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[A+] 노인간호학실습 노화체험보고서

노인간호학 실습 노화체험보고서실습병원실습기간학번이름1. 노화현상과 관련된 신체적 변화를 기술한다? 신장은 60세부터 감소하기 시작한다.? 지방분 증가, 근육과 수분이 감소하여 골절, 골다공증 위험이 높다. 연골조직은 얇아지고 탄력이 저하되어 관절염, 수의근이 약화된다. 힘줄의 탄력이 감소되어 유연성과 활동성이 감소한다. 이러한 신체상의 변화로 인해 노인은 움직임이 둔해지고 힘 또한 감소되어 상황 대처 능력이 저하된다.? 시각은 40세부터 약화되기 시작하여 70세 이후 교정해도 정상시력 회복이 어렵다. 또한, 백내장, 녹내장 발병률도 높다. 녹내장은 인지할 수 있는 시야가 좁아져 어지러움, 오심이 동반되기도 한다. 백내장은 빛에 대한 눈부심이 증가하고 복시가 있다. 이러한 시력변화로 노인의 사고위험이 증가한다.? 청각체계 및 중추신경계의 반응능력 감소로 청각이 약화된다. 55세 이후 음의 고저 변별력이 약화되고 70세 후반에는 보청기 사용이 필요하다.? 촉각은 45세 이후 급감한다.? 노화가 진행되면 걸음걸이에 변화가 생긴다. 노인의 대표적인 보행 양상은 구부정한 자세, 골반과 무릎이 굽혀진 자세, 짧은 보폭, 넓은 발 간격, 보행 시 팔 흔들기 감소, 방향 전환 시 뻣뻣함 등이 있다.2. 노화에 따른 신체적 변화에 따른 적절한 간호적 접근을 제시한다.? 올바른 식이, 식습관을 교육한다. 노인은 골절, 골다공증의 위험이 높기 때문에 적절한 칼슘제를 복용하면서 체중을 조절해야 한다.? 올바른 생활방식을 교육한다 노화가 진행되면서 걸음걸이에 변화가 생긴다. 구부정하고 골반과 무릎에 굽혀진 자세로 걸어 상체가 앞으로 굴곡된다. 상체가 앞으로 굴곡 되는 것을 방지하기 위해 평소에도 바른 자세를 유지하고, 장시간 앉아 있는 자세를 피하도록 교육한다. 무릎과 발목 관절은 부하가 많이 가해지는 부위로 주의하여야 한다. 또한 고관절 골절이 되지 않도록 주의한다. 노인의 관절 운동 범위를 사정하고, 무리한 관절 운동을 하지 않도록 주의해야한다.? 신체 활동의 기능 장애로 인해 우울증 발생 위험이 높다. 우울증은 약물, 정신치료 등으로 간호를 제공할 수 있다, 노인은 체내 수분량이 감소하여 약물을 희석량이 감소하고, 지방 조직양이 증가하여 약물이 체내에 더 많이 축적된다. 또한, 신장의 약물배출 능력이 감소하고, 간 기능이 감소하여 약물을 대사하는 능력이 감소된다. 따라서 성인보다 약물을 1/2 정도 줄여서 복용하도록 한다. 우울증 약물로는 MAO 억제제, SSRI 등이 있다. 특히 항콜린성 약물은 타액감소, 변비, 요정체 등의 부작용이 있어 투약 후 노인의 상태를 주의 깊게 관찰하여야 한다.

