사례 연구 (Case Study)대상자 정보성별/ 나이남자/ 43의학적 진단(DSM-IV-TR)조현정동장애, 혼합형주호소(Chief complain)- 일어날 때에 어지럽다.- 소화가 안 된다.- 토를 하였다.- 약이 독한 것 같다.주문제(Chief problem)/주증상(symptom)환청에 반응하며 혼잣말하고 보호자에게 잔소리하며 말다툼하는 일이 잦았음.전기장판을 사줬는데 아버지가 자신을 전기로 죽이려 한다며 전기장판을 치우고, 빨래를 자주하고 마르지 않은 빨래를 입고 다니는 모습 등 증상이 심해져서 입원하게 됨.( 과대망상, 피해망상)신체적인 문제없음.drooling(부작용)현 문제 최초발병시기군 제대이후입원치료횟수8회일상생활양상식습관Regular Diet수면 양상잘 잠.배변양상양호함. 대소변도 잘 가리고, 처리도 잘함.개인위생상태양호함(다른 환자들의 비해서 샤워, 양치, 면도 잘함)활동상 문제점활동상의 문제점은 보이지 않음. 대상자 스스로 양치도 잘하고(하루에 4번 양치함. 아침. 점심. 저녁. 자기 전) 개인 위생관리에 신경을 많이 쓰며(대상자의 옷도 손톱도 머리도 다 깨끗함), 병실 내에 친구가 있고, 과자를 나눠먹는 모습을 관찰한 결과 활동상의 문제점은 없는 것으로 보임.[ 입원 초기에는 격리실에 있을 만큼 공격적이었다고 함.]성장 발달력발달단계발달이론발달특성아동기( ~6세)정신사회적 발달 이론- 신뢰감 대 불신감- 자율성 대 수치감- 주도성 대 솔선감이 때 친어머니와 잘 생활하였으며 누나와 형제들 간의 우애도 좋았다고 하며, 사람을 잘 믿고 따른다고 하였다. 또한 자율성과 주도성도 무리 없이 획득할 수 있는 환경이었다.학령기(~12세)정신사회적 발달 이론- 근면성 대 열등감학교에서 공부도 곧잘 했다고 하였고, 학업에 흥미가 있었다고 함.청소년기(~24세)정신사회적 발달 이론- 친밀감 대 소외감청소년기부터 학업에 대한 흥미를 잃었고, 자신감이 사라졌다고 함. 내성적인 성격이었으나, 곧잘 친구들과 어울렸다고 함. (제대 후에 발병하였음.)성인기(~4나는 웃는 표정 등등 감정에 적절함을 보임)언어 장애없음.행동장애없음.지남력(orientation)장애시간장애 없음, 정상장소장애 없음, 정상사람장애 없음, 정상기억력(memory)장애즉각기억정상최근기억장애 없음, 정상과거기억장애 없음, 정상( 그러나 시간이 걸리긴 함)기타(억압 ? 자신의 형제가 자신을 때렸는데 기억 없음)판단력(judgement)장애장애 없음.의식장애(consciousness)Alert함 의식장애 없음.집중력(concentration)장애집중력의 장애 없음(탁구도 잘치고, TV 시청도 잘함)병식(insight)문제가 있어서 병원에 왔다.정신병이 있다.환청이 들리면 아니라고 말하며, ‘조용히 해! 이놈!’이라고 하면 환청이 안 들린다. 라고 환자분이 말씀하심.