Acute pancreatitis학번, 반이름제출일실습지실습일지도 교수님1. 일반적 배경 (General Information)성명이○연령49Y성별M결혼상태유교육정도대졸종교무교직업회사원경제상태상 중 하 (진료비 지불능력 있음)입원일18.04.18병실비공개진단명Acute pancreatitis2. 건강력 (Health History)1) 가족력 (Family History)① 가족 구성원: 본인, 배우자, 자녀(1남)② 환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람: 가족③ 건강문제에 영향을 주는 가족 습관: 없음④ 유전성 질환: 없음2) 과거 건강력 (Past Medical History)① 과거질환: Chronic alcoholics② 입원경험: 없음수술경험: 없음③ 사용한 약물 약명: 없음④ 약물에 대한 알레르기 또는 부작용: 없음3) 현 병력 (Present Health States)① 입원 전부터 입원까지의 상태: 대상자는 18.04.18 8:00am에 상복부 불편감 있어 ER통해 내원함.② 입원 시부터 현재까지의 경과: NRS 5점으로 처방에따라 트리돌 50mg IV함.약물 투여 후 KEEP한 모습으로 수면중인 모습 관찰됨.4) 주 증상 (Chief Complains): abdominal pain, nausea, vomiting3. 신체검진 (Physical Examination)1) 전반적인 상태① 신장: 165cm② 체중: 60kg③ 활력징후: T-37.2 P-86회/분 R-18회/분 BP-130/95mmHg2) 의식상태① LOC(의식상태) : alert(정상)GCS: E- 4점(자발적으로 눈을 뜸)V- 6점(지시에 따라 움직임)M- 5점(지남력이 있음) 총 15점② 지남력 (Orientation): place(+), time(+), person(+)③ 언어능력: 말하기(+), 읽기(+), 쓰기(+), 이해력(+)④ 눈의이상: 없음⑤ 기타: 특이사항 없음3) 소화기계① 연하기능: 이상없음 치아상태: 깨끗함 의치: 없음② 오심: 있음 구토: 있음 복통: 상자의 반응(구체적으로) : 질병에 무관심한 태도를 보임. 술 때문이 아니라는 신념을 가지고 있음. 빨리 병이 나아서 제대로 된 밥을 먹고 싶다고 말함.3) 질병에 대한 가족의 반응(구체적으로): 평상시 술을 많이 드셔 췌장염에 걸린 것 같다는 말씀을 하시며 걱정이 많은 모습을 보임.4) 면접 시 태도 : 면담에 잘 협조함.8. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리1) 수면과 휴식① 평상시 수면양상 (시간, 빈도) : 7시간, 1:00~2:00am 에 잠자리에 듬.② 입원 중 수면양상 (시간, 빈도) : 6시간 30분, 11pm에 수면을 하나 자주 깨는 편임.③ 휴식이나 수면에 특별히 도움이 되는 것 : 특별히 없음④ 휴식이나 수면에 방해가 되는 요인 : 특별히 없음2) 스트레스/대응① 정상방어기전 사용능력(억제, 억압, 투사, 합리화, 부정 등) : 특별히 없음② 스트레스 요인 : 회사에서의 갈등③ 발병 전 스트레스 관리방법 : 술-1~2병/day, 담배-7개피/day④ 발병 후 스트레스 관리방법 : 술-2~3일에 한번씩⑤ 스트레스 관리에 대한 자원 : 잘 모르겠음⑥ 스트레스 관리에 대한 장애요인 : 특별히 없음⑦ 대상자의 정서 상태와 신체적 표현방법 : 배우자에게 표현함.