의/약학| 2022.12.29| 2페이지| 1,000원| 조회(311)

실습, 노화체험, 노화체험보고서

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[A+] 노인간호학실습-지주막하출혈(Subarachnoid hemorrhage, SAH) case study

사례연구보고서지주막하 출혈(Subarachnoid hemorrhage, SAH)제출일강의명노인간호학 실습실습기관실습일정학번이름Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적2020년 통계청 조사에 따르면 뇌혈관 질환은 60대~70대 사망원인 3위이다. 인구 고령화로 뇌졸중 진료 환자와 사망률이 증가하고 있다. 뇌졸중은 사망하거나, 평생 후유증을 남기는 질환으로 생활의 변화를 초래한다. 환자뿐만 아니라 가족도 신체적, 정신적, 사회적인 어려움을 겪게 되므로 이에 대한 예방과 간호의 필요성이 강조되고 있다. 이에 따라 지주막하 출혈에 대해 이해하고 질환의 원인, 증상, 진단 및 치료, 간호에 대해 학습하고자 한다.Ⅱ. 문헌고찰1. 뇌졸중(Stroke)1) 정의뇌졸중은 뇌혈관이 막혀 발생하는 뇌경색(허혈성 뇌졸중)과 뇌혈관의 파열로 인해 뇌조직 내부로 혈액이 유출되어 발생하는 뇌출혈(출혈성 뇌졸중)을 통틀어 말한다.2) 출혈성 뇌졸중(Hemorrhagic stroke)출혈성 뇌졸중은 뇌조직 내 또는 뇌를 싸고 있는 공간(뇌실, 경질막하, 지주막하)에서 출혈이 발생한 것이다. 뇌조직 내 출혈은 고혈압이 주원인이다. 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈, 뇌동정맥 기형 등에 의해서도 발생한다. 소아의 경우 모야모야병이 출혈성 뇌졸중의 원인이 될 수 있다. 백혈병, 재생불량성 빈혈 등의 혈액질환, whdidd, 외상, 매독 등이 원인이 되기도 한다.3) 뇌졸중 유형에 따른 비교구분허혈성(85%)출혈성(15%)혈전성색전성뇌내출혈지주막하 출혈원인죽상경화증, 고혈압심방세동: 대동맥과 승모판 질환, 심근경색, 죽상경화증고혈압성 심혈관질환, 응고장애뇌동맥류, 외상, 혈관기형, 약물경고증상일과성 허혈증(TIA)없음두통(약 25%)두통(흔함)질병진행/예후증상이 서서히 발현, 단계적 호전갑자기 발생24시간 이상 진행 시 예후가 나쁨, 혼수 시 치명적갑자기 발생, 혼수 시 치명적활동 관련휴식 중에 발병활동과 관련 없음활동과 관련 있음머리외상과 관련의식수준깨어 있음깨어 있음무의식무의식경련드묾드묾흔함흔oke Scale(NIHSS)를 측정한다. NIHSS 점수는 0점은 정상, 42점은 심각한 뇌졸중을 나타낸다.(1) 컴퓨터 단층촬영(CT)컴퓨터 단층촬영은 우선적으로 사용하는 진단적 검사방법으로 지주막하출혈에 대한 민감도가 높고 검사시간이 짧은 장점이 있다. CT로 병변의 크기와 위치를 확인할 수 있고 출혈성, 허혈성 뇌졸중을 구별할 수 있다. 출혈성은 CT 상 강한 음영이 관찰된다. 지주막하 출혈은 조영제를 주입하지 않은 상태에서 촬영한다.(2) 자기공명영상(MRI)자기공명영상은 비침습적인 검사방법으로 뇌의 손상 정도를 결정한다.(3) 요추천자검사(척수액 검사)CT 및 MRI를 시행하였으나 출혈이 발견되지 않은 경우 지주막하 출혈 가능성이 있을 시 요추천자를 시행하여 척수액을 검사한다. 지주막하 출혈의 경우 척수액에서 혈액이 섞여 있다.