약물치료(현재 투여중인 약물)약의 상품명, 계열, 적응증상, 투여경로/ 방법/ 용량, 부작용(사례관리환자에게 나타나는)상품명계열적응증상경로/ 방법/ 용량부작용clzapin삼환계dibensodiasepine유도체정신분열증, 심한 추체외로계 부작용, 특히 지연성 운동장애자PO (경구투약)100mg, 25mg아침, 저녁 투약현기증체위성저혈압위장장애제1일 12.5mg을 1~2회 투여, 제2일 25mg을 1~2회 투여, 내약성이 좋은 경우에는 매일 25~50mg씩 증량하여 2~3주째에 1일 300mg까지 투여가능mucolase스트렙토키나제수술 및 외상후, 부비동염, 혈전정맥염호흡기 질환에 수반하는 객담 배출 곤란 환자PO (경구투약)아침, 저녁 투약복부 불쾌감N/V1회 1~2정, 1일 4회 경구 투여한다. 체내에서의 작용기전은 아직 해명되지 않은 점이 많고 용량, 효과관계도 밝혀진 것이 아니므로 목적 없이 투여하지 않는다. 연령 증상에 따라 적절히 증감한다.clamonex베타락탐계급ㆍ만성 기관지염, 대엽성 및 기관지 폐렴, 농흉, 폐농양, 편도염, 부비동염, 중이염, 방광염, 요도염, 패혈증, 종기 및 농양, 연조직염, 상처감염, 복막염, 치과 감염PO (경구투약)아침, 저녁 투약소화불량구역/구토창피해요.4# 신체상 손상자아인식- 담배를 주말에 못 피우게 하니까 속이 너무 더부룩해요.- 토했어요. 속이 너무 안 좋아요.- 식은땀이 난 모습이 관찰됨.- 금단 증상이었나 봐요. 담배를 피니까 속이 편해요.3# 불안대응/스트레스 내성#1. 간호진단(Diagnosis) : 망상과 관련된 사고과정 장애정의: 사고, 현실감각, 문제해결능력, 판단력, 이해력 등 정신활동에 장애를경험하는 상태.관련요인 또는 원인(Etiology)*생물학적, 심리적, 사회문화적 요인으로 구분조현병 스펙트럼뇌의 기질적 이상은 없는 상태에서 사고, 정동, 지각, 행동 등 인격의 여러 측면의 와해를 초래하는 뇌 기능 장애.- 자아경계 상실, 현실검증력 손상, 환각, 망상, 와해사고, 행동장애가 나타납니다.- 생물학적요인도파민의 과잉, 유전적으로 발병률이 높은 질환이나 현재 대상자의 가족들 중에서 정신질환을 앓고 있는 가족들은 관찰이 되지 않음.- 심리적 요인새어머니에 대해 느끼는 불안감, 불만족- 사회문화적 요인특수한 가족관계 : 어머니가 일찍 돌아가시고 새어머니랑 같이 생활해오고 있음.위생상태의 불량 : 이전에는 불량했었으나 현재는 위생관리의 필요성에 대한 insight(+)사회기능의 장애 : 군대에서의 이벤트로 인해서 발생한 것으로 추정됨. 제대 후에 발병하였다고 하였음. 또한 군대에서 많이 맞았다는 말을 함.징후, 증상 또는 행동특성(Sign & Symptom, Characteristics)* 주관적/객관적 자료로 구분S- “저는 일본 천황이에요. 모든 사람들을 할복시킬 수 있어요 그죠?”S- “저는 하느님의 아들이에요. 어렸을 때에 너무 예뻤지요.”S- “천사에요 천사 하느님의 아들이죠.”S- “제가 지금 있어서 세상이 멸망하지 않은 것이에요. 아니면 이미 세상은 멸망했어요.”S- “ 다 잘해줘 봤자 소용없어요.”O- 관계 형성 부족O- 사회성 부족Symptom : 과대망상, 피해망상목표(Nursing Goal)장기목표를 수립하고 단계적인 단기목표를 구체적으로 세운다.장기목표 : 부족한 것을 확인할 수 있었고, 자기간호 활동을 증진시키는 것이 필요하기 때문에 자기간호활동의 증진을 실시하였다.4. 정신생물학적 중재 :현재 clzapine monitoring 하고 있는 상태임.