⑧ 대상자가 가장 중요하다고 여기는 사람 : 배우자, 아들⑨ 대상자가 주로 의논하는 상대 : 배우자, 아들⑩ 대상자에게 도움을 주는 사람들 : 배우자, 아들⑪ 이용 가능한 지지체계 : 없음.⑫ 가족 방문 상태 : 배우자가 상주하며, 가끔씩 아들이 방문함.주로 간병하는 사람 : 배우자⑬ 희망과 힘의 근원이 되는 것 : 가족3) 건강관리① 입원 전 건강관리법 : 특별히 하지 않음.② 입원 중 치료 및 건강관리에 관한 이행상태: 전반적으로 잘 따르고 있지만 건강에 관심없는 태도 보임.③ 퇴원 후 건강관리법에 대한 기대 및 의견 : 주기적으로 병원을 다니며, 검사 받을 것임.④ 건강관리를 위해 특별히 사용하는 민간요법 및 약물 : 하지 않음.⑤ 정기건강검진 : 1회/2년음주: 유 (매일 소주 1~2병tal ca (calcium)8.3-10mg/dL7.8▼8.1▼A/G Ratio1.2-1.9ratio1.1▼1.2Amylase28-100U/L104▲45Lipase7-60IU/L249▲49Gamma-GTP12-73IU/L218▲2) 일반화학검사3) Abdomen & Pelvic (CE)1. focal parenchymal swelling with pancreatic fat infiltration with fluid collection at tail of the pancreas →focal acute pancreatitis grade c2. fatty liver4) Abdomen flat & upright-mild illeus검사명참고치임상적 의의증가감소MCV81-96 fLVit.B12 결핍성 빈혈,화학요법철 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCH27-33 Pg대구성 빈혈소구성 빈혈Monocyte%2-10 %감염(결핵, 말라리아), 교원질성 혈관질환, 단핵구성 백혈병약물요법, prednisoneEosinophil%1-5 %과면역알러지,Addison' diseaseadrenal의 증가, 쿠싱증후군, 스트레스반응T.protein6.6-8.0 g/dL탈수증, 골수증, 자가면역 질환, 간경변영양부족, 간경변, 악액질, 신부전, 복수, 납중독Glucose60-108 mg/dL당뇨병, 요독증, 임신,비만, 갑상선기능항진간장애, 인슐린과잉BUN8-20 mg/dL신부전, 간경변, 요독증, 악성종양갑상선기능저하, 악성빈혈, 괴혈병T.Billirubin0.2-1.2 mg/dL간질환, 폐쇄성황달용혈성 빈혈AST (SGOT)5-40 IU/L급성간염, 악성종양,폐쇄성 황달, 알콜성간염간괴사ALT (SGPT)0-40 IU/LLDH219-780 IU/L심근경색, 용혈, 백혈병, 간질환, 신장질환-Triglyceride0-200 mg/dL죽상경화, 관상동맥질환, 철결핍성 빈혈간경화, 중증 간실질장애, 심부전Total Cholesterol90-250 mg/dL동맥경화증, 간경화, 당뇨병, 비만, 량1회 2-20ml, 1일 1회 정맥주사 한다.만성 간질환: 1일 40-60ml 정맥 또는 점적정맥주사 한다.효능/효과두드러기 습진, 알레르기성 피부질환, 약물중독의 보조만성간질환의 간 기능 개선금기알도스테론증 환자, 근육병변이 있는 환자, 저칼륨혈증부작용쇽, 위알도스테론증제일 티아민 염산염 주사액용법/용량경구 투여가 어려울 경우, 고용량 투여 또는 위급한 상황에 한하여 성인 1일 1-50MG을 피하, 근육 또는 정맥주사 한다.