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[간호진단][두경부암, 하인두암] 분비물 과다와 관련된 비효율적 기도청결, 급성통증 : Op. Site, 수술과 관련된 언어적 의사소통 장애, 수술과 관련된 감염위험성, 체위변경 불가와 관련된 피부 통합성 장애의 위험성, 의식저하와 관련된 손상위험성 [성인간호A+레포트]

[간호과정]*목차*1. 의학진단명 : 두경부암, 하인두암-정의, 원인, 병태생리, 임상증상, 진단, 치료, 간호2. 우선순위 선정 1,2,3위3. 간호진단 6개#1 분비물 과다와 관련된 비효율적 기도청결#2 급성통증 : Op. Site#3 수술과 관련된 언어적 의사소통 장애#4 수술과 관련된 감염위험성#5 체위변경 불가와 관련된 피부 통합성 장애의 위험성#6 의식저하와 관련된 손상위험성4. 각 진단에 대한 주관적 자료와 객관적 자료5. 각 진단에 대한 장기목표, 단기목표6. 각 진단에 대한 간호계획7. 각 진단에 대한 간호수행8. 각 진단의 간호계획 및 수행에 대한 이론적 근거9. 각 진단에 대한 평가 및 재계획?의학진단명 : 두경부암, 하인두암정의하인두암은 해부학적으로 이상와(pyriform sinus), 인두벽(pharyngeal walls), 후윤상부(postcricoid area)에 발생하는 암으로 점막하 경로를 통한 침윤 및 주변 경부 림프절로의 전이가 빈번하다. 또한 후두경검사에서도 병변을 관찰하기 어렵고, 특징적인 증상이 없어 조기진단이 어렵기 때문에 대부분 진행된 병기에서 진단되어 가장 예후가 불량한 두경부종양 중의 하나이다.위험요인① 흡연② 음주③ 인유두종 바이러스 (human papillomavirus, HPV)④ 위 역류질환 및 식도질환, 플러머빈슨증후군병태생리하인두는 림프조직이 풍부하게 분포되어 있어 초기암도 림프조직을 따라 전이되는 양상을 보인다. 또 경동맥 등의 대혈관, 후두 등의 구조와 가깝게 위치하고 있어서 종양이 이러한 중요 부위로 침범하는 경우가 많은 반면 암의 초기증상이 잘 나타나지 않고 , 영양상태가 좋지 않은 고령자에게 주로 발생하므로 두경부에 발생하는 암 중 비교적 예후가 좋지 않은 종양이다.하인두는 음성기능에 중요한 후두와 맞닿아 있어서 초기암의 경우에도 후두의 중요 부위를 침범하는 경우가 많아 수술적 치료 시 목소리를 희생해야 하는 상황이 발생할 수 있다.임상증상목구멍의 통증이나, 무엇이 걸린 것 같은 이물감, 음식물수술(인두후두전적출술과 경부림프절곽청술, 재건술)과 수술 후 보조적 방사선치료를 병행하는 방법이 수술 또는 방사선 단독치료보다 효과적이다.③ 진행된 병기에서 절제가 불가능하거나 내과적인 문제로 수술이 불가능한 경우 : 광범위한 절제로 인한 기능 및 미용상의 장애를 최소화하기 위해 항암화학요법과 근치적 방사선치료를 병용하는 치료법을 선택할 수 있다.간호① 기관절개공 관리수술로 구조물이 전부 제거되면, 영구적 기관절개공으로 평생 호흡해야 한다. 기도로 직접 연결되는 구멍이기 때문에 개통성이나 감염예방 등 세심한 관리가 필요하다.② 위루관피부 삽입 주위로 정상적인 분비물이 조금씩 나올 수 있고 정기적인 소독이 필요하다.③ 음성 재활법전체 절제한 경우 정상적인 발성이 불가능하다. 발성을 하기 위해서는 수술로 제거된 성대를 대신해 진동이 발생할 부위가 필요한데 식도괄약근 부위를 진동시키거나 전기후두라고 하는 기계를 이용하여 진동을 만들 수 있다. 또 다른 방법으로 기관식도 발성법인데 말을 시작할 때 엄지로 기관누공을 막아서 소리를 낼 수도 있다.④ 삼킴 기능의 재활부분절제술을 하였을 때는 음성은 보존되지만 후두의 기도보호 기능이 저하되게 되어 식사 시 사래 들리는 증상이 나타날 수 있다. 그래서 수술 후 1~2주 정도가 지나면 삼키는 훈련을 시작하게 되는데 재활 과정에서 폐흡인에 의한 폐렴 등의 부작용이 생길 수 있어 주의를 요한다.진단Maslow욕구계층생명위협정도대상자 요구도해결 가능성문제의 심각성총점순위급성통증: Op. site43544202분비물 과다와 관련된비효율적 기도청결55554241수술과 관련된 감염위험성43243164수술과 관련된언어적 의사소통 장애31535173체위변경 불가와 관련된피부 통합성 장애의 위험성43224155의식 저하와 관련된 손상위험성43332155?우선순위 선정 1,2,3위※ 문제의 심각성, 해결가능성, 환자 요구도의 우선순위 기준은 0~5점으로 절대적인 점수 부여※ Maslow의 욕구계층: 생리적 욕구(5점),안전의 욕구(4점),사회적을 1hr마다 해줌.-대상자가 다급히 손짓으로 tracheostomy tube를 가리키며 객담을 제거 해 달라(suction)는 제스처를 취하는 것을 관찰함.-대상자가 얕은 숨을 빠르게 내쉬는 것을 관찰함.-대상자가 입모양으로 숨이 차다고 하는 것을 관찰함.간호진단분비물 과다와 관련된 비효율적 기도청결간호목적 &목표목적 : 대상자는 더 이상 비효율적인 기도청결을 경험하지 않을 것이다.단기목표:1. 4일 이내에 대상자의 lung sound는 clear해 질 것이다.2. 4일 이내에 대상자의 기관 내 흡인 횟수가 2시간에 1회(q2h)로 줄어들 것이다.간호계획1. 객담양상을 사정한다.2. 호흡수과 호흡양상(호흡음, 깊이, 리듬)을 사정한다.3. 효율적인 호흡양상을 촉진한다.수행1. 객담양상을 사정한다.