마취종류1. 전신마취보호 반사의 손실과 함께 의학적으로 유도된 무의식 상태이며 하나 이상의 전신 마취 작용 물질을 투여함으로써 이루어진다. 환자가 견딜 수 없을 만큼 통증이 있는 수술을 가능케 하고 수술 중에 환자가 깨어나지 못하게 한다.전신마취의 기전혈액순환을 통해 혈액-뇌방벽을 통과하여 뇌조직에 도달하는 마취제는 마취제 용량 및 환자 상태에 따라대뇌 피질의 고위중추와 하위중추, 시상, 척수를 순서대로 마취시켜 수술에 필요한 마취상태를 가져온다. 그러나 마취심도가 과도할 경우 연수를 억제하여 호흡정지와 순환부전을 초래하여 사망에 이르기도 한다.- 장점 : 어떤 종류의 수술에도 적용할 수 있음환자에게 최대의 편안함을 주면서 장시간 수술을 할 수 있음불안한 상태로 깨어있을 때보다 무의식일 때 호흡과 순환기능 조절이 용이함- 단점 : 호흡정지와 순환부전의 위험성1) 흡입마취(inhalation anesthesia)(1) 방법- 흡입마취는 마스크나 기관 내 튜브를 통해서 휘발성 흡입마취(enflurane, isoflurane등)를 기도내로 투여하여 환자를 무의식 상태로 만드는 방법- 휘발성 약제는 폐포막을 통과하여 혈류를 따라 전신순환과 조직으로 가며, 중추신경계에 작용하여 전신마취 효과를 냄(2) 특징- 마취유도는 short-acting barbiturate나 다른 약물, 산소와 혼합된 약제의 흡인에 의해서 이루어짐- 마취유도 때 발생하는 흥분, 기침, 오심, 불규칙한 호흡, 후두 경련은 저산소증을 유발시킴- 기관 내 삽관은 보통 석시콜린과 같은 속효성 근이완제를 투여한 후 삽입되며, 여성은 7~7.5mm, 남성은 8~8.5mm의 크기가 적합- 기관내 삽관에 따른 합병증 : 식도 내 삽관, 연조직 손상, 후두경련 등- 환자의 체위, 마취 전 투약, 체온의 변화 또는 호흡 가스의 분압과 같은 요소에 의해 영향을 받음(3) 장점- 마취유도와 회복이 빠르고 수술시간에 관계없이 마취를 유지- 주로 기관내관을 사용하는데 이는 기도를 유지하고 분비물 제거를 위한 통로를 제공서 마취함- 마취제를 투여한지 30초 정도가 지나면 대상자는 무의식이 됨(2) 장점- 특별한 마취기구가 없어도 간편하게 시행할 수 있음- 마취의 유도가 신속 상쾌하고 수술 후 오심, 구토하는 경우가 드뭄(3) 단점- 얕은 마취로 인한 후두경련과 기관지 경련- 뇌에 있는 혈관운동 신경중추를 억제시키므로 저혈압이 생길 수 있음- 과량의 약물투여로 인한 호흡정지, 급성 심정지를 유발(4) 사용- 수술시간이 짧고 조작이 간단한 수술- 치아 발치나 골반 검사 및 시술- 강력한 흡입 마취제를 사용하기 직전 유도 마취제 혹은 기초 마취제로 사용(5) 종류- Thiopental, Ketamine, Diazepam, Etomidate, Propofol(Diprivan)3) 직장마취(Rectal anesthesia)- 직장관을 통해서 pentothal을 직장 주입하는 것으로 과거에 소아 마취유도 시 사용되었지만 지금은 거의 사용하지 않음2. 국소마취(1) 방법- 마취제를 체부위에 분무를 하던가 방울방울 떨어뜨려서 국소마취를 시키는 것- 속효성 마취는 질, 직장, 비인후와 구강 점막에 있는 말초신경을 차단- 국소마취로 통증이 있는 치질환자의 직장검사를 할 때나, 기관지경 검사를 하기 전 기관지를 마취시키는 것 같은 간단한 검사를 할 때 사용(2) 장점- 속효성이며, 전신중독 증상이 없음(3) 단점- 환자의 근조직이 이완되지 않으며, 불안감을 감소시킬 수 없음- 아나필락시 반응(anaphylactic reaction)을 예방하기 위해 국소마취를 투여하기 전에 환자에게 마취제에 대한 민감도를 검사하고 관찰해야 함(4) 종류- Cocaine, butacaine, Pontocaine, lidocaine(xylocaine)1) 척추마취(Spinal anesthesia)척추마취의 관리는 투입 후 15분 이내가 매우 중요하고, 척추마취를 고정하기 위하여 10～15분 동안 필요한 자세를 취하여 기다려야 함 마취가 고정되기 전에 배에 힘을 준다든지 호흡을 참아서 복압을 올리는 경우에는 예상외로 분의 이상감각을 느끼며 불안해 하므로 주로 Dormicum등으로 정주하여 수면하게 하면 좋으나 기도폐쇄의 빈도가 높으므로 기도유지에 조심하여야 함 또한 수술 중에는 마스크로 산소를 공급하면 더욱 좋음(1) 방법- 척수는 신체의 각 부위에서 느끼는 통증을 뇌로 전달하는 중계센터의 역할을 하고 있으며 척수와 지주막 사이는 물로 차 있는 주머니와 같아서 이곳에 국소마취제를 투여하면 통증이 뇌로 전달되는 것이 차단- L3 또는 L4 사이의 지주막 하강에 주입, 척수신경절과 배부 기저신경절의 자극 전도를 차단하여 통증과 기타 감각을 마비시키는 것(2) 사용- 하복부수술(치질, 치루 등)이나 골반(부인과 및 비뇨기과 수술) 및 하지 등의 수술- 수술 후 통증의 완화에도 이용(3) 마취 후 두통- 3-10%의 환자들이 두통을 호소- 원인은 아직 확실하게 알려져 있지 않으나 요추천자로 인하여 뇌척수액이 경막외강으로 계속 유출되어 뇌척수액 압이 하강하고 동시에 뇌기저의 통증감지조직이 하강하기 때문으로 추정- 일반적인 두통과는 달라서 약물치료에 반응하지 않는 것이 특징- 수분을 많이 섭취하고 가능한 한 일어나는 것을 피하며 