윤리적 의사결정 과정 적용하기▲의료윤리 갈등해결 실마리는 ‘환자’무엇보다 간호사들이 겪는 간호윤리 상황 중 환자의 생명과 직결되는 의료윤리에 대한 소재도 심도 있게 다뤄졌다.상황극 ‘고민하지 마세요(동국대 일산병원)’와 ‘김간호사의 일상(순천성가롤로병원)’은 환자에게 약을 투여하는 과정에서 발생한 동료 의료진들의 실수에 어떻게 대처해야 하는지 고민에 빠지는 간호사의 모습을 그렸다.‘고민하지 마세요’에서는 전공의 1년차 의사가 약 투여량을 잘못 조절한 사실을 발견한 간호사가 ‘한 번만 넘어가 달라’는 부탁을 받은 상황이 연출됐다.극 중 간호사는 약 투약을 잘못한 전공의의 애절한 부탁에 눈을 감아줘야 하나 고민하지만, 환자의 숨소리를 들을 때마다 양심의 가책을 느끼고 결국 ‘사실을 말하자’는 결론에 이르게 된다.역시 환자에게 약 투여를 잘못한 후배 간호사의 잘못을 수간호사에게 보고해야 할지 말지 고심하는 간호사가 등장한다.처음에는 ‘위 보호제’가 투약된 것으로 알고 있던 간호사는 보고를 하지 않기로 결정하지만, 곧 잘못 투약된 약이 ‘수면제’임을 알고 뒤늦게 실수를 수간호사에게 알린다는 내용이다.이 두 상황극은 모두 잘못을 책임자에게 알리는 결정이 옳다는 것을 보여주며 간호사들의윤리의식은 ‘환자를 위한 결정’이 돼야 한다는 점을 보여줬다 .이날 상황극을 지켜본 엄영란 순천향대 간호학과 교수는 “간호사들은 업무에서 많은 윤리적 갈등 상황에 부딪히는데 이 갈등이 해결되지 않고 지속될 경우 사직으로까지 이어질 수 있다”고 경고하며 간호사들이 겪고 있는 갈등의 심각성에 목소리를 높였다.이어 엄 교수는 “갈등에 부딪혔을 때는 상대방은 나와는 다른 스타일의 사람이란 점을 인식하고, 환자와 나를 위해서는 어떤 결정을 내려야 하는지 생각해야 한다”고 조언했다.강애란, “간호사들 현장서 겪는 다양한 ‘윤리 갈등’ ", Dailymedi, 2013년 09월 03일 20시 00분, http://dailymedi.com/detail.php?number=771131①윤리적 기준의무기록 관리책임 중‘간호사는 간호수행 직후 사실에 근거하여 진실하고 성실하게 기록하여야 하며 허위기록 및 수정을 요구받을 경우 이를 거부하여야 한다.
* 개별과제환자 사례연구(췌장암)1. 자료분석1) 간호사정? 개인력조OO님은 남자 68세로 직업은 무직이고 초등학교를 졸업하였고 종교는 기독교이다. 술과 담배는 하지 않고 평소 식생활에는 문제가 없고 운동을 특별히 하는 것은 없다.평소 6~7시간 숙면을 취하지만 항암치료와 낯선 환경 등으로 인하여 요즈음에는 3~4시간도 못자고 깨는 일이 많다. 수면제를 복용해도 효과가 없고 야뇨가 많아 졌으며 잠들기가 더욱 힘들어졌다고 한다. 아침에는 일어나기가 힘들고 일어나더라도 매우 찝찝한 기분이 든다고 한다.배변습관은 입원 후 변비양상을 보이며 현재는 변이 나온다. 배뇨습관은 빈뇨, 야뇨 등의 경미한 증상이 있고 요실금은 치료 후 조금 완화되었지만 아직까지 증상이 느껴진다고 한다. 조OO님은 병이 일어나게 된 원인이 자신이 식사를 빠르게 하는 것이라고 생각한다.질병을 위한 교육은 특별히 따로 받은 적이 없고 의사의 처방은 사소한 것도 잘 이행하기 위해 노력한다고 한다. 처방된 약물을 빠뜨리지 않고 먹을 것이며, 식이조절 또한 할 계획이다. 질병의 예후에 대해 긍정적으로 받아들이고 있으며 완치가 될 것이라고 생각한다.스스로 관리하고 있는 건강문제는 B형 간염이라고 한다. 약물을 통해 관리하고 있고 2년에 1번 건강검진을 받으며 결과는 전반적으로 양호하다고 한다. 집에서 비타민을 챙겨먹고 평소 주거공간이나 직장 작업환경에서의 위험요인은 크게 없다고 한다.조OO님은 췌장암 수술로 인하여 에너지 수준의 변화가 조금 있지만 신앙의 힘으로 극복할 수 있다고 생각한다.평소 움직이려고 노력을 하는 편이고 주도적으로 할 수 있다고 한다.현재 일반식 중이며 식욕상태는 왕성한 편으로 식욕이 떨어지면 약으로 식욕을 돋우고 좋아하는 음식은 현재 항암치료 때문에 조금 덜 먹는 경향이 있다. 항암치료를 받는 최근 5~6개월 동안 체중이 약 3kg정도가 빠졌고 대상자는 느끼지 못한다. 소화불량, 만성피로가 있다고 한다.