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정신간호학 실습 Schizophrenia, Schizoaffective disorder 케이스 스터디 평가A+최고예요

1. 사정자료(간호력)성별/나이F/55결혼여부미혼직업현재 무직과거) -경제상태 (월수입)교육정도고졸종교특기/취미독서, 피아노치기, 수영교우관계- 발병 후 의사소통이 원만하게 이뤄지지 못해 가족을 포함한 외부 대인관계에 어려움을 겪음- 병동 내 다른 환자와 비교적 친밀하게 지내며 큰 어려움 없이 생활함? 활력증상(혈압-맥박-호흡-체온): 110/80-70-20-36.8? BST: 206mg/dl? 신장/체중: 165cm/88kg? 신체적 질환- DM(+), HTN(-), Tbc(-), Hepatitis(-)? 의학적 진단 (DSM-IV)- Schizoaffective disorder- Schizophrenia? 입원당시 주증상 (chief problem)- Delusion (persecutory, grandiose)- Insomnia? 현 질병의 유래- pt는 아버지가 1년 전부터 반찬에 약을 타 먹여오다가 5,6개월 전부터 수다적, 수면곤란, 과소비, 혼잣말, 욕설을 포함하나 폭력적 언행, 과대망상, 과활동성, 성적 단어나 문구 사용 등 문제가 생겨 2018.03.01. 입원하게 됨? 과거병력- (2001년, 세) ****대학교 4학년 때 발병하여 첫 입원주증상과 진단명 알 수 없음- ** 병원, **병원 등 여러 차례 입원- (2016년, 세) **병원에서 5~6개월간 입원주증상과 진단명 파악하지 못함? 발달력- 거주 지역 소재의 ?--중학교를 진학하여 같은 재단의 ?--고등학교를 가고 싶었지만 가지 못하게 되었다고 함. ---고등학교를 진학하여 ?--계열 공부에 흥미를 가졌다고 함.- pt.는 ****대학교에서 장학금을 받으며 학교를 다녔고, ----학을 전공하였음.- 이후 **대학교 석사과정 한 학기를 다니다 증상 악화로 그만두게 됨.- ---에서 근무도 했었고 ?--에서 일도 했었다고 함.- 이후 학원을 다니며 기사 및 기능사 시험을 준비함.- 계속 입/퇴원을 반복하고 약을 처방받았으나 약물을 꾸준히 복용하지는 않았다고 함.? 검사항목검사결과정상범위so: 병식 없음“---에서 (정신병원) 간 거는 제가 그냥 들어가고 싶어서 들어간 거예요. 쉬고 싶어서요.” “기능사 시험도 못 보게 하고, 석사랑 박사도 못하게 하려고 저를 여기 넣은 거예요.”“여기도 원래는 아버지가 들어온다고 해서 온 건데 제가 들어오게 된 거에요.”“약은... 사실, 약 먹으면 ?--대 애들이랑 친구 못할까봐 제가 그냥 안 먹었어요. 안 먹으면 안 되나요? 하하.”? 식습관: 식사는 거르지 않고 매 끼니 잘 챙겨먹음? 배설: 배뇨 및 배변에 문제 없음? 위생: 목욕과 머리 감기는 매일 오후에 하며, 세수와 양치도 제 때에 스스로 수행함? 활동양상 및 문제점: 저녁에 크게 박수를 치고 욕설을 하여 같은 병실 환자분들이 수면에 어려움을 겪음. (본인은 인식하지 못하고 있음) 낮에는 주로 문제집을 풀거나 책을 읽으며, 다른 사람들과 잘 어울림. 가끔 학교, 보건소, 센터, 경찰서에 전화를 걸어 강제입원 당한 상태이며 퇴원하고 싶다고 호소함. 프로그램에 참여하고 싶어 하며 특히 예배모임에 가고 싶어 함.6373393837- pt.는 ?--와 함께 동거하고 있음. ----는 일 때문에 집에서 같이 살고 있지는 않다고 함. 현재 가족들은 본인의 전화를 받지 않고, 그래서 사이가 좋은 것 같지는 않다고 함.- -----는 뇌종양으로 돌아가셨고, ------는 재혼하였다고 함.- pt.의 ?--째 동생은 기혼으로, 알콜중독과 관련해서 정신병원에 입원한 적이 있다고 함. 가정폭력으로 문제가 되었다고 함.- 외가의 ?--은 조현병, ---는 조울증이라고 말함. 특히 ?---은 **고, **대를 나왔는데 정신병을 앓아 병원에 입원했었다면서 자신도 똑같은 길을 가고 있다고 말함.가족력은 사실여부 파악되지 않은 상태2. 간호문제목록 작성① 환자의 문제행동(간호력, 입원 시 주 증상, 병동에서 보이는 간호문제 모두)을 나열한다.- 무직- 당뇨- 교우관계 단절- 가족과 원만한 의사소통 어려움- 일자리 구하기 어려움- 직장 유지 어려움- 불안함- 불안정한 감정의 기분 시간을 혼자 보내는 모습 관찰함- 망상으로 인한 해고 경험- 다른 환자와의 다툼- 밤에 혼잣말과 과다행동(박수 등)으로 인해 병실 내 다른 환자들이 힘들어함- 자주 경찰서, 학교, 보건소, 센터에 전화해 호소함(2) 간호목표- 단기목표: 대상자는 2018년 3월 16일까지 다른 환자들과 다툼이 없이 병동에서 생활한다.- 장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 병실 내 환자를 포함해 8명 이상과 친교적 관계를 형성한다.(3) 표준간호계획1. 정신 건강 상담: 일관적이고 지속적인 대화를 통해 대상자와의 신뢰적인 관계를 형성한다.- 신뢰적 관계 형성은 혼란스럽고 왜곡된 망상을 가지고 있어 환경에 대한 지각이 예민한 환자에게 필수적이며, 사회구성원들과의 관계를 사정하는 데 도움을 줄 수 있다.2. 치료적 환경: 최대한의 안전 제공과 갈등해결, 스트레스 감소, 증상관리 기술, 치료적 활동 등을 배우고 연습해 볼 수 있는 기회를 제공한다.