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모성) 자궁근종 케이스 (진단 3개)

Ⅰ. 대상자 질병 : myoma uteri (자궁근종)1. 정의자궁근종은 자궁을 대부분 이루고 있는 평활근에 생기는 종양이며 양성종양이다. 자궁근종은 자궁에서 발생하는 종양 중 가장 흔하며, 35세 이상의 여성 중 약 20~40%가 자궁근종을 가지고 있다. 이는 어느 연령에서나 발생가능하지만 30~45세에 호발되며 폐경기 이후에는 대개 크기가 줄어든다.2. 원인자궁근종의 원인은 아직까지 정확히 알려져 있지 않으나, 자궁의 평활근을 이루는 세포 중 하나가 비정상적으로 증식하여 하나의 자궁근종을 형성하는 것으로 생각된다.?자궁근종의 경우 가족적 경향도 어느 정도 있는 것으로 생각된다. 그 외 위험요인으로는 연령(40세 이상), 임신 경험이 없는 여성, 비만, 흑인(유색인종)여성 등이 있다.3. 임상증상? 자궁근종은 증상없이 지내는 경우가 많으나 약 25%는 증상이 있음.? 증상의 양상은 근종의 크기, 수, 위치에 따라 단독 혹은 복합적인 증상주관적 증상특성덩어리촉지? 하복부에서 덩어리가 촉지 또는 하복부 팽만감이상자궁출혈? 월경과다, 부정자궁출혈, 부정과다출혈 특히 점막하근종의 부정과다출혈만성골반통? 하복부 중압감, 월경골란증 및 성교통압박감? 방광 압박 시 빈뇨, 배뇨곤란? 직장 압박 시 약간의 변비증상, 배변통? 하대정맥, 장골정맥 압박 시 하지의 부종과 정맥류? 신경간 압박시 등이나 하지로 퍼지는 통증기타? 월경과다로 인해 혈색소가 15~20% 정도 감소되어 빈혈 초래4. 검사? 초음파검사, X선 단순 복부촬영? 정밀검사 : 자궁경검사, 복강경검사4. 치료와 간호(1) 정기 검진- 폐경이 지난 후에는 크기가 저절로 줄어들기 때문에 대부분의 경우 근종은 치료를 요구하진 않는다. 통증이나, 압박감, 과도한 출혈 등의 증상이 나타나지 않는다면 정기 검진을 통해 근종의 크기가 심하게 변하지 않는지만 확인하도 충분하다.(2) 호르몬 요법: 일반적으로 출혈을 예방하기 위한 일시적인 치료방법으로서, 수술을 준비하기 위한 내과적 문제를 해결할 때까지의 지연방법?종류프로게스테론LHRH(Lutenizing hormone releasing hormone)길항제항에스트로겐제제프로게스테론제제GnRH(Gonadotropin-releasing hormone)길항제(3) 수술적 치료- 자궁내막소파술(D&C)? 비정상적 출혈을 동반하고 있는 비임신 상태의 자궁근종을 가진 환자는 다른 질환, 특히 암을 동반하고 있는지 세포진 검사와 분할 소파술을 시행해야 한다.- 근종 절제술? 근종절제술은 생식능력을 유지해야 할 젊은 여성들에게 시술하는 방법으로, 시술 전 남편의 임신 능력, 자궁난관 조영술, 자궁내막 및 세포진 검사를 시행하여 이상 유무를 확인한 후에 시술해야 한다.-자궁 적출술,? 임신을 원하지 않는 경우나 근종이 다발성인 경우에 시행되며 연령과 난소의 상태 등에 따라 다르나, 특이한 사항이 없는 한 난소를 남겨두고 있다.? 자궁의 크기가 임신 12주 크기 이상으로 커져 있을 때, 월경과다를 동반한 커다란 점막 하 근종이 있을 때, 방광 및 직장의 압박증상이 있을 때에 자궁절제술을 고려하게 된다. 그 외에도 다른 골반질환(골반염, 자궁내막증)이 같이 있거나 근종이 급속히 자랄 때, 인대 내 근종이거나 육경성 근종인 때, 암에 대한 공포가 있을 때에 자궁절제술을 고려한다.(4) 수술 후 간호중재 방법- 좌측위로 눕히고 기도가 폐쇄되지 않도록 주의 깊게 관찰한다.- 복부 상처와 음부의 패드관찰은 출혈 증후를 관찰하기 위하여 필요하다.- 통증이 있을 시 약물요법, 비약물요법(온열요법)을 적용한다.- 다리운동과 심호흡 운동은 매일 계속하게 한다.- 질 분비물이 있는 경우 규칙적으로 회음부 간호를 실시해준다.Ⅱ. 대상자 자료수집1. 간호력1) 일반적 사정이름 : OOO나이 : 48세진단명 : myoma uteri수술명 : TLH(Total Laparoscopic Hysterectomy)(자궁절제술)입원일 : 20xx년 xx월 x일직업 : 사무직교육정도 : 고졸종교 : (-)결혼 상태 : 기혼남편 나이 : 49세남편 직업 : 소방관남편 교육 : 대졸남편 종교 : 무교부부간 친밀도 : 양호가족 형태 : 핵가족2) 월경력초경 연령 : 15세간격 : 28일기간 : 6~7일양 : 보통증상 : (-)마지막 월경일 : 2023년 8월 16일산과력(TPAL) : 2-0-1-23) 건강력입원동기 : 정기검진을 했을 때, 다발성 근종이 발견됐고, 최근 빈뇨 및 엉치 통증이 계속되어 수술을 위해 입원하심.현병력 : myoma uteri4) 과거병력hysteroscopic polypectomy(‘19)사고 및 상해경험 유무 : (-)임신 및 출산에 영향을 미치는 질병력 유무 : (-)알러지 유무 : (-)5) 가족병력- 없음6) 질병과 관련된 사회심리적 정보(1) 건강관리 양상- 평소 주 2~3회 조깅을 하며 건강관리를 함.- 식이는 일반식으로 하루 3끼 규칙적으로 함.- 멀티비타민과 유산균 등의 건강보조제 복용함- 하루에 7시간 정도 수면하며 보통 11시에 취침.(2) 신체상 : 사정하지 못함.2. 건강검진1) 신체사정신장 : 160.3cm체중 : 61.2kg외모 : 양호구강 및 치아 : 양호눈/코/귀 : 양호심혈관계 : 양호호흡기계 : 양호유방과 유두 : 양호피부계 : 양호신경근육계 : 양호비뇨기계 : 양호골반검진(질, 자궁경관, 자궁, 난소 및 난관 등)- GY USG -> 근종 : 4.4*3.1 , 2.9*2.6, 2.2*1.4, 2.4*2.12) 임상검사, 수술 전후 검사결과, 임상적 의의(1) 수술 전 검사? 혈액응고검사항목명검사결과참고치PT(sec)13.39.9~13.5 secPT(%)84.064~142 %PT(INR)1.090.88~1.20 INRaPTT2620.0~36.0 sec? 진단혈액항목명검사결과참고치WBC6.24.0~1.0.x10³/㎕absoulte neutrophil count1979/㎕segmented neutrophil5150~75%lymphocyte35.820~44%monocyte11.82~9%eosinophil1.20~5%basophil1.20~2%RBC4.154.0~5.4x백만/㎕Hb12.612~16g/dLHct39.036~48%MCV54.079~95fLMCH30.026~32pgMCHC32.832~36g/dLPLT242150~450x10³/㎕RDW12,49.0~17.5%MPV10.67.4~13.5fLP-LCR30.115~46%PCT0.260.15~0.32%? 진단면역항목명검사결과참고치HBsAgnegative (0.49)negative(=10~ mU/mLAnti-HCVnegativenegative(