효능/효과비타민 B1 결핍증의 예방 및 치료, 베르니케뇌병증, 각기금기이약 및 이약에 포함된 성분에의 과민반응 환자부작용허탈, 사망, 흉통, 호흡곤란, 발열, 가려움, 두드러기우리스틴 주 10000IU/2ml용법/용량급성췌장염: 초기투여량으로서 1회 25000-50000단위를 500ml 수액에 녹여 1회당 1-2시간에 걸쳐 1일 1-3회 점적 정맥주사 한다.효능/효과급성 순환부전, 급성 췌장염금기이 약 또는 이 약의 구성성분에 대한 과민반응의 병력이 있는 환자부작용쇼크, 아나필락시스쇼크, 백혈구감소유란탁 주 50mg/2ml용법/용량1ghl 50mg 1일 3-4회 정맥 또는 근육주사 한다.효능/효과위 십이지장궤양, 졸링거-엘리슨증후군, 역류성 식도염금기이약 및 이 약 성분에 과민증의 병력이 있는 환자.부작용쇽, 과민증(두드러기, 발진, 발열)씨제이 하트만 디액 100ml용법/용량성인 1회 500-100ml를 점적 정맥주사 한다.효능/효과순환혈액량 및 조직 간액의 감소시 세포외액의 보급, 조정금기젖산혈증 환자, 수분과다상태환자, 저장성 탈수증 환자부작용대량 급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종이 나타날 수 있다.대한 염화칼륨 ?20 20ml용법/용량40mEq/L 이하의 농도로 전해질 보액에 균일하게 희석, 혼합하여 투여속도는 시간당 20mEq를 초과하지 않도록 한다.효능/효과전해질 보액의 전해질보정금기캴륨 축적을 일으킬 수 있는 신부전, 선천성 심부전부작용사지감각이상, 이완마비, 무관심, 정신혼동중외 포도당 주사액 500ml용법/용량1 취하면 통증이 완화됨.2. Quality (질과 양상): 찌르는 듯한 통증이 꾸준하게 지속됨.3. Region (부위와 방사통): 위쪽 복부 배꼽주위에서부터 등쪽과 좌측 옆구리로 통증이뻗어나감.4. Severity (강도): NRS(통증평가도구)사용: 5점 (4/18)5. Timing(시간): 18.04.18 7:00am부터 지속적으로 통증이 있음.간호목표? 단기목표: 대상자는 3일 이내 통증척도(NRS)가 5에서 3이하로 줄어들 것이다.? 장기목표: 대상자는 퇴원 시 까지 통증이 없다고 말로 표현할 것이다.간호계획1. 통증의 양상, 완화요인, 위치, 다른 곳으로 퍼지는지, 빈도, 강도, 시간 등 통증의 특성을 대상자에게 자세히 물어본다.2. 통증척도(NRS)를 이용하여 통증의 강도를 사정한다.3. 통증을 완화시켜주는 체위를 취하도록 도와준다. (좌위, 허리를 앞으로 구부리고 무릎을 끌어안은 자세)4. 위장관을 쉬게 하고, 췌장 자극을 감소시키기 위해 금식한다.5. 처방된 트리돌 50mg을 투여한다.6. 약물의 부작용을 관찰한다.7. 깨어있는 동안에도 자극을 줄이고 편안하고 조용한 환경을 제공한다.간호수행 (이론적 근거)1. 통증에 대한 전반적인 사정을 하였다. (by. RN)→Participation(유발요인,완화요인), Quality(질과 양상), Region(부위와방사통), Severity(강도), Timing(시간)를 물어봄으로써 통증사정을 조직화할 수 있다.2. NRS를 이용하여 통증을 사정하였다. (by. RN)→ 통증을 수치화 하여 표현함으로써 통증의 정도를 알 수 있다.3. 통증을 완화시켜주는 좌위를 취하도록 도와주는 것을 관찰하였다.→ 편안한 체위를 취하는 것은 통증관리에 도움이 된다.4. 췌장 자극을 감소시키기 위해 금식을 유지하도록 하는 것을 관찰하였다.→ 췌장의 자극을 감소시켜 췌장의 소화효소가 분비되지 않게 하기 위함이다.5. 처방된 트리돌 50mg을 투여하는 것을 관찰 하였다.→ 트리돌은 진통제로 통증이 감소되는 효과를 가지고 있다.말했다.