객담양largelargelargelargelargemoderate객담색bloodtingledyellowyellowyellowyellowyellow객담점성도thickthickthickthickthickthin2. 호흡수과 호흡양상(호흡음, 깊이, 리듬)을 사정한다.시간10A2P10A2P10A2PRR252522242222호흡음Coarse cracklesCoarse cracklesCoarse cracklesCoarse cracklesfine cracklesfine crackles깊이얕음얕음얕음얕음얕음얕음리듬규칙적규칙적규칙적규칙적규칙적규칙적3. 효율적인 호흡양상을 촉진한다.3-1. Folwer's position을 취해준다.3-2. 심호흡을 하도록 격려한다.* 대상자는 tracheostomy tube 적용 중이므로 기침은 불가하여 심호흡을 격려한다.3-3. 처방에 따라 ventilator으로 산소를 공급한다(RN).3-4. 필요시 vent용 nebulizer(ventolin(salbutamol sulfate))를 적용시킨다(RN).3-5. 흉부물리요법(타진번과 진동법)을 2시간마다 한 번씩 3~5분간 실시한다.3-6. 필요시 기관내 흡인(suction)을 수행한다(RN).3작은 말초 기도에서 큰 중심기도로 분비물의 이동을 돕는데 이용된다. 흉부타진에서 컵모양의 공기 트랩은 외상없이 흉부벽 폐분절에 압력을 가하여 점액을 이탈시킨다.흉부진동마사지는 주로 호기시에 시행하며 이탈된 점액이 상기도로 이동하는 것을 촉진한다.3-6. 기관내관은 환자의 기도를 유지하고 기계적 환기를 가능하게 해주지만 환자의 기침능력을 감소시켜 효과적인 기침을 방해하며 하기도에 분비물을 증가시키고 정체된 분비물로 인하여 기도폐쇄, 무기폐, 기관지염, 기관지폐렴 등이 발생할 가능성을 높인다. 따라서 흡인을 통한 폐 분비물의 주기적인 제거가 필요하다.3-7. 진해거담제는 기침을 억제하고, 거담제는 기관지 분비물의 점도를 감소시킨다.평가-대상자에게서 호흡음 fine crackles를 청진함.->지속적인 nebulizer적용과 진해거담제, 흉부물리요법을 통한 효과적인 객담배출이 필요하며, chest x-ray f/u이 필요함.-대상자에게 기관내 흡인을 2시간마다 함.간호진단 #2 급성통증 : Op. Site객관적자료-진단명 : 악성 두경부암, 하인두암 (Malignant neoplasm hypopharynx, unspecified)-수술명 : 전후두인두절제술, 부분식도절제술-미세침흡인생검검사 결과 :Lymphnode(left neck, level Ⅱ), Some polymorphous lymphoid cells, suggestive of reactive hyperplasia.-NRS(Numeric Rating Scale) 통증사정척도시간12P2P10A2P위치Op. SiteOp. SiteOp. SiteOp. Site양상둔함둔함둔함둔함강도6474지속시간간헐적간헐적간헐적간헐적시간12P2P10A2P혈압146/80121/75109/48111/46맥박146968384호흡22262525체온35.337.037.237.5-활력징후측정* 혈압(mmHg), 맥박/호흡(회/분), 체온(˚C)-PCA(Fentanyl(fentanyl citrate)) 적용 중.-진통제 denogan(prop 통증완화요법에 대해 교육한다.수행1. 통증양상에 대해 사정한다.1-1. NRS(Numeric Rating Scale) 통증사정도구를 이용하여 통증의 위치, 양상, 강도, 시간을 사정한다.시간10A2P10A2P10A2P위치Op. SiteOp. SiteOp. SiteOp. SiteOp. SiteOp. Site양상둔함둔함둔함둔함둔함둔함강도745333지속시간간헐적간헐적간헐적간헐적간헐적간헐적1-2. 통증에 대한 불안을 사정하고 필요 시 불안간호를 실시하고 정서적으로 지지해준다.2. 통증호소 시, 활력징후를 1시간 마다 측정한다.시간10A2P10A2P10A2P혈압109/48111/46120/51129/54139/59137/62맥박83849491106104호흡252522242222체온37.237.537.137.436.237.9* 혈압(mmHg), 맥박/호흡(회/분), 체온(˚C)3. 필요 시 처방에 따라 진통제를 투약한다.3-1. 처방에 따라 denogan(propacetamol hydrochloride)을 투약한다(RN).3-2. 진통제 투약 후 NRS 통증척도변화를 관찰한다.시간11A3P11A3P11A3P위치Op. SiteOp. SiteOp. SiteOp. SiteOp. SiteOp. Site양상둔함둔함둔함둔함둔함둔함강도321310지속시간간헐적간헐적간헐적간헐적간헐적간헐적4. 대상자에게 PCA 사용방법에 대해 교육한다.4-1. 현재 fentanyl(fentanyl citrate)가 일정 간격으로 투약 중임을 설명한다.4-2. 대상자가 원할 시 버튼을 누르면 일정량의 fentanyl이 투여됨을 설명한다.4-3. 과량투여 예방을 위하여 일정 시간동안 투여될 수 있는 용량이 정해져있음을 설명한다.5. 통증 악화요인, 완화요인을 조절하여 통증을 경감시킨다.5-1. 통증악화요인인 무리한 움직임은 제한하고 침상안정 하도록 격려한다.6. 통증완화요법에 대해 교육한다.6-1. 통증부위를 지지하도록 설명한다.6-2. 관심전환요법의 효과를 설명하고 스스로 활용하도록 격려한다.이론적 근거.