의/약학| 2023.11.22| 13페이지| 3,000원| 조회(214)

자궁근종, 케이스, 모성간호학실습, 여성건강간호학실습

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모성) 제왕절개분만 케이스 (진단 3개)

1. 대상자 자료수집1) 간호력(1) 일반적 사정이름 : 이OO나이: 31세진단명: twin pregnancy수술명: elective cesarean section(C/S)입원기간: 2023.11.14.~직업 : 사무직교육 : 대졸종교 : 없음결혼기간 : 2년가족형태 및 수 : 부부남편 나이 : 39세남편 직업 : 사무직남편 교육 : 대졸남편 종교 : 없음(2) 월경력(Menstrual History)마지막 월경일(LMP) : 2023년 3월 1일분만예정일(EDC) : 2023.12.04(3) 산과력(Parity) : 1 - 0 - 1 - 2(4) 과거병력, 알러지- Laparoscopic appendectomy(복강경 충수돌기절제술) (‘12 oo병원)- Laparoscopic cholecystectomy(복강경 담낭절제술) (‘13 oo병원)- 고혈압(-) 당뇨(-) 고지혈증(-)(5) 가족 병력 : 아버지(DM)(6) 현병력 및 증상PA 37+1wk c H/H DCDA twin 산모로 익일 El. C/S dt. H/H DCDA twin 위해 입원subclinical hypothyroidism(무증상 갑장샘저하증)① 진통 : 없음.② 이슬 : X③ 파막 여부 : O④ 마지막 음식물 섭취시기 : 2023/11/14. 14:00(7) 산전관찰 : 규칙적어디서 : ㅇㅇ대병원2) 신체검진(1) 신체사정(Physical examination)태아 심음(FHR) : baby1 : 120 , baby2 : 123V/S : 123/91 - 107 - 20 - 36.5신장 : 164.6cm임신 전후 체중변화 : 107kg -> 120.8kg내진소견 : 없음유두 : 정상(2) 임상검사(Laboratory Test)상 특이소견- 진단혈액항목명검사결과참고치?WBC13.9▲?4.0~10.0 ×10³/㎕?RBC3.59▼?4.0~5.4 ×백만/㎕?Hb10.0▼?12~16 g/dL?Hct30.6▼?36~48 %?RDW-CV13.2?11.0~16.0 %?PDW12.8?9.0~17.5 %%B. 제왕절개분만 간호사례연구 제왕절개 분만과정1) 수술 전 간호? 태아심음 : fetal deceleration 없음, FHT(회/분): 120회/분, 123회/분? 활력증후 : 123/91 - 107 - 20 - 36.5? 자궁수축정도 : 자궁수축 없음? 분만진행정도 : 태동(+), 양수누출(-)? 수술 전 교육? 수술과정에 대한 설명? 수술을 위한 피부 준비, 금식, 수술 전 투약, 수술장소 이동과 같은 수술 전 준비 교육? 도뇨관, 정맥수액, 수술 후 조기이상의 필요성 교육? 수술 후 합병증 예방을 위해 심호흡, 기침, 다리운동 등 교육2) 수술 과정? 수술원인 : 쌍둥이 분만? 마취 시작시간 : 2023.11.15 08:25? 수술 시작시간 : 2023.11.15. 08:55? 신생아 만출시간 : 2023.11.15. 09:04? 총 수술시간 : 1시간 2분? 마취방법 : 척추마취3) 신생아 상태(1) 신생아1? 성별(sex) : 여? 상태(status) : 생존? 신장(height) : 47cm? 체중(weight) : 2700gm? 머리둘레(head circumference) : 34.9cm? 가슴둘레(chest circumference) : 29.5? 산소투여 : 무? 기형여부 : 무? 아프가 점수(Apgar score) : 1분( 6점 ), 5분( 8점 )아프가 점수 항목1분5분상태점수상태점수심박동100이상2100이상2호흡기능불규칙적이고 과소호흡2불규칙적이고 과소호흡2근육강도사지를 약간 굴곡1활발한 움직임, 굴곡이 잘됨1반사울거나 약간의 움직임1활기찬 울음2피부색몸통은 분홍색, 사지가 창백함0몸통은 분홍색, 사지가 창백함1총점68(2) 신생아2? 성별(sex) : 여? 상태(status) : 생존? 신장(height) : 47cm? 체중(weight) : 2790 gm? 머리둘레(head circumference) : 34.5cm? 가슴둘레(chest circumference) : 29.5cm? 산소투여 : 예 (O2 4L)? 기형여부 : 무빈도 : 간헐적강도 : 3점정도 : mild빈도 : 간헐적강도 : 3점정도 : mild빈도 : 간헐적Op woundoozing(-)출혈(-)pain(+)oozing(-)출혈(-)pain(+)oozing(-)출혈(-)pain(+)IntakeNPONPO,정맥주입1000ccNPO->SOW->SBD->OBD정맥주입900ccOutput: Voidingfoley0ccfoley600ccfoley 900ccfoley 제거 후 자연배뇨 1회Output: drainage(-)(-)(-)Defecation000Breast engorgement(유방 울혈)(-)(-)(-)Emotional statusstablestablestablePostpartum exerciseABRhead flat position 해제 상태걷기 15분 이내/1dayMaternal-childattachment출생 직후 산모가 아기 확인함.