- 환자를 스트레스로부터 보호할 수 있는 치료적으로 구조화된 물리적, 사회적 환경은 효과적인 돌봄을 달성할 수 있게한다.3. 일상생활관리: 환자에게 계획된 일정을 제공하고 위생적인 환경을 만들어준다.- 계획된 일상과 안전감을 줄 수 있는 외적 통제는 일상생활관리가 이뤄지지 않는 환경에 비해 회복을 증진시킬 수 있다.4. 신체활동요법: 대상자에게 신체활동적인 치료적 활동을 계획하고 제공하여 단순한 기분전환뿐만 아니라 건설적인 여가기술을 습득, 수행할 수 있도록 한다.- 환자의 기능수준에 적합한 활동요법은 감정의 인식과 표현을 증진시키고 자아존중감 향상에 도움이 될 뿐만 아니라 사회적 기능과 대인관계기술을 증진시킨다.5. 건강교육 및 정보제공: 대상자 및 가족이 질병에 대한 지식과 기술을 습득하고, 치료에 참여할 수 있다.- 질병에 대한 지식과 기술을 습득하면 환자와 가족은 치료의 중요성에 대해 인정하고 치료적 활동을 지지하며, 질병을 관리하는 데 도움이 될 만한 자원을 습득할 수 있다.6. 약물 치료: 대상자에게 약물을 투여하고 부작용 여부를 질문의 방법을 사용하여 대화를 나누었음결과1) 오전 9~11시 사이에 수차례 병실을 방문했으나, 대상자가 자고 있어 대화를 나누지 못하였음2) 대상자는 대화 도중 망상적 사고를 보였지만 밝은 분위기에서 대화를 나누었음. 수용의 방법을 사용하여 대화하지 못하였음재계획1) 수면 시간을 고려하여 병실을 방문해본 후, 수면 중이라면 점심식사 후 오후 시간에 면담을 진행할 수 있도록 게획한다.2) 병식과 관련된 부부에서 대상자의 표현을 비평하지 않고 상황 그대로 받아들이지 못한 것을 피드백 한다.2. 대상자에게 나타나는 언어적, 비언어적 사고과정장애의 내용 (망상의 내용, 횟수, 대상자 반응 및 병식, 유발요인)을 사정한다.1) 8시 30분에 간호사 선생님들과 함께 하여 병동 순회에 참여해 대상자의 상태를 파악한다.2) 대상자와의 대화를 위한 시간에 망상의 내용, 횟수, 대상자 반응 및 병식, 유발요인을 사정한다.(기법: 수용, 재진술, 직면)수행1) 병동 라운딩을 함께 하면서 대상자의 상태를 파악함2) 점심시간 이후 독서실에서 대상자와 대화를 나눔결과1) 병동 순회를 하며 대상자를 관찰함.잠에서 깨지 못하고 눈을 감은 채로 누워서 대화하는 모습 보임. “13일에 기능사 시험 있어요...”2)- 스스로 망상을 하고 있다는 자기 인식이 없음 (병식 없음)- 피해망상, 과대망상을 보임. 대상자가 망상적 사고를 보일 시 망상의 내용을 구체적으로 다루지 않고 재진술 하거나 수용하였음재계획- 면담 시 flight of idea로 인해 과도하게 많은 종류의 대화가 오고갔음. 다음 면담 시 초점 맞추기와 요약, 명료화의 치료적 의사소통기술을 이용하여 더 구체적이고 체계적인 사정을 진행할 것임.- 망상과 관련된 대화를 진행할 시 지나친 수용과 공감으로 대상자의 망상을 지지하거나 강화시키지 않도록 주의할 것임제목내 마음 속 도화지(미술요법)시행날짜2018.03.08예상인원2~3명장소독서실이나 면회실진행자SN 서호정예상 소요시간15분준비물도화지, 사인펜선정이유처음 활동요법을 수행하기에약을 먹는 것에 대한 의문과 약을 먹으면 서울대생과 친구를 할 수 없다는 생각에 사로잡혀 약물 복용을 중단하게 되었다고 함2) 정신적 문제와 자해 때문에 약을 먹는 것이라고 답변했지만, 정확한 약물 복용의 필요성에 대해서는 인식하고 있지 않은 것을 알 수 있음재계획- flight of idea와 pressure of speech 있는 대상자이기 때문에, 재진술과 명료화, 초점 맞추기의 치료적 의사소통기술을 활용하여 대화할 것임을 계획하도록 한다.- 약물 복용 필요성에 대한 인식이 부족하므로 약물의 필요성과 질병에 대한 인식을 고취시킬 수 있는 교육을 진행할 것이다.제목색종이 접기 (작업요법)시행날짜2018.03.12예상인원2~3명장소도서실진행자SN 서호정 이수현예상 소요시간10분준비물색종이선정이유지난번 미술요법 때 색종이를 본 대상자가 흥미를 가지고 해보고 싶어 하였던 것을 기억하고 종이접기 작업요법을 선정하게 되었다.목적- 활동을 통해 주의력, 집중력을 높여 현실과 접촉시키고 성취감과 만족감을 느낄 수 있도록 한다.- 다른 대상자와 상호작용할 수 있는 기회를 제공한다.- 손의 세심한 움직임을 통해 대뇌작용을 향상시킨다.진행과정도입- 프로그램 진행 장소의 환경을 정리해 집중할 수 있도록 한다.- 대상자에게 학생간호사를 소개한다.- 진행할 종이접기의 방법 및 목적에 대해 설명한다.전개- 대상자에게 종이와 색종이를 제공한다.- 대상자가 SN을 따라 과정에 맞게 종이접기를 할 수 있도록 한다.마무리- 종이 접기 소감을 나누고 박수로 마무리 한다.결과- 대상자는 다른 환자와 의견을 공유하며 작업물을 완성하였다. 과정과 결과에 대해 만족하고 즐거워하는 모습을 보였으며, 다른 종이접기도 하고 싶다는 의사를 표현하였다.(5) 간호과정 중에 적용한 활동요법요일세부간호계획수행 및 평가3/13화(#3)1. 대상자의 취미와 흥미를 파악하여대상자의 흥미를 유발할 수 있는 활동프로그램을 계획한다.1) 오전 10시에 대상자를 방문하여 면담을 통해 대상자의 취미와 흥미를 파악한다.2) 및 평가

의/약학| 2019.01.25| 25페이지| 2,500원| 조회(573)

SCHIZOPHRENIA, 정신간호학, 정신간호학실습, schizoaffect..