의/약학| 2017.12.20| 8페이지| 2,000원| 조회(1,046)

수술과 관련된 감염위험성, 분비물 과다와 관련된 비효율적 기도청, 수술과 관..

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간호 법적ㆍ윤리적 상황 보고서[간호관리A+][종합실습A+] 평가A+최고예요

[간호 법적ㆍ윤리적 상황 보고서]목차1. 간호 윤리적 딜레마 또는 법적 문제 상황의 사례2. 간호실무의 법적, 윤리적 기준에 근거하여 사례 분석3. 바람직한 법적, 윤리적 의사결정을 위한 자신의 관점과 개선방안 제시1. 간호 윤리적 딜레마 또는 법적 문제 상황의 사례한 환자가 간암 재발로 항암치료를 위해 입원했다. 환자의 병력을 살펴본 결과 환자는 과거 간암으로 울산대학교병원에 입원을 했었고 보호자는 그 당시 항암치료 때문에 환자가 많이 힘들어 했었다고 한다. 힘든 항암치료를 견뎌내어 완치 후 퇴원을 했는데 다시 재발하여 항암치료를 위해 입원하게 된 것이다. 보호자와 가족은 현재 환자는 단지 회복이 잘 되었는지 양상을 지켜보기 위해 입원했다고 알고 있는 상황이라며 간호사와 의사에게 환자가 재발로 인한 항암치료를 받기 위해 다시 입원한 것이라는 사실을 비밀로 해줄 것을 부탁했다.2. 간호실무의 법적, 윤리적 기준에 근거하여 사례 분석한국간호사 윤리강령과 윤리지침에는 비밀유지와 알 권리 존중이 있다. 간호사의 법적 의무로서 보호자와 가족이 비밀로 해줄 것을 부탁하는 한 간호사와 의사는 의견을 존중하여 비밀로 하도록 하지만, 이 문제의 다른 측면에서는 환자의 법적 권리인 자신의 병에 대한 알 권리를 침해하는 것으로도 볼 수 있어 윤리적인 문제라고 판단된다. 또한 이는 환자가 자신의 병에 대해 간호사에게 질문하였을 때 보호자 또는 가족의 부탁으로 비밀을 유지할 경우 객관적인 측면에서 진실을 정직하게 말하지 않는 것이므로 이또한 윤리적인 갈등이 발생하게 된다.[한국간호사 윤리지침 제3장 대상자에 대한 윤리]제11조(비밀 유지)① 간호사는 간호대상자의 비밀을 유지하며 간호에 필요한 정보 공유만을 원칙으로 한다. 이때의 비밀은 간호사가 간호대상자나 가족, 보건 의료인으로부터 전달받은 사항뿐 아니라 간호사가 관찰한 것, 들은 것, 이해한 것 등을 포함한다.② 간호사는 인수인계와 보고 시 간호대상자의 정보가 관계자 외의 타인에게 노출되지 않도록 주의하여야 한다.③ 간호사는 학술 집담회 등에서 사례발표 시 간호대상자의 신분이 노출될 수 있는 정보를 공개하여서는 아니 된다.④ 간호사는 간호대상자가 타인과 자신에게 해를 가할 우려가 있다고 판단될 때는 법령이 허용하는 범위 안에서 관계자에게 필요한 정보를 제공할 수 있다.⑤ 간호사는 간호대상자의 서명이나 동의 없이 간호나 치료 상황을 녹음·촬영하여 공개하는 행위를 하지 말아야 하고, 또한 그러한 상황을 묵인하여서도 아니 된다.⑥ 간호사는 직원과 간호학생 등이 간호대상자의 비밀을 보장하도록 교육하고 지도하여야 한다.제14조(알권리 존중)① 간호사는 간호대상자가 자신의 건강상태나 자신에게 수행되는 간호에 대해 정 확 한 정보를 가질 권리가 있음을 인정하고 이를 존중하여야 한다.② 간호사는 간호대상자가 자신에게 수행되는 진료 및 간호에 대해 충분한 정보를 가지고 의사결정에 참여할 권리가 있음을 인정하고 이를 존중하여야 한다.③ 간호사는 간호대상자가 간호전문직의 권한과 책임 이외의 정보를 요구할 때 관계자의 도움을 받을 수 있도록 주선한다.④ 간호사는 간호대상자에게 간호를 제공할 때, 간호대상자의 요구와 관심, 교육정도, 연령, 심신상태, 이해능력 등을 고려하여 간호의 목적, 방법, 기대되는 결과와 그에 따르는 위험성 등을 설명하여야 한다.⑤ 간호사는 간호대상자가 의사결정 능력이 없거나 부족한 경우, 의사결정을 할 수 없는 경우, 미성년자인 경우, 기타 이에 상응하는 경우에는 법정 대리인 또는 성년후견인의 동의를 구하여야 한다.

의/약학| 2017.12.20| 3페이지| 1,000원| 조회(2,661)

간호실무, 간호 윤리적 딜레마, 간호 법적, 윤리적 상황 보고서, 법적 문제 상..

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부적절한 분비물 배출과 관련된 비효율적 기도청결, 활동저하와 관련된 변비 [노인간호실습A+레포트]