지남력이 있으며 시력이나 청력 등에는 이상이 없다. 하지만 때때로 1km이상 걸을시 퇴행성으로 발목이 아프다고 한다. 통증은 약간의 발목통증을 제외하고는 없다고 한다.조OO님은 현재 질병으로 인해 신체적 영역에서 중간정도(5/10), 정신. 심리적 영역에서는 극복하려고 노력하지만 마음 한 가운데에는 질병 걱정으로 인해 10점 만점에 4점 정도의 스트레스를 받는다고 한다.조OO님은 전립선비대증의 과거병력이 있고 전립선에 문제가 있다.? 주호소-항암치료? 현병력환자는 몇 년 전부터 local에서 오랜 지병인 B형 간염을 관리 받던 중, 2015년 9월 9일 body mass 1cm의 Pancreatic cancer을 진단받았다. 2015년 10월 21일에 세브란스 병원에서 Central pancreatectomy를 시행하였으며, 11월26일 항암치료를 위해 본 병원에 입원했다. 11월 28일 CT상에서 전이소견이 없어 6차에 걸친 항암치료 진행계획을 세웠다. 2016년 3월 20일 항암치료를 위해 입원을 하였다.? 과거력-1998년 HBV(B형 간염)을 진단받아 약 처방받음, 관리 중-2014년 BPH(전립선비대증)를 진단 받아 약물치료 받은 적 있음, 관리하지 않음-2015년 9월 9일 췌장암 진단받음-2015년 10월 21일 세브란스 병원에서 중심 췌장적술을 시행-2015년 11월~2016년 2월 HCC(간암)의 항암치료를 위해 본원에 입원-2015년 9월 세브란스 병원에서 pancreatectomy(췌장적술)를 받았음-2015년 11월 28일 CT상에서 전이소견이 없어 FP로 6차에 걸쳐 항암치료 진행계획 세움.―없음―기억안남? 가족력-없음? 신체검진 지침-신장: 160.5cm-체중: 66.6kg-BMI: 25.85 (비만)-신체검진: 문제없음2) 진단검사날짜검사명검사결과 및 의의3/21Needle biopsy (간, 비장, 신장, 췌장, 난소)정상3/21Chest PANo gross change3/21Abd supine erect결과 모름2/28CTNewly developed soft tissue. Tissue density lesio, small bowl mesentery--Recurrence is first consideredR/O post-operative scar or thickening but less likely-침생검 정상-흉부단순활영 정상-복부 촬영 결과 모름-CT 결과 연부조직에 병변보임 수술 후 흉터이거나 두꺼워짐 예상하지만 가능성 적다.3) 임상검사종류정상치환자결과수치Unit검사결과 및 의의3/163/173/21Routine CBCWBC5.895.774.0610*3/ulRBC4.274.194.2810*6/ulHemoglobin13~1712.412.213.7g/dl감소 시; 빈혈Hematocrit40~5435.236.240.1%감소 시; 빈혈MCV89.086.493.7flMCH29.029.132.0pgMCHC32.633.734.2g/dlPlatelet29229621110*3/ul종류정상치환자결과Unit검사결과 및 의의3/163/173/21Diff/ Count (LM0141-54)Seg. Neutrophil66.364.867.5%Lymphocyte20~4418.320.626.8%3/16 감소; 부신피질호르몬 사용Monocyte2~910.49.04.20%3/16 증가; 감염Eosinophil1~54.85.40.5%3/17 증가; 과면역 알러지3/21 감소; Adrenal 증가Basophil0.10.21.0%ESRmm/hr(1) 일반혈액검사(2) 일반화학검사종류정상환자결과단위검사결과 및 의의3/163/173/21total calcium9.0mg/dLPhosphorus3.0mg/dLGlucose70~110190mg/dL증가 시; 급성 췌장염BUN111818mg/dLCreatinine0.70~1.400.530.600.87mg/dL감소 시; 간기능 장애MDRD Estimated GFR170.3147.692.7ml/min/1.73m?2Uric acid3.4mg/dLTotal cholesterol182mg/dLT. protein7.4g/dLAlbumin4.3d/dLA/G