복대를 착용하여 복압을 올려주는 것이 필요- 척추마취 후 24시간에 시작되어 4-5일간 지속적응증- 회음부, 하복부 및 하지의 수술- 기도확보가 곤란한 경우- 제왕절개술- 대사성질환- 간 및 신기능 저하- 금식(NPO)시간이 충분하지 못한 경우- 수술후 통증관리 목적- 알콜 및 수면제중독증금기- 뇌 및 척수종양 또는 질환- 두개강내압이 상승한 경우- 중추신경계에 감염이 있는 경우- 척추 및 천자부위에 감염이 있는 경우- 중증 심부전증- 쇼크 및 저혈압 상태- 패혈증- 출혈성 경향이 있는 경우- 급성화농성중이염- 환자가 척추마취를 원하지 않는 경우주의 및 간호- 척수마취 후 두통은 경막 의 바늘로 삽입한 부위의 구멍을 통해 지속적으로 뇌척수액이 유출되기 때문이며, 보통 앙와위로 휴식을 취하거나 많은 양의 물을 섭취하거나 정맥용액 주입하면 효과가 있다. 예방을 은 가장 흔하다. Ephedrine을 정맥주사하면서 빠른 수액공급과 산소투여로 회복된다.- 수술 후 마취로 인해 감각이 늦게 돌아오므로 배뇨 장애 및 하지 무감각에 주의한다.척추마취의 합병증- 혈압하강척추마취의 초기에 발생빈도가 가장 높은 합병증이며 관상동맥 및 뇌동맥의 부전증이 있는 환자는 수축기 혈압이 80mmHg 이하로 떨어지면 위험하므로 주의하여야 한다. 치료는 산소를 공급하고 빠른 속도로 수액을 주입하거나 또는 승압제를 투여하며 예방목적으로 척추마취 시행 전에 ephedrine을 근육주사 하기도 한다.- 경막 천자 후 두통경막 천자 후 두통은 척추마취 환자의 3~11%정도 발생하는데 척추마취 시술시 요추 천자 부위에서 뇌척수액의 유출 및 수막 자극과 관련이 깊다. 주요 증상은 체위성 두통으로 앙와위에서는 두통이 완화되나 머리를 들거나 좌위에서 박동성 두통이 나타난다. 주로 척추 천자 후 12~72시간에 발생된 후 4~5일 내지 1개월 정도 지속되며 후두엽 쪽으로 조이는 듯 한 느낌과 경부 강직이 동반된다.- 호흡억제 및 정지진통제, 진정제, 저혈압으로 인한 호흡중추의 억제, 고위척추마취에 의한 늑간근 및 횡격신경마비 등에 의해서 호흡억제가 올 수 있으며 이때는 마스크를 이용하여 산소를 공급하고 호흡 정지가 발생하였을 경우에는 기관내삽관한 뒤에 인공 환기를 실시한다.- 구역 및 구토척추마취중에 흔히 볼 수 있는 합병증으로서 갑작스러운 혈압하강에 의한 뇌허혈, 미주신경의 기능항진으로 오는 장운동의 촉진, 수술중 내장의 견인(traction) 그리고 전투약제의 영향 등에 의해서 발생한다.- 전척추마취(total spinal anesthesia)척추마취 시술 중 사고로 발생하는 경우가 가장 많으며 국소마취제가 과량이거나 마취의 높이가 너무 올라가면 척수신경을 모두 차단하여 혈압하강, 호흡정지 심한 경우에는 의식이 없어지는 경우를 볼 수 있으나 혈압하강과 호흡억제 또는 정지에 대해서 적절한 조치를 취하면 시간이 지남에 따라서 회복된다.2) 국소침윤차단(loca막을 관통한다든가 혹은 지주막하강내로 들어가지 않도록 주의- 주사침이 경막외강내로 바로 들어가면 주사기의 내관을 당겨보았을 때 혈액이나 척수액등이 나오지 않아야 정상- 경막외 마취관리는 척추마취 혹은 전신마취 때와 같이 정상적인 순환과 호흡을 유지하도록 하여야 하며 특히 진정제, 아편양제 같은 보조약제를 투여할 경우에 조심4) 말초신경차단(Beripheal nerve block)(1) 사용- 수술시 마취 뿐 만 아니라 수술 후 진통과 만성 질환으로 인한 통증조절에 사용- 수술부위로부터 제거되는 각 신경통이나 신경을 마취시키는 것- 한 손가락전체, 전 상지, 흉곽이나 복벽을 마취시키는데 적용(2) 장점- 호흡기계와 심혈관계에 지장을 주지 않음- 수술전후의 동통 해소가 우수하며 소화기계에 대한 부작용이 적음- 수술 후 폐 합병증이 적고 의식 혼란도 적음(3) 단점- 시술자의 미숙 시 실패율이 높음- 완전마취가 안 되는 경우가 많음- 신경, 흉막, 혈관 손상 등이 생길 수 있음- 혈관 주입으로 전신 중독이나 출혈과 혈종 등의 합병증이 있을 수 있음(4) 주로 이용되는 신경차단- 경신경총 차단(cervical plexus block)- 상완신경총 차단(brachial plexus block)- Intercostobrachial nerve block- Inguinal region block- Block of lower extremity : femoral, obturator, sciatic nerve상완신경총 차단(brachial plexus block)- 팔꿈치 이하 손수술시 적용되며 겨드랑이에서 가쪽 안쪽 및 뒤신경끈을 형성한 후 에서 손가락까지 팔의 모든 수술을 위한 마취에 적용- interscalene, superclavicular, axillarry block을 시도해볼 수 있으나 초음파를 이용하여 정확히 신경 주변에 마취제를 주사- 신경 주변에 주사한 마취제는 상완신경총에서 나오는 신경가지들의 주기능인 상완의 운동과 감각을 일시적으로 마취시켜 통증 없이 근이완