-학생 간호사로써 할 수 있는 일이 없음.clzapine은 정신질환과 관련되어서 정신질환에서 마지막에 쓰이는 약물로 알고 있으며 대상자와의 매치가 잘 되는지 여부를 파악하고, 또한 부작용을 조기에 예방하기 위해서 실시하였다.5. 건강교육 :대상자가 참여한 프로그램에 관련된 느낌을 스스로 표현할 것을 지지하고, 격려함. 또한 양치, 샤워, 개인위생을 행하여야 하는 이유를 설명하고 교육함.건강교육을 통하여 만족감, 생산성과 삶의 건강 양상을 획득하는 것을 지지하고 격려하기 위해서 건강교육을 실시하였다.6. 건강증진과 건강유지대상자와 함께 운동을 하면서 대상자에게 운동의 중요성에 대해서 설명하고, 대상자의 식사 여부를 관찰하면서 대상자의 식이건강 상태를 파악하여 건강을 유지하고 증진시키고자 노력함.간호의 근본 목표는 대상자의 건강증진과 건강유지이다. 정신질환자인 대상자의 식이, 운동 상태를 파악하여 건강증진과 건강유지를 돕기 위해서 실시하였다.#2. 간호진단(Diagnosis) : 약물과 관련된 낙상 위험성정의: 신체손상을 유발시키는 낙상 가능성이 높은 상태관련요인 또는 원인(Etiology)*생물학적, 심리적, 사회문화적 요인으로 구분정신상태 저하- 생물학적 원인 : 약물의 부작용상품명부작용clzapin무 과립구증, 현기증, 두통, 구갈, 시야몽롱, 빈맥, 체위성저혈압, 위장장애, 요실금- 심리적 요인약물이 독하다고 생각함.- 사회문화적 요인없음징후, 증상 또는 행동특성(Sign & Symptom, Characteristics)* 주관적/객관적 자료로 구분S- “약이 독한가 봐요.”O- TV 시청이나 다른 프로그램을 기다릴 때항상 쭈그린 자세를 취하고 있음.S- “이 자세가 편해요 안 어지러워요.”S- “오늘 아침에 너무 어지러웠어요. 토할 거 같았어요.”O- 눈을 감 불안을 감소시키기 위해서 간호계획을 실시하였다.3.자기간호활동의 증진 :천천히 일어남으로 어지러움이 없어지면 움직이는 것이 좋다고 대상자에게 지속적으로 교육함.취침 시, 머리와 상체를 다리보다 15-20도 높게 한다.몸을 꽉 조이는 옷을 입지 않는다하루 2-2.5L이상의 충분한 수분 섭취차가운 음식을 피하도록 한다.(간식으로 아이스크림은 시키지 않을 것을 권유하였다.)대상자는 약물의 부작용으로 기립성 저혈압이 나타나는 것인데 이 약물을 대체하는 약물이 없어서 원인을 해결하기 어려우므로 지속적으로 교육을 통해서 자기 간호활동을 증진시키기 위해서 실시함.기립성 저혈압을 예방하기 위해서 교육을 실시함.4. 정신생물학적 중재안타깝게도 다른 약물의 순응도가 떨어져 약물을 교체하지 못함. 현재 약물 모니터링 중5. 건강교육/건강증진과 건강유지: 간호사는 대상자에게 기립성 저혈압 예방 방법에 대해서 교육하고 이것을 통해서 어떠한지에 대해서 여쭤보고 실제로 행하는지를 관찰함.간호의 근본 목표는 대상자의 건강증진과 건강유지이다. 정신질환자인 대상자의 교육이행 상태를 파악하여 건강증진과 건강유지를 돕기 위해서 실시하였다.간호수행기록 - 간호계획에 대한 구체적인 간호 수행중재는 간호기록방법인 SOAPIE, DAR, APIE 중 선택하여 기록.월일시간간호기록서명773pm~4:20pmS- “저는 일본 천황이에요. 