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성인실습 신경외과중환자실 지주막하출혈 케이스(간호진단7개 중 2개 적용), 급성통증과 고체온

CASE STUDYSubarachnoid hemorrhage지주막하 출혈(SAH)목차.Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적2. 연구기간 및 방법3. 사례로 채택한 동기Ⅱ. 문헌고찰1. 지주막하 출혈 정의2. 원인3. 병태생리4. 증상5. 진단6. 치료 및 간호7. 합병증Ⅲ. 간호력1. 일반정보2. 신체사정3. 진단검사4. 약물Ⅳ. 간호과정Ⅴ. 결론 및 제언[ 참고문헌 ]Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적지주막하출혈(SAH)은 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 하며, 대부분의 경우 뇌동맥류 파열과 같은 심각한 원인이 있을 수 있고, 이 외에도 뇌혈관의 기형이나 외상 등에 의해서 지주막하 공간에 출혈이 발생하는 모든 경우를 말한다.신경계는 인간의 삶과 관련이 되는 정신 활동의 중추이면서 동시에 생명의 중추가 된다. 운동이나 각종 감각과 내분비를 관장하는 중요한 장기이며 신경계 질환의 대다수는 비가역적인 변화를 동반하고 환자의 상태가 시시각각으로 변화하기 때문에 그때마다 증상에 대한 적절한 관찰과 간호가 중요하다.그러므로 본 사례 연구를 통해 지주막하 출혈의 원인, 병태생리, 원인, 증상, 합병증에 대해 알아보고 이에 적절한 치료와 간호를 연구함으로써 대상자에게 보다 양질의 치료와 적극적인 간호를 제공하고자 연구를 시행했다.2. 연구기간 및 방법2019년 5월 20일 ~ 2019년 6월 7일까지 입원 중인 SAH 환자를 대상으로 EMR에 기록되어 있는 진단명과 입원경과, 간호기록, 신체사정에 대한 자료 등을 수집하고 질병에 대한 문헌고찰을 했다. 또한, 실제로 간호사 선생님들께서 문제에 대한 간호중재를 적용하는 과정을 관찰하며 본 연구를 수행했다.3. 사례로 채택한 동기이번에 성인간호학Ⅰ실습을 하면서 뇌졸중의 약 70%는 뇌경색으로 뇌의 내부의 문제를 다루는 신경과로 입원하게 되고, 약 30%는 뇌출혈로 뇌의 외부의 문제를 다루는 신경외과로 입원와 합병증을 관찰하기 위해 매 근무교대 시 신경계를 사정하며 대상자의 상태에 따라 Glasgow coma scale(GCS) 도구 등을 이용해 적어도 4시간마다 사정한다.- 혈관연축의 위험성이 높아 I&O을 세심하게 관찰하며 절대 정맥수액주입을 중단해서는 안된다.- 저나트륨혈증이 생길 위험이 높으므로 매일 Na+ 수치를 확인한다.7. 합병증대체적으로 뇌동맥류 파열 후 1/3 환자가 그 자리에서 즉사하고, 그 외 1/3 환자는 병원에 이송되는 도중 또는 병원에서 사망하게 되며, 나머지 환자만이 치료를 받는 것으로 알려져 있다.첫 출혈 이후 재출혈, 혈관 연축, 수두증이 대표적인 합병증으로, 재출혈은 첫 출혈 이후 24시간 이내에 가장 높은 빈도를 보이며 사망률이 70% 이상으로 상당히 높다. 혈관 연축은 약 2/3 정도에서 발생하며 증상을 유발하는 경우는 1/3 정도 된다. 출혈 이후 3~14일 사이에서 주로 발생하며 치료를 안 할 경우 뇌경색이 발생할 수 있다. 수두증은 급성과 만성으로 올 수 있으며, 뇌압 상승으로 인한 증상을 유발한다. 출혈의 증거가 없이 신경학적인 결손을 보이는 경우, 뇌동맥류를 치료한 뒤에도 이전 증상이 유지되는 경우가 적지 않다. 예를 들어, 후교통동맥에 발생한 뇌동맥류의 경우 제3번 뇌신경(동안신경) 장애가 발생했을 경우, 치료 후에도 그대로 유지되는 경우가 많다.Ⅲ. 간호력1. 입원과 관련된 일반정보이름김**성별/나이F/82세입원일시19년 5월 10일 19:30입원경로응급센터입원방법이동침대종교기독교혈액형B+직업주부CRE고위험 X가족력HTN(아들)진단명Subarachnoid hemorrhage, unspecified주호소headache, Lt. eye visual disturbance약 2달 전부터 왼쪽 눈 시력장애가 있었던 자로, 금일 오전부터 흔들리고 깨지는 양상의 두통이 있어 내원함.활력징후SBP 158mmHg, DBP 80mmHg, PR 87회/분, RR 20회/분, BT 36.7SpO2 100%, 키 158cm, 체중 68k*************181920212223BP전동150/78154/102145/91137/68126/71167/106172/99177/101184/104HR*************682848992PR---------BT37.537.637.637.437.337.437.437.337.4SpO2979710*************0099BST---161----135V/S05/2*************06*************3*************0212223BP176/100176/92173/103169/87199/103186/99166/86141/81172/87180/90183/130-146/90173/85----------HR*************105857989738675-7*************738393102PR------------------------BT-37.6-37.6-37.5-37.6-37.3-37.1-37-3636.136.136.136.636.536.436.437SpO2*************0099991009910099-100*************9796939595BST-------207-149---205---171---248--I&O05/1005/2005/2105/2205/2305/24수액*************50017501700Oral10*************300950Urine*************35026001430Intake12*************020502650Output*************35026001430합160260600600-550+1220-> Intake 괜찮아 I/O natural하게 본다. (05/23 : -550인 이유는 진단검사로 인한 금식으로 oral이 300으로 적었다.)4. 