Kawasaki Disease학번, 반이름제출일실습지실습일지도 교수님A. 간호사정1. 일반적 사항? 이름: 김○○ ? 성별: M ? 연령: 2Y (1년 5개월)? 입원일: 2018.02.27. ? 진단명: Kawasaki disease? 사정일: 2018.02.27.~3.02 입원 제(4)일 ? 정보제공자: 보호자 (어머니)2. 과거력- 출생력: 출생장소: 개인병원 분만형태: C/S출생시 체중: 2.94 kg 출생시 신장: 50 cm- 일반적 건강상태: 평소에는 활발하며 이상이 없었음.DPT4회간염백신3회MMR유소아마비3회BCG유- 과거질환 : congenital hydronephrosis로 본원 외래- 예방접종 :3. 현병력- 주호소: fever, cervical lymphadenopathy, Red rip- 발병시기 및 양상: 2015.02.22. fever, cervical lymphadenopathy, Red rip 증상 나타나 local PD에서 medication 하였으나 열이 지속됨.- 입원경로 : 본원 ER - 가족력 : 없음 - 평소 복용약물 : 없음4. 신체사정1) 활력징후- BT: 38.5°C PR: 104회/분 RR: 26회/분 (입원시)2) 신체계측- 체중: 13.4 kg 신장: 94.6 cm3) 전신적 외모- 전체적으로 깔끔하나 피부가 붉으며 젖은 머리카락이 관찰됨.4) 피부- 피부는 전체적으로 붉은편이고 조금 건조한 상태였다. 피부의 탄력성은 중간정도로 보여졌다.5) 눈- 오른쪽 눈이 약간 부어있는 모습이었다.6) 구강- 입술의 색은 붉은색이었으며 입술이 부르터서 상처가 나있고 건조하며 갈라진 상태였다.7) 림프절- 경부 림프절이 1.5cm 이상 부어있는 상태가 관찰되었다.양빈도밥밥 반공기하루에 세번5. 영양과 대사양상? 간식(회/일, 종류): 평상시 요거트와 빵을 간식으로 먹음. (1~2회/일)? 좋아하는 음식: 군고구마, 빵 ? 식욕상태: 보통 ? 치아상태: 아랫니10개 윗니10개 (젖니)횟수양색깔소변7~9회보통맑고 투명한 노란색P개인-사회성 발달한발로 선다(1초): P/ 한발로 선다(3초): FB. 질병에 대한 이론적 고찰1. 진단명: kawasaki disease2. 원인 또는 유발요인가와사키질환은 2세 이하의 남아와 일본인에게서 더 높은 발병률을 보이며, 대부분이 겨울과 봄에 나타나는 계절적 패턴을 갖는다. 원인은 알려지지 않았지만 사람 접촉으로 감염되지는 않고 민감성이나 변화된 면역체계가 작용하는 것으로 보고 있다. 또한 여러 가지 가능한 원인들로 환경적 요인이 관련된 것으로 추측 되며 “유행성으로 발생할 때” 아동은 평균보다 높은 경한 호흡 문제가 나타난다.3. 주증상 및 주요 검사소견1) 주증상증상급성기(8~10일)?해열제로는 떨어지지 않는 38.9°C~ 41°C의 고열이 5일이상 지속됨.?열, 딸기혀, 갈라진 입술, 발진, 홍반, 손바닥 발바닥의 부종, 림프절 종창아급성기(10~35일)?발가락, 발, 손가락, 손바닥의 피부박리?계속적으로 불안정하고 식욕이 없고 결막의 충혈이 관찰됨.?관절염 혈전증, 심장과 혈관의 증상이 나타남.회복기ESR이 정상이 될 때 까지 계속됨.2) 검사소견CBC, ESR, 혈소판 수가 진단과 질병과정을 확인하기 위해 사용된다. 현저하게 상승된 ESR은 질병의 초기단계에서 흔하며 바이러스 질환으로부터 이 질환을 구별하는 데 도움을 줄 수 있다. WBC도 현저하게 증가하며 PLT 증가증은 열이 발생한지 10~12일 후에 일어난다. 