산소요법(Oxygen Therapy)Report부서제출일제출자산소요법의 정의산소결핍증의 치료를 목적으로 공기 중에 함유된 산소 농도(21%)보다 높은 농도의 산소를 흡입시키는 방법이다.산소요법의 목적① 기도확보와 저산소혈증 치료- 21% 이상의 산소를 흡입하면 폐포 내 산소분압 증가로 션트효과에 의해 동맥혈 저산소혈증은 산소 농도가 증가한다.② 호흡작업량 감소- 호흡이 불충분하므로 O2 mask로 성인은 O2 5L/min, 소아는 3L/min 투여한다.- COPD 환자: O2 mask나 nasal cannula로 저농도 산소 투여(O2 2~3L/min)한다.③ 심근작업량 감소- 저산소혈증이나 저산소증은 호흡 및, 심근 작업량을 증가시키는데 산소공급으로 이를 감소시킨다.④ Respiratory alkalosis 상태로 짧고 빠른 호흡 시 rebreathing mask로 O2 투여 (CO2 retention)한다.산소요법의 적응증(산소요법의 목표- 혈액 내 산소 운반 능력 극대화)- 호흡기계 장애: COPD, pneumonia, pulmonary hypertension, cor pulmonale(폐심장증) 등- 심혈관 장애: angina(협심증), 급성 심근경색증, arrhythmia(부정맥), cardiogenic shock (심장성 쇼크)등- 중추신경계 장애: head injury(두부외상) 등- 호흡 활동 감소- 동맥혈 산소분압(PaO) 유지- 심장의 부하 감소- 휴식이나 수면 및 활동 시 산소포화도(SaO) 90% 이상 유지- 동맥혈 산소분압(PaO)을 60mmHg 이상 유지산소요법의 종류저유량 산소법- 단순한 방법으로 낮은 용량의 산소 공급 가능- 산소 공급량이 불안정- 21~90% 광범위한 농도의 산소를 투여- 산소농도는 정확하지 않고 환자의 호흡양상에 따라 산소량이 달라짐nasal cannula, nasal prong산소마스크, 산소저장기부착마스크고유량 산소법- 환자의 호흡양상변화에 무관하게 정확하고 계속적으로 흡입 산소분율을 제공- 고, 저농도의 산소모두 가능산소텐드, 산소후드, 벤츄리 마스크기관 내 삽관, 기관 절개관① Nasal cannula비교적 낮은 농도의 산소 투여 시 이용되며, 소량의 산소가 필요한 안정적인 환자에게 가장 적합하다. 호흡을 돕기 위해 가장 흔히 사용되는 방법이다.적용 시 위쪽으로 굽은 면을 위치시키며, 대상자 턱 아래쪽으로 튜브를 내리고 끈으로 조정하는 것이 효율적이다.1-6L/min 속도로 24~44% 이하의 산소를 주입한다.*장점 :- 안전하고 간편하다.- 낮은 산소농도를 요구하는 환자에게 유용하다. (COPD)*단점 :- 환자의 의식이 명료하고 협조적이어야 한다.- 비강 폐쇄 환자에게 사용할 수 없다. (점막주종, 폴립)- 6L/min 이상을 초과 시 두통이나 점막 건조를 초래 할 수 있다.- 쉽게 cannula가 빠질 수 있다.- 40% 이상의 산소농도는 공급할 수 없다.② Oxygen mask (Facial of Mask)마스크에는 공기가 밖으로 배출되도록 마스크 옆면에 많은 구멍이 있기 때문에 산소의 농도는 희석된다. 흔히 짧은 기간 내에 많은 양의 산소공급이 필요할 때 사용된다. (12시간보다 짧은 시간 내) 마스크를 쓴 상태에서 말하거나 식사하는 것은 어렵다. 이산화탄소가 정체된 대상자에게는 정체가 더 악화될 수 있으므로 금기이다.5-8L/min 속도로 40~60%의 산소를 주입한다.??*장점 :- 고농도의 산소를 효과적으로 공급한다.- 가습의 효과가 커서 코, 입의 점막을 건조시키지 않는다.*단점 :- 후끈거리고 가두는 느낌이 있으며 피부를 자극한다.- 높은 농도의 산소가 필요할 때 꽉 조이게 되어 불편감을 유발한다.- 식사와 대화에 방해를 받는다.- 장기 요법 시에는 비실용적이다.- COPD 환자에게는 사용할 수 없다.- 40% 이하의 산소농도는 공급할 수 없다.- 환자의 호흡조절에 따라 FiO2가 변화한다.③ Partial rebreathing mask (부분재호흡마스크)대상자가 내보낸 공기의 첫 부분을 모으는 저장주머니가 장착되어 있다. 내뱉은 공기는 다음번 흡기 시 사용되도록 100% 산소와 혼합된다. 대상자는 흡기 동안 저장주머니로부터 내뱉은 공기의 1/3가량을 다시 흡입한다. 저장주머니는 흡기 시 약간 수축하는데, 완전히 수축되면 산소공급 속도를 증가시키므로 약간 수축하게 한다.6-10L/min 속도로 70~90%의 산소를 주입한다.*장점 :- reservoir bag이 산소농도가 높은 환자의 호기 시 공기를 재 호흡하게 하여 FiO2를 증가시킨다.- 안전밸브는 산소가 떨어졌을 때 공기를 들여보낸다.- 높은 산소농도(35-60%)를 효율적으로 제공한다.- 산소를 쉽게 습하게 하며 점막을 건조시키지 않는다.- reservoir bag위에 고무테두리를 삽입하면 non-rebreathing mask로 전환할 수 있다.*단점 :- 정확한 산소농도를 주기 위해 꽉 조이면 불편감을 준다.- 식사나 대화에 지장을 준다.- 후끈거리고 가두는 느낌이 있으며 피부를 자극한다.- bag이 돌아가거나 꼬일 수 있다.- 장기 요법에는 비실용적이다.?④ Non-rebreathing mask 비 재호흡 마스크 ( Low-flow system )자발적으로 호흡하는 대상자에게 가장 높은 산소농도를 제공하는 마스크법이다. 호기된 공기를 대상자가 다시 흡입하지 못하도록 예방하기 위한 2개의 일방향 판막을 제외하면 부분 재호흡 마스크와 비슷하다. 저장주머니는 흡기 시 마스크로 들어온 산소로 채워진다. 호기된 공기는 옆의 구멍을 통해 배출된다. 