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모성간호학 실습 정상분만 NSVD case study

Ⅰ 간호사정 면담자 : RN, SN / 면담일시 : / 면담장소 :1. 일반적 배경 (General Information)성명양OO성별F생년월일연령결혼상태기혼 년차동거가족남편, 자녀(딸)종교교육정도직업경제상태상 중 하입원일진단명Induction delivery2. 건강력 (Health History)1) 입원동기 및 주증상- 재태기간 39+2wks 된 30세 경산부로 산부인과 외래에서 산전진찰 받고 당일 Induction delivery 위해 외래 통해 입원함. 입원목적은 “분만 하러 왔어요.”2) 과거력과거질환무투약상태무입원경험수술경력무allergy가족력어머니 고혈압3. 과거 임신관련 정보1) 월경력초경중학생 때주기28일기간5~6일양적음 보통 많음생리통무2) 산과력(GTPAL) 2-1-0-0-1년도임신기간분만형태분만장소합병증여부신생아성별체중출생시상태현재상태모유수유여부만삭유도분만무F2.8kg정상대근육 발달 느림O3) 분만력4) 과거 출산 관련 문제점① 과거 임신 중 불편감은 어떤 것이 있었는가?- 두렵기도 하고 불안해했었다.② 과거 분만 중 문제점은 없었는가?- 입덧이 심해서 잘 먹지 못했고, 섭취한 것은 다 토해냈다.③ 과거 산욕기 중 합병증은 없었는가?- 없었다.3. 현 임신관련 정보1) 입원 시 상태① 신장: 156.7cm체중: 57.1kg (재태기간 9wks: 45.9kg)BMI: 22.76 (재태기간 9wks: 18.86)② 활력징후BP(mmHg)P(회/min)R(회/min)BT(℃)11.12 (수)15:02110/7080203618:00110/60722036.811.13 (목)06:00130/70622036.510:00110/70802036.218:00105/70682036.3③ 최종월경일(LMP):④ 분만예정일(EDC):⑤ 임신주수: 39+5wks⑥ 첫 태동 시기: 알 수 없음⑦ 이슬여부: 없음⑧ 파막여부: intact⑨ 자궁수축상태: 없음2) 산과검진① 자궁저부높이(HOF): 34cm② 선진부(presentation): 두위 (cephalic petone1+NegNitriteNegNegBilirubinNEGNegBloodNegNegUrobilinogenNegNegmicro.WBC0 - 10 - 1 [/HPF]micro.RBC0 - 11 - 4 [/HPF]Epithelial cell0 - 1[/HPF]Urine Bacteriaa few검사항목결과(11.12)T.vaginalis PCRNegM. hominis PCRNegU. urealyticum PCRNegC. trachomatis PCRNegH. genitalium PCRNegN. gonorrhoeae PCRNeg3) 분자유전검사 (STD검사)검사항목결과(11.12)WBC> 25/LPFEpitherial cell> 25/LPFGram (+) bacilli3+ (5-10/oil immersion)4) 미생물 검사검사항목결과참고치 [단위]임상적 의의Hemoglobin11.0 ▼12 ~ 15 [g/㎗]빈혈, 백혈병, 출혈Hematocrit34.3 ▼35 ~ 45 [%]철 결핍성 빈혈, 빈혈, 부종WBC Count10.96▲4 ~ 9.9 [10^9/L]염증, 감염, 알레르기, 백혈병Seg.neutrophil72.3 ▲39 ~ 72 [%]임신 시 증가5. 신체 검진 (Physical Examination)일반적 외모피부① 색깔: 전체적으로 일정함② 상태(탄력, 건습): 정상적으로 건조하며 탄력 있음③ 부종: 없음④ 온도: 따뜻함머리, 눈, 귀,코, 목특이사항 없음입입과 입술 약간 말라있음등① 척추: epidural cath PCA site oozing 보임가슴① 흉곽: 호흡 시 흉곽의 움직임 보이지 않음② 유방: 비대되어있고 탄탄함. 울혈로 인해 만지면 통증 있음③ 유두: 유두가 돌출되어 있으며④ 유륜: 몽고메리결절 비대하고, 유륜의 착색이 짙음⑤ 유즙: 유출되는 모습은 관찰할 수 없었음복부① 외형: 완만한 구형임② 자궁저부(형태, 위치): 검상돌기 약 3cm 밑에 위치③ 임신선: 매우 뚜렷하고 굵은 짙은 갈색의 임신선 있음④ 태아(운동, 위치, 심음): 운동um Phosphate 133ml/EA종류하제, 완장제효과변비외과수술시, 분만준비시, 내시경 검사시의 장세척수술 후 배변보조 또는 바륨배출 등투여근거11/13 06:00AM대장을 비워서 선진부 하강을 쉽게 해주고, 분만 시 오염을 방지하기 위해 enema 시행함dinoprostone 1EA종류자궁수축제효과임신기간이 38주 이상인, 분만의 유도가 지시된 환자에게 자궁경부숙화의 개시 및 지속투여근거11/13 06:00AMNST상 cotraction 없고 산모 느끼는 labor 없어 Induction delivery 위해 자궁수축제 투여함pethidine HCL 25mg/A IM종류합성마약효과격렬한 통증의 완화, 진정, 진경마취전 투약마취시 보조무통분만투여근거11/13 12:30PM산모 느끼는 labor pain 1분 간격으로 있다하고 "무통주사 효과 없어요. 진통제 주세요." 