간호과정자료수집간호목표간호계획 및 수행1. 주관적 자료 :“분무기(Nebulizer) 해줘”“가래가 안에 있으면 불편하고 숨쉬기 힘들어 해요.”(보호자)“답답해 하는 것 같아요…”(보호자)2. 객관적 자료 :-진단명 : 흡인성 폐렴-증상 : sputum, cough, dyspnea-객담양상객담양보통객담색white객담 점성도묽음-객담양 많음, 피 섞인 객담, 점성도 thick.-호흡수와 호흡양상날짜RR28▲30▲24▲호흡음Coarse cracklesCoarse cracklesFine crackles깊이얕음얕음얕음리듬규칙적규칙적규칙적부속근사용사용사용-진해거담제 투약 중.-Oral airway 적용 중.-Oro-tracheal suction 1hr마다 시행함.-Nebulizer 하루 2회 적용 중.-CR. Chest PA(AP) 검사결과양쪽 폐에 폐렴이 악화되었으며, 우측에는 흉수가 보임.-대상자가 숨을 쉴 때 걸걸한 소리가 들림.-대상자가 얕은 숨을 빠르게 내쉬는 것을 관찰함.1. 장기목표 :대상자는 더 이상 비효율적인 기도청결을경험하지 않을 것이다.2. 단기목표 :①4일 이내에 대상자는 1분에 12~20회 호흡을 할 것이다.②4일 이내에 대상자의 lung sound는 clear해 질 것이다.③4일 이내에 대상자는 oro-tracheal suction 횟수가 2시간에 1회로 줄어들 것이다.1. 객담양상을 사정한다.2. 호흡수과 호흡양상(호흡음, 깊이, 리듬, 부속근 사용)을 사정한다.3. 효율적인 호흡양상을 촉진한다.3-1. Folwer's position을 취해준다.3-2. 기침과 심호흡을 하도록 격려한다.3-3. 2시간 마다 체위변경을 해준다.3-4. 필요시 nebulizer( ipratropium Bromide)를 적용시킨다.3-5. 흉부물리요법(타진법과 진동법)을 1시간마다 한번씩 3~5분간 실시한다.3-6. 필요시 oro-tracheal suction을 수행한다.3-7. 처방에 따라 진해거담제 Acetyl cysteine을 투약하고 효과를 관찰한다.간호진단 1 : 부적절한 분비물 배출과 관련된 비효율적 기도청결이론적 근거평가간호평가 계획1. 객담이 정체되어 있으면 호흡곤란이 오고 감염의 원인이 되어 폐렴 등의 합병증을 유발할 수 있다.2. 활력징후는 대상자의 상태변화를 신속하게 알려주는 지표이다. 객담배출이 원활하지 않으면 호흡곤란이 오고 청진 시 잡음이 나타난다.3-1. 반좌위(Fowler's position)는 폐확장을 도와 분비물로 인해 기도가 막히지 않게 한다.3-2. 반복해서 시행하는 호흡운동은 호흡수를 감소시키고 일회환기량을 증가시키며 또한 양측 늑골을 팽창시키는 효과를 가지고 있어 무기폐를 예방할 수 있다.3-3. 시간마다의 아동의 체위변화는 폐배농을 촉진하고 피부손상 예방을 도우며 안위를 제공함으로써 가스교환을 증진한다.3-4. 분무요법의 목적은 차고 건조한 가스를 가습하고, 약제를 폐내에 흡입시키고, 기관지의 청결을 도모하는데 있다. 습기는 기도내의 객담을 묽게 하여 쉽게 배출되도록 한다.3-5. 흉부타진과 진동은 작은 말초 기도에서 큰 중심기도로 분비물의 이동을 돕는데 이용된다. 흉부타진에서 컵모양의 공기 트랩은 외상없이 흉부벽 폐분절에 압력을 가하여 점액을 이탈시킨다.흉부진동마사지는 주로 호기시에 시행하며 이탈된 점액이 상기도로 이동하는 것을 촉진한다.3-6. 기관내관은 환자의 기도를 유지하고 기계적 환기를 가능하게 해주지만 환자의 기침능력을 감소시켜 효과적인 기침을 방해하며 하기도에 분비물을 증가시키고 정체된 분비물로 인하여 기도폐쇄, 무기폐, 기관지염, 기관지폐렴 등이 발생할 가능성을 높인다. 따라서 흡인을 통한 폐 분비물의 주기적인 제거가 필요하다.3-7. 진해제는 기침을 억제하고, 거담제는 기관지 분비물의 점도를 감소시킨다.1. 간호목표에 대한 평가-대상자는 1분에 20회 호흡함.-대상자에게서 호흡음 fine crackles를 청진함.-대상자에게 oro-tracheal 흡인을 4시간마다 함.2. 재계획대상자의 호흡음은 fine crackles로 바뀌었으나 여전히 clear하진 않으며, oro-tracheal 흡인을 4hr마다 하지만 아직 스스로 기침을 통해 객담을 배출하지 못함.1. 대상자는 4일 이내에 1분에 12~20회 호흡을 했는가?2. 대상자의 lung sound는 4일 이내에 clear해졌는가?3. 대상자는 4일 이내에 oro-tracheal suction을 2시간에 1회로 필요로 하였는가?간호진단 2 : 활동저하와 관련된 변비자료수집간호목표간호계획 및 수행1. 주관적 자료 :“배가 팽팽해”“둘코락스 좀 주세요”(보호자)2. 객관적 자료 :-입원일부터 한 번도 dulcolax 없이 대변을 본 적 없음.-변비가 지속되면 처방에 따라 Dulcolax를 투약한다.-현재 5일째 변을 못 본 상태.-L-tube 재삽입함.-Intake/Output check날짜Intake수액300300300경관120015001500Output소변량150021501500대변량160---장음이 저하됨.-복부 타진 시 탁음이 들림.-복부 촉진 시 덩어리가 만져짐.-ABR 상태 유지 중으로 신체활동 없음.1. 목적대상자는 더 이상 변비를 경험하지 않을 것이다.2.-단기목표 :①4일 이내에 대상자는 운동의 필요성을 알고 ROM 운동을 꾸준히 실천할 것이다.②4일 이내에 대상자는 복부팽만감이 없다고 말로 표현할 것이다.-장기목표 :①2개월 이내에 대상자는 dulcolax를 사용하지 않고 일주일에 3번 이상 배변할 것이다.1. 복부를 사정한다.1-1. 대상자에게 복부팽만감이나 통증이 있는지 질문한다.1-2. 장음을 청진한다.1-3. 복부(직장)을 촉진한다.2. 원활한 배변활동을 촉진한다.2-1. 변의를 느끼는 즉시 배변할 것을 교육한다.2-2. Fowler's position을 취해준다.2-3. 주기적으로 복부 마사지를 해준다.2-4. 간병인에게 수분을 50cc씩 2시간마다 대상자에게 제공 할 것을 교육한다.2-5. 대상자에게 운동요법의 효과에 대해 교육하고, 침대에 서 ROM운동을 하도록 격려한다.2-6. 배변 보는 시간대를 일정하게 정해서 그 시간대에 배 변 할 수 있도록 노력할 것을 교육한다.