진단검사1) 일반혈액검사 : CBC검사품목정상범위대상자 결과검사목적임상적의의5/205/215/225/235/24WBC3.7-9.8 x10³/㎕10.17▲8.887.638.638.41감염과 관련된 문제나 혈액 질환이 있creased ventricular size.- 뇌실 크기 증가의 가능성이 있는 자발성 뇌내출혈(spontaneous intracerebral hemorrhage)Focal old infarction in right cerebellum and left parietal lobe.- 우측 소뇌와 좌측 두정엽에 국소로 오래된 경색Several old lacunar infarcts in bilateral basal ganglia and bilateral periventricular WM.- 양측 기저핵과 양측 뇌실 백질주위에서 여러 오래된 열공성 뇌경색Mild WM ischemic change and diffuse brain atrophy. - 경미한 백질 부위에 허혈성 변화와 확산된 뇌 위축Both internal carotid arteriography(양쪽 속목동맥 혈관조영술)Vertebral arteriography(척추 동맥조영술)1. Bilateral MCA, ACA ? Mlld angiographic vasospasm underlying severe atherosclerotic artery- 양쪽의 중대뇌동맥, 전대뇌동맥 : 심한 죽상동맥경화증의 근원이 되는 경도의 혈관조영의 혈관경련2. LVAG : occlusion on mid vasilar a d/t bilateral fetal type PCA- 왼쪽뇌실조영술 : 양측 후대뇌동맥의 태아순환 때문에 중간 기저부위 폐색Tx : chemical angioplasty(Rt : 3mg, Lt : 5mg, Lt VA : 1mg)- 치료 : 화학적 혈관성형술Plan : 1. IV nimodipine 2. Hypertensive Tx(Using Norepinephrine) 3. Indwelling femoral sheath4. 5% Albumin maintain- 계획 : 1. nimodipine 정맥투여 2. 고혈압 치료(Norepinephrine 사용) 3. 대퇴동정맥 내재 4. 5% 알부민 유지5. 약물약물명투4-1. 매 근무마다 대상자의 두개내압 상승 증상을 관찰하였다,4-2. 두통, 구토, 의식수준 변화, 동공 반사 등을 관찰하였다.1-1. 소음(금속기구, 바퀴의자, 운반차 등의 소리)을 최소화하고 적절한 습도와 온도를 유지하였다.1-2. 불안을 야기할 수 있는 밝은 조 명과 소음을 제거하였다.1-3. 보호자는 면회시간에만 방문하도 록 하였다. (19:00~19:30)2. 처방된 Pethidine 0.5mL IV로 오 전 11시에 qd 투여하였다.3. 처방된 Nimodipine 30mg PO로 오전 11시에 qid 투여하였다.1-1. 이완훈련으로 호흡법 및 명상 등 이 있음을 설명하였다.1-2. 심호흡은 통증을 감소시키는데 도 움을 준다는 것을 설명하였다.1-3. 숨을 크게 들이마셨다가 3~5초간 잠시 멈춘 후 천천히 내쉬는 심 호흡의 방법을 설명하였다.1-4. 시범을 먼저 보인 후 그 자리에 서 대상자가 스스로 할 수 있도 록 격려하였다.2. 배변 시 힘주거나, 기침, 재채기 등 으로 복부와 흉부 내 압력이 증가 하면 두개내압이 상승하므로 침상 안정을 격려하였다.3. 두개내압 상승 징후로 두통, 어지러 움, 오심·구토 등의 증상이 나타날 시 즉시 간호사를 부르도록 교육하 였다.1. 객관적인 자료를 얻기 위해 체온 측정과 피부의 건조, 습기. 열감, 색깔 등을 사정한다. 활력징후는 이상 징후를 알 수 있는 지표이며, 통증 시 상승한다. 4)2. 통증사정은 “제 5의 활령징후”로 간 주되기도 한다. 숫자 평정척도 (Numeric rating scale. NAS)는 단순하게 환자에게 0에서 10사이 에 통증을 숫자로 표현하도록 요청 하는 것이다. 0은 통증이 없음을, 10은 상상할 수 없을 정도의 심한 통증을 의미한다. 7)3. SAH 증상으로 두개내압 상승 증상 과 수막자극증상, 의식장애 등 신경 계 증상이 다양하다. 1)4. 수술 후 뇌부종, 혈관연축 등의 합 병증이 발생할 수 있는데 이때, 두 개내압이 상승된다. 1)1. 뇌관류의 유지를 위해 정서적 스트레스를 3)

의/약학| 2019.08.11| 20페이지| 1,500원| 조회(352)

SAH, 케이스스터디, 성인실습, 신경외과중환자실

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