Intracerebral hemorrhage,Intraventricular HemorrhageCase StudyⅠ. 문헌고찰1. 뇌출혈Cerebral Hemorrhage뇌출혈이란 두개 내에 출혈이 있어 생기는 모든 변호를 말하는 것으로 출혈성 뇌졸중이라고도 한다. 뇌출혈은 크게 외상에 의한 출혈과 자발성 출혈로 구분할 수 있다.외상에 의한 출혈은 급성 경막하 출혈, 만성 경막하 출혈, 경막외 출혈 등 두부 외상과 직간접적으로 연관되어 있는 출혈을 말한다.1) Intracerebral hemorrhage 뇌내출혈?정의갑작스러운 의식장애, 이완성 반신불수 등이 나타나는 뇌졸중을 일으키는 대표적인 질환으로 뇌혈관의 파열로 인한 뇌조직내로의 출혈에 의해 나타난다. 뇌출혈에는 뇌동맥류, 뇌동정맥기형이나 혈관종, 뇌종양, 출혈성 소인, 두부 외상 등의 출혈 원인이 확실한 것과, 고혈압을 기반으로 하는 고혈압성 뇌출혈(Hypertensive ICH), 확실한 원인이나 기초 질환이 불분명한 특발성 뇌출혈(Spontaneous ICH) 등이 있다. 뇌내출혈은 고혈압에 의해 2차적으로 가장 많이 발생하고, 50세 이후에 가장 많이 발생한다. 동맥류(aneurysm)는 혈관 벽에서 약해진 부위가 낭 모양으로 삐져나온 것이다. 빌고 뇌동맥류는 대개 작지만(직경 2~6mm) 파열될 수 있다. 모든 뇌졸중의 대략 6%가 동맥류 파열 때문에 일어난다. 출혈에 의해 2차적으로 발생한 뇌졸중은 뇌혈관 밖으로 나온 혈액이 조직을 자극하기 때문에 뇌혈관경련(spasm)과 뇌허혈을 유발하기도 하다. 이러한 출혈은 보통 광범위한 잔여기능의 손실을 일으키고 모든 뇌졸중의 형태 중 회복세가 가장 느리다. 뇌내출혈의 전반적인 치사율은 25%에 서 60%까지 다양하다. 뇌내출혈 결과의 가장 중요한 단일 예측인자는 출혈의 양이며, 출혈은 동맥류의 파열 혹은 혈관기형에 의해서도 발생할 수 있다. 이러한 출혈의 영향은 출혈부위와 범위에 달려있다.ICH는 출혈 부위에 따라 기저핵출혈, 시상출혈, 대뇌출혈, 소뇌비 등의 전조증상에 이어 발작이 일어나면서 동시에 의식 장애가 생기는 경우? 외상 직후 혼수상태가 24시간 지속될 때 매우 중증에 해당한다.② 반신마비한쪽 뇌에 이상이 생기면 그 반대쪽 팔, 다리에 마비가 오게 된다 중풍이 약하게 온 경우에는 걷는데 조금 불편하며 손 움직임이 약간 둔해지는 정도에 그친다.③ 구음장애(발음장애)말을 하거나 알아들을 수는 있는데 혀, 목구멍, 입술 등의 근육이 마비되어 정확한 발음을 할 수 없는 경우 를 말한다. 삼키는데 장애가 같이 동반되기도 한다.④ 안면마비대부분 반신마비와 함께 나타나며 얼굴의 한쪽이 일그러진다.⑤ 실어증정신이 명료한데도 말을 잘 못하거나 남의 말을 이해하지 못하는 등의 증상이다. 언어중추가 있는 좌측 대뇌의 뇌졸중일 때 우측 반신마비와 함께 실어증이 나타날 수 있다. 병변의 위치에 따라 글을 못 읽거나 못 쓸 수도 있다.⑥ 반신 감각장애운동신경과 마찬가지로 감각신경도 교차하여 올라가게 되므로 손상된 뇌의 반대측의 얼굴, 팔, 다리에 감각 장애가 생기며, 이는 대개 반신 마비와 같이 오게 된다. 경우에 따라서 가각이상이 심해져 몹시 저리거나 아 플 수도 있다.⑦ 시야장애갑자기 한쪽 눈이 안보이거나 시야의 한 귀퉁이가 어둡게 보이게 된다. 이는 후두엽에 뇌졸중이 생겼을 때 반대쪽 시야에 증상이 나타난다.⑧ 복시(물체가 두 개로 겹쳐 보임)뇌졸중이 뇌간에 발생하였을 때 나타나며 물체가 뚜렷이 보이지 않고 두 개로 겹쳐 보인다. 