모든 사람들을 할복시킬 수 있어요 그죠?”S- “저는 하느님의 아들이에요. 어렸을 때에 너무 예뻤지요.”S- “천사에요 천사 하느님의 아들이죠.”S- “제가 지금 있어서 세상이 멸망하지 않은 것이에요. 아니면 이미 세상은 멸망했어요.”O- 관계 형성 부족O- 사회성 부족A/I- 대상자에게 프로그램 참여를 격려함. 휴식 시간에 침상에만 있지 말고 다른 대상자들과 어울려서 놀도록 하고, 탁구에 참여하거나 TV시청할 것을 권유.7810amI- 서예 프로그램에 참여함10:30amO- 다른 사람들 앞에서 자신의 그림에 대해서 표현하고 발표함.799:40amS- “약이 독한가 봐요.육함)
보건의약관계법규사례 보고서부제: 진료기록부 허위 작성평가항목5점4점3점2점1점쟁점도출(4)법적·윤리적기준 제시(6)문제해결방안탐구(8)결론(2)계총계Ⅰ. 사례 분석 및 쟁점 도출사례 분석 : 피고인 A와 B는 실제로 대상자들을 진료한 사실이 없음에도 마치 진료한 것처럼 전자기록부 병명란에 허위 작성을 하며 처방 명칭 란에 barium등을 각 기재하여 허위로 처방함.향정신성의약품의 하나인 Barium을 처방하고자 허위로 수십 회에 걸쳐 진료기록부를 작성한 혐의(의료법 위반)로 기소된 의사인 피고인A에 대하여 징역 6월에 집행유예 2년을 선고. 피고인 B에 대하여 1000만원 벌금에 상당액 가납.쟁점 : 진료기록부 허위 작성 방지Ⅱ. 법적 윤리적 기준 제시법적 기준의료법 제 2절 권리와 의무제 22조(진료기록부 등) 3항③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재 및 수정하여서는 아니 된다.제 88조(법칙)제 22조(진료기록부 등) 3항 위반시, 3년 이하의 징역이나 1천만 원 이하의 벌금에 처한다.보건의료기본법의 제4장 보건의료자원의 관리보건의료를 통하여 모든 국민이 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며 행복을 추구할 수 있도록 하고 국민 개개인이 건강한 삶을 영위할 수 있도록 제도와 여건을 조성하며, 보건의료의 형평과 효율이 조화를 이룰 수 있도록 함으로써 국민의 삶의 질을 향상 시키는 것을 기본 이념으로 한다.윤리적 기준의사의 윤리 지침제1조(진료권 및 직무수행 보장)의사는 양심에 따라 학문적으로 인정된 진료를 하며, 의료행위와 관련하여 누구로부터도 일체의 부당한 간섭과 방해를 받지 아니 한다.의사의 윤리 강령01. 의사는 인간의 존엄과 가치를 존중하며, 의료를 적정하고 공정하게 시행하여 사람의 건강을 보호 증진함에 헌신한다.02. 의사는 학문적으로 인정된 의학지식과 양심에 따라 진료를 하며, 상호간의 우애, 존경, 신의로써 대하고 품위와 명예를 지킨다.08. 의사는 의료정보의 객관성과 신뢰성 확보를 위해 노력하며, 개인적 이익과 이해상충을 적절히 관리함으로써 환자와 사회의 신뢰를 유지한다.계획 - 의료법 제22조 제1항의 의료인의 범위를 의료관계종사자로 개정하여야 하고 또한 기록의 작성의무를 강제화 해야 한다.