이 마스크는 다른 가스의 투여를 위해 사용될 수도 있다. 차이점은 저장백에 일 방향 valve가 있어 대상자가 호기 시 뱉은 숨이 저장백 안으로 유입되는 것을 방지한다. 대상자는 저장백 안의 고농도의 산소를 흡입할 수 있게 된다.6-15L/min 속도로 60~100%의 산소를 주입한다.*장점 :- 가능한 높은 산소농도를 줄 수 있다. (60-100%)- Intubation과 mechanical ventilation하기 직전, 단기간 치료에 효과적이다. ?- 점막을 건조시키지 않는다.- 필요하다면 pratial rebreathing mask로 변경할 수 있다.*단점 :- 정확한 산소농도를 주기위해 꽉 조이면 불편감을 준다.- 장기요법에는 비실용적이다.?⑤?Venturi-mask ( High-flow system )산소가 빠른 속도로 산소분출기를 통과할 때 발생하는 음압에 의해서 실내공기가 일정한 비율로 빨려 들어가 산소와 실내 공기가 혼합되어 환자에게 제공되는 장치이다. 원하는 FiO2로 산소와 공기를 혼합하기 위해 사용한다. 마스크 쪽은 좁고 다른 쪽은 넓은 연결튜브를 통해 산소가 유통된다. 각 FiO2는 각기 다른 공기와 산소의 혼합율을 가지므로 각기 다른 유통량을 갖게 된다. 따라서 FiO2가 높으면 높을수록 유통량은 낮아진다. 따라서 산소농도에 맞는 적절한 adater를 준비해야 하며, Venturi mask 옆에 뚫린 구멍으로 공기가 새어 나오는 것을 확인해야 한다.24~55%의 산소를 주입한다.*장점 :- 일정한 FiO2를 공급한다.- 환자의 호흡양상에 상관없이 정확한 산소를 투여할 수 있다.- 점막이 건조하지 않다.- 가습 또는 분무요법이 가능하다.- 처방된 산소보다 더 들어가는 경우는 없다.*단점 :- 덥고 가두는 느낌이 있으며 피부에 자극을 준다.- mask가 맞지 않거나 tube가 꼬였거나 oxygen port가 막혔거나 원하는 liter flow보다 낮게 투여가 되면 FiO2 level은 변할 수 있다.⑥ T-pieceT자 모양의 산소 투여 장치로 ventilator weaning할 때나 E-tube, Tracheostomy한 상태인 환자에게 산소를 공급하고 가습을 위해 사용한다.
감염 reportCRE-카바페넴계 항생제에 내성을 나타내는 장내세균속균종※ 카바페넴계 항생제에 대한 내성은 주로 카바페넴분해효소생성, 항생제의 유출 및 세포막의 투과성 감소 등에 의해 나타남감염경로-CRE 감염증 환자 또는 병원체보유자와의 접촉, 오염된 기구나 물품 및 환경표면 등을 통해 전파 가능주요증상 및 임상경과- 주로 요로감염을 일으키며 위장관염, 폐렴 및 패혈증 등 다양한 감염증 유발- 카바페넴 내성을 나타내는 경우 여러 계열 항생제에 내성을 나타내는 경우가 많아 치료가 어려움치료-감염증 치료 시 항생제 감수성 시험에 근거하여 감수성 있는 항생제로 치료예방 및 관리- 원내 감염관리 전담팀 구성 및 표준화된 감염관리 지침 마련- 환자와의 접촉을 통한 감염전파 예방을 위한 손 씻기 등의 표준주의 및 접촉주의 준수- 의료기구의 소독/멸균을 철저히 시행하며 침습적 시술시 무균술 준수- 의료기관에서는 카바페넴 내성 장내세균이 분리되는지 감시하고, 분리되는 경우에는 환자 격리, 접촉주의, 철저한 개인보호구 사용, 접촉자 검사 등 감염관리를 통해 확산방지VRE- 반코마이신내성장알균(VRE;Vancomycin-resistantenterococci)으로 반코마이신을 포함한 Glycopeptide 항생제에 내성을 보이는 장알균으로 인한 감염증- 반코마이신에 내성을 보이는 대표적인 장알균으로는 E. faecalis와 E. faecium이 있음원인- 장알균은 위장관과 비뇨생식계에 상존하는 정상 상재균으로 건강한 정상인에서 감염을 일으키지 않으나 노인, 면역저하 환자, 만성 기저질환자 또는 병원에 입원중인 환자에서 침습적인 시술이나 수술 등을 통해 감염을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있음증상- 감염부위에 따라 각종 기회감염증을 일으키며 요로감염, 창상감염, 균혈증 등 감염 종류에 따라 증상이 다양함치료- 감염증 치료시 항생제 감수성 시험에 근거하여 감수성 있는 항생제로 치료함예방- 전파경로 : 직, 간접 접촉 및 오염된 의료기구, 환경 등을 통해 전파됨- 반코마이신 등 항생제의 신중한 사용- 감염된 환자, 감염원과 접촉한 사람의 손 또는 오염된 의료기구 등을 통해서 전파 가능하므로 철저한 손위생과 의료기구의 소독/멸균을 철저히 시행하고 침습적인 시술시 무균술을 지키며 환경표면의 청소와 소독이 필요함MRSA- 메티실린내성황색포도알균(MRSA; Methicillin-resistant Staphylococcus aureus)은 메티실린(Oxacilline) 및 그 밖의 베타락탐계 항생제에 내성을 나타내는 황색포도알균으로 인한 감염증원인포도알균은 사람의 피부나 구강인 후 점막 등에 정상적으로 존재하는 균이나 다음 침습적인 시술이나 수술 등을 통해 감염을 유발할 수 있다.