엄마와 아기가 분리되어 있음.엄마와 아기가 분리되어 있음.Medication & Treatment- V/S Check q 15 min- BR (head flat)- NPO- Check HOF q 4hours- Check vaginal bleeding q 4hours- I/O Check qd- Foley- Abdominal binder apply- Remain fluid iv- Sand bag apply- V/S check q 6hrs- head flat 해제- BR- NPO- Check HOF q 4hours- Check vaginal bleeding q 4hours- Foley- Abdominal binder apply- Remained fluid iv- Sand bag apply- V/S check q 6hrs- -BR- Ward ambulation- I/O check qd- Check HOF 4hours- -Check vaginal bleeding q 4hours- foley catheter removal- Abdominal binder applyEducation- 6시간혈 증상이 있는지 확인한다. (어지러움, 의식변화, 청색증, 불안, 혈압저하, 빠르고 약한 맥박 등)? 이론적 근거: 출혈 시 순환 혈액량의 감소로 인해 다양한 신체적 증상이 야기될 수 있다.④ 퇴원 전까지 이동 시 복대를 착용하도록 하고 6시간마다 주위 피부 상태를 사정한다.? 이론적 근거: 복대로 수술부위를 감쌈으로써 수술부위를 지지한다.⑤ 처방받은 약물을 투여한다.? 이론적 근거: 자궁수축을 유도함으로써 출산 후 출혈을 방지한다.? duratocin RTS INJ 100mcg [IV] q 8hrs⑥ 자궁저부 마사지를 해준다. (출산 후 1시간 동안 지속, 그 후에 수시로 시행)? 이론적 근거: 출산 후 이루어지는 자궁저부 마사지는 자궁수축을 유도하여 출혈을 감소시킬 수 있다.I? 관찰 : EMR을 통해 확인함? 아직 검사 결과 안 나옴? 관찰 : 의식변화, 어지러움, 청색증 없음? 관찰 : 복대 착용하는 것 관찰함? 관찰 : 자궁수축제 처방된 것 확인함? 관찰 : EMR을 통해 확인함11월 16일08:00#1E? 아직 혈액검사를 진행하지 않아서 평가 불가능? 아직 출혈 증상 보이지 않음P&IP1~6 유지11월 17일08:00#1E? 아직 혈액검사를 진행하지 않아서 평가 불가능? 아직 출혈 증상 보이지 않음P&IP2~6 유지P1 : “매 8시간마다 V/S를 측정한다.” 로 변경11월 16일11 : 30#2S- “아직 혼자서 걷는 게 좀 힘들어요. 남편이 옆에서 잡아줘야 걸을 수 있어요.”O- 발을 내딛을 때 힘겨워하는 모습 관찰됨- 사이드레일이 내려가 있는 것을 관찰함- 수액 line 적용 중A복합적 요인(수술 , 수액 line)과 관련된 낙상위험성P간호 목표? 대상자는 퇴원 시까지 낙상을 하지 않는다.? 대상자는 항상 사이드레일을 올린다.간호 계획 및 이론적 근거? 낮선환경, 부적절한 빛, 젖은 표면, 미끄러운 신발 등과 같이 낙상의 위험을 증가시키는 것으로 알려진 요소에 대해 사정한다.▷ 이론적 근거 : 이동을 위한 명확하고 쭉 뻗은 길을 가리거나 제한.? 수행 : 수액라인을 폴대에 걸쳐 이동하는 것 확인했고 대상자에게 교육함? 수행 : 대상자에게 방문할 때마다 잘 걷고 있는 지를 확인하였음11월 17일08:00#2E? 낙상하지 않음.? 방문할 때마다 사이드레일 올라가있는 것 확인함P&IP1~6 유지11월 16일11 : 30#3S“쌍둥이다 보니 모유수유를 잘 할 수 있을지 모르겠어요.”“모유수유를 해본 적도 없고, 배운 적도 없어서 어렵네요.”O- 산과력 1-0-1-2로 초산모임- 첫 아이를 출산한지 이틀째임A모유수유와 관련된 지식부족P간호 목표? 대상자는 퇴원시까지 올바른 모유수유 방법을 알고 스스로 시행할 수 있다.간호 계획 및 이론적 근거? 모유수유에 대한 지식 정도를 사정한다..▷ 이론적 근거 : 대상자의 지식 정도를 사정하는 것이 다른 중재의 기본이 된다.? 수유 시 산모의 안는 자세와 아기가 제대로 젖을 빨고 있는 지 사정한다.▷ 이론적 근거: 대상자의 지식 정도를 사정하는 것이 다른 중재의 기본이 된다.? 수유 후 남은 젖은 짜서 보관하도록 한다.▷ 이론적 근거 : 수유 후 남은 젖은 유방울혈을 일으킬 수 있다.? 산모에게 수유시작, 수유자세, 젖물리기, 수유문제와 해결 등 정확한 수유방법을 습득하도록 개별적으로 교육한다.▷ 이론적 근거 : 올바른 유방관리와 모유 수유법을 교육함으로써 정확하게 모유수유를 할 수 있다.? 모유수유의 필요성에 대해 교육한다.▷ 이론적 근거 : 산모에게 모유수유의 필요성을 교육하는 것은 모유수유 실천율을 높일 수 있다.? 모유수유와 관련된 지지모임과 수유전문상담가 등 지역사회 자원에 대한 정보를 제공해준다.▷ 이론적 근거 : 퇴원 이후에도 지속적으로 모유수유에 대한 도움을 받을 수 있게 하기 위함이다.I? 수행 : 모유수유에 대한 지식이 없고, 모유수유의 방법이나, 필요성에 대해 알지 못하고 있었다.? 아직 모유수유를 시행하지 않음? 관찰 : 간호사가 교육한 것을 확인함? 관찰 : 간호사가 유축기 이용법을 교육한 것을 확인함? 관찰 : 간호사가 교육한 것을 확인함?