진료기록부 허위작성을 방지하기 위해서 2011년에 신설된 제 22조(진료기록부 등) 3항이 진료기록부의 진실성을 담보하기 위한 장치로서 그 동안의 형법적 규제의 공백을 채워주는 중요한 역할을 하는 법규로 작용하기를 기대에 부흥하듯이 보건복지부가 지난 5년(2010~2014)간의 행정처분을 분석한 통계에 따르면, 진료기록부 관련 문제를 포함해 7가지 유형의 사례가 지속적으로 반복되고 있다고 한다.그러나 애석하게도, 진료기록부 허위작성을 방지하기 위한 예방책으로는 의무기록의 작성자를 의료인으로 한정하고 있기 때문에 적절한 기능을 발휘하지 못하고 있다고 생각한다.물리치료사나 방사선사, 의무 기록사 등의 의료관련 종사자의 물리치료나 방사선치료, 운동치료, 각종 검사 등의 의료행위에도 의료법 제 22조 1항에 따르면, 의료인만이 의무기록을 작성하여야 한다. 이에, 작성의 오류나 누락의 위험성이 발생할 가능성이 있으므로 의료법 제22조 제1항의 의료인의 범위를 의료관계종사자로 개정하여야하고 또한 기록의 작성의무를 강제화 해야 한다고 생각한다.근거- 진료기록부가 부존재하거나 부실하게 기재되었거나, 그 내용이 허위로 기재되었을 경우, 이는 환자의 치료 연속성을 해치고 잘못된 치료를 받게 하여, 치료가 더디거나 악화시키는 상황을 만들 수 있다.뿐만 아니라, 의사의 과실이 있는 치료행위에 대해 환자가 법적인 책임을 물을 때, 부실하게 기재되었거나 허위로 기재된 진료기록부는 거의 유일한 증거로서의 가치를 가짐에도 치료행위의 전체 과정에 대한 증명으로서의 가치를 저하시켜 과실의 입증을 불가능하게 하거나 어렵게 한다.· 윤리선언은 말 그대로 선언적 의미를 나타내는 것.· 윤리강령은 꼭 지켜야할 것들을 알려주는 것으로, 법은 아니지만 약간 의 강제성을 띄고 있는 단계.· 윤리지침은 윤리강령에서 정한 강령들을 어떻게 지킬 것인가에 대한구체적인 방법들을 제시.계획 ? 의료정보의 객관성과 신뢰성 확보를 위해 노력하며, 개인적 이익과 이해상충을 적절히 관리함으로써 환자와 사회의 신뢰를 유지하기 위해 한국의 의사윤리강령은 구체적인 성격의 윤리지침을 만든다.근거 ? 보건의료기본법의 제2조의사윤리강령은 교조적 문서의 성격을 띠고 있어, 구체적인 행동을 변화시키기 어렵다. 각 나라들은 이러한 문제들을 해결하기 위해 보다 구체적인 성격의 윤리지침을 만들거나 다른 이름으로 의사회원들의 이해를 돕고 행동 변화를 유도하고 있다.대표적인 근거로는 영국 GMC에서 만든 Good Medical Practice라는 진찰실 진료지침이다. 영국의 Good Medical Practice는 환자들의 불만과 개선요구를 접수하여 각 문제들을 분류한 후 논의를 거쳐 매번 개정작업에 포함시켜 대상자들의 만족도를 높이고 의사에 대한 신뢰도를 높여주고 있다고 한다.의료사회학자 조병희 교수에 따르면, 미국에서도 20세기 말 의사들에 대한 사회의 신뢰가 저하되면서 이에 대한 반성과 대응으로써 의사단체와 의사들 내부에서 의료윤리의 중요성과 의료전문주의의 중요성에 대한 강조가 새롭게 이뤄지기 시작했고 한다.대중의 교육이 향상되고 소비자 주권의식이 높아짐에 따라 과학기술과 의료에 대한 일반인의 신뢰와 의존도가 하락해가는 이 시점에서 사회적인 신뢰를 높여서 국민의 삶의 질을 향상 시키는데 일조할 수 있는 방법이라고 생각한다.
간호학과 정신실습, 조현병걸린 대상자 casestudy
