩어리)이개, 이주, 유양돌기 움직여보고 촉진 시 압통 없음.코시진 : 외형적 모양, 대칭성, 만곡여부, 크기비공 (형태)비강 (점막, 막힘, 분비물, 부종, 용종)중격 (출혈, 천공, 편위)하비갑개, 중비갑개 (크기, 색, 종창)코는 얼굴의 중앙에 위치해 있으며 대칭적이고 비공은 개방되어 있음.비강에 분비물, 부종 없음.중격에 출혈, 천공, 편위 없음.촉진 : 전두동(압통)상악동(압통)전두동, 상악동 압통 느끼지 않음.흉곽과 폐시진 : 흉곽의 전부위 (전벽, 후벽, 측면)호흡양상부속근 사용(흉쇄유돌근/삼각근/승모근/복부근육)흉곽의 크기, 형태, 대칭성호흡 부속근 사용하지 않음.호흡 18회/분흉곽 대칭적임.촉진 : 늑골과 흉곽횡격막 팽창진탕음대상자의 사생활로 사정하지 못함.타진 : 흉곽의 전후 측면과 첨부대상자의 사생활로 사정하지 못함.청진 : 호흡음, 첨가음비정상 호흡음 들리지 않음심장시진 : 전흉부 맥박, 견축, 비대, 부종, 진6▲8.7Eosinophils1.32.11.52.3Basophils0.30.40.40.7MCHC33.534.133.532.7MCH31.131.130.930.2MCV92.991.392.492.23) 생화학 검사※ 진단검사 (생화학)검사 종류단위정상수치임상적 의미BUNmg/dL7-25혈중 요소를 측정, 식이 단백질 분해 산물인 요소가 신장에서 재흡수, 소변으로 배설되며 신기능 지표로 사용됨.▲ 신기능저하, 신증후군, 요독증, 급성사구체신염,간경변▼ 임신, 저단백, 요붕중, 심한간부전Creatininemg/dL0.5-1.2크레아티닌: 근육의 크레아틴에서 생산되어 신장을 통해 배출됨.▲ 신기능저하, 신증, 울혈성심부전, 간경변, 신결석, 탈수, 횡문근융해증, 말단 비대증, 전립선비대▼ 근육량감소, 단백섭취부족, 간질환, 임신MDRD GFRmL/min/1.73m2> 60.0glomerular filtration rate, 사구체 여과율신장이 일정시간 동안 특정 물질을 제거할 수 있는 혈장량, 신기능을 반영하는 지표Calciummg/dL8.5-10.5▼ 근위약, 경련 등의 증상Nammol/L135-145▲ 중증당뇨, 설사, 고장액투여, 수분결핍, 요붕증, 쿠싱▼ 수분과잉, 심부전, 신증후군, 간경변, 고혈당, 위장관손실(구토, 설사), 부신피질기능저하, 에디슨Phosphorusmg/dL2.5-4.5혈중 인수치. 에너지 대사의 감소와 다른 전해질과 체액의 불균형과 관련됨.Kmmol/L3.5~5.5▲ 신부전, 당뇨성케톤산증, 발열, 기아, 탈수, 헤파린요법, 에디슨병, 과잉수액, 인슐린결핍, 부신피질저하증▼ 설사, 구토, 알칼리혈증, 체온저하, 하제과잉복용, 기아, 이뇨제 장기투여, 악성고혈압, 원발성알도스테론증Clmmol/L98-110▲ 탈수, 호흡성알칼리증, 대사성산증, 과환기▼ 수분과잉, 대사성알칼리증, 위장관손실, 화상, 급성감염Glucosemg/dL70-110▲ 당뇨, 약물(스테로이드, 이뇨제), 쇼크, 외상▼ 흡수불량증후군, 약물(인슐린), 심한 간질환Albumi일 1~2g(역가)을 2~3회 분할 정맥주사하고 그람음성균에 의한 감염증의 경우 1일 3~4g(역가)을 2~3회 분할 투여한다.생명을 위협하는 감염증 및 중등도 감수성균에 의한 감염증의 경우에는 1일 6g(역가)까지 증량할 수 있다.2. 신기능손상 환자: 투여량 및 투여간격은 신손상의 정도(특히 간손상인 경우)에 따라 결정된다.주사액의 조제: 정맥주사 시는 이 약 1g(역가)을 주사용수 5mL에 녹여 2~3분간에 걸쳐 천천히 주사한다.용해 후 가능한 한 6시간 이내에 사용하는 것이 바람직하나 실온에서 24시간 보관 시 역가의 변화는 없다.