의/약학| 2023.11.22| 10페이지| 3,000원| 조회(164)

제왕절개, 케이스, 모성간호학실습, 제왕절개분만, 여성건강간호학실습

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TTN 케이스 스터디 (아동간호학실습)

NICU(신생아중환자실) 사례연구 보고서- transient tachypnea of the newborn -과목명아동간호학 실습담당교수님ㅇㅇㅇ 교수님실습장소신생아중환자실학과간호학과이름제출일자1. 사정1) 기초자료(1) 환자소개이름박○○성별M연령0개월 8일생년월일2022.10.07진단명TTN (transient tachypnea of the newborn), respiratory distress of newborn입원일2022.10.07퇴원일2022.10.15사정일2022.10.11 ~ 2022.10.13사례연구기간2022.10.10. ~ 2022.10.14(2) 가족소개아버지 연령37세어머니 연령33세형제(연령)4세(M)주 정보제공자부2) 과거력(1) 출생력출생장소본원재태기간38+0wks분만형태Elective C/S출생시 신생아 상태체중3.88kg(94 percentile)신장50cm(62 percentile)두위36.5cm(96 percentile)흉위35cmApgar score1분5분Heart rate (심박동수)2 (100회/분 미만)2 (100회/분 이상)Resp. Effort (호흡능력)1 (불규칙적, 느린 호흡, 약한 울음)2 (강한 호흡과 울음)Muscle Tone (근긴장도)1 (사지가 약간 굴곡)1 (사지가 약간 굴곡)R.irritability (반사반응)2 (자극을 주면 움츠리거나 울음)2 (자극을 주면 움츠리거나 울음)Skin Color (피부색)0 (전체적으로 창백함)1 (몸은 분홍색, 사지는 창백)Total68- 0~3점: 치명적으로 낮은 점수- 4~6점: 약간 낮은 점수- 7~10점: 정상- 1분 검사 시 낮은 점수일 경우 의학적 도움이 필요하다.(2) 출산 시 산모 상태- repeat C/S으로 수술 후 산모의 상태는 사정하지 못함.(3) 분만/임신 시 문제- GDM으로 인슐린 치료 필요하나 받지 못함.- Obesity -> 169.8cm/139.1kg, BMI 48.2- gestational HTN3) 건강력(1) 현병력주호소 및 - 하품반사 : 관찰함.- 기침반사 : 관찰함.- gavage tube 유무 : 10/7 ~ 10/11(11) 목 : 시진- 균형 : 스스로 목 가누지 못함.- 운동 : 스스로 목 가누지 못함.- 강직/덩어리 : 없음.- 갑상선/혈관 : 이상 없음.- 주름 : 짧고 두꺼움.(12) 유방 : 시진- 외형 : 양쪽 균형을 이루고 있으며 평평함.- 유두 : 약간 튀어나와 있음.- 유방종창(-)/분비물(-)/마유(-)(13) 호흡기 : EMR, 시진, ventilator monitor- 호흡 : 40 ~ 50회/분으로 정상이며 규칙적임.- 부속근의 사용 : 출생 시 chest retraction 관찰됨. 사정 시에는 관찰되지 않음.- 횡경막의 위치와 움직임 : 사정하지 못함.- 가슴 : 흉위는 35cm로 대칭적이며 출생 시 chest retraction 있었지만 다음 날부터 감소하면서 없어짐. 상처 없음.- 호흡음, 청진음 : 사정하지 못함.- 기침/분비물/울음 : 정상적임.- 인공호흡기 유무: 10/7 ~ 10/9 ventilator: NCPAP 적용함.- 흡인 필요성 : 출생 시 코와 입 흡인 필요해 시행함. 그 후 suction 시행함. (suction 결과 가래 색: whitish, 점도: thick, 양: moderate)- 산소사용 : 10/7 hood, 10/8 ~ 10/11 hi-flow(nasal prong) 적용함.- 가습기 사용 여부 : 사용하지 않음.(14) 순환기 : EMR, 시진함- 심박수 : 평균 120 ~ 130회/분. 최대박동부위 제 4번 늑간- 심음 : 사정하지 못함.- 말초맥박 : 사정하지 못함. (EKG monitoring 상 이상 없음.)- 중심정맥압 측정 여부 : 사정하지 못함.- 부착한 감시 장치 : Pulse oximeter / EKG electrode(15) 복부 : EMR, 시진함- 태변 배출 유무 : 출생 다음 날 새벽 glycerin enema 시행하여 첫 태변 봄. 이틀 동안 태변 배출.- 대변 특성 : 4회/일 이있음.▶ MCV, MCH : 정상범위 이상이지만 신생아의 기준으로 보았을 때 정상임을 알 수 있음.3)날짜항목명검사결과10/7Nasopharyn S(객담제외)Normal Floraaxilla(조직, pus, Tip 관련 검체만)No growthothersNo growth임상미생물날짜항목명검사결과10/7ABO Blood Group TypingBAbtibody screening(비예기항체)Negative4) EDTA BLD (Rh 혈액형 검사)5) 임상화학_혈청항목명참고치10/710/910/1110/1314:4302:4206:2406:09Protein total6.7 ~ 8.3 g/dL5.4▼5.2▼5.9▼Albumin3.8 ~ 5.3 g/dL3.5▼3.5▼3.8Bilirubin0.2 ~ 1.2 mg/dL2.2▲8.0▲15.6▲Bilirubin