라며 호소함4) 분만 중 처치관장내진NSTV/S checkO² supplyFHR check5) 산모의 반응과 요구① 분만진행정도에 따른 산모의 태도는 점차 어떠합니까?- 산모는 진통에 대해 예민하게 반응하고 구체적으로 표현함- 통증에 대해 불안해하는 모습 보임- 무통주사가 들어가면 통증이 완화될 것이라고 믿고 있었으나, 완화되다가 다시 진통오자 불안정해하고 긴장함- FHR 90회/min으로 떨어지는 양상 보여 O² 5L/min apply했더니 아이에게 문제가 있는 것인지 물으며 불안해함② 분만진행 중 산모의 요구는 무엇입니까?- 무통주사가 잘 들어가고 있는지 확인 요청- FHR 수치에 이상이 있는 것인지 궁금해 함- 무통주사 효과 없는 것 같다며 진통제 요구함6) 산모에게제공한 간호와 근거① 관장대장을 비워줘서 선진부 하강을 돕고, 분만시 오염 방지함② 회음부 준비분만 시 해당 부위를 더 깨끗이 볼 수 있고, 회음절개 시 감염예방③ 통증 완화PCA(2017-11-13 10:40AM 시작) 및 진통제 투여접촉: 통증경감을 위해 마사지 적용④ 호흡법 교육자궁수축 시 숨을 참고 몸에 힘을 주어 F머리를 젖히는 자세를 취하여 힘이 아래로 가지 않음이에 올바른 힘주기 방법과 손을 뻗어 지지할 곳을 알려줌② 심리적 지지힘주기를 잘 이행했을 때 격려와 지지를 해주어 자신감을 갖고 진행하도록 함③ 조기 모아상호작용의 증진출산 직후 바로 아기를 보고 품에 안겨준 후 젖을 물려줌9. 분만3기의 진행과정1) 분만진행시간: 2017-11-13 13:39PM ~ 13:44PM (총 5분)2) 태반의 박리① 만출시 방법: spontaneous ( V ) manual ( V ) curettage ( )② 만출형태: Shultz ( V ) Duncan ( )complete ( V ) incomplete ( )③ 태반무게: 650g④ 탯줄: 2artery 1vein3) 산모에게 제공한 간호와 근거oxytocin 5IU 2A종류자궁수축제효과자궁수축의 유발, 촉진 및 자궁출혈의 치료 (분만유도, 진통미약, 분만후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 제왕절개술, 유산, 인공임신중절)투여근거11/13 13:44PM태반이 만출된 직후 자궁수축을 자극하기 위해 대한5%포도당가생리식염 1000ml/1pk에 mix 하여 투여함① 자궁수축을 위한 약물 투여② 산도의 열상 관리2도 이상 열상이므로 봉합 처치 시행됨. 추후 통증 감소, 감염 예방, 치유 증진 위해 냉찜질 함9. 분만4기의 진행과정1) 분만진행시간: 2017-11-13 13:44PM ~ 15:10PM (총 1시간 16분)2) 산모 상태V/S: 120/60-82-20.36.0자궁퇴축 좋음lochia rubra회음절개부위: 통증으로 불편감 호소carbetocin 1A IV종류자궁수축제효과태아 만출 후 자궁무력증 및 출산 후 출혈의 방지투여근거11/13 14:00PM태아 만출 후 분만대기실로 이송되어 자궁무력증 및 출산 후 출혈의 방지 위하여 투여함5) 분만 중 투약cefotetan 1g IV종류항생물질제제효과자궁내감염, 자궁주위조직염의 예방투여근거11/13 14:00PM분만 및 회음절개술 후 그로 인한 자궁내감염 예방 차원에서 투적절한 통증 완화법을 적용할 수 있다.치료적2. 의사의 처방이 있거나 산부가 원할 시 진통제를 투여한다.3. 선호하는 편안한 체위로 변경해준다.4. 요통이 있을 시 허리에 hot bag을 적용한다.5. 자궁수축 사이에 신체적 접촉(마사지)을 시행한다.6. 안락하고 지지적 환경을 제공한다.2. 약물을 통해 통증 요인을 중재하여 통증을 완화시키고 편안한 분만을 유도할 수 있다.3. 산부들은 자신이 선호하는 자세로 체위를 바꿈으로써 편안감을 증진시키고 통증에 대처할 수 있다.4. 허리에 따뜻한 것을 대어주어 수축 시에 허리에 긴장을 푸는 데 도움이 된다.5. 신체적 접촉은 순환의 증진과 이완 및 안정감을 증진시키고 산부가 자궁수축으로부터 주의를 돌려 통증을 경감시키는 것에 도움을 준다.6. 산부는 안락하고 지지적인 환경에서 에너지를 보존하고 불편감을 조절할 수 있다.교육적7. 불편감 완화를 위한 호흡법을 산부에게 교육한다.8. 배우자에게 진통 중 지지하는 방법을 교육하고 이를 통해 정서적 지지를 할 수 있도록 한다.7. 호흡법은 진통 완화에 도움이 되는 것으로 보고되고 있다.8. 자신의 아이를 출산하는데 배우자와 자신이 능동적 참여자가 된다는 느낌을 얻을 수 있다.간호수행진단적1. 30분 간격으로 통증 부위와 함께 통증척도 점수를 사정한다.10:4011:1012:3013:0014:0014:303점5점4점7점2점2점(RN/SN)치료적2. 의사의 처방이 있거나 산부가 원할 시 진통제를 투여한다. (RN)- 11/13 12:30PM 제일페티딘염산염주사액 25mg/A IM 약물 투여하였다.3. 선호하는 편안한 체위로 변경해준다. (RN/SN)- 기존의 supine position에서 산부가 원하는 semi fowler's position으로 변경하여 적용하였다.4. 요통이 있을 시 허리에 hot bag을 적용한다. (RN/SN)- 대상자는 2017-11-13 11:10AM부터 10분간, 12:30PM부터 10분간 hot bag을 적용하였다.5. 자궁수축 사이에 신체적 접촉다.