의/약학| 2017.05.17| 4페이지| 1,000원| 조회(1,382)

간호진단, 활동저하와 관련된 변비, 부적절한 분비물 배출과 관련된 비효율

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간호진단[HCC간암,간세포암][급성통증,항암제 부작용과 관련된 오심,질병에 관한 시술과 관련된 지식부족]A+자료입니다. 평가A좋아요

[간호과정]*목차*1. 의학진단명 : HCC (간암, 간세포암)-정의, 원인, 병태생리, 임상증상, 진단, 치료, 간호2. 우선순위 선정 1,2,3위3. 간호진단 3개#1 급성통증 : 우상복부(RUQ)#2 항암제 부작용과 관련된 오심#3 질병에 관한 시술과 관련된 지식부족4. 각 진단에 대한 주관적 자료와 객관적 자료5. 각 진단에 대한 장기목표, 단기목표6. 각 진단에 대한 간호계획7. 각 진단에 대한 간호수행8. 각 진단의 간호계획 및 수행에 대한 이론적 근거9. 각 진단에 대한 평가 및 재계획?의학진단명 : HCC(간암, 간세포암)정의간에서 원발하는 상피성 악성종양의 하나이다. 간세포암은 전체 간에서 발생하는 악성종양의 약 90％를 차지하며, 간세포와 종양세포로 구성한다. 실질성인 부드러운 종양으로서 육안적으로는 결정형, 괴상성, 미만형 3형으로 분류하며, 종류로는 1형 고분화형, 2형 중등도 분화형, 3형 저분화형, 4형 미분화형으로 4종류가 있다.원인간암의 약 80%는 간경변증이 있는 상태에서 발생하며, 나머지 20%의 대부분은 만성 B형 혹은 C형 간염에서 발생한다. 그러나, 반대로 만성 간염이나 간경변증을 가지고 있다고 해서 모든 환자들에서 간암이 발생하는 것은 아니다. 만성 B형 간염환자라도 항바이러스제 등으로 적절하게 치료하여 간경변증으로의 진행 혹은 악화를 막는다면 간암의 발병을 현저하게 감소시킬 수 있다.과도한 음주는 그 자체로도 알콜성 간경변증과 간암의 발생을 유발하며, 다른 만성간질환에 의한 간암 발생도 촉진하기 때문에 만성 간질환 환자들의 경우에 특히 금주가 중요하다.아프리카 등지에서는 부패된 땅콩이나 옥수수 등에 생기는 곰팡이에 존재하는 아플라톡신 이라는 발암물질의 섭취에 의해 간암이 발생하기도 한다. 그러나, 우리나라의 메주 등에는 이 독소가 없는 것으로 알려져 있으므로 안심해도 된다.병태생리간세포암의 중요한 원인은 B형 및 C형 간염 바이러스의 감염으로 이러한 위험요소에 노출된 사람은 간암에 걸릴 위험이 높다. 그러나 위험요소에 파태아단백(AFP, alpha-fetoprotein)이 증가할 수 있기 때문에 선별검사에 많이 이용된다. 그러나 초기 간암에서 알파태아단백이 유의 수준 이상으로 증가하는 경우는 약 50%에 불과하기 때문에 반드시 초음파나 CT, MRI 등 영상검사를 함께 해야만 진단율을 높일 수 있다. 영상검사로 간 내에 이상 소견이 발견되었지만 어떤 종류의 종양인지 불확실한 경우에는 조직검사를 통해 간암을 확진하게 된다.치료간암의 치료는 종양을 완전히 제거하는 근치적 치료와 종양의 진행을 막고 크기를 줄이는 비근치적 치료로 나눌 수 있다.근치적 치료에는 수술적 부분 간절제술, 간이식술, 국소치료요법(알코올 주입술, 고주파열치료 등) 세 가지가 있고, 비근치적 치료에는 간동맥화학색전술(TACE), 방사선치료, 전신항암화학요법 등이 있다.조기에 발견된 간암의 경우 완치를 목표로 근치적 치료를 우선적으로 고려하지만, 진행된 상태에서 진단된 경우에는 근치적 치료를 적용할 수 없는 경우가 많기 때문에 우선 비근치적치료로서 종양의 진행을 막고 크기를 줄이면서 근치적 치료를 적용할 수 있는 기회를 노리거나, 최소한 생존기간을 연장시키도록 한다.간호① 수술부위 상처가피가 부착되어 있는 상태인데, 자연적으로 떨어지기를 기다리면 된다. 목욕을 할 때에는 비누를 손바닥에 뭍혀 부드럽게 마사지하도록 한다. 수술 부위에 통증을 느낄 수도 있으니 자주 통증에 대한 사정을 한다.② 체중측정과 소변의 양, 소변회수의 기록간기능 저하로 인한 복수로 체중이 이상적으로 증가할 수 있으므로 매일 체중을 측정한다. 일주일 동안에 2kg이상 체증이 증가하면 바로 주치의에게 연락하도록 교육한다. 간 장해가 심해 퇴원시에 강력한 이뇨제를 투여하는 경우에는 소변 횟수나 1일 소변량의 측정이 필요하다.③ 식사편식하지말고 적당히(80% 정도만 배부르게) 먹도록 하며, 염분은 제한한다.④ 운동수술 후에는 자세를 자주 바꾸어 주고, 당뇨병 경향인 환자는 많이 걷도록 한다. 장시간의 수술로 근육과 인대가 위축되고 심폐기능도 저cale)통증사정척도MD13시위치RUQ해당없음양상쑤심해당없음강도50시간지속적해당없음-활력징후측정MD13시혈압130/94130/90맥박6289호흡1616체온36.436.4* 혈압(mmHg), 맥박/호흡(회/분), 체온(˚C)-진통제 MD에 IVF경로로 투약함.-PQRST 척도를 사용한 통증사정P악화요인 : 움직임완화요인 : Bed rest, 진통제, TV시청Q누가 콕콕 쑤시는 듯이 아프다.RUQ 부위를 잡으면서 얼굴을 찡그린다.RRUQSNRS 5점T지속적* P: proven/palliativeQ: qualityR: region/radiationS: severityT: timing-통증이 있을 때 TV를 시청하는 모습을 관찰함.-통증을 호소하며 RUQ부위를 잡고 얼굴을 찡그린 채 누워있는 것을 관찰함.?