direct0.0 ~ 0.4 mg/dL0.5▲0.20.9▲Alkaline phosphatase362 ~ 1028 U/L418453638AST8 ~ 38 IU/L2747▲22ALT4 ~ 44 IU/L81416BUN8.0 ~ 20.0 mg/dl8.44.1▼4.9▼Creatinine0.60 ~ 1.10 mg/dl0.58▼0.610.40▼Sodium(serum)135 ~ 145 mmol/L138139136Potassium(serum)3.5 ~ 5.3 mmol/L4.85.5▲5.3Chloride(serum)98 ~ 110 mmol/L107110106Total Calcium8.4 ~ 10.2 mg/dlL9.58.59.3Glucose70 ~ 110 mg/dL24▼92102Phosphorus2.5 ~ 4.5 mg/dL6.0▲7.0▲7.9▲CRP(정량)0.00 ~ 0.30 mg/dL0.010.020.01Total.Bilirubin 신생아(em)4.0 ~ 12.0mg/dL11.2▶ Protein total, Albumin : 정상범위 이하로 영양 부족을 의심해볼 수 있음.▶ Bilirubin, Bilirubin direct : 정상범위 이상상고위험환자 간호활동(낙상주의 팻말, 낙상고위험 스티커 부착, 낙상위험요인 사정 등) 3회낙상예방활동 3회안전간호 3회전신목욕 1회침대 바퀴고정 3회환의 및 시트 교환 1회2) 간호중재호흡지지- NCPAP 적용함- EKG, saturation monitoring- suction 시행(suction 경로 : endotracheal, oropharyngeal)- high-flow(nasal prong) 적용함체온 조절- 출생 후 warmer 기 적용- 액와 체온 측정- 부드러운 천으로 덮어줌감염 관리- IV site 관찰 (swelling, oozing 확인)영양- G-tube 통해 경관영양 시행- G-tube 유지 및 관찰- 매 수유 전 위 잔여물 흡인하여 관찰- I/O check피부간호- 젖은 기저귀 교체- 피부 깨끗하게 유지- 피부상태 관찰안전, 안위 간호- 낙상 예방 위해 침대 난간 올려주고 침대 바퀴 고정함- 안전한 환경 제공- 체위 변경- 조용하고 어두운 환경 유지기타- 복부 팽만감 확인- eye 및 cord care- 욕창 및 통증사정- 혈액배양 검사 위한 채혈 / 수액 주입 / 처방에 의한 약물 투약- sensory, motor, circulation 사정- glycerin enema 시행- sucking power 평가- 빨고 삼키고 호흡하는 것을 스스로 조절하는지 확인- voiding4. 질환에 대한 이론적 고찰1) TTN(신생아 일과성 빈호흡)(1) 질환의 정의 및 원인, 병태생리신생아 일과성 빈호흡이란 출생 시 폐포 내 폐액의 제거 및 흡수가 지연되어 생후 1-3일 정도 호흡 곤란증이 약하게 지속되다가 호전되는 병이다. 주로 만삭아나 후기 조산아에서 흔히 발생하며, 만삭아 1,000명 중 5.7명의 빈도로 발생한다. 남아, 거대아, 제왕절개, 출산 시 마취 및 진정제 투여로 인한 산모의 복압 감소, 둔위 분만, 당뇨병 또는 천식 산모의 아기 등의 경우에서 좀 더 흔히 발생한다.정상적인 태아는 산모의 자궁 속에 있을 때 숨을 쉬지 않고, 필요한 대상자는 2일 이내에 pO₂수치가 정상범위(74~108 mmHg)에 있다.간호계획간호계획이론적 근거- 활력징후(특히 호흡수와 SpO2)를 측정한다. [q1hrs]- pO2 검사의 변화를 관찰한다.- 호흡수와 SpO2는 대상자의 호흡양상을 알기 위한 지표이다.- 산소분압 검사 결과 모니터링을 통해 폐의 산소화 능력을 간접적으로 평가하고 환아의 호흡상태를 확인하기 위해서이다.- 필요시 상황에 따라 산소를 공급한다.- 필요에 따라 Suction을 시행한다.- 호흡하기 편한 체위를 취해주고 자주 대상자의 체위를 변경해준다.- 매일 청색증, 흉골견축, 호흡의 깊이 등을 사정한다.- feeding 시, residual을 확인한다.- SpO₂ 수치가 90% 미만으로 측정될 경우 알람이 울리도록 설정한다.- 불필요한 자극을 주지 않고, 스트레스를 받지 않는 환경(조용한 환경, 적절한 조명 등)을 제공한다.- 산소를 제공하여 호흡을 돕고 산소화를 용이하게 한다.- suction은 흡인의 위험성을 줄여주고 호흡이 용이하도록 해준다.- 편안한 자세를 취해줌으로써 흉곽을 최대한 팽창시킬 수 있도록 도울 수 있다.- 청색증은 불포화 혈액의 상승을 의미하고 흉골견축은 호흡에 문제가 있음을 나타내는 지표이다.- 영아는 수유 시 숨을 쉬지 않는 경우가 있고, 모유(분유)가 기도로 흡인 될 위험성이 있다. 그에 따라 산소포화도가 떨어질 수 있기 때문에 산소포화도를 측정하여 이를 방지해야 한다.- 알람을 통해 SpO₂가 낮아지는 즉시 조치를 취할 수 있도록 한다.- 불필요한 자극과 스트레스 상황은 에너지와 산소 소모가 증가하여 호흡에 좋지 않은 영향을 줄 수 있다.간호수행■ 상황에 따라 적절한 산소를 공급하였다.10/712:56) 산소흡입시작 (3L/min), 12:58) 산소흡입량 증가(3→5)13:10) 산소흡입량 감소 (5→3), 13:50) 산소흡입량 감소(3→2)13:55) NCPAP(FiO2: 30, peep 6), 14:25) FiO2 변경(30→25)14:30) FiO2 변경11)