(4) 뇌혈관 조영술뇌혈관조영술은 대퇴동맥을 통해 긴 관을 통과시켜 조영제를 주입하여 뇌혈관만을 특수하게 촬영하는 방법이다. CT상 지주막하 출혈이 확인되고 동맥류가 의심되면 뇌혈관조영술을 시행하여 뇌동맥류의 발생부위와 크기, 방향, 뇌혈관의 상태 등 향후 치료와 수술에 대한 계획을 세우기 위한 정보를 얻을 수 있다.5) 치료 및 간호(1) 내과적 관리증상 발현 24시간 내 치료가 제공되어야 한다. 치료 목표는 생명을 보존하고 재출혈을 예방하는 것이다. 절대 안정을 취하고 조용한 환경을 유지해 준다.① 약물재출혈 위험성 감소를 위해 항섬유소용해제인 epsilon aminocaproic acid(EACA)를 많이 사용한다. 경구 또는 비경구로 투여되며 응고 장애가 있을 시 금기이다. 항응고제와 혈소판응집억제제 사용은 금기된다. 두개내압 상승 예방을 위해 수분제한, 스테로이드 투여, 혈중 탄산가스 분압 조절이 필요하다. 그 외로 발작을 예방하기 위해 항경련제, 두통 및 목 통증 예방을 위해 진통제를 투여한다.(2) 외과적 관리뇌동맥류는 약물로는 치료할 수 없고 외과적 수술이 필요하다.① 동맥류 클리핑과 코일링 수술동맥류 클리핑은 6개월 내에 약 50%가 재출혈을 경험하게 된다. 재출혈의 위험은 출혈 후 첫 6시간이 가장 높다.(2) 뇌혈관 연축뇌혈관 연축은 지주막하 출혈 이후 혈관들이 수축을 일으켜 허혈성 장애를 일으키는 것이다. 뇌동맥류 파열 환자의 사망 및 신경학적 장애의 주요 원인이 된다. 발병 약 3일부터 시작하여 6~8일째 최고조에 달하고, 대부분 12일 이후에는 개선된다.(3) 수두증수두증은 지주막하 출혈 후 지주막하 공간이나 뇌실 내에 차있는 응고된 피가 뇌척수액의 흐름을 막거나 뇌척수액의 흡수를 막아 뇌척수액의 정상적인 순환이 일어나지 않아 발생하는 것으로 약 20% 환자에게서 발생한다. 출혈이 많은 환자에게서 잘 발생한다고 알려져 있고, 뇌실외 배액술 혹은 뇌실 복강내 단락술을 시행하여 교정이 가능하다.Ⅲ. 출처? 통계청. (2020). 『2020년 사망원인통계 결과』? 윤은자 외 (2021). 성인간호학1. 파주시: 수문사? 윤은자 외 (2021). 성인간호학2. 파주시: 수문사? 서울대학교 병원 N 의학정보. (n.d.). Retrieved from https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=31924? 서울아산병원 질환백과. (n.d.). Retrieved from https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=32611? 서울아산병원 질환백과. (n.d.). Retrieved from http://www.snuh.org/health/nMedInfo/nView.do?category=DIS&medid=AA000148? 삼성서울병원 건강정보. (n.d.). Retrieved from http://www.samsunghospital.com/home/healthInfo/content/contenView.do?CONT_SRC=CMS&CONT_SRC_ID=09a4727a8000f33d&CONT_pnea□ Ataxic(biot's) respiration ■ Retraction□ Cheyne-stokes respiration □ 기타( )호흡음 : □ 정상 ■ Rale □ Wheezing □ Pleural friction rub□ 청진 안됨 : 부위호흡 보조기구 : □ Intubation ■ Tracheostomy □ IPPB□ Nebulizer □ Ventilator □ Ambu bag산소공급 : □ 비강캐뉼라 ■ 기도내관 □ 산소마스크 □ Venturi mask □ 기타심음: ■ 정상 □ 잡음심전도 모니터 : ■ 아니오 □ 예인공 심박동기 착용 : ■ 아니오 □ 예부정맥 : ■ 무 □ 