의/약학| 2019.01.25| 17페이지| 2,500원| 조회(270)

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AGE (급성위장염 acute gastroenteritis) 아동간호학 case study 평가B괜찮아요

A. 간호사정1. 일반적 배경 (General Information)성명김OO성별F연령32 month어머니 연령아버지 연령형제관계1남 1녀 둘째입원일진단명Acute Gastroenteritis사정일입원 제 2일정보제공자병동 의료진, 보호자2. 건강력 (Health History)1) 출생력출생 장소분만형태PC/SD (제왕절개)출생 시 체중kg ( %ile)출생 시 신장cm ( %ile)출생 시 두위영양혼합영양2) 과거력과거질환無투약상태無입원 및 수술경력無allergy無3) 예방접종 이력1차2차3차4차5차DPT???소아마비???A형 간염?B형 간염???BCGOMMR?일본뇌염생백신사백신??뇌수막염?폐구균?수두로타?4) 현병력# 발병시기 및 양상내원 4일 전부터 fever, cough, rhinorrhea 있었으며, 내원 전일부터 7회 이상의 diarrhea 있었음# 주호소 및 현상태- diarrhea (-)- mild fever (+)- poor oral intake (+)- general condition: 지쳐 있음# 입원경로내원 전일 ER에서 편도인두염으로 인한 발열증세로 시행한 검사 상 WBC 2810, seg. neutrophil 53.4%, ANC 1501으로 Leukopenia 소견 보여 소변검사로 입원치료 하려 했으나 연고지 문제로 전원되어 ER 통해 입원함3. 신체 검진 (Physical Examination)1) 활력징후BP(mmHg)P(회/min)R(회/min)BT(℃)07.15 (일)16:4090/601103037.021:5538.223:3290/501103037.403:0038.207.16 (월)06:001082836.810:0085243714:0037.318:00702237.622:0037.707.17 (화)02:0036.406:001002436.310:001102836.714:0037.718:001403236.92) 신체계측① 체중: 13kg ② 신장: 측정하지 않음3) 전신적외모- 체구는 작고, 머리는 몸에 비해 큼- 몸통이 길고 팔다욕을 30분~1시간 내외로 자주 즐김- 놀이: 색칠 놀이, 그림 그리기, 스티커 붙이기- 어린이의 주 생활 장소: 집, 유치원- 활동정도: 보통, 낮잠 일 1회 4시간 정도활동스스로 함도움 필요함할 수 없음식사√목욕√세수, 머리빗 사용, 양치질√옷 입기√화장실 사용√침대, 의자에서의 이동√보행 (50m)√계단 오르기√- 개인위생 (ADL)7. 역할/관계양상- 가족력: 無- 의사소통상태: 반응이 약간 느리고 낯을 가려 눈도 잘 마주치지 않으며 대답을 잘 하지 않음.- 아동의 사회생활: 평소에도 낯선 사람에게 낯을 가리나, 가족과 친구들과는 잘 지냄8. 스트레스 대처능력- 입원으로 인한 아동의 반응: 보호자 없으면 불안해 함- 입원으로 인한 부모의 반응: 07.17 저녁, 설사 멎었다며 혈액검사의 필요성 의문 제기하며 거부B. 문헌고찰1. 진단명Acute gastroenteritis2. 정의위장염은 집단 바이러스, 박테리아, 기생충이 원인이며 이로인해 위장계통에 병변을 일으키며 심각한 감염성 설사, 수분 과잉과 전해질 소실, 패혈증 그리고 사망을 일으키는 원인이 된다. 급성의 위염, 장염은 제각기 독립해서 일어날 수 있는데 실제로는 위염, 장염이 동시에 존재해 하나의 병상을 나타내므로 일괄해서 위장염으로 부른다. 설사가 미생물에 의해 유발되는 것으로 추정, 확진되면 감염성 위장관염이나 세균성 위장관염이라고 한다. 급성 위장염은 식중독균에 의한 경우를 비롯해서 감기나 기관지염 등에서 위장염의 증상을 일으키는 경우도 많다.3. 원인- 최근에는 여러 가지 세균성, 바이러스성 원인이 규명됨으로써 감염성 위장염의 80% 이상에서 원인균이 확인되었다.- 오염된 음식 도는 물의 섭취, 사람들 사이의 오염이 가장 흔하다.- 높은 위험집단은 면역이 약화되거나 오랫동안 육아시설에 맡겨진 5세 미만 아동에게는 로타바이러스 감염이 가장 흔한 원인이다.호발연령임상증상특징Rotavirus3개월~2세(3세 이후흔치 않음)- 48hr 잠복기- 수양성 설사 5~7일 지속- 영아기 설사의40~5직장체온이 38.2℃ 이상이거나, 고막체온이 38.0℃ 이상5) 탈수들어간 눈, 피부 탄력성의 상실, 함몰된 천문, 농축된 소변(소변량 감소), 눈물이 없고, 무기력, 과민, 입술과 혀가 마름6) 전해질불균형수분 부족에 의한 수분 결핍성 탈수증, 전해질 중 특히 나트륨의 소실로 인한 전해질 결핍성 탈수증, 칼륨 소실로 인한 근 허약/복부팽만/심전도 변화5. 진단 및 검사1) 병력- 가족, 직장 혹은 어떤 집단에서 동시에 급한 설사가 일어나면 전염성 내지 독소에 연유한다.- 특정 음식이나 물을 먹은 후 급성 설사가 발생했다면, 먹은 시간과 증상이 나타난 시간과의 간격을 따져보아 그 간격이 14시간 이내면 식중독일 가능성이 높고, 14시간 이상이면 세균성 설사의 가능성이 높다.- 인분을 비료로 주는 곳을 여행한 후 걸린 급성 설사는 대부분 ETEC에 의해 야기된다.