장기목표 : 대상자는 더 이상 우상복부 통증을 호소하지 않을 것이다.?단기목표 :1)진통제 투약 1시간 이후, 대상자는 NRS 통증척도 수치가 3이하라고 말할 것이다.2)대상자는 4시간 이내에 스스로 통증완화요법을 수행할 것이다.간호계획1. 통증양상에 대해 사정한다.2. 통증호소 시, 활력징후를 1시간 마다 측정한다.3. 필요 시 처방에 따라 진통제를투약한다.4. 통증 악화요인, 완화요인을 조절하여 통증을 경감시킨다.5. 통증완화요법에 대해 교육한다.간호수행1. 통증양상에 대해 사정한다.1-1. NRS(Numeric Rating Scale) 통증사정도구를 이용하여 통증의 위치, 양상, 강도, 시간을 사정한다.MD22시위치RUQ양상쑤심칼로 찌르는 듯함강도56시간지속적지속적1-2. 통증에 대한 불안을 사정하고 필요 시 불안간호를 실시하고 정서적으로 지지해준다.2. 통증호소 시, 활력징후를 1시간 마다 측정한다.MD13시22시23시혈압130/94130/90121/87114/80맥박62898076호흡16161616체온36.436.436.136.5* 혈압(mmHg), 맥박/호흡(회/분), 체온(˚C)3. 필요 시 처방에 따라 진통제를 투약한다.3-1. 처방에 따라 IVF경로게 해준다.4-1. 통증악화요인과 완화요인의 조절은 통증경감을 돕는다.5-1. 체위변경 시 시술부위가 자극 받아 통증이 가해지거나 손상을 받을 수 있다.5-2. 전환요법을 제공하여 환자가 통증을 스스로 조절할 수 있도록 돕는다. 통증 외 다른 곳에 집중하므로 통증을 정도를 감소시킨다.간호평가및재계획1) 대상자는 진통제 투약 1시간 후, NRS 통증척도 수치가 0점이라고 말함.2) 대상자는 통증 발생 시 자세변경을 할 때 통증 부위를 지지했고, TV를 시청하는 모습을 관찰함.간호진단 #2 항암제 부작용과 관련된 오심주관적 자료“속이 울렁거려요”“토할 것 같아요”“입맛이 없어요”객관적 자료-진단명 : 간세포암 재발-검사결과 :MR 간의 7번 분절에 2cm hypervascular mass가 보임→간세포암이 재발한 것으로 보임.AFP 60.8ng/mL, PIVKA II test(DCP) 1421mAU/mL→간세포암이 의심됨.-시술명 : TACE(transarterial chemoembolization, 간동맥화학색전술)-시술 시 사용했던 항암제와 부작용:Cisplan inj(cisplatin) : 소화기계 부작용으로 구역구토, 식욕부진, 설사, 구내염, 복통, 복부팽만감 등이 있다.-MASCC 오심구토 측정도구(MAT) 사정구토오심예/아니오빈도예/아니오정도날짜아니오-예3-오심 양상 사정악화요인음식냄새(ex. 국물, 찜닭, 냉장고 음식냄새)완화요인환기, 항구토제횟수하루 5회 이상시간주로 식사 중, 후-항구토제 복용 중.-식사패턴 : NPO→간장질환식 regular diet 시작.?장기목표 : 대상자는 더 이상 오심을 호소하지 않을 것이다.?단기목표 :1)4일 이내에 대상자는 오심 횟수가 하루 2회 이하로 줄어들 것이다.2)4일 이내에 대상자는 오심을 예방할 수 있는 방법에 대해 3가지 이상 말할 수 있을 것이다.간호계획1. 오심양상에 대해 사정한다.2. 오심 악화요인, 완화요인을 조절하여 오심과 구토를 경감시킨다.3. 시술과 관련하여 오심이 발생할 수 있는 요인에 대오심과 구토가 발생할 수 있음을 설명한다.4. 오심을 예방할 수 있는 방법에 대해 교육한다.4-1. 자주 환기를 하여 오심을 유발하는 음식냄새를 멀리하도록 한다.4-2. 메스꺼운 느낌이 들면 긴장을 풀고 천천히 깊게 숨을 들이마시도록 한다.4-3. 오심 유발이 적은 음식을 섭취하며, 식사 시 물과 음료수를 많이 마시지 않도록 한다.-토스트, 크래커와 같은 마른음식, 요구르트, 얼음조각, 튀기지 않은 닭, 부드럽고 자극적이지 않은 과일 등4-4. 음식을 소량씩 자주, 천천히 섭취하도록 한다.4-5. 차가운 음식을 섭취하도록 한다.4-6. 입을 자주 헹구어 준다.4-7. 식사 후 바로 눕지 않으며, 최소 30분~1시간 정도는 상체를 세우고 있거나 기대어 있도록 한다.5. 필요 시 처방에 따라 항구토제를 투약한다.5-1. 항구토제 투약 후 효과를 관찰한다.이론적근거1-1. MASCC 오심과 구토 측정도구(MAT)는 항암화학요법을 받고 있는 환자가 치료로 인한 오심과 구톨를 경험하고 있는지 사정하기 위한 도구이다. MASCC에서는 항암제 Cisplatin을 구토 유발 고위험군으로 분류하였다.1-2. 오심과 구토가 일어나는 시간에 맞추어 중재를 해주면 오심과 구토를 줄일 수 있다.2-1. 오심악화요인과 완화요인의 조절은 오심 감소를 돕는다.3. 시술 후 발생할 수 있는 부작용이나 합병증에 대한 정보 제공은 환자 및 보호자의 불안과 걱정을 경감시켜 줄 수 있다.4-1. 요리 시 음식냄새로 메스꺼움과 구토가 더 심해질 수 있다. 음식냄새로 오심과 구토가 심해지기도 하므로 자주 환기시켜준다.4-2. 심호흡을 하거나 얼음조각을 입에 물고 있으면 진정된다.4-3. 토스트, 비스킷, 요구르트, 튀기지 않은 껍질이 있는 닭, 부드럽고 자극적이지 않은 과일과 야채, 얼음 조각 등은 오심과 구토 방지에 좋다.4-4. 위가 비어 있지 않도록 소량씩 자주 식사를 하는 것이 좋다.4-5. 뜨거운 음식은 음식냄새가 더 많이 나 메스껍게 만들 수 있으므로 차거나 미지근한 음식을 먹도록 한다.4고졸