유(3) 의식 및 인지기능의식수준 : ■ Alert(without awareness) □ Drowsy □ Stupor □ Semicoma □ Coma지남력 : 시간 : □ 유 ■ 무사람 : □ 유 ■ 무장소 : □ 유 ■ 무지각 이상 : ■ 무 □ Delirium □ Illusion □ Hallucination기억력 장애 : □ 무 □ 먼 기억 □ 최근기억 □ 손상 후 기억* 별첨 자료 참고*필요한 경우GCS ; Eye opening 2, Motor response 1, Verbal response 1 총 4/15점(4) 영양식사 종류 : ■ 일반식 □ 특수식이 ( )음식물섭취 경로 : □ 구강 ■ 위장관 □ 위(장)루 □ TPN □ PICCMid-arm circumference : Lt 24.5cm, Rt 25cmCalf circumference : Lt 26cm, Rt 27cm(5) 배설배변 빈도 2회/일양상: ■ 정상 □ 변비 □ 설사 □ 실금 □ 기타( )경로: ■ 직장 □ 기타 경로 ( )배뇨 빈도 회/일 총량 1,800cc/day양상: ■ 정상 □ 빈뇨 □ 지연뇨 □ 긴박뇨□ 반사성 실금 □ 지속성 실금 □ 기능적 실금경로: □ 자연 배뇨 □ 간헐적 도뇨 ■ 유치도뇨 □ Drainage □ 방광루 □ 기타 ( )색 : ■ Straw □ Dilution □ D9.336.7?37.43936.7?37.541.7▼: 빈혈, 부종, 적혈구 파괴(용혈), 급·만성 출혈, 임신, 비타민이나 무기질 결핍, 간경화, 암, 골수 질환 및 손상, 신부전MCV79~95fL91.69189.790.390.690.690.594.194.391.9▲: 악성빈혈, 거대적아구성빈혈, 재생불량성빈혈MCH26~32pg31.932.1?32.8?32.6?32.3?32.2?3233.3?33?33?▲: 악성빈혈, 거대적아구성빈혈, 재생불량성빈혈MCHC30.0~35.0g/dL34.835.3?36.6?36.1?35.7?35.6?35.4?35.4?35.4?36?▲: 악성빈혈, 거대적아구성빈혈, 재생불량성빈혈Plt(Platelet)130-400×103/μL25326*************192253286306▲: 만성염증성질환, 감염성질환, 수술직후, 종양, 혈액질환▼: 감염성질환, 간경변, 특발성혈소판감소증, 각종 혈액질환Seg. Neutrophils42.2-75.2 %55.874.645.548.552.646.54967.464.155.5▲: 세균감염, 화상, 당뇨 등Lymphocytes20.5-51.1 %31.516.3?42.734.231.435.737.321.321.728.3▼: 선천성 면역부전증후군, 에이즈, 항암제 투여, 요독증, 쿠싱 증후군, 전신성 홍반성 낭창Monocytes1.7-9.3 %12.7?9.111.8?17.3?16?17.8?13.7?11.3?13.4?15.9?▲: 급성 백혈병, 만성 골수성 단핵구성 백혈병, 악성 림프종, 용혈성 빈혈, 결핵, 아급성 심내막염, 매독 감염증혈액 응고검사PT(Prothrombin Time, sec)11.7-13.7 sec15.1?▲: 경구용 항응고제제 투약(Vit-K 길항제), 간질환(특히 폐쇄성 간질환), Vit-K 결핍증, DIC, 드물게는 이전에 진단되지 않은 응고인자 II, V, VII, X의 결핍이나 결함PT(Prothrombin Time, INR)0.9-1.10 INR1.3?2. Blood Chemiin)

의/약학| 2022.12.29| 30페이지| 4,000원| 조회(225)

지주막하출혈, SAH, 노인간호, SAH 케이스, 지주막하출혈 케이스