- 약물에 의해 위장염이 유발될 수 있으므로, 과거 또는 현재 복용한 약을 살펴보아야 한다.2) 대변검사- PH, 혈액, 세균 침입 유무 등을 조사한다.- 대변의 백혈구 검사를 위한 현미경 검사와 잠혈을 검사하는 guaiac test (Hemoccult), 대변 배양과 민감성 검사, 대변 바이러스 검사 등이 있다.3) CBC, 전해질 검사- 체액량이 감소되어 hematocrit, BUN 수치가 상승되고 신 순환이 감소된다.6. 치료1) 수분, 전해질 보충- 수분과 전해질을 12시간 이내에 보충하도록 한다.2) 심한 구토 시- 2~6hr NPO 후 물, 맑은 주스, 전해질 용액 등을 먹인다.3) 심한 설사 시- 가장 흔히 쓰이는 bismuth subsalicylate는 분비성 설사에 좋은 효과를 기대할 수 있다. Rolperamide나 Diphenoxlyote는 가장 빨리 설사를 멎게 하는 약물로서 설사와 동반되는 복통의 치료에도 효과가 있다.4) 항생제 치료- 원인균 발견되거나 의심 시 항생제를 사용하여 치료한다.7. 간호1) 수분, 전해질, 수소 이온 상태를 관찰한다.- 체중을 매일 측정한다.- I/O10▲101 ~ 109 [mmol/L]P(Phosphorus)4.04.22.7 ~ 5.1 [mg/dl]Ca(Calcium)8.99.08.5 ~ 10.2 [mg/dl]Ca*P product35.637.8Mg(Magnesium)2.02.11.8 ~ 2.6 [mg/dl]Serum total CO221.6▼0.4122 ~ 29 [mmol/L]CRP(정량)1.310.41 (D)0 ~ 5 [mg/dl]Glucose(Fasting)82-75 ~ 115 [mg/dl]Amylase136▲-20 ~ 100 [lU/l]1) 일반화학검사2) 일반혈액검사검사항목결과(07.15)결과(07.17)참고치 [단위]RBC Count4.694.753.8 ~ 5.3 [10^6/ul]MCV78.777.777 ~ 95 [fl]MCH25.225.124 ~ 30 [pg]MCHC32.032.231 ~ 37 [%]Hemoglobin(Hb)11.811.911.5 ~ 15.5 [g/㎗]Hematocrit(Hct)36.936.935 ~ 45 [%]RDW14.614.311.5 ~ 16 [%]PLT count161154140 ~ 400 [10^3/ul]MPV9.810.09.1 ~ 11.9 [fl]PCT (Platelatcrit)0.160.15▼0.19 ~ 0.38 [%]P-LCR22.824.9PDW (Platelet)10.110.09.3 ~ 15.1 [fl]WBC Count3.899.296 ~ 16 [10^9/L]ANC9341115[/ul]Seg.neutrophil24.012.0▼20 ~ 49 [%]Lymphocyte69.074.050 ~ 75 [%]Monocyte4.07.02 ~ 9 [%]Eosinophil0.00.00 ~ 5[%]Basophil0.00.00 ~ 2 [%]Astypical lympocyte3▲7▲0 ~ 0 [%]ESR17▲11▲0 ~ 10 [mm/h](CBC)3) 혈액응고검사검사항목결과(07.17)참고치 [단위]aPTT24.421~ 34 [sec]P.T(sec)10.3▼10.4 ~ 12.9 [se관적 자료“아이가 열이 많이 나요.” by 보호자객관적 자료- 피부를 만졌을 때 체온이 상승한 것을 느낄 수 있음07.15 (일)21:5538.2- 내원 전일 ER에서 편도인두염으로 인한 발열증세로 시행한 검사 상 WBC 2810, seg. neutrophil 53.4%, ANC 1501으로 Leukopenia 소견 보임07.15Astypical lympocyte3▲AST(SGOT)100▲ESR17▲간호목표환자의 체온이 정상범위 안에 있다.간호계획간호수행1. 대상자의 체온을 2시간마다 측정한다.1-1. 측정 시 환아의 발열감과 이상증세를 확인한다.1.07.15 (일)16:4037.021:5538.223:3237.403:0038.207.16 (월)06:0036.810:003714:0037.318:0037.622:0037.71-1. 14:00부터 환아가 지속적으로 열감이 있고 기운 없음. 두통이나 복통, 구토 없음.2. 시원한 환경을 유지시켜준다.2. 실내온도(적정 실내온도 20℃~25℃)를 낮추고 시원하고 조용한 환경을 조성함.3. 미온수 마사지를 시행하도록 보호자에게 교육한다.3. 7/16 18:00, 미지근한 물에 적신 손수건으로 등, 목, 겨드랑이 등을 닦아준다는 느낌으로 마사지하도록 교육함. 10분 후 보호자가 미온수 마사지 수행하는 것 관찰함.4. 의사의 처방에 따라 필요시 해열제를 투여한다.4. 맥시부펜 시럽 6.5ml와 세토펜현탁액 6.5ml를 7/16 01:18와 09:45에 투약함간호평가환자의 체온이 정상범위를 벗어났으나, mild fever 수준으로 유지된다.#1. 감염과 관련된 고체온 (7/15)#2. 위장기능 장애와 관련된 설사 (7/16)#3. 수분 및 전해질 손실과 관련된 전해질 불균형 (7/16)#4. 식욕부진과 관련된 영양불균형 (7/16)간호진단#2. 설사와 관련된 전해질불균형 (7/16)근거자료주관적 자료“어제보단 낫지만 그래도 계속 설사 해요.”“설사를 너무 많이 해서 그런지 밑(항문)이 조금 아프대요.” by 보호자“애가 힘이함

의/약학| 2019.01.25| 14페이지| 2,500원| 조회(456)

아동간호, 설사, AGE, 감염, 전해질불균형, 고체온, 위장염, Acute Gast..

