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성인간호학 sicu -EDH case(진단 2개)

성인간호학 실습CASE STUDY:epodural hematoma; EDH과 목성인간호학 실습교수님교수님학번·이름실습지SICU실습기간19.04.08-19.04.19제출일2019년 04월 18일1) 질병 문헌고찰※경막외혈종 (epodural hematoma; EDH)◎ 정 의: 신경학적인 응급상황으로 두부외상 후 두개골과 경막사이인 경막외 공간에 혈종이 혈성된 것을말한다.① 심한 두부손상의 약 10 %에서 발생② 기저골절과 측두개골 골절을 동반③ 외과적으로 치료하지 않으면 천막 탈출이일어나 호흡정지에서 사망까지 이르게 됨-호발 연령① 두부손상을 많이 받는 젊은층② 60세이상의 노년층이나 유아에서는 드물게 발생∵ 소아에서 두개골 골절의 빈도 자체가 낮고 골절이 생겨도골절면이 어른에서와 같이 예리하지 못하여 중경막동맥의파열이 잘 일어나지 않으며, 나이가 많아질수록 경막이두개골내면에 단단하게 유착되기 때문에 노년층에서는비교적 적게 발생③ 남자에서 현저하게 많음◎ 병태생리1) 외력→ 두개골 골절 → 중경막동맥(middle meningeal artery) , 판간정맥(diploic vein) , 정맥동(venous sinus)의 rupture(파열)→ 두개골과 분리된 경막외강에 혈종을 형성하게 됨2) 출혈이 동맥손상에 기인될 경우 동맥압력에 의하여 상당량의 혈종이 형성되고 이 혈종으로 혈관이 압박되어 지혈이 될 때까지 혈종이 계속 커질 수 있어 응급수술을 하지 않으면 사망한다.3) 일반적으로 정맥이 파열되면 정맥압만으로는 경막을 두개골과 분리시키지 못하나 이미 분리된 경막외강으로는 혈종을 형성할 수 있고 특히 상시상정맥동(superior sagittal sinus), 횡정맥동(transverse sinus)이 파열되면 상당량의 혈종이 형성될 수 있다.4) middle meningeal artery > middle meningeal vein > diploic vein > venous sinus(순으로 흔함;most common)5) 측두부와 측두 두정부에 걸쳐서 가장 많고뇌막이 찢어져 CSF가 유출될 수 있으므로 귀와 코로부터 혈액이나 장액성 배액의 누출 관찰- 비강의 점액과 CSF를 구별을 위해 포도당 검사 시행- CSF유출이 의심 시 비강 흡인이나 기침 재채기를 피하고 코에 바라이 들어가지 않도록 교육하여 수막염의 발생이나 ICP의 상승을 예방- 열이 있는 환자는 감염의 원인을 확인하고 의사의 처방의 따라 항생제와 해열제 투여- 체온을 감소시키기 우해 미온수 스펀지 목욕이나 냉각담요 사용5) 외과적 치료- 혈종이 소량일 경우 약물요법으로도 흡수되지만 혈종이 다량이고 동맥출혈로 혈종 형성이 진행되어 뇌 압박이 심하다고 판단되면 응급 개두술로 혈종을 제거- 일반적으로 경막 상, 경막하 혈종, 함몰두개골절, 이물질의 관통 등은 수술- 만약 두개골을 제거한 경우(두개골을 닫지 않고 피부만 덮은 경우) 미용 상 두개결손이 있으나 두개성형술로 교정 가능- 2차적인 두부외상을 예방하기 위해 대내부종과 IICP치료로 외과적 중재가 필수적- 뇌진탕과 뇌좌상은 두개내압상승 관찰과 중재가 우선6) 건강증진과 예방교통안전수칙 준수: 안전띠 착용, 헬멧 착용산업안전수칙 준수: 헬멧 착용, 낙상 주의7) 환자/가족 교육2) 대상자 사정#일반적 사항이름나이76세성별남직업무직키/몸무게결혼여부기혼교육정도고졸입원날짜입원경로응급실입원방법눕는차#현재력epidural hematoma, closed (경막외혈종)으로 craniotomy and EDH removal 시행함.