부작용1) 과민증: 일과성의 경미한 두통, 어지러움, 구역이 나타날 수 있다. 매우 드물게 피부발진, 발열, 아나필락시스 등이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고 이러한 증상이 나타나는 경우에는 즉시 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.2) 간장: 드물게 AL-P, GOT, GPT의 증가가 나타날 수 있다.3) 혈액: 드물게 일과성백혈구감소가 나타날 수 있다.4) 소화기: 드물게 위막성대장염 등의 혈변을 수반하는 심한 대장염이 나타날 수 있다. 복통, 빈번한 설사가 나타나는 경우에는 즉시 투여를 중지하는 등 적절한 처치를 한다. 또한 때때로 구역, 구토, 식욕부진 등이 나타날 수 있다.5) 호흡기: 다른 세펨계 항생물질 투여 시 드물게 발열, 기침, 호흡곤란, 흉부 X선 이상, 호산구증가 등을 수반하는 간질성 폐렴, PIE증후군 등이 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타나는 경우에는 투여를 중지하고 부신피질호르몬제 투여 등 적절한 처치를 한다.6) 균교대증: 드물게 구내염, 칸디다증이 나타날 수 있다.7) 비타민결핍증: 드물게 비타민 K결핍증상(저프로트롬빈혈증, 출혈경향 등), 비타민 B군 결핍증상(설염, 구내염, 식욕부진, 신경염등)이 나타날 수 있다.적용대상자는 무릎 인대 파열로 인해 연조직 감염이 의심되는 상태이고, 이 약을 항생제로써 주입하였다.일반명Magmil Tab. 500mg성분정보수산화마그네슘 500mg효능효과.
■ 진단명(Medical Diagnosis) (주 진단) Urinary Tract Infection, site not. [위치 알 수 없는 요로감염](부 진단)Neurogenic bladder[신경인성 방광]Iron deficiency anemia, unspecified.[원인 알 수 없는 철 결핍성 빈혈]■ 과거력 ① Dementia(치매)② Asthma(천식)③ Delirium(섬망)④ HTN(hypertension, 고혈압)⑤ BPH(benign prostatic hyperplasia, 전립선비대증)- 보호자 없고 환자 본인 대답하지 못해 진단 시기 알 수 없음.■ 수술력없음.■ 질병진행과정(Process of Disease) 상기 87세 남성은 요양원에서 지내는 중으로 2019년 4월 16일 UTI 진단을 받고 이후 신장내과 외래 follow up하며 PO 항생제 suprax, septrin 유지하다가, 2019년 6월 3일 경부터 식욕부진 및 기력 저하 양상 있고, 삽입되어 있던 foley catheter를 통해 소변 색이 탁하며 냄새가 나서 2019년 6월 6일 119 통해 눕는 차로 본원 응급실 내원함. 입원 당시 alert 상태이며 pupil 3p/3p (prompt), V/S 혈압 141/63mmHg 맥박 50회/분 호흡 20회/분 체온 36.6 ℃ 이었음. 내원하여 시행한 검사 상 CRP 3.23mg/dL, urine analysis 상 pyuria 소견 보여 UTI 진단 하에 proper management 위해 본원 신장내과 입원함.2019년 6월 6일 응급실삽입되어 있던 foley catheter 제거 후 16Fr. foley catheter 새로 삽입하고 urine bag 연결함. 소변 미생물 검사 결과 Blood 250/uL, Color AMBER, Ketone 5mg/dL, Protein 25mg/dL 확인되었고, K.U.B 검사 결과 비정상적인 장 가스 패턴 없었음.
반월판 파열 정형외과 실습 사례보고서 간호진단 및 간호과정 5개