의/약학| 2017.05.17| 9페이지| 2,000원| 조회(1,868)

급성통증, 항암제 부작용과 관련된 오심, 질병에 관한 시술과 관련된 지식부족

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간호과정 간호진단 [급성백혈병][부적절한 분비물 배출과 관련된 비효율적 기도청결]A+자료입니다. 평가A+최고예요

[간호과정]*목차*1. 의학진단명 : 급성백혈병정의, 원인, 증상, 진단 및 검사, 치료2. 동종조혈모세포이식3. 간호진단 : 부적절한 분비물 배출과 관련된 비효율적 기도청결+간호진단 정의4. 장기목표, 단기목표5. 간호계획 및 수행 + 이론적 근거6. 간호평가(자세히 적었습니다)?의학진단명 : 급성백혈병 minor BCR/ABL(+)1. 정의급성 림프구성 백혈병이란 혈액 및 골수 내 림프구 계통 세포에서 발생하는 혈액암이다. 혈액 내 세포들은 기능을 유지하기 위해 증식, 분화, 성숙 및 파괴 과정을 되풀이하는데, 이러한 혈액 세포를 만들어내기 위한 조상 세포를 조혈모세포라고 한다. 주로 골수에 위치하고 있는 조혈모세포가 혈액 세포로 증식, 분화, 성숙하는 일련의 과정에서 장애가 생겨 악성의 성숙하지 않은 백혈구는 골수에서 끊임없이 과생산되며 정상적인 세포의 손상과 죽음의 원인이 되고, 다른 장기로 침투한다. 급성림프구성백혈병은 2-5세의 어린이에게서 가장 많이 나타난다.2. 원인백혈병의 원인으로는 유전적 소인, 바이러스 감염, 흡연, 전자장 및 방사선 노출, 화학 약품 등에 대한 직업성 노출, 항암제 등의 치료 약제가 원인이 될 수 있는 것으로 알려지고 있다. 그중에서도 Acute Lymphoblastic Leukemia minor BCR/ABL(+)은 유전적인 소인으로 Philadelphia Chromosome에 의한 것이다. Philadelphia Chromosome은 대부분의 CML에서, 약 3-40%의 ALL에서 발견되는 비정상적 염색체로, 9번 염색체 abl부위와 22번 염색체 bcr부위가 서로 전좌하여 발생한다. Minor bcr-abl은 bcr의 첫 번째 intron 부위가 abl 2번 exon으로 전좌된 경우를 말하며 ALL의 2/3에 발생한다.*Major bcr-abl 전좌: bcr 2번 exon이나 3번 exon이 abl 2번 exon으로 전좌된 경우3. 증상초기 증상으로는 정상 혈구의 감소로 인한 빈혈, 출혈, 감염, 혈소판 감소로 인한 멍, 코피 또는 잇몸 출혈이 있을 수 있다. 면역 기능의 저하로 발열, 쇠약감, 피곤함, 체중감소 등의 전신 증상이 나타날 수 있다. 백혈구가 장기에 침범할 경우, 뼈의 통증, 잇몸과 간, 비장 비대가 나타날 수 있으며, 중추신경계를 침범한 경우 오심, 구토, 경련 및 뇌신경마비 등이 나타나기도 한다.4. 진단 및 검사가장 먼저 신체 검진과 병력을 확인한 뒤 백혈병이 의심되면 일반 혈액 검사 및 혈액 도말 검사를 통해 백혈구, 적혈구, 혈소판 수치 및 이상 세포의 유무를 알아낸다. 혈액 검사 상 이상이 있는 경우 골수 검사를 통해 확진할 수 있다. 골수 검사 시 백혈병을 분류하고 치료법을 선택하는데 있어 필수적인 혈액 세포의 형태학적 관찰, 세포 화학 검사, 면역 표지자 검사, 염색체 검사, 세포 유전학 검사, 분자 유전학 검사 등을 동시에 시행한다. 뇌척수액 검사는 뇌, 척수 등의 중추신경계를 침범하는 경우가 많으므로 치료 결과 및 치료 방법의 결정을 위해 시행한다.5. 치료① 항암화학요법(1) 관해 유도 요법급성백혈병 치료의 일차목표는 완전 관해 상태에 도달하는 것이다. 완전관해란 골수 내에 백혈병 세포가 5% 미만으로 감소하고 말초 혈액검사에서 혈액 수치가 정상으로 회복하고 백혈병 세포가 보이지 않으며 골수 외 다른 조직에 백혈병세포가 침범되어 있었던 경우 더 이상 보이지 않는 것이다.(2) 중추 신경계 예방 치료뇌척수액에 항암제를 투여하는 것이며, 이전에 중추신경계를 침범했거나 치료 예후가 나쁠 경우는 뇌 부위에 방사선 조사를 하기도 한다.(3) 공고 요법완전 관해 잔존 백혈병 세포를 제거하여 완치율과 장기 생존율을 높인다.(4) 유지요법재발을 막고, 완치율을 높이기 위해 항암제를 1년 6개월에서 2년가량에 걸쳐 유지한다.② 조혈모세포 이식재발 위험성이 높은 고위험군에서 1차 관해 시에 시행한다. 고용량 항암제와 면역억제제의 투여로 백혈병 세포를 제거하고 조혈모세포를 주입하여 건강한 혈액 기능을 회복한다. 타인의 조혈모세포를 주입하는 동종조혈모세포이식과 자신의 조혈모세포를 주입하는 자가조혈모세포가 있다.? 동종조혈모세포이식동종조혈모세포이식은 고용량 항암제(필요시 전신방사선 포함)를 이용하여 환자의 종양세포 및 골수를 제거한 다음 조직적합항원(HLA)이 일치하는 타인의 건강한 조혈모세포를 혈관을 통해 주입하여 골수가 정상적인 기능을 하도록 하는 방법이다. 