내원 1시간 전 만취상태로 귀가한 뒤, 내원 40분 전 화장실에서 소변보고 나서 주저앉듯이 뒤로 넘어졌다고 함. 보호자가 듣기에 쿵소리가 났으며, 이후 잘 일어나지 못하고 말이 없는 증상이 보여 119에 신고 후 내원함.#과거력질환有입원 및 수술력有 (2012,C-SDH로 vurr hole op)수술, 수혈有투약有(HTN, 간질환)Allergy無#가족력無#사회력1개월 내 흡연음주종교직업문화·종교 특수성無有 (소주, 2병, 2~3번/일주일, 기간:30년)無無無#치료 및 경과수술명: cranioto보호제)용량/용법3*1 1cap [po] tid pc :식후 30분 후효능/효과다음 질환의 보조 치료 : 독성 간질환 , 만성 간염, 간경변부작용드물게 위통 또는 설사, 알레르기 반응이 보일 시 즉각 중지하고 의사, 치과의사, 약사와 상의할 것금기사항1) 심한 담도 폐쇄 환자2) 이 약의 과민증 환자3) 12세 이하의 소아Micardis 40mg(혈압강하제)용량/용법1tab [po] qd pc :매 아침 식후 30분효능/효과1. 본태고혈압2. 심혈관 질환의 위험성 감소부작용빈맥, 과민증, 아나필락시스성 반응, 저혈압, 기립저혈압, 홍반, 혈관부종, 간기능 이상/간장애 등금기사항1) 이 약 또는 이 약의 구성성분에 과민반응 환자2) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성 및 수유부3) 중증의 간장애 환자, 담도폐쇄 또는 담즙정체 환자(이 약은 거의 대부분 담즙으로 배설된다. 담즙 정체, 담도폐쇄성 질환이 있는 환자나 간장애 환자의 경우 간 청소율 감소를 예상할 수 있다.)4) 유전성 혈관부종 환자이거나, ACE억제제 또는 안지오텐신Ⅱ수용체 길항제 치료시 혈관부종의 병력이 있는 환자5) 당뇨병이나 중등도~중증의 신장애 환자(사구체여과율 140mmHg시에 N/S 500ml 1bag에 mix)1*1 2mg IVS Prn효능/효과수술시 이상고혈압의 구급처치, 응급성 고혈압증부작용마비성 장폐색증, 저산소혈증, 폐수종, 호흡곤란빈맥, 심전도변화, 혈압저하, 간기능 이상 (AST(GOT), ALT(GPT) 등의 상승), 구역, 구토, 매스꺼움 등금기사항1) 이 약 및 다른 디히드로피리딘계약물에 과민증 또는 과민증의 기왕력이 있는 환자2) 급성심부전으로서, 고도의 대동맥판협착,승모판협착, 비대형폐색성심근증, 저혈압(수축기혈압 90mmHg미만), 심원성쇽이 있는 환자3) 급성심부전으로서 발병직후에 상태가 안정되어 있지 않은 중증의 급성심근경색환자4) 대동맥판협착증 환자 (이완기 혈압강하는 심근산소공급 증가보다는 악화시킬 수 있다.)Denogan 1g(해열, 진통, 소염제)▼: 빈혈, 감상선기능항진증, 간경화, 임신, 심한출혈Hct40.331.0▼31.2▼31.1▼38.0~54.0%▲: 다혈구혈증, 탈수▼: 빈혈, 출혈, 백혈병, 경변증,Neutrophils78.9▲82.1▲72.669.440~75%▲: 세균감염, 스트레스, 과격한 운동▼: 호중구 감소증, 호르몬 질병Lymphocyte14.5▼10.4▼16.2▼18.9▼20~50%▲: 세균성 상기도 감염, 바이러스 감염▼: 호지킨 병, 화상, 쿠싱질환, 외상일반혈액검사4/64/84/94/11참고치임상적 의의Totalprotain6.2▼5.6▼5.3▼5.5▼6.6~8.3g/dL▲: 탈수증, 골수증, 간경변▼: 영양부족, 간경변, 악액질, 복수,신부전AST(GOT)60▲215▲130▲60▲0~37IU/L▲: 