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아동간호와 관련된 간호사의 과오 사례 조사 및 분석보고서

아동간호와 관련된 간호사의 과오 사례 조사 및 분석보고서1. 사례요약1) 선고번호: 창원지법 2018가합50584 판결2) 주문(1) 피고는 원고 A에게 54,442,252원, 원고 B에게 53,442,252원과 위 각 돈에 대하여 2017.11.15.부터 2019.12.19.까지는 연 5%, 그 다음날부터는 다 갚는 날 까지는 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.(2) 원고들의 나머지 청구를 기각한다.(3) 소송비용 중 3/4는 원고들이, 나머지는 피고가 각 부담한다.(4) 제1항은 가집행할 수 있다.3) 사례 정리(1) 상황- C는 영아로 창원경상대학교병원에 기침 증상으로 내원하였음. 호흡음 청진 시 약간의 천명음(wheezing)이 들리고, 호흡 시 흉부견축(retraction)이 생기는 것 등을 근거로 모세기관지염으로 진단 후 입원함. 입원 당시 혈압 135/64, 맥박 167회/분, 호흡 159회/분, 체온 37.3℃로 측정됨. 당일 15:07 간호사들이 C의 오른쪽 정맥에 정맥주사를 실패하여 15:08 왼쪽 손등에 정맥주사를 시도해 성공했다. 간호사들이 C의 왼쪽 손등 정맥 주사를 고정하던 중 C가 갑자기 쳐지면서 청색증과 호흡곤란이 발생하여 중환자실로 이송했음. 심폐소생술을 유지하고 오른쪽 대퇴정맥 중심정맥관 삽입, 에피네프린 등 약물 투여, 제세동을 시행했으나 C의 자발순환이 회복되지 않았고 17:34에 사망함.(2) 사망원인- 부검결과 사인은 ‘해부학적 불명’이라고 감정하면서, 사건개요 및 수사기록을 참조할 때, C는 사망 전 반복되는 정맥천자 시도에서 통증 및 정신적 스트레스를 받았을 것으로 여겨지며, 이들은 혈관미주신경반사를 유발할 수 있는 인자로 알려져 있고, 또한 사인으로 고려 할 만한 다른 원인을 볼 수 없는 상황에서 수차례의 정맥천자 시도 직후 변사자의 상태가 나빠진 시간적 연관성을 고려할 때 변사자의 사망과 반복된 정맥천자 시도와의 연관성을 완전히 배제하기는 어려움이라는 소견을 제시함.(3) 원고 주장- 입원 당시 C의 활력징연이 있었음.- 심폐소생술 시 활력징후가 측정되지 않는 경우 수액을 신속히 투여해야 하고, 소아에게 초기 수액 소생술 시 등장성 수액을 사용하여야 하는데 15:08에 C의 이상증세가 발견되었으나 13분이 지난 15:21에 5% 포도당수액(5% dextrose Na K 주3 500)을 투여했음.- 16:28 C에게 시행한 혈액검사결과에서 저나트륨혈증, 고칼륨혈증이 발생하였음. 의료진은 C에게 칼륨 성분이 포함된 5% 포도당수액(5% dextrose Na K 주3 500)을 투여해 저나트륨혈증 및 고칼륨혈증을 악화시킨 잘못이 있음.- 15:08에 C에 심폐정지가 발생했음. 강심제(에피네프린) 즉시 투여하지 않고 15:15에 강심제(에피네프린)을 투약함.- C에게 정맥주사 시 의료진이 청색증, 호흡부전 발생과 질병 증상, 치료 방법의 내용 및 필요성, 예상되는 생명·신체에 대한 위험과 부작용 등 환자의 의사결정을 위해 중요한 사항을 설명할 의무가 있음에도 이를 위반함.(4) 피고 주장- C가 입원한 14:27에 활력징후 측정 뒤 15:07 두세 명의 간호사가 정맥주사를 시행하였음. 간호사가 사후에 대략적인 시간을 추정해 간호기록지에 기록했기 때문에 정확한 시간은 간호사스테이션 CCTV영상을 기준으로 해야 하는데, 이에 따르면 15:18에 C의 이상증세가 발견되었고 15:22에 기관삽관을 완료하는 등 신속하고 정확한 응급처치를 시행함.