대개 어지러운 증세가 함께 나타난다.⑨ 의식장애갑자기 일어나는 의식장애가 특징인데, 그 정도는 출혈의 정도와 부위에 좌우된다. 경증은 아주 단시간 이기 때문에 환자 자신이나 주위에서 전혀 알지 못하고 간과되기도 하지만, 치명청인 뇌출혈인 경우는 대부 분이 깊은 혼수상태에 빠진다. 일반저긍로 혼수상태가 24시간 이상 계속되는 것은 중증이기 때문에 예후가 좋지 않다.? 진단① 고혈압 병력② 증상이 갑자기 나타난다.(발발 형태의 특징)③ 신경증상의 출현④ Brain CTBrain CT 소견으로 이요법을 통해 재발을 방지해야 한다. 염분은 10g 이하로 제한 하고, 포화지방산인 동물성 지방을 적극 삼가 해야 하지만 불포화 지방산인 식물성 기름은 비만증이 없는 한 괜찮다. 단백질 섭취로는 기름기 적은 소고기, 닭고기, 흰빛의 생선고기, 콩, 두부 등이 좋다. 비만증에서 는 체중1kg 당 25∼30 kcal 로 칼로리를 제한한다.2) Intraventricular Hemorrage 뇌실내 출혈? 정의정상적으로 뇌척수액이 차 있는 뇌실내로 출혈이 생기는 것? 원인 및 병태생리뇌실 내 일정 부분의 혈관 발달이 미숙해서 혈관이 매우 약한 상태인데 이 혈관을 통과하는 혈액의 압력 이나 용량 등에 의해 혈관이 터져 발생한다.대부분은 동정맥기형이나 뇌동맥류의 파열, 시상부 출혈, 대뇌기저핵출혈로 속발하는 것이다.◆ 뇌실 내 출혈의 단계? 1단계 : 출혈이 뇌실 벽에 국한된 경우? 2단계 : 출혈이 뇌실 내에서만 있을 때? 3단계 : 출혈이 많아 뇌실이 팽창된 경우? 4단계 : 출혈이 뇌실을 넘어 뇌 조직 안에도 생긴 경우? 증상? 소량의 출혈이 있는 경우 : 아무런 증상이 없음(50%)갑자기 창백해지거나 빈혈이 발생? 다량의 출혈이 있는 경우 : 경련, 빈혈, 사지마비, 깊은 의식장애, 호흡이상, 발열, pinpoint pupil(극소동공), 운동불안, 자율신경증상 등? 진단 검사① 병력 및 임상증상 : 고혈압, 두부손상의 병력과 각각의 임상증상을 보고 출혈 부위를 짐작한다.② CT : 혈관이 터진 위치, 기간, 출혈 범위와 그에 따른 뇌의 부종이나 밀린 정도, 뇌실의 막힘 정도를 알 수 있다.③ MRI④ 뇌혈관 조영술(cerebral angiography) : 동맥류의 크기, 모양, 위치를 정확히 알 수 있다.⑤ 뇌초음파 촬영술 : 뇌의 정중선 구조의 위치와 크기를 파악할 수 있고, 뇌부종이나 경막하출혈 및 경막외 출혈로 인한 뇌구조물의 이동을 관찰 할 수 있다.⑥ 요추천자 : CSF를 채취하여 뇌척수압을 측정, 뇌척수강 내 항생제나 약물 주입을 위해 시행함.⑦ 나가는 길이 막히거나 좁아져서 증상을 일으키게 되므로 이를 뇌실과 복강간에 도관을 만들어 주는 수술이다.2. 간호1) 간호사정뇌출혈 환자의 초기 사정은 매우 중요하므로 완전하고 정확하게 해야 하면 비정상적인 자료는 즉각적으로 보 고한다.? 초기사정 : 의식수준, 대광반사, G.C.S, motor grade, 활력징후의 변화▶ 의식수준 사정(Level Of Consciousness)- Alert(명료) : 정상적인 의식상태. 시각, 청각 등 감각에 대한 적절한 반응을 보여줌- Drowsy(기면) : 자극에 대한 반응이 느리고 불완전하며, 질문에 대한 혼돈이 있다.- Stupeor(혼미) : 계속적으로 강한 자극을 주면 반응하며, 질문에 한 두 마디 단어로 대답한다.