질병의 초기단계는 간기능 검사에서 아미노기 전이효소(transmonase) 의 상승을 볼 수 있고 심초음파는 기본적인 측정을 위해 실시된다.4. 진단방법*항생제에 반응하지 않는 갑작스러운 열 (5일이상 지속)을 포함한 다음의 5가지 기준 중 4가지가 기준에 맞고다른 질병이 배제 된 경우 내려질 수 있음.① 양측 안구의 결막염② 구강변화: 건조하고 갈라지고 빨개진 입술, 딸기혀, 점막의 발진③ 사지말단의 변화: 손바닥 발바닥의 발진, 손과 발의 경화된 부종, 손가락 끝부분의 피부 박리④ 몸통의 발진⑤ 경부 림프절의 비대 (1.사끼 병으로 인한 사망은 약0.5%정도 보고 되고,드물게 2%가량의 환아에서는 재발하는 경우도 있다. 조기 진단하여 발병 초기에 면역 글로블린을 투여 받으면, 관상 동맥의 병변이 발생하는 것을 3% 가량으로 낮출 수 있다. 관상 동맥의 병변이 발생한 경우에는 그 정도에 따라각각 다른 예후를 가지게 된다.8. 검사결과 (사례환아)항목결과(2/27)결과(3/1)참고치단위임상적 의의WBC13.84↑8.374.00-10.00천/μl상승: 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 순환장애RBC4.02↓3.99↓3.79-5.02백만/μl감소: 용혈성 빈혈, 류머티스관절염, 악성종양Hb11.3↓11.3↓12.0-15.3g/dL감소: 빈혈, 갑상선기능항진증, 간경화, 심한출혈Hct32.7↓31.6↓34.6-45.5%감소: 빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증, CirrhosisMCV81↓79↓81-101fL감소: 철 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈Lymphocyte16.6↓2820.0-50.0%감소: 호지킨 병, 화상, 쿠싱질환, 외상LUC4.80↑2.70.00-4.00%상승: 감염, 염증1) 일반혈액검사항목결과(2/27)결과(3/1)참고치단위임상적 의의ESR54↑34↑1-22mm/hr염증질환의 존재를 밝히고 경과 추적하는데 유용한검사.염증질환에스는 급성기 반응단백(CRP,섬유소원등) 이나 감마글로불린등 혈장단백이 증가하여 적혈구 침강속도 높임.증가: 급성결핵, 류마티스열, 심근경색2) ESR3) CRP QUAN (EMER)항목결과(2/27)결과(3/1)참고치단위임상적 의의CRP5.80↑2.430.00-0.50mg/dL급성 염증을 나타내는 물질로 ESR보다 더 예민하다.감염 후 14~26시간내 나타나 회복기에 소실된다.증가: 세균감염증, 류마티스열, 급성심근경색,악성종양4) 일반화학검사 (2/27)항목결과참고치단위임상적 의의Glucose110↑70-100mg/dL증가: 당뇨병, 요독증, 비만, 임신, 갑상선기능항진, 간질환BUN5.0↓6.0-20.0mg/dL감소: 임신, 저단백식.?가와사키병 (관상동맥 합병증 예방목적)?알러지반응, 혈압저하, 호흡곤란, 천명,맥박미약, 흉부압박감, 소변량 또는 배뇨 횟수의 감소, 두통, 발열, 구역, 구토, 설사, 졸음?생바이러스 백신의 효과를 방해할 수있음.C. 간호과정※ 간호진단(Maslow 우선순위에 의거)① 염증과정과 관련된 고체온 (생리적 욕구)② 변화된 면역반응과 관련된 감염 (생리적 욕구)③ 익숙하지 않은 환경과 관련된 낙상 위험성 (안정과 안전의 욕구)④ 가와사키 병과 관련된 지식부족 (안정과 안전의 욕구)# 염증과정과 관련된 고체온자료S.D“아이 몸이 뜨거워요 열 좀 재주세요”“열이 떨어지지가 않아요”O.D2/272/28시간ER00:32PR (회/분)104116RR (회/분)2626BT (°C)38.538.2? V/S 측정? 