심장질환, 간질환ALT(GPT)2553▲60▲61▲0~41IU/L▲: 간세포 안에 존재하는 효소로,간세포가 손상을 뜻함ALP4144424735~129IU/L▲: 간질환, 뼈 질환, 만성 음주자LDH468▲399▲346▲314▲76~243IU/L▲: 간질환Potassium4.83.83.3▼3.63.5~5.1mEq/L▲: 수분결핍, 쿠싱증후군, 요붕증, 원발성 알도스테론증▼: 애디슨 병, 고지혈증, 고단백혈증CRP0.2112.25▲6.36▲4.39▲0.0~0.5mg/dL▲: 염증반응, 악성 종양, 관상동맥질환, 외상, 수술일반화학검사4/9 seizure 발생CK 1119 /CK-MB 6.49 /Myoglobulin 130.5 /Troponin 0.016 로 전체적으로 상승소견-> CK가 높은 것은 seizure로 인한 근육손상 의심, CK/CK-MB ratio 낮고 TnT 0.030 아래로 의미없음동맥혈가스4/64/94/11PH7.2927.4627.405PCO242.038.046.7PO2110.7135.175.8HCO3-19.826.528.6BE-6.72.73.9SpO297.698.895.2Brain CT 04.05s/p left burr hole trephination 왼쪽 천두7V/S check4/64/84/94/104/11pupil size(Rt/Lt)2/4round2/3round2/3round2/3round2/3roundlight reflex(Rt/Lt)promptpromptpromptpromptpromptmotor pwer assessmentRU:3RL:3LU:3LL:3RU:5RL:5LU:4LL:5RU:3RL:3LU:3LL:3RU:5RL:5LU:4LL:5RU:5RL:5LU:4LL:5GCSE/V/M3/E/64/4/62/2/53/4/64/4/6의식수준stuporconfuseddeepdrowsydrowsyconfused의식수준 및 동공반사3)간호과정 적용진단 #1외상에 따른 의식수준 변화와 관련된 낙상위험성주관적자료-다리를 side rail위로 올리고 있음-bed out하려는 행동 및 침상에서 벌떡벌떡 일어나는 irritability를 보임“이거 좀 빼!, 일어날 거라고”객관적자료-65세 이상 76세의 노인(낙상 고위험군)-항전간제, 진정제, 고혈압약 복용-GCS(E/V/M): 평균 3/4/6.-의식수준: drowsy & confusion / 지남력 : 이름 외에 없음-motor assessment : 입원 시 3333/ 평균 5545 (일정하지 않음)목표장기목표 : 대상자가 퇴원 전까지 낙상사고를 겪지 않는다.단기목표 : 대상자는 3일 이내에 irritability를 보이지 않는다.대상자는 3일 이내에 억제대를 사용하지 않는다.간호중재 &이론적근거중재이론적 근거1. 낙상사고를 유발할 수 있는 침상 주변에 있는 위험요소를 제거한다.(의식수준의 변화, 나이 및 질병과 관련된 신체적인 변화: BP check)대상자의 상태를 확인하고 위험성을 평가하는 것은 낙상 예방에 있어서 가장 우선적이며 취약한 위험요인을 관찰함으로써 낙상위험을 예방할 수 있다. (대상자의 의식수준이 alert 하면 낙상위험성이 현저히 줄어든다.)2. 대상자 침상의 side rail이 적절히 올려져있는지 자주 사정한다.side rail이 내려져 있으면 침대에 누워있거

의/약학| 2019.09.06| 17페이지| 3,500원| 조회(459)

간호진단, 성인간호학, SICU, EDH

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