- C가 정맥주사 직후 사망하였으나, 정맥주사 후 혈관미주신경 반사가 발생하는 것은 그 자체로 발생 가능성이 매우 희박하며 예측하거나 예방할 방법이 없으므로 의료진의 진료행위와 C의 사망은 인과관계가 없다. 또한 의료진도 예측할 수 없는 위 사실을 원고에게 설명하지 않았다고 하여 설명의무를 위반하였다고 볼 수 없다.(5) 과실 주장 판단1. 정맥주사 과정: 활력징후를 확인하지 않은 과실- 입원 당시 C의 맥박 167회/분, 호흡 159회/분이었고 이는 정상범위(맥박 110회/분, 호흡 30회/분)을 크게 벗어났음. 간호기록지, 의료기록지시행한 잘못과 C의 사망 사이에 인과관계의 존재를 추정할 수 있음.2. 심폐소생술 시 수액선택을 잘못한 과실- 포도당을 함유한 다량의 정맥용 수액은 체액의 혈관 내 분획을 효과적으로 확장시키지 못하며 고혈당 및 이차적인 삼투성 이뇨를 유발할 수 있고 5% 포도당 수액을 심폐소생술에 사용할 경우 의학적인 원인은 밝혀지지 않았으나 사망률과 신경학적 이환율이 증가하므로 소아의 초기 심폐소생술에는 이를 사용하지 않아야 함에도 피고 병원 의료진은 C에게 이를 사용하는 잘못을 함. 이로 인해 C에 대한 심폐소생술이 효과적으로 시행되지 못하였다고 할 것이므로 위와 같은 잘못과 C의 사망 사이 인과관계의 존재를 추정할 수 있음.4) 출처- 판결문: 창원지방법원 제5민사부 판결, 2018가합50584 손해배상(의)LBOX(https://bit.ly/3tPZic0)2. 간호과오사례 분석 보고서(사례와 같은 간호과오 문제가 발생되지 않도록 하기 위해서 간호사가 갖추어야 할 지식과 기술 및 가치관을 자가학습하여 기록)1) 지식(1) 세기관지염(Bronchiolitis)- 세기관지에 염증이 생긴 것으로 2세 미만의 아동에게 주로 나타나며 3~6개월의 영아에게 가장 많이 발생한다. 기침과 천식음, 짧은 호흡을 특징으로 하며 이로 인해 아이가 수유가 어려울 수 있다. 대부분은 바이러스 감염에 의하여 발생하며 기관지 확장제, 네뷸라이져 등의 보존적 치료한다.(2) 청색증 및 호흡기능 사정1. 청색증- 청색증은 피부나 점막이 푸르게 나타나는 것으로 산소공급이 제대로 이루어지지 않아 발생한다. 환원 혈색소 농도가 5.0g/dL 이상이거나 산소포화도가 85% 이하일 때 관찰되고 호흡곤란의 증상이 있다.2. 호흡기능 사정항목사정내용호흡수와 호흡형태? 1분 동안 호흡수를 측정하여 호흡횟수가 정상인지, 빠른지, 느린지 확인? 깨어 있는지, 수면 중인지 활동 수준과 함께 기록? 호흡수가 연령에 적합한지 확인호흡 리듬과 깊이 관찰? 호흡의 리듬이 규칙적인지, 불규칙적인지, 간헐적인지 기록? 깊이는 정상 통증, 체위, 기좌호흡 등과 관련이 있는지 확인? 코 벌름거림, 그렁거림, 흉부견축 시 위치와 특성(강, 중, 약), 숨참, 머리 흔들림 등의 호흡곤란 추가징후를 확인기침 유무, 유형, 기간 등을 관찰? 기침이 있는지 마른 기침, 발작성 기침, 가래가 있는 기침 등의 유형을 확인하고 기침이 심한 시간, 활동과의 연관성을 관찰하고 기록피부색 관찰? 말초, 눈 주위, 얼굴, 몸통의 피부색을 관찰? 피부색의 변화 정도, 기간과 울기, 먹기, 잠자기 등의 활동과 연관되는 지를 기록청색증? 나타나는 신체부위(말초, 입술, 얼굴), 정도, 기간, 활동과의 관련성 등을 관찰기타? 나이 든 아동에서 관찰할 수 있는 흉통, 객담, 아동의 안절부절못함과 불안 정도 등을 평가(3) 정맥주사 간호1. 정맥주사 전 간호- 아동과 보호자가 해당 절차를 시행하는 이유, 관련 위험성, 이점에 대해 이해하는지 사정한다.