이때 조혈모세포는 아무에게서나 받을 수 있는 것이 아니라 환자자신과 조직적합항원(HLA)이 일치하는 사람에게서 받을 수 있으며 자녀 사이에 일치할 확률은 25%이다. 가능한 합병증으로는 백혈구의 감소로 균에 대한 저항력 및 면역기능이 떨어짐으로 인해 나타나는 고열과 감염, 지혈작용하는 혈소판 감소로 인한 출혈 위험, 적혈구 부족으로 나타나는 빈혈, 이식한 공여자의 면역세포(T-림프구)가 환자의 몸을 공격하는 면역반응인 이식편대?간호진단 : 부적절한 분비물 배출과 관련된 비효율적 기도청결?간호진단 정의 : State in which a client experiences inability to clear secretions or obstructions from the respiratory tract to maintain a clear airway.주관적자료“가래가 안에 있으면 불편하고 숨쉬기 힘들어요.”“Nebulizer 좀 해주세요”“답답해요…”객관적자료-객담양상객담양large객담색slight yellow객담 점성도thick-호흡수와 호흡양상8/298/30시간8A7P8A7PRR25▲23▲34▲24▲호흡음Coarse cracklesCoarse cracklesCoarse cracklesCoarse crackles깊이얕음얕음얕음얕음리듬규칙적규칙적규칙적규칙적-진해거담제 적용 중.-Endotracheal tube 적용 중.-Ventilator, nasal prong 적용 중, vent용 nebulizer(pulmicort)도 하루 2회 적용 중.-Endotracheal tube를 통해 기관 내 흡인(suction)을 1hr마다 해줌.-구강으로 수분섭취량8/298/30구강 수분섭취량(ml)2015-대상자가 다급히 손짓으로 endotracheal tube를 가리키며 객담을 제거 해 달라(suction)는 제스처를 취하는 것을 관찰함.-대상자가 얕은 숨을 빠르게 내쉬는 것을 관찰함.?장기목표 : 대상자는 더 이상 비효율적인 기도청결을 경험하지 않을 것이다.?단기목표 :1. 4일 이내에 대상자의 lung sound는 clear해 질 것이다.2. 4일 이내에 대상자의 기관 내 흡인 횟수가 2시간에 1회(q2h)로 줄어들 것이다.간호계획 및 수행이론적 근거1. 객담양상을 사정한다.2. 호흡수과 호흡양상(호흡음, 깊이, 리듬)을 사정한다.3. 효율적인 호흡양상을 촉진한다.3-1. Folwer's position을 취해줌.3-2. 심호흡을 하도록 격려함.* 대상자는 endotracheal tube 적용 중이므로 기침은 불가하여 심호흡을 격려함.3-3. 2시간 마다 체위변경을 해줌.3-4. 처방에 따라 ventilator와 nasal prong으로 산소를 공급함(RN).3-5. 필요시 vent용 nebulizer를 적용시킴.3-6. 흉부물리요법(타진법과 진동법)을 1시간마다 한번씩 3~5분간 실시함.3-7. 필요시 기관내 흡인(endotracheal suction)을 수행함.3-8. 처방에 따라 진해거담제 nadoxol inj(ambrolxol HCI)을 투약하고 효과를 관찰함.4. 수분섭취의 필요성에 대해 설명한다.4-1. 좋아하는 음료를 사정하고 최소 하루 1컵 이상 마시도록 격려함.* 대상자의 경우 구강으로의 섭취를 거부하고 있는 상태이고, 구강수분섭취량을 사정했을 때 20ml였으므로 현실적으로 달성할 수 있는 목표량(1컵)으로 계획을 세움.1. 객담이 정체되어 있으면 호흡곤란이 오고 감염의 원인이 되어 폐렴 등의 합병증을 유발할 수 있다.2. 활력징후는 대상자의 상태변화를 신속하게 알려주는 지표이다. 객담배출이 원활하지 않으면 호흡곤란이 오고 청진 시 잡음이 나타난다.3-1. 반좌위(Fowler's position)는 폐확장을 도와 분비물로 인해 기도가 막히지 않게 한다.3-2. 반복해서 시행하는 호흡운동은 호흡수를 감소시키고 일회환기량을 증가시키며 또한 양측 늑골을 팽창시키는 효과를 가지고 있어 무기폐를 예방할 수 있다.3-3. 시간마다의 아동의 체위변화는 폐배농을 촉진하고 피부손상 예방을 도우며 안위를 제공함으로써 가스교환을 증진한다.3-4. 산소요법의 목적은 저산소혈증을 교정하고 work of breathing과 myocardial work를 감소시키는 데 있다. Ventilator와 nasal prong은 산소를 공급하는 device이다.

의/약학| 2017.05.16| 5페이지| 1,000원| 조회(628)

간호진단, 급성백혈병, 부적절한 분비물 배출과 관련된 비효율

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