의/약학| 2023.09.25| 30페이지| 3,000원| 조회(618)

NICU, 케이스, 간호학과, TTN, 아동간호학실습

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간호학 과제) TKRA 환자 케이스 스터디 (+ 교육안)

성인간호학실습 사례연구 보고서Case Report- 1 -- 성인간호학실습 ㅇㅇ병동 -과 목성인간호학실습담당교수학 과제 출 일학번/이름Ⅰ. 간호사정을 위한 자료1. 인적사항이름고OO연령78세성별여결혼상태기혼직업무직학력고졸종교무교진단명Osteoarthritis lower leg수술일2022.11.30수술명TKRA (total knee replacement arthroplasty) (left)2. 주 증상 호소 (Chief complaints)? 다리 통증 호소3. 현 병력(History of present illness)? 수년 전부터 발생한 우측 무릎 통증을 주호소로 수술적 치료 위해 입원4. 과거력(Past medical history)- 11년 discetomy (척추원반절제술)- 12년 눈에 염증있어 local 방문- 19년 외이염으로 인해 local 내원하면서 점이액 처방받음- 2022. 11. 04. ) Selective spinal nerve root block (선택적 경추 뿌리 신경 차단술)5. 가족력(Family history)? 가족병력 부 無? 가족병력 모 無? 가족병력 형제 無? 가계도 : 남편, 아들 2명6. 신체검진? 일반상태날짜시간V/S(혈압-맥박-호흡-체온) 및 SpO2비고11/2915:10170/96 - 75 - 20 - 36.3 - 9819:00130/86 - 80 - 18 - 36.4 - 9511/3007:00133/90 - 78 - 20 - 36.5 - 9610:20128/85 - 74 - 16 - 36.4 - 9514:1093/63 - 73 - 20 - 36.2 - 93수술 끝나고 올라온 직후12/0108:00116/69 - 75 - 18 - 38.1 - 9709:30119/73 - 74 - 37.6 - 9612:00121/70 - 71 - 37.1 - 951) 신장 및 체중, 전신상태? 신장: 158.6cm? 체중: 56kg? BMI: 22.26? 전신상태: 허약감(-), 피로감(-), 오한(-), 발열(-), 발한(-), 부종(-)? 통증 (+) : 양쪽 다리 (NRS : 3점)2) 소화기계(1)구강? 구내염(-)? 입술 갈라짐(-)? 잇몸출혈(-)? 궤양(-)? 점막: 양호? 혀: 양호? 틀니(-)(2)복부? 외형: 특이사항 없음? 덩어리 및 압통 여부: X? 비정상적인 윤곽: X? 장기의 비대: X? 복수: X? 근육강직: X3) 호흡기계(1) 호흡의 특성? 호흡양상: 정상호흡? 호흡횟수: 평균 18~20회? 규칙성: 특이사항 없고 규칙적? 깊이: 정상 수준? 호흡음: 정상? 가래: (-)? 기침: (-)(2) 흉곽의 특징? 흉곽팽창: 대칭적? 통증: 수술부위 통증이 있어 진통제약물을 투여하여 통증 관리함4) 심혈관계(1) 심박수와 리듬? 맥박? 75회/분? 리듬: 규칙적임(2) 혈압? 누운 자세로 상완맥박에서 측정한 혈압은 대게 정상 범위 내에서 유지됨.(3) 맥박? 맥박은 정상범위 횟수 내에서 규칙적이고 일정하게 박동함.(4) 사지에서 관찰된 자료? 청색증 (-)? 부종 (-)5) 혈액계? 피부색깔: 정상? 점상출혈 (-)? 손톱 변화 (-)6) 신, 비뇨기계? 혈압은 대체로 정상범위 내에서 유지되고 있으며 말초부종 관찰되지 않음.체중변화 나타나지 않음.? 의식수준 Alert함. 행동변화 관찰되지 않음.? 방광은 촉진하지 못함.? 수술 후 foley 적용중, 수술직후 pinkish한 소변 관찰됐으나 12월 1일 오후부터 yellowish한 소변이 관찰됨7) 근골격계(1) 피부온도, 감각, 부종, 발톱색깔, 운동의 제한성? 피부온도: 따뜻함? 감각: (+)? 부종: (-)? 발톱색깔: 정상? 운동의 제한성은 수술 부위 통증 때문에 사정하지 못함.