피부에서 열감이 느껴지며 붉은 피부상태 관찰됨.? 탈수상태: 피부의 탄력성이 중간정도 이며 입술이 바짝 말라있는 상태가 관찰됨.? I&O: 2/27 6:00~6:00 Input- 900ml(비경구)Output- 소변(8회/일), 대변(2회/일)간호진단염증과정과 관련된 고체온간호목표대상자는 24시간이내에 체온이 정상범위(35.8°C~37.7°C)로 회복될 것이다.간호계획1. 대상자의 체온을 2시간마다 측정한다.2. 담요를 제거하고 옷을 얇게 입힌다.3. 체온이 38°C 이상인 경우 처방받은 해열제를 경구로 투여한다.4. 처방된 약물의 부작용 (tylenol부작용- 피부발진, 간독성)을 관찰한다.5. 보호자에게 수분섭취 권장에 대해 교육한다.간호수행(이론적근거)1. 체온을 2시간마다 측정하였다.2/281:303:305:309:0011:0013:00PR (회/분)*************15120RR (회/분)262624262626BT (°C)37.540.936.536.638.537대상자의 상태의 변화(회복/ 악화여부)를 파악하기 위함이다.2. 담요를 제거하고 옷을 얇게 입을 수 있도록 하였다.대류에 의해 열을 방출하기 위함이다.3. 대상자의 체온이 38°C 이상이 되어 38.2°C? Diet: Regular diet- 밥 반공기 섭취하는 모습 관찰됨.간식은 하루에 1~2번 요플레 섭취함? Skin color: 전체적으로 붉은 피부색이 관찰됨? 감염의 징후인 림프절 부종과 오른쪽 눈이 부어있는 모습이 관찰됨.? 항생제에 반응하지 않는 열이 6일동안 지속됨.간호진단변화된 면역반응과 관련된 감염간호목표대상지는 24시간 이내에 감염의 징후가 발견되지 않을 것이다.간호계획1. 2시간 간격으로 활력징후를 측정한다.2. WBC, ESR, CRP 수치를 지속적으로 확인한다.3. 보호자에게 감염의 증상을 교육한다.4. 침습적 처치부위의 발적, 종창, 통증과 같은 국소적인 감염증상을 관찰한다.간호수행(이론적근거)1. 2시간 간격으로 활력징후를 측정하였다.2/281:303:305:309:0011:0013:00PR (회/분)*************15120RR (회/분)262624262626BT (°C)37.540.936.536.638.537활력징후의 측정시 체온의 상승은 감염의 징후일 수 있으므로 주의깊게 사정해야 한다.2. WBC, ESR, CRP 수치를 확인하였다.?검사결과 (3/1)항목결과정상범위WBC8.374.00-10.00 천/μlESR34↑1-22 mm/hrCRP2.43↑0.00-0.50 mg/dLWBC, ESR, CRP 수치는 염증질환의 존재를 추적하는데 유용한 지표이다.3. 보호자에게 감염의 증상(열, 오한, 식은땀, 상처부위 발적 등) 을 교육하며 이러한 증상을 보일 시 즉시보고하도록 교육하였다.감염의 증상에 관한 교육은 대상자에 대한 더 빠른 처치가 가능하도록 해준다.4. 침습적 처치부위의 발적, 종창, 통증과 같은감염증상을 관찰하였다.침습적 처치 부위같은 상처 부위의 발적, 부종, 배액 등은 육안으로 관찰 할 수 있는 감염 증상이다. (발적, 종창, 통증 관찰되지 않음.)간호평가대상자는 24시간 이내에 감염의 징후가 발견되지 않았다.(체온: 37°C- 2/28 13:00, WBC: 8.37천/μl- 3/1)# 익숙하지 않은하였다.
성인간호학케이스(case study) 급성췌장염(acute pancreatitis) A+자료
평가B괜찮아요