통각자극에 피하려는 행동을 보이기도 한다.- Semicoma(반혼수) : 자발적인 근 움직임이 거의 없으며, 신음소리를 내거나 중얼거리도 한다.- Coma(혼수) : 모든 자극에 반응이 없으며, 뇌의 연수는 기능 유지하고 있고 동공반가가 존재한다.▶ 대광 반사(Pupolary Light Reflex)동공의 크기가 눈에 들어오는 빛의 강도 변화에 의해 변화하는 것. 크고 고정된 동공은 뇌탈출을 시사한다. 동공의 크기는 2-3mm가 정상이다.▶ Glasgow coma scale(GCS)눈뜨기 기능(Eye Opening : E)4 : 자발적으로 (spontaneous)3 : 음성에 의해 (to speech)2 : 통증에 의해 (to pain)1 : 눈뜨지 않음 (none)언어기능(Best Verbal Response : V)5 : 지남력 양호 (orientated)4 : 대화 혼란 (confused conversation)3 : 언어 혼란 (inappropriate words)2 : 이해불가능한 소리 (incomprehensible sounds)1 : 발어하지 않음 (기관절개 · 삽관시 : T)운동기능(Best Motor Response : M)6 : 명령에 따른다 (obey commands)5 : 통증부위02038.29/295/45952138.8? 진단검사임상지표8/308/319/19/2의미CRP0.5~1.0mg/dL4.34▲2.99▲1.96▲2.42▲염증이 있음을 예측WBC4-10 * 10^3ul13.07▲12.83▲14.91▲19.83▲염증이 있음을 예측netrophil50-75 %82▲80.6▲73.486.7▲세균성 감염증관련요인 : 간호진단명감염과 관련된 고체온간호 목표3일 이내로 체온이 정상범위 내를 유지한다.간호 계획간호계획이론적 근거1. 대상자의 체온을 1시간마다 측정, 기록한다.2. 대상자의 호흡수, 심장박동, 혈압을 1시간마다 측정, 기록한다.3. INTAKE&OUTPUT을 모니터 하고 기록한다.4. 젖은 시트와 환의를 교환하고 건조하게 유지한다.5. ICE BAG을 적용한다.6. Hypothermia를 적용한다.7. 필요시 처방에 따라 blood, sputum, urine 배양한다.8. 필요시 처방에 따라 해열제나 항생제를 투여한다.1. 체온 변화 양상을 자주 관찰하여 적절한 처치를 해줄 수 있다.4. 젖은 시트와 환의는 발한을 가중시키므로 건조하고 청결하게 유지해야 한다.간호수행1. 대상자의 체온을 1시간마다 측정, 기록함. - RN, SN2.. 대상자의 호흡수, 심장박동, 혈압을 1시간마다 측정, 기록함. - RN, SN3. INTAKE&OUTPUT을 모니터 하고 기록함. - RN, SN4. 젖은 시트와 환의를 교환해줌. - RN, SN5. ICE BAG을 적용함. - RN, SN6. Hypothermia 적용함. - RN6. 처방에 따라 blood, sputum, urine 배양함. - RN7. 처방에 따라 WDENG 2A을 NS 100ml에 MIX하여 주사함. - RN8. 처방에 따라 WCFTR1 1V을 NS 100ml에 MIX하여 주사함. - RN간호평가ice bag 적용과 해열제 주사 후 체온이 감소하는 양상을 보이나 몇 시간 후 다시 체온이 상승함.▶ 목표를 달성하지 못함.# 2 비효율적 기도청결자료수집주관적자 료-객관적자 료? N
T-ICH, IVH case study
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