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성인간호실습 뇌졸중 stroke case study 평가D별로예요

Ⅰ 간호사정1. 일반적 배경 (General Information)성명김OO성별M연령62결혼상태학력종교형제자녀키/몸무게직업경제상태상 중 하흡연여부30년간 흡연입원일2017.09.19진단명brainstem infarctiondeep intracerebral hemorrhage2. 건강력 (Health History)1) 주 증상 및 입원경로- 해당 병원 NS 외래 f/u 하던 환자로, 걷는 것이 더 안 좋아지며 발이 많이 붓고 삼키지 못하며 두통 계속 호소하는 증상 보여 검사 위해 입원함. 입원 당시 주 호소는 “걷는 거랑 말하는 게 힘들어요.” “삼키지도 못해요. 켁켁 거려요.” “머리가 계속 아파요.”2) 현재 건강력- 지팡이로 보행하며 거동 힘든 정도로 일상생활 유지 중임. 가끔 팔이 저리고 쑤셔 잠을 못잘 정도로 증상 보임. V/S은 130/80-72-20-36.0으로 stable 하나 brainstem infarction으로 Lt. side weakness 있으며 dysarthria와 dysphagia 보임.3) 과거력과거질환고지혈증 (2011) 당뇨 (2015) 뇌내출혈 (2016.12)입원경험뇌내출혈 (2017.05) 당뇨,고혈압 (2016)수술경험고관절수술 (2013) 백내장수술 (2013)투약상태내분비내과, 심장내과, 신경외과 약물 처방 받아 복용 중allergy무3. 신체 검진 (Physical Examination)1) 전반적인 상태①BP(mmHg)P(회/min)R(회/min)BT(℃)9.25 (월)10:00150/80802037.116:00119/72831936.89.26 (화)06:00188/94891837.107:00163/82922036.508:00141/81951136.99.28 (목)04:00180/100851836.008:00177/106971236.523:00172/9384736.1활력징후② BST9.25 (월)11:0016:001301799.26 (화)11:0015:001181539.27 (수)11:0016:001071219.개인위생활동점수세수, 머리빗 사용, 양치질4/5목욕4/5식사8/10용변8/10계단 오르내리기5/10옷 입기8/10대변조절10/10소변조절10/10침대, 의자에서의 이동12/15보행 (50m)12/1589/1005. 대인관계 및 의사소통1) 질병으로 인하여 다른 사람과의 관계에 어려움이 있는가? 예2) 가족 내 역할이나 사회적 관계에서의 변화가 있는가? 예3.) 의사소통의 장애가 있는가? 질문에 대답 잘 못하고 말이 뜻대로 안 나온다고 호소함4) 의사결정에 가장 큰 영향을 지니는 사람은 누구인가? 보호자(아내)가 의사결정6. 규칙적인 운동 실시 여부1) 운동: 매일 30분간 작업치료 진행함균형 및 페그보드 이용한 소운동 훈련2) 걷거나 움직일 때 느끼는 자각증상: 해당 없음7. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리1) 입원 중 수면 양상: 잠 드는게 어렵고 밤에 깨는 일과 낮잠 흔함휴식이나 수면에 특별히 도움이 되는 것: 수면 - 조용하고 어둡고 편안한 병실 내 환경휴식이나 수면에 방해가 되는 요인: “누우면 코가 너무 막혀서 콧물 때문에 잠을 못자겠어요.” (이후 처방에 따라 간호사 선생님께서 페니라민 0.5A IM 투여함)2) 스트레스 / 대응- 대상자가 주로 의논하는 상대: 보호자- 대상자에게 도움을 주는 상대: 보호- 가족방문상태: 상주해 있으나 가끔 자리를 비워 환자가 곤란해 하는 것 관찰함8. 진단검사검사항목결과(09.19)결과(09.25)결과(09.28)참고치 [단위]Protein7.46.76.2▼6.7 ~ 8.4 [g/dL]Albumin4.33.7▼3.5▼3.8 ~5.1 [g/dL]A/G Ratio1.41.21.3MDRD GFR66.4469.8881.01Total Bilirubin0.60.40.30.2 ~ 1.4 [mg/dl]Direct Bilirubin0.10.10.10 ~ 0.3?[mg/dl]AST(SGOT)1714159 ~ 40 [U/l]ALT(SGPT)13990 ~ 40 [U/l]?-GTP2019190 ~ 38 [U/l]ALP1019191380.38 [%]P-LCR23.924.019.2PDW (Platelet)10.710.19.29.3 ~ 15.1 [fl]WBC Count10.796.737.284 ~ 9.9 [10^9/L]ANC814047904670[/ul]Seg.neutrophil74.571.264.140 ~ 75 [%]Lymphocyte17.119.2▼24.520 ~ 44 [%]Monocyte5.67.48.52 ~ 9 [%]Eosinophil1.41.92.60 ~ 5 [%]Basophil0.50.30.30 ~ 2 [%]ESR1456▲60▲0 ~ 20 [mm/h](CBC)Hct: 빈혈, 실혈, 갑상선기능항진증 등PCT: 출혈 진단 감별 시 사용Lymphocyte: 외상, 화상, 면역억제제, 쿠싱증후군, 호지킨병ESR: 면역질환, 감염 및 염증 질환, 악성 및 외상 질환의 진단3) 혈액응고검사검사항목결과(09.19)결과(09.25)결과(09.28)참고치 [단위]aPTT24.124.625.922.2 ~ 35.5 [sec]P.T(sec)11.611.611.910.3 ~ 13.1 [sec]I.N.R0.970.970.990.91 ~ 1.15P.T(%)106.5106.5101.174 ~ 117 [%}(Blood coagulation test)4) 요분석 검사 (Routine urine analysis)검사항목결과(09.19)참고치 [단위]ColorYellowTurbidityClearWBCNEGNEGSG1.0111.01 ~ 1.025PH6.05 ~ 8ProteinNEGNEGGlucoseNEGNEGKetoneNEGNEGNitriteNEGNEGBilirubinNEGNEGBlood1+NEGUrobilinogenNEGNEGmicro.WBC1 ? 