Ratio1.4ST(SGOT)0~40464938IU/L증가 시; 간염, 간질환, 황달ALT(SGPT)0~40525324IU/L증가 시; 만성간염, 급성간염ALP20~1*************IU/L증가 시; 황달T. bilirubin0.2~1.011.312.10.5mg/dL증가 시; 간염, 간경변D. bilirubin0~0.49.910.70.2mg/dLGGT(r-GTP)24U/LSodium136138139mmol/Lpotassium4.24.35.2mmol/LChloride101101105mmol/LCO2 Total10~24211823mmol/L감소 시; 신부전, 당뇨Amylase5659IU/LLipase3129U/LCKU/LCK-MBU/LLDH105~23069IU/L중요하지 않음CRPmg/dL(3) 소변검사종류정상환자결과단위검사결과 및 의의3/163/21specific Gravity1.0051.015정상Ph7.56.5정상Urine NitriteNEGATIVENEGATIVEUrine ProteinNEGATIVENEGATIVEmg/dLUrine GlucoseNEGATIVE250(1+)mg/dL당뇨 예상Urine KetoneNEGATIVENEGATIVEmg/dLUrobilinogen0.20.2E.U/dl정상BilirubinSmall (1+)NEGATIVEUrine WBCNEGATIVENEGATIVEUrine BloodTraceNEGATIVE극미량RBC0-2HPF0-2HPF/HPF(/ul)WBC0-2HPF0-2HPF/HPF(/ul)(4) 혈액은행검사검사명환자결과수치Unit검사결과 및 의의ABO cell TypingO+10*6/ulABO serum TypingO+g/dlRh Typing(+)%-Rh+ O형 임4) 약물N/S 1000mg/bag IV qdKefentech-L plaster QD 1day PA ; 진통제, 소염제Trestan/cap qd PA ; 식욕촉진제CNU 250mg/cap tid po ; 담즙성 소화불량 치료제Halcion 0.25mg po qd hs ; 불면증 료제5 - FU 500mg/10ml IV mixed 5% DW 500mL ; 췌장암 증상 완화제카니트론주 3mg/3ml IV qd ; 구역 및 구토제씨스푸란주 50mg/100ml IV mixed N/S 1000mL ; 전립선 암 치료제카슈트 현탁액 tid, po ; 고칼륨혈증 치료제덱사메타손 주 5mg/ml IM qd ; 내분비장애, 빈혈 치료제5) 치료 및 처지날짜치료 및 처치처방이유2016.3.22side rail keep3/21일 수면 중 낙상의 위험이 있었기 때문에 side rail을 올린 상태를 유지함.- 낙상 방지 위해 side rail 유지2. 간호진단 및 중재1) 건조하고 딱딱한 양상의 변으로 나타나는 환경변화와 관련된 변비- 현재 변이 나왔지만 변비의 위험이 있음.- 중재: 1) 마지막 배변일을 확인한다.2) Abdomen elect/supine을 확인한다.3) 장 마사지를 하도록 한다.4) 1/2 글리세린 관장을 실시한다.5) 면봉에 글리세린을 묻혀 항문을 자극하여 배변을 유도한다.6) 대변이 항문에 걸려있거나 딱딱하여 나오지 않는 경우 장갑을 끼고finger enema를 실시한다.7) 대변을 용이하게 하기 위한 약이나 좌약을 삽입한다.- 교육: 1) 하루 수분을 1L 이상 섭취하도록 교육한다.2) 장 요구르트를 먹게 권유한다.3) 섬유질이 많은 음식을 먹도록 교육한다.4) 침상에만 있지 않도록 활동을 권한다.5) 매일 같은 시간에 변을 보도록 교육한다.2) 피로로 나타나는 수면과 관련된 야뇨증과 관련된 수면박탈- 중재: 1) 수면장애의 증상과 징후를 사정한다.2) 대상자의 평소 수면습관을 확인한다.3) 수면박탈의 증상과 징후가 있거나 낮잠이 필요한 경우를 제외하고는낮 동안의 수면 시간을 줄이도록 한다.4) 식사시간을 제외한 후 취침 전, 수면에 도움이 되도록 가벼운 운동을 권장한다.5) 잠자리에 누워 심호흡과 함께 이완요법을 실시하게 하도록 한다.- 교육: 1) 자기 전에 물을 마시지 않도록 교육한다.2) 자기 전 화장실을 다녀오도록 교육한.