- 항암제 치료를 받는 환자- 수술을 받은 환자- 혈액투석을 받는 환자- 장기 이식환자- 노인- 면역저하 환자- 만성 기저질환자증상감염부위에 따라 증상은 다양함- 화농성 염증, 식중독, 패혈증, 피부연조직 감염, 카테터 관련 감염, 균혈증과 심내막염, 폐렴, 근골격계감염, 중추신경계감염 등치료- 감염증 치료시 항생제 감수성 시험에 근거하여 감수성 있는 항생제로 치료함예방- 전파경로 : 직, 간접 접촉 및 오염된 의료기구, 환경 등을 통해 전파- 반코마이신 등 항생제의 신중한 사용- 감염된 환자, 감염원과 접촉한 사람의 손 또는 오염된 의료기구 등을 통해서 전파 가능하므로- 철저한 손위생과 의료기구의 소독 · 멸균을 철저히 시행- 침습적인 시술 시 무균술을 지키며 환경 표면의 청소와 소독이 필요함B형간염B형간염 바이러스(Hepatitis B virus) 감염에 의한 급성 질환전파경로- 산모에서 신생아로의 주산기감염- B형간염 바이러스 전염력을 가진 자와 성적 접촉- 감염된 혈액을 수혈 받았을 때- 사용 중 상처를 일으킬 수 있는 오염된 도구(주사바늘, 면도기 등)- B형간염 바이러스 보유자의 체액이 묻은 바늘이나 칼에 상처를 입었을 경우잠복기- 60~150일(평균 90일)전염기- B형간염 표면항원 양성인 경우 전파 가능치료- (급성간염) 보존적 치료예방접종1. 접종대상 및 시기모든 신생아 및 영유아, 과거 B형간염의 감염 증거와 백신 접종력이 없는 소아청소년 및 성인- 모든 신생아- 산모가 HBsAg 양성인 경우출생 직후(12시간 이내) B형간염 면역글로불린(HBIG, 0.5mL)과 함께 부위를 달리하여 B형간염 백신을 접종. 2, 3차 백신은 생후 1, 6개월에 접종- 산모가 HBsAg 음성인 경우출생 24시간 이내에 1차 접종. 2, 3차 백신은 생후 1, 6개월에 접종- 산모의 HBsAg 상태를 알지 못하는 경우출생 직후(12시간 이내) 백신을 접종. 산모가 HBsAg 양성으로 판명되면 HBIG을 가능한 빨리(늦어도 7일 이내) 주사. 2, 3차 백신은 생후 1, 6개월에 접종- 그 외의 연령0, 1, 6개월 일정으로 3회 접종C형간염C형간염 바이러스(Hepatitis C virus, HCV) 감염에 의한 급 · 만성 간질환감염원- HCV에 오염된 혈액이나 기구 등전파경로- 주사기 공동 사용, 수혈, 혈액투석, 성접촉, 모자간 수직 감염 등 혈액매개 전파- 일상생활에서 사람 간 전파 가능성은 극히 낮음잠복기- 2주~6개월(평균 6~10주)치료- 급성간염 : 안정, 고단백 식이요법- 만성간염 : 안정, 식이요법, 항바이러스제 치료- 유전자형에 따라 사용하는 치료제가 달라짐- 효과적인 치료제 도입으로 치료율 향상(70~90%)- 페그인터페론(주사제), 리바비린 병합요법환자 관리- 환자의 별도 격리 불필요- 혈액 및 체액 노출 예방을 위한 감염예방수칙 준수HIVHuman(인체) Immunodeficiency(면역결핍) Virus(바이러스)에이즈를 일으키는 원인 바이러스로 인체 내에 들어오면 면역 담당 세포(CD4+ T림프구)를 공격하여 면역체계를 파괴시킴감염경로- 성적 접촉, 수혈이나 혈액제제를 통한 전파, 병원 관련 종사자에게서 바늘에 찔리는 등의 사고로 인한 전파, 모체에서 신생아에게로의 전파 등급성감염기- 특별한 증상이 별로 없음 개인에 따라서 감기나 독감·메스꺼움·설사·복통 같은 증상이 나타날 수 있다. 급성 감염기 이후 8~10년 동안은 일반적으로 아무 증상이 없으며 외관상으로도 정상인과 같다. 이때를 무증상 잠복기라고 한다.이행기- 오랜 잠복기 이후 에이즈로 이행하는 단계가 되면 발열·피로·두통·체중감소·식욕부진·불면증·오한·설사 등의 증상이 지속적으로 나타나고, 이 단계에서 면역력이 더욱 떨어지면 아구창·구강백반·칸디다질염·골반감염·부스럼 등의 다양한 피부질환이 나타난다.말기- 정상인에게 잘 나타나지 않는 각종 바이러스나 진균, 기생충 및 원충 등에 의한 기회감염이 나타나며 카포지육종 및 악성 임파종과 같은 악성종양이나 치매 등에 걸려 결국 사망하게 된다.치료- 바이러스 자체에 대한 치료와 감염 및 종양 등 합병증에 대한 치료로 나눌 수 있음 그러나 아직까지 예방백신이나 완치할 수 있는 약물은 없다.광우병 (CJD/vCJD)- 인체 내에는 정상적인 프리온 단백질(PrP)이 있는데 이것이 비정상적인 프리온 단백질(PrPSc)로 변형되어 세포 내에서 분해되지 않고 축척되면 중추 신경계의 변성을 유발하게 된다. 이 때 발생하는 질병이 '전염성 해면양 뇌병증'이며 이 중 대표적인 질환이 바로 크로이츠펠트-야콥병(CJD)이다.- 변종 크로이츠펠트-야콥병(속칭 '인간광우병')은 병원체가 같고 명칭이 유사하나 발병 기전이 전혀 다른 질병이다. 흔히 많은 분들이 크로이츠펠트-야콥병을 변종 크로이츠펠트-야콥병과 혼동하지만 국내에서 아직까지 변종 크로이츠펠트-야콥병 환자는 발생한 적이 없다.- 크로이츠펠트-야콥병 환자에게 나타나는 임상증상 중 주된 증상은 빠르게 진행하는 치매와 간대성 근경련, 운동실조 등이다. 검사를 하여 판단할 수 있으며 특징적인 주기성 뇌파 소견, 정상 뇌척수액 소견 등을 보인다.- 안타깝게도 전 세계적으로 크로이츠펠트-야콥병의 치료 방법은 아직 알려지지 않다. 또 크로이츠펠트-야콥병으로 확진된 환자의 경우 보통 1년 이내에 사망하게 된다.감염경로크로이츠펠트-야콥병은 전파 경로에 따라 산발성, 가족성, 의인성과 변종으로 분류된다.- 자연적으로 발생하는 산발성의 경우 원인은 아직까지 밝혀지지 않았다. 