40 - 1micro.RBC5 - 91 - 4Epithelial cell0 ? 1Urine BacteriaNEG5) Brain MRI (9.21)acute infarction at Lt. pons (뇌교에 급성경색)encephalomalatic change at the Rt외상 후 소염 진통금기혈액 이상 환자, 심부전 환자, 신장애 환자, 간장애 환자, 고령자, 비스테로이드소염진통제 병용 투여 환자페리슨정 3PC약분류골격근이완제효과근골격계 질환에 수반하는 동통성 근육 연축 (요통), 신경계 질환에 의한 경직성 마비 (뇌혈관장애, 척수 마비, 수술이나 외상 후유증, 뇌성마비 등)쇼크, 단백뇨나 BUN의 상승, 빈혈, 과민증부작용아달라트오로스정 30mg 1PC약분류혈관확장제효과관동맥심질환고혈압부작용흉통, 허혈성 동통, 두통, 어지러움, 권태감, 신경쇠약 등에이알비 SD정 20/12.5mg 1PC약분류혈압강하제효과혈압이 조절되지 않는 본태성 고혈압의 치료금기임부 또는 수유부, 중증 신장애 환자, 중증 간장애 환자, 애디슨병 환자, 갈락토오스 불내성 등의 유당 관련 유전 문제가 있는 환자다이아벡스정 500mg 3PC약분류당뇨병용제효과식이요법 및 운동요법을 통해 혈당 조절이 충분치 않은 제 2형 당뇨병 환자의 치료부작용심한 유산산증 또는 저혈당증 발생 가능글리아타민 연질캡슐약분류기타의 중추신경용약효과뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군: 기억력저하, 방향감각장애, 집중력 감소노인성 가성우울증구역 시 감량 투여위염, 위질환졸음, 불면, 적개심, 신경질, 경련, 운동과다부작용페니라민주약분류항히스타민제효과고초열, 두드러기, 소양성 피부질환, 알레르기성 비염부작용쇽-청색증, 호흡곤란, 흉부불쾌감, 혈압저하 시 투여 중지재생불량성 빈혈, 무과립구증경련, 착란듀록타캡슐 30mg HS약분류정신신경용제효과주요 우울장애, 범불안장애, 당뇨병성 말초 신경병증성 통증, 섬유근육통금기mao억제제 병용 투여, 간질활 환자, 신장애 환자, 조절되지 않는 협우각 녹내장 환자와 고혈압 환자휴마로그주 1000IU/100ml/V약분류당뇨병용제효과인슐린이 요구되는 당뇨병금기저혈당, 고혈당 및 당뇨병케톤산증, 과민반응, 신경통, 주사부위 반응Ⅱ 간호과정#1. 연하곤란과 관련된 영양불균형#2. 신체기동성 장애와 관련된 낙상위험성#3. 동기부등의 합병증을 일으킬 수 있다.4. 연하곤란 1단계 식이를 제공함.흡인의 위험이 높은 묽은 액체나 국물 음식 섭취 시 thickner(점증제)를 타고, 식사는 죽을 약간 간 상태로 요플레 점도로 섭취하도록 함.5. 치료식사에 관련된 교육울 한다.- 미리 치료식이에 대한 설명을 충분히 해주어 필요성을 알리고 식사를 잘 할 수 있도록 격려한다.5. 연하곤란 1,2,3단계식 & 치아보조식 & 일반식에 대한 안내문을 제공하고 이를 설명 및 교육한다.6. 환자의 수분 섭취량/배설량을 측정한다.- 환자에게 필요한만큼의 충분한 액체를 섭취하고 있는지 사정하기 위함이며, 경우에 따라 정맥수입이 필요할 수 있기 때문이다.6. 침상걸이에 섭취량/배설량 기록표를 걸어두고 이를 작성해야 함을 보호자에게 설명함.간호평가대상자는 10월 12일 TPN 적용 중으로 연하곤란 3단계 식이를 하지 못하였다.영역내용간호진단#2. 신체기동성 장애와 관련된 낙상위험성근거자료주관적 자료(보행보조기구 가르키며) “이거 없으면 못 걸어” “걷는 게 힘들어요.”by 환자“팔은 오른쪽만 쓸 수 있어요” by 보호자객관적 자료- 현재 건강력: 지팡이로 보행하며 거동 힘든 정도로 일상생활 유지 중임. 가끔 팔이 저리고 쑤셔 잠을 못잘 정도로 증상 보임. brainstem infarction으로 Lt. side weakness 있음.Rtarmgrade 4중력과 외부 마찰에 저항하고 움직임legLtarmgrade 3중력은 이기나 저항 이기지 못함leg- 보행상태: 보행보조기구 사용- 근력:- 운동치료평가sitting balance: Rt good / Lt poorstanding balance: Rt poor / Lt failsit up&sit to stand: independentLtshoulderflexion (굴곡)-extension (신전)+abduction (외전)-adduction (내전)-internal rotation (내회전)-external rotation (외회전)-- 관절의 운동 범위 제한됨간

의/약학| 2019.01.25| 14페이지| 2,500원| 조회(325)

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