(2) 걸음걸이, 자세, 기형, 보조기나 보형구 착용 여부? 걸음걸이: 수술 전에도 걷는 것 힘들어하셨음? 기형: (-)? 보조기나 보형구 착용 여부: 보행기 O(3) 관절의 운동범위: 굽힘, 신전, 외전, 내전? 각 관절의 움직임을 제대로 수행할 수 있었음.? 관절 운동 방해요인 없음.8) 신경계(1) 두부 및 경부? 두부: 둥그런 모양으로 이상소견이 보이지 않음.? 경부: 경정맥 울혈이 보이지 않음.(2) 정신상태? 지남력: 사람 (+), 시간 (+), 장소 (+)? 의식: 명료함? 의사소통: 원만함(3) 운동기능? 신경근육 이상 (-)? 마비 (-)? 활동상태 (+)? 긴장력, 마비 (-)? 보조기: O(4) 언어능력? 실어증(-)? 실행증(-)? 말더듬증(-)9) 눈과 귀(1) 눈? 공막(충혈, 황달) X? 각막(충혈, 황달) X? 동공 : 대칭적? 빛에 대한 반응: 정상(2) 귀? 청력장애 (-)? 이도 분비물: (-)? 이개의 크기는 정상적이며 상처는 없고, 선홍빛을 띰.7. 일상생활? 흡연 (-)? 음주 (-)? 커피 : 이틀에 1잔? 식욕: 보통(하루 2끼, 대체로 고르게 섭취함)? 수면상태? 시간: 7시간 30분 /일? 장애 (-)? 배설상태? 대변: 횟수: 1회/일, 색: 정상 (수술 후 아직 나오지 않음)? 소변: 횟수: 5~6회/일, 양: 보통, 색: yellowish, 냄새: 무8. 진단을 위한 검사혈액응고 (Coagulation Panel) 2022-11-29항목명검사결과참고치PT (sec)11.09.9 ~ 13.5 secPT (%)116.964 ~ 142 %PT (INR)0.930.88 ~ 1.20 INRaPTT2820.0 ~ 36.0 sec진단혈액 (CBC Routine) 2022-11-29항목명검사결과참고치WBC8.64.0 ~ 10.0 ×10³/㎕Absolute neutrophil count5574~ /㎕Segmented neutrophil64.950 ~ 75 %Lymphocyte25.420 ~ 44 %Monocyte8.42 ~ 9 %Eosinophil1.00 ~ 5 %Basophil0.30 ~ 2 %RBC4.374.0 ~ 6.3 ×백만/㎕Hb13.813 ~ 17 g/dLHct42.239 ~ 52 %MCV96.681 ~ 96 fLMCH31.627 ~ 33 pgMCHC32.732 ~ 36 g/dLPLT285150 ~ 450 ×10³/㎕RDW-CV13.311.0 ~ 16.0 %PDW10.59.0 ~ 17.5 %MPV9.77.4 ~ 13.5 fLP-LCR22.315 ~ 46 %PCT0.280.15 ~ 0.32 %임상화학_혈청 2022-11-29항목명검사결과참고치Protein total7.26.7 ~ 8.3 g/dLAlbumin4.53.8 ~ 5.3 g/dLBilirubin total0.60.2 ~ 1.2 mg/dLAlkaline phosphatase158104 ~ 338 U/LAST228 ~ 38 IU/LALT204 ~ 44 IU/LBUN22.88.0 ~ 20.0 mg/dlCreatinine0.550.40 ~ 0.80 mg/dLSodium(serum)142135 ~ 145 mmol/LPotassium(serum)4.33.5 ~ 5.3 mmol/LChloride(serum)10998 ~ 110 mmol/LTotal Calcium8.58.4 ~ 10.2 mg/dLGlucose9670 ~ 110 mg/dL요검사 (U/A & Micro Routine PANEL (일반외래 및 병동용)) 2022-11-29항목명검사결과참고치ColorLT.YellowLT.Yellow ~TurbidityClearClear ~Blood-- ~Bilirubin-- ~Urobilinogen+/-± ~Ketone-- ~Protein-- ~ ±Nitrite-- ~Glucose-- ~pH7.05.0 ~ 8.5Specific Gravity1.0171.005 ~ 1.030Leukocytes-- ~RBC< 11 ~ 4WBC1~41 ~ 4Epitherial cell squamous1 ~ 4 /HPFCasts