퇴행성 뇌질환으로 분류하여 나이가 듦에 따라 자연적으로 발생하는 것으로 본다. 이 외에 유전적 소인이 있고 감염 환자의 조직을 수술한 도구를 제대로 소독하지 않고 타 환자를 수술했을 경우 감염될 수 있으며, 감염 환자의 각막이나 호르몬 등의 이식으로 감염되기도 한다. 변종의 경우는 광우병에 걸린 소의 신경 조직 섭취로 감염된다.예방- 퇴행성 뇌질환으로 발생하는 산발성 크로이츠펠트-야콥병과 유전적으로 발생하는 가족성 크로이츠펠트-야콥병에 대한 예방은 불가능하다.- 의료기관에서는 의심환자를 수술할 경우 관리지침에 명시된 것과 같이 특수 소독을 수행하여야 의료감염으로 인한 의인성 크로이츠펠트-야콥병의 발생을 예방할 수 있다.- 광우병에 걸린 소고기의 신경 조직 섭취를 절대 삼가고 가급적 소고기의 신경 조직 섭취를 삼가도록 한다.옴옴진드기과에 속하는 Sacroptes scabiei가 피부에 기생하여 생기는 질환Sacroptes scabiei가 기생하게 되면 암컷이 수컷과 교미한 후 곧 피부의 각질층 내에 터널을 만들어 산란을 하게 되는데, 주로 밤에 각질층에 터널을 만들고, 이때 진드기가 소화액과 같은 분비물을 내놓아 이에 대한 알레르기 반응으로 가려움이 생기는 것으로 알려져 있다.증상- 몸의 각 부분에 작은 물집이 생겨 가렵고, 긁으면 물집이 터짐- 물집이 터져서 상처가 생기게 되고, 피부가 두꺼워지며 홈이 생기고 벗겨져서 열십자 형의 모양이 됨
정신간호학 case study< Schizophrenia >Ⅰ. 간호사정실습장소 : 실습기간 :간호학생 : 사정 :입원일 : 정보제공자 : Chart, 대상자, 간호사1) 일반적 배경이름 : 진단명 : Schizophrenia, Paranoid type성별/연령 : 종교 : 무교결혼여부 : 미혼교육 정도 : 대졸직업(발병 전/발병 후) : 발병 전 - 발병 전 - 무직, 발병 후 - 무직취미 : 책 읽기, 시 쓰기특기 : 시 쓰기, 탁구 치기습관(술, 담배, 운동 등) : 담배를 하루에 한 갑 이상 핌. 대부분 병실 내 침대에 앉아있고 가끔 운동으로 산책 참여하거나 운동프로그램에 참여함.2) 건강력(1) 현 병력① 사정일의 주 증상- 인사를 하거나 대화를 나눌 때에 눈을 잘 마주치지 않으려함.- 대화를 하는 내내 거의 무표정한 표정을 짓고 있으며, 차분히 묻는 말에는 잘 대답함.- 장시간 대화를 나누는 데에 불편함을 호소하며, 다음에 이야기 하는 것으로 하자고 일방적으로 대화를 끝냄.② 입원당시의 주 증상- 1999, 불면, 엉뚱한 말, 과격한 행동.③ 입원동기- Chart : 20세 초반 경미한 이상증상 보인 것 같았으나 보호자들 아무런 인지도 없으셨다가 28세경 대학 다니면서 stress많이 받으며 증상이 악화된 것 같다고 보호자들이 호소함. 밤에 잠 안주무시고 밖에 나가 돌아다니고, 발로 벽을 차고 엉뚱한 소리 등의 증상 나타나 99년 봄 세브란스병원에서 4개월 입원치료 후 집에서 지내다 최근 증상 심해져 본원 내원 함. - Old Chart- 수차례 입원에도 불구하고 독립적인 생활을 유지하지 못하고 대인관계의 장애, 초조불안, 관계망상, 실없는 웃음으로 인해 지속적인 입원치료가 요할 것으로 계속 입원치료 심사결과 연장되었음. - Chart④ 입원일 부터 사정일가지의 병동생활(대인관계, 활동, 수면, 영양, 개인위생 등을 중심)? 입원 초기(1999. 12. 3~2000. 9. 11) : 별다른 행동 보이지 않으며 말이 적고 병동생활 무리 없이 적응하는 시작하였으며, 졸업 후 서울로 재수를 하게 되었으나 두 번이나 00대학교에 응시, 실패를 함. 삼수 생활 동안 어머니가 경제적으로 뒷받침을 해주어서 아무런 걱정 없었음.? 성인기(18~32세) : 삼수를 하다가 나이관계로 군대에 가게 되었는데 00 3군사령부에서 행정병으로 군 생활을 마쳤다. 제대 후 바로 서울로 가 입시공부를 시작 00대학교 수학교육학과에 입학을 함. 나이가 들어 입학했기 때문에 동아리활동은 하지 않았음. 졸업년도에 임용고시를 보았으나 실패. 한국 Survey research회사에 취직했으나 5개월 만에 정리 해고됨. 여러 곳에 이력서를 제출했으나 번번이 실패. 이로 인해 심하게 Stress를 받아 세브란스에 입원하게 됨.5) 가족력(1) 구조(가계도)(2) 가족력가족 중 정신병적 병력 가진 사람 없음을 확인함.(3) 성격 및 관계① 아버지- 고졸, 철공소 운영, 89년도에 알코올에 의한 위경련으로 사망, 술을 상당히 좋아하며 부인과 자주 다춤, 술을 드시지 않으실 때는 자상한 편. 대상자와는 비교적 대화를 자주 나누었음.② 어머니 - 초졸, 가정주부, 따뜻하시고, 옛날얘기도 많이 해 주심. 대상자와는 사이가 좋은 편임. 자식들에게 잘 대해주심. 남편과는 술로 자주 다툼.? 형 - 초대졸, 뉴월드호텔 근무, 쾌활하고 활발한 성격, 친구관계 원만함. 형제간의 우애 돈독. 기혼이고 두 딸을 두고 있으며, 금실 상당히 양호함.? 형 - 초대졸, 건축업, 쾌활하고 남에게 온정으로 대함. 친구관계 원만함. 형제간의 우애 돈독. 기혼으로 1남 1녀를 두고 있으며, 부부관계 원만함,? 누나- 방송통신대 졸, 목장 경영, 개성이 강하고 여장부 같은 스타일로 대상자가 가장 편안하게 대화를 나눌 수 있는 상대임. 기혼이고 두 아들을 두고 있으며 부부관계 원만하다.? 