* 성홍열 간호과정- 간호 문제고체온, 통증, 피부 손상 위험성, 영양 불균형, 퇴원에 대한 지식부족, 체액 불균형 등- 간호진단· 감염과 관련된 고체온· 인후 염증과 관련된 통증· 소양감과 관련된 피부손상 위험성#1. 질병 감염과 관련된 고체온간호사정“ 아이가 온몸이 뜨거워요 열이 나는 것 같아요 ” (보호자)“ 아이가 추워해서 이불을 덮어줬어요 ” (보호자)“ 춥고 몸이 뜨거워요” ( 대상자)날짜시간BT6/717:0038.818:0938.619:0038.21. BT 측정 결과검사명6/7WBC▲16.68CRP▲4.232. CBC 검사 결과3. 환아의 몸을 만졌을 때 뜨거움이 느껴지고, 얼굴은 붉은색을 띄는 것으로 관찰되었다.간호진단감염과 관련된 고체온간호목표대상자는 정상 체온을 유지한다.간호계획1. 1시간마다 V/S check 한다.2. 몸을 노출시키고, 시원한 환경을 유지한다.3. 미온수 마사지를 실시한다.4. 수분섭취를 격려한다.5. 신체적 활동을 제한하고 휴식을 하도록 대상자와 보호자를 교육한다.간호수행수행이론적 근거1. 1시간마다 V/S check 함. (22시 이후 취침으로 1시간마다 check X)날짜시간BT6/717:0038.818:0938.619:0038.220:0037.921:0037.722:0037.5날짜시간BT6/801:0036.92. 몸을 노출시키고, 시원한 환경을 유지함.->환아의 옷을 벗겨 신체 표면을 식혀주었으며, 창문을 열어 환기를 시킴3. 미온수 마사지를 실시함.->미온수를 적신 물수건으로 목, 겨드랑이, 사타구니 등 피부를 닦아줌.4. 수분 섭취를 격려함->탈수 방지를 위해 수분 섭취를 많이 하는 것이 중요하다고 격려함.5. 신체적 활동을 제한하고 휴식을 하도록 대상자와 보호자를 교육함.->환아의 신체적인 활동은 열 생산을 증가시켜 열이 더 상승할 수 있음을 교육하고 휴식을 취하도록 교육함.1. 열이 있는 동안 체온을 자주 확인하여 열의 양상을 파악하기 위함이다.2. 전율을 유발되지 않도록 하며 대상자의 신체를 덮고 있는 것을 제거하여 열소실을 최대화 한다.대류는 공기의 움직임에 의해 열이 이동되며 부채, 선풍기, 환기는 대류를 통한 열 소실을 촉진시킨다.3. 체표면에서 수분이 기화되어 체열이 상실된다. 찬물대신 미온수를 적용함으로써 갑작스런 모공과 피부의 수축을 예방하고 환아에게 편안함을 줄 수 있다.4. 체액 부족 시 체온이 더 상승할 수 있고 탈수 방지를 위함이다.5. 활동과 스트레스는 대사율을 증가시켜 열 생산을 증가시킨다.간호평가6/719:0020:0022:006/801:0038.237.937.536.9- BT 정상범위내로 측정되었다.- 몸을 만졌을 때 뜨겁지 않았으며, 얼굴의 붉은기는 사라졌다.#2. 인후 염증과 관련된 통증간호사정“ 목이 아파요 ” (대상자)“ 목이 아프다고 점심으로 물김치 한 조각 밖에 안먹었어요 ” (보호자)1. NRS 통증척도 6점으로 측정됨.2. CBC 검사 결과검사명6/7WBC▲16.68CRP▲4.233. 찡그린 얼굴 표정 관찰됨.간호진단인후의 염증과 관련된 통증간호목표대상자의 인후통이 호전된다.간호계획1. NRS(통증사정척도)를 사용하여 통증을 사정한다.2. 통증 원인을 설명한다.3. 통증을 말로 표현하도록 격려한다.4. 찬 음식(아이스크림, 얼음물)이나 부드러운 음식을 먹도록 격려한다.5. 통증부위 냉찜질을 하도록 교육한다.6. 대상자의 평소 취미생활을 사정하고 관심전환요법을 사용하도록 교육한다.간호수행수행이론적 근거1. NRS(통증사정척도)를 사용하여 통증을 사정함.(0:전혀 아프지 않음, 10:아주 심하게 아픔)->6점으로 측정됨.2. 통증 원인을 설명함.-> 인후 염증으로 인한 통증임을 설명함.3. 통증을 말로 표현하도록 격려함.4. 찬 음식(아이스크림, 얼음물)이나 부드러운 음식을 먹도록 격려함.5. 통증부위 냉찜질을 하도록 교육함.->목에 차가운 수건을 두르고 있도록 교육함.6. 관심전환요법을 사용하도록 격려함.-> 아이는 평소 인형놀이를 좋아한다고 이야기함. 인형을 가지고와서 인형놀이할 것을 격려함.1. 통증은 주관적이며 각 개인만이 경험하는 것이기 때문에통증경험에 영향을 미치는 모든 요소를 사정할 필요가 있다.통증사정척도는 통증 존재 여부와 강도의 가장 중요한 지표이다. 이는 쉽고 신뢰성이있는 방법이며, 다른 의료인과 의사소통 시 일관성을 유지할 수 있다.2. 통증의 원인을 설명함으로써 대상자의 불안과 공포감을 감소시키고 통증을 완화에 협조를 얻을 수 있다.3. 통증을 표현함으로서 통증의 양상과 강도 등을 파악할 수 있다.4. 찬 음식을 먹는 것은 염증을 가라앉히는데 도움이 된다.5. 피부자극은 일시적인 통증완화 효과가 있다. 냉요법은 통증과 염증의 완화를 돕는다.6. 관심전환요법은 통증에 대한 관심을 다른 곳으로 돌려 통증 지각을 줄이거나 통증을 완전히 못 느끼게 할 수 있다.간호평가- NRS척도 6점 ->2점으로 인후통 호전되었다.- 찡그린 표정을 짓지않고 웃고있는 얼굴을 관찰하였다.- 통증이 완화되어 밥을 반공기 이상 먹었음을 관찰하였다.#3. 소양감과 관련된 피부손상 위험성간호사정“ 몸이 간지러워요 ” (대상자)“ 아이가 발진부위를 자꾸 긁으려고 해요 ” (보호자)1. 몸통, 눈, 서혜부 부위로 발진이 관찰됨.2. CBC 검사 결과검사명6/7WBC▲16.68CRP▲4.233. 발진부위 긁는 모습 관찰됨.간호진단소양감과 관련된 피부손상 위험성간호목표소양감이 완화되고 피부통합성이 완전하다.간호계획1. 피부상태를 사정한다.2. 발진부위에 자극적이지 않은 로션을 도포한다.3. 수면시 피부손상을 예방하기 위해 길고 부드럽고 헐렁한 옷을 입히고 손톱을 잘라주어 환아가 긁을 때 줄이도록 보호자에게 교육하였다.4. 일정한 습도를 유지한다.5. 소양감이 있는 부위를 긁지 않도록 교육한다.6. 환아가 짜증을 낼 수 있는 환경들-소음, 더위 등-을 피하고 조용한 환경을 제공하여 충분한 휴식을 취하도록 격려한다.간호수행1. 피부상태를 사정함.-> 몸통, 눈 주위로 발진이 관찰됨.2. 발진부위에 자극적이지 않은 로션을 도포함.