의/약학| 2023.09.25| 23페이지| 3,000원| 조회(208)

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부분 신장절제술 환자 케이스 스터디 (+ 교육안)

성인간호학실습 사례연구 보고서Case Report- 1 -- 성인간호학실습 ㅇㅇ병동 -과 목성인간호학실습담당교수학 과간호학과제 출 일학번/이름Ⅰ. 간호사정을 위한 자료1. 인적사항이름김OO연령46세성별여결혼상태기혼직업무직학력고졸종교무교진단명Renal angiomyolipoma수술일2022.11.22수술명partial nephrectomy (부분 신장절제술)2. 주 증상 호소 (Chief complaints)? 없음.3. 현 병력(History of present illness)? 상환 상기병력있어 산부인과 검진 위해 내원하였으며 시행한 APCT 상 신장에 종양이 의심되어 MRI 찍어봄4. 과거력(Past medical history)? Cervical ca Hx // Hysterectomy, RSO(2012)? both leg edema로 물리치료 받음(2016)5. 가족력(Family history)? 가족병력 부 無? 가족병력 모 無? 가족병력 형제 無? 가계도 : 남편, 아들 1명6. 신체검진? 일반상태날짜시간V/S(혈압-맥박-호흡-체온) 및 SpO2비고11/2117:00101/52-75-16-36.411/2211:45109/69-72-18-36.615:04101/35-64-16-35.911/2305:59100/55-57-20-36.914:00112/50-60-18-36.120:00108/66-68-18-36.611/2405:59100/57-71-18-36.914:00107/56-77-18-36.31) 신장 및 체중, 전신상태? 신장: 156.8cm? 체중: 53.8kg? BMI: 21.88? 전신상태: 허약감(-), 피로감(-), 오한(-), 발열(-), 발한(-), 부종(-)? 통증 (+)? 수술 후 수술부위의 통증이 NRS 3 ~ 6점, 찌르는 듯한 통증, 간헐적.2) 소화기계(1)구강? 구내염(-)? 입술 갈라짐(-)? 잇몸출혈(-)? 궤양(-)? 점막: 양호? 혀: 양호? 틀니(-)(2)복부? 외형: 특이사항 없음? 덩어리 및 압통 여부: X? 비정상적인 윤곽: X? 장기의 비대: X? 복수: X? 근육강직: X3) 호흡기계(1) 호흡의 특성? 호흡양상: 정상호흡? 호흡횟수: 평균 18~20회? 규칙성: 특이사항 없고 규칙적? 깊이: 정상 수준? 호흡음: 정상? 가래: (-)? 기침: (-)(2) 흉곽의 특징? 흉곽팽창: 대칭적? 통증: 수술부위 통증이 있어 진통제약물을 투여하여 통증 관리함4) 심혈관계(1) 심박수와 리듬? 맥박? 73회/분? 리듬: 규칙적이고 강하게 뛰고 있음(2) 혈압? 누운 자세로 상완맥박에서 측정한 혈압은 대게 정상 범위 내에서 유지됨.(3) 맥박? 맥박은 정상범위 횟수 내에서 규칙적이고 일정하게 박동함.(4) 사지에서 관찰된 자료? 청색증 (-)? 부종 (-)5) 혈액계? 피부색깔: 정상? 점상출혈 (-)? 손톱 변화 (-)6) 신, 비뇨기계? 혈압은 대체로 정상범위 내에서 유지되고 있으며 말초부종 관찰되지 않음.체중변화 나타나지 않음.? 의식수준 Alert함. 행동변화 관찰되지 않음.? 방광은 촉진하지 못함.? 수술 후 foley 적용중, yellowish한 소변이 관찰됨 (11/23 06:00 제거함)7) 근골격계(1) 피부온도, 감각, 부종, 발톱색깔, 운동의 제한성? 피부온도: 따뜻함? 감각: (+)? 부종: (-)? 발톱색깔: 정상? 운동의 제한성은 수술 부위 통증 때문에 사정하지 못함.(2) 걸음걸이, 자세, 기형, 보조기나 보형구 착용 여부? 걸음걸이: 특이사항 X? 자세: 특이사항 X? 기형: (-)? 보조기나 보형구 착용 여부: X(3) 관절의 운동범위: 굽힘, 신전, 외전, 내전? 각 관절의 움직임을 제대로 수행할 수 있었음.? 관절 운동 방해요인 없음.8) 신경계(1) 두부 및 경부? 두부: 둥그런 모양으로 이상소견이 보이지 않음.? 경부: 경정맥 울혈이 보이지 않음.(2) 정신상태? 지남력: 사람 (+), 시간 (+), 장소 (+)? 의식: 명료함? 의사소통: 원만함(3) 운동기능? 신경근육 이상 (-)? 마비 (-)? 활동상태 (+)? 긴장력, 마비 (-)? 보조기: 무(4) 언어능력? 실어증(-)? 실행증(-)? 말더듬증(-)9) 눈과 귀(1) 눈? 공막(충혈, 황달) X? 각막(충혈, 황달) X? 동공 크기: 좌:3, 우:3으로 대칭적? 빛에 대한 반응: 좌, 우 모두 Prompt(2) 귀? 청력장애 (-)? 이도 분비물: (-)? 이개의 크기는 정상적이며 상처는 없고, 선홍빛을 띰.7. 일상생활? 흡연 (-)? 음주 (-)? 커피 : 하루 1잔? 식욕: 보통(하루 2끼, 대체로 고르게 섭취함)? 수면상태? 시간: 7시간/일? 장애 (-)? 배설상태? 대변: 횟수: 1회/일, 색: 정상 (수술 후 이튿날까지는 아직 나오지 않음)? 소변: 횟수: 5~6회/일, 양: 보통, 색: yellowish, 냄새: 무8. 진단을 위한 검사혈액응고 (Coagulation Panel) 2022-11-02항목명검사결과참고치PT (sec)11.09.9 ~ 13.5 secPT (%)116.264 ~ 142 %PT (INR)0.930.88 ~ 1.20 INRaPTT2620.0 ~ 36.0 sec진단혈액 (CBC Routine) 2022-11-02항목명검사결과참고치WBC7.14.0 ~ 10.0 ×10³/㎕Absolute neutrophil count4510~ /㎕Segmented neutrophil63.850 ~ 75 %Lymphocyte29.120 ~ 44 %Monocyte4.22 ~ 9 %Eosinophil2.50 ~ 5 %Basophil0.40 ~ 2 %RBC4.104.0 ~ 6.3 ×백만/㎕Hb13.613 ~ 17 g/dLHct41.139 ~ 52 %MCV100.281 ~ 96 fLMCH33.227 ~ 33 pgMCHC33.132 ~ 36 g/dLPLT208150 ~ 450 ×10³/㎕RDW-CV13.611.0 ~ 16.0 %PDW9.39.0 ~ 17.5 %MPV9.17.4 ~ 13.5 fLP-LCR17.315 ~ 46 %PCT0.240.15 ~ 0.32 %임상화학_혈청 2022-11-02항목명검사결과참고치Protein total6.46.7 ~ 8.3 g/dLAlbumin4.63.8 ~ 5.3 g/dLBilirubin total0.70.2 ~ 1.2 mg/dLAlkaline phosphatase159104 ~ 338 U/LAST208 ~ 38 IU/LALT144 ~ 44 IU/LBUN7.48.0 ~ 20.0 mg/dlCreatinine0.510.80 ~ 1.30 mg/dLSodium(serum)141135 ~ 145 mmol/LPotassium(serum)4.23.5 ~ 5.3 mmol/LChloride(serum)10298 ~ 110 mmol/LTotal Calcium8.98.4 ~ 10.2 mg/dLGlucose9870 ~ 110 mg/dL요검사 (U/A & Micro Routine PANEL (일반외래 및 병동용)) 2022-11-02항목명검사결과참고치ColorLT.YellowLT.Yellow ~TurbidityClearClear ~Blood-- ~Bilirubin-- ~Urobilinogen+/-± ~Ketone-- ~Protein-- ~ ±Nitrite-- ~Glucose-- ~pH7.55.0 ~ 8.5Specific Gravity1.0071.005 ~ 1.030Leukocytes-- ~RBC< 11 ~ 4WBC< 11 ~ 4Epitherial cell squamous11 ~ 4 /HPFCasts

의/약학| 2023.09.25| 19페이지| 3,500원| 조회(362)

케이스, 성인간호학실습, 부분신장절제술

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