누나 - 대졸, 약사로 일하고 있음. 배려심이 강하고 이해심이 많다. 대상자와 편안하게 대화를 나눌 수 있는 상대임.6) 정신상태 사정항목대상자의 정신상태 사정일반적인 기술(general desc 낙방, 직장에서 정리해고통보 받음(2회), 취업 실패Axis Ⅴ GAF 758) 임상병리검사내용정상치2012/6/7BloodchemistryGlucose55-115mg/dL88Creatinine0.5 - 0.9mg/dL1.1Cholesterol120-239mg/dL182Protein6.4 - 8.3g/dL7.3Albumin3.4-4.8g/dL5.0AST4-37IU/L31ALT4-41IU/L23CBCWBC4-10TIMES 10 ^{3} /ul8.8RBC4-5.4TIMES 10 ^{6} /ul5.08Hemoglobin12-16g/dL16.7HCT39-52%50%Platelet130-400TIMES 10 ^{3} /ul310▶ 6월에 실시한 혈액검사 결과 비정상적인 수치가 발견되지 않았음을 확인하였다.9) 임상심리검사▶ 시행한 검사 자료가 없어 확인하지 못하였다.10) 약물10/9 - #1PO(H?S)10/10 - #1PO(H?S)10/11 - #1PO(H?S)10/12 - #1PO(H?S)Risperidone 4mgDiazepam 5mgBenzotropine 1mgDomperidone 1TRisperidone 4mgDiazepam 5mgBenzotropine 1mgDomperidone 1TRisperidone 4mgDiazepam 5mgBenzotropine 1mgDomperidone 1TRisperidone 4mgDiazepam 5mgBenzotropine 1mgDomperidone 1T▶ Risperidone적응증 : 양성증상(환각, 망상, 사고장애, 적개심, 의심)또는 음성증상(둔마된 정동, 감정적/사회적 위축, 대화감퇴)이주로 나타나는 급/만성 정신분열증 및 기타 정신질환 상태의 치료부작용 : 기립성저혈압, 불면증, 불안, 구역, 구토, 소화불량, 변비, 두통, 혼몽, 피로감, 현기증, 집중력저하, 체중증가, 부종, 간효소수치 상승, 저나트륨혈증, 체온조절불능, 발작 등▶ Diazepam적응증 : Benzodiazepine계 sedative, hypnot간을 즐기는 것을 관찰하였다. 다가가서 말을 걸려고 하자 눈을 피하며 기피하였다.3. 대상자와의 모든 상호관계에서 조용하고 비 판단적, 비 위협적 태도를 나타낸다.3-1. 대상자에게 질문을 할 때 비 위협적인 태도로 조심스럽게 대화를 이끌어 나간다. (10/10)- 대상자에게 병인식의 정도와 어떻게 병원에 오게 되었는지를 조심스럽게 질문하였다. 대상자는 자신의 병적 증상에 대해 정확하게 이해하고 있는 것 같지 않았다. 스트레스, 잡생각이 많아서 병원에 있는 것이며 아픈 것은 아니라고 이야기하였다.3-1. 비 위협적 접근은 환자가 지각하고 있는 망상체계에 대한 위협인식을 감소시키게 하고 보다 적응적인 대응을 격려한다. 도복늠외(2006)4. 대상자와 잦은, 잠시 동안의 접촉을 갖게 한다.4-1. 대상자와 이야기를 나누기 위해 대상자가 있는 장소를 찾아다녔다. (10/10)- 대상자의 병실에 찾아가 함께 만다라를 그렸다. 대상자의 만다라를 칭찬 해드리고, 서로의 만다라를 교환하였다.4-1. 접촉은 치료적 환자-간호사 신뢰관계를 확립하며 환자의 양가감정, 의심, 기타 방어적 행동들을 감소시킨다.도복늠외(2006)자주 간단한 접촉과 수용적 태도를 통해 치료적 접촉을 할 수 있도록 발전시킨다. 대상자의 자긍심을 강화시키기 위하여 간호사는 대상자의 존재 수용, 긍정적인 관심 있는 태도는 보인다. 도복늠외(2006)5. 대상자를 격려한다.5-1. 대상자에게 활동치료, 작업요법, 집단요법, 오락 활동 등에 참석하도록 격려한다. (10/10)- 지금 하고 있는 활동요법 외에 어떤 활동요법을 하는 지 물었을 때 없다고 대답 하였다.- 대상자에게 다른 활동요법에도 참여하는 것이 좋을 것 같다고 권유하고, 금요일에 하는 학생들 프로그램에 참석해 줄 것을 부탁하였다.5-2. 대상자가 타인과 자발적으로 상호작용 할 때 긍정적 강화를 한다.- 대상자와 만다라를 그리던 도중 같은 방 환자와 다른 학생간호사와 이야기를 나누던 도중 재밌는 이야기가 나오자 함께 이야기하며 웃었다.5-3. 대상끼는 상황을 인식 할 수 있다.▶ 간호평가10월 12일 의료인 및 다른 환자들과 언어적 상호작용을 통해 교류하려는 자발성이나 욕구를 나타내지 않았다.10월 12일까지 다른 환자와의 상호관계를 하는 동안 눈 맞춤을 피하지 않는 것은 보지 못하였지만, 마지막 날 악수로 인사를 해주셨다.간호계획간호중재이론적 근거1. 대상자를 사정한다.1-1. 현실감을 관찰하며, 필요한 경우에는 정보를 제공하고 잘못 알고 있는 것을 고쳐줌으로써 명백히 해준다.1-2. 대상자에게 잡생각이 들 때면 무슨 일을 하냐고 질문했다.- 대상자는 그냥 좀 쉰다고 대답하고 더 이상 이야기 하는 것을 기피하였다.2. 대상자가 무력감을 느끼는 상황을 인식 할 수 있다.2-1. 대상자에게 퇴원 후에 무엇을 했는지, 집에서 대체로 무었을 했는지에 대해 질문 하였다.- 대상자에게 퇴원 후 집에서 대체로 무엇을 했는지 질문 했을 때, 대상자는 집에서 그냥 책 읽고, 공부하고 했다고 대답하였다. 집에서도 그냥 혼자 책을 읽었다고 답하였다. 가끔 누나 농장에 가서 일을 돕기도 했다고 답하였다.2-1. 수용은 신뢰를 돕고 신뢰는 치료적 환자-간호사 관계의 기초를 시작하는 것이다. 도복늠외(2006)3. 모든 상호관계에서 조용하고 비 판단적, 비 위협적 태도를 나타낸다.3-1. 대상자에게 질문을 할 때 비 위협적인 태도로 조심스럽게 대화를 이끌어 나간다. (10/10)- 대상자에게 병인식의 정도와 어떻게 병원에 오게 되었는지를 조심스럽게 질문하였다. 대상자는 자신의 병적 증상에 대해 정확하게 이해하고 있는 것 같지 않았다. 스트레스, 잡생각이 많아서 병원에 있는 것이며 아픈 것은 아니라고 이야기하였다. 잡생각은 어떤 생각이 드는 것이냐고 질문하자, ‘그냥 이것저것...‘ 이라며 말끝을 흐렸다.3-1. 비 위협적 접근은 환자가 지각하고 있는 망상체계에 대한 위협인식을 감소시키게 하고 보다 적응적인 대응을 격려한다. 도복늠외(2006)4. 대상자와 잦은, 잠시 동안의 접촉을 갖게 한다.4-1. 대상자와 이야기를 나누기다.
A-line, C-lineArterial Catheter (A-line)동맥라인은 지속적으로 혈압을 감시하는데 사용된다. 또한 혈관작용약물의 효과를 감시하고 동맥으로 약물을 주입하며 혈역학 감시를 위해서, 그리고 잦은 동맥혈 가스분석 및 다른 검사를 위한 채혈을 위해 이용된다.삽입부위-요골동맥: 동맥관을 삽입하기에 가장 바람직. 피부표면에 가깝고 시술하기에도 안정적-상완동맥: 쇼크나 비만으로 맥이 약하거나 경화성 혈관인 경우는 제외-대퇴동맥: 심폐정지나 상지의 관류에 문제가 있는 경우 선택-족배동맥적응증급성 저혈압 혹은 고혈압, 혈역학 불안정 혹은 순환허탈, 심정지, 출혈, 쇼크, 혈관작용 약물의 지속주입, 잦은 동맥혈액가스분석 검사, 심실보조장치 또는 체의막산소화 사용시, 대동맥내 풍선펌프, 신경학적 손상, 관상동맥 중재 시술, 주요수술, 복합손상, 호흡부전, 패혈증, 산과적 응급상황과정- N/S 500ml에 A-line 스티커를 붙인 후 유효기간을 확인 한 뒤 표시를 해준다.- N/S 500ml을 pressure bag에 넣은 후 압력을 가한다 (250mmHg)- N/S 500ml에 A-line single을 연결부위에 꽂는다.- 연결된 set의 line을 채워 air를 모두 빼낸다.- A-line의 3-way를 돌려 통하지 않게 한 뒤 케이블과 monitor를 연결한다.- monitor에 zero를 눌려 zero가 되었는지 확인 한다.- 3-way 방향을 원래대로 돌리면 artery waveform이 나타난다.합병증통증, 혈관경련, 혈종형성, 감염, 출혈, 신경혈관 손상간호- 연결관에 혈액이 응고되어 있는지 자주 관찰한다.- 3-way 연결부위를 꽉 조여 혈액의 역류현상과 우발적 손실을 미리 방지한다.- 연결관에 air가 있는지 확인하고 air가 있으면 빼내준다. (공기색전증 예방)- heparin fluid를 필요 이상 사용하지 않도록 한다. (혈액 응고에 이상이 올 수 있음)- 순환부전이나 혈전증의 조기 증상을 발견 할 수 있도록 도관을 삽입한 부위가 항상 잘 보이도록 유지하며, 수시로 피부 색, 체온, 부종, 감각 등을 파악하도록 한다.- line을 계속 유지해야 할 경우 감염 예방을 위해 7일이 경과하면 부위를 바꾼다.- 드레싱은 매일 하는 것을 원칙으로 한다.- 채혈 후 line과 3-way 부분은 무균적으로 관리한다.Central Venous Catheter (C-line)중심정맥관은 우심방 압력과 중심정맥압을 측정하기 위해 삽입한다. 우심실 기능, 심혈관계의 상태 및 폐동맥압의 모니터가 어려운 환자들에 있어 수액균형에 관한 임상적으로 유용한 정보를 얻을 수 있다. 또한 혈관작용을 가진 약물의 주입, 경정맥영양, 혈액투석 경로로도 이용될 수 있으며, 말초정맥 확보가 어려운 환자에게 약물이나 정맥 내 물질을 투여하는 경로로도 사용될 수 있다.삽입부위-내경정맥: 우측 내경정맥은 주변 경계구조물과 해부학적인 정맥의 위치가 가장 일관적이고, 상대정맥으로의 주행거리가 짧고 곧으며, 성공률이 높아 가장 선호되는 부위-양쪽 쇄골하정맥: 흉곽의 중앙을 가로지르지 않기 때문에 왼쪽보다는 오른쪽 쇄골하정맥을 이용하여 중심 카테터를 위치시키는 것이 보다 가깝고 직접적인 경로가 됨-대퇴정맥: 환자의 다리를 고정시킨 채 유지해야 한다는 큰 단점이 있음적응증중심정맥압 측정(쇄골하 정맥의 경우), 고농도 정맥 주사, 응급용 정맥 주입로 확보, 출혈, 대수술 후 저혈압, 우심실의 허혈 또는 경색, 혈액투석 경로 확보, 비경구적 영양, 말초정맥경로의 확보가 어려운 경우, 저혈량증목적- 단기간 또는 장기간의 항생제, 항암제 등의 약물을 투여하기 위함- TPN등의 영양제를 주입하기 위함- 검사를 위해 자주 혈액을 채혈하기 위함- 자극성이 있는 약물을 투여하기 위함- 정맥내로 수액이나 약제투여가 장기간 필요한 경우와 말초 삽입카테터의 삽입과 유지가 어려운 경우에 약물을 투여하기 위함- 중심정맥압을 측정하기 위함- 혈액의 채취 및 공급, 혈액투석이 경로로 이용되기 위함중심 정맥 카테터의 종류1. 비터널 카테터- 주로 쇄골하 정맥에 많이 잡음
전신마취, 척추마취, bpb마취