- 활력징후, 신장, 체중(kg)을 포함한 임상적 사정을 시행한다.- 삽입 부위 선택을 위해 섭취량과 배설량, 피부 상태, 부종 등을 통해 체액량의 상태를 확인하고, 이전의 정맥천자 부위, 피하조직의 깊이, 피부 색소침착, 대상자의 선호도를 고려하여 혈관 접근이 가능한 위치를 결정한다.- 아동의 절차 협조 능력을 사정한다.2. 정맥주사 시 간호- 절차 시행 전과 도중, 주의 돌리기 등의 적절한 인지적, 행동적 중재를 시행한다.3. 정맥주사 후 간호- 통증이 있는지 사정하고 처치 후 재사정한다.- 기관의 지침에 따라 삽입 부위 및 삽입 부위의 사지를 자주 검진한다.- 아동이 카테터를 견디는 정도를 관찰하고, 필요시 아동을 보호하고 카테터를 유지하기 위해 의료 안정화를 제공한다.(4) 심폐소생술 등의 응급 처치에 대한 지식- 심폐소생술은 심장마비가 발생했을 때 인공적으로 혈액을 순환시키고 호흡을 돕는 응급치료법이다. 심폐소생술은 심장이 마비된 상태에서도 혈액을 순환시켜, 뇌의 손상을 지연시키고 심장이 마비 상태로부터 회복하는데 결정적인 도움을 준다.1. 소아 심장정지 생존 사슬~5분마다 반복 투여 가능아미오다른5mg/kg 정맥내/골내15mg/kg까지 두 번 추가로 투여 가능최대 일회용량 300mg심전도 및 혈압감시심장정지 시 정맥 덩이주사관류리듬이 있으면 20`60분에 걸쳐 천천히 투여다른 QT 연장 약제와 함께 사용 시 주의하여야 하며 전문가 자문리도카인덩이주사: 1mg/kg 정맥내/골내지속주사: 분당 20-50ug/kg-아데노신0.1mg/kg(최대 6mg)심전도 모니터급속정맥/골내 주사 후 씻어내기 주사아트로핀0.02mg/kg 정맥내/골내0.04~0.06mg/kg 기관내(필요하면 한번 반복 투여)최대 일회용량: 0.5mg유기인산 중독의 경우에는 고용량 투여를 고려포도당0.5~1g/kg 정맥내/골내신생아: 5~10mL/kg D 10W영아, 소아: 2~4mL/kg D 25W청소년: 1~2mL/kg D 50W중탄산나트륨한 번에 1mEq/kg씩 천천히 정맥내/골내적절한 환기 후 투여염화칼슘20mg/kg 정맥내/골내(0.2mL/kg)최대 일회용량: 2g천천히 투여황상마그네슘10~20분에 걸쳐 25~50mg/kg 정맥 내/골내 비틀림 심실세동에는 더 ㅃㆍ르게 최대 용량 2g-(5) 기관내 삽관- 기관내 삽관은 기도 유지가 필요하거나 인공호흡기 치료가 필요한 환자에서 기관 내로 튜브를 넣어 기도를 확보하는 시술이다. 기도를 확실히 유지하여 환기와 산소화가 효율적으로 이루어져 기도를 통한 효과적인 흡인 및 응급 약물을 투여할 수 있다. 목을 움직일 수 없는 환자에게는 시행이 불가능하며, 호흡기도로 튜브가 삽입되므로 불편함과 불안정함을 유발시킬 수 있다.- 커프 없는 내관의 경우 1세 미만 영아는 3.5mm 내경을 사용한다. 응급상황에서 커프가 있는 내관을 사용하는 경우 1세 미만의 영아는 3.0mm를 사용한다.2) 기술(1) 심폐소생술법(자세 및 방법 적응원리)치료내용심전도 리듬 분석2분간 가슴압박 후 심전도 리듬 확인과 압박자 교대제세동제세동 처음에 2J/kg, 두 번째 4J/kg, 이후 4J/kg 이상 성인 최대 용량 이하가슴압박최소 분당금지

의/약학| 2022.11.13| 9페이지| 1,500원| 조회(629)

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[A+] 성인간호학실습 case ICU 폐렴(Pneumonia) 진단 9개, 과정 2개

case study폐렴(Pneumonia)제출일강의명실습기관학과학번이름목 차Ⅰ. 서론11. 사례선정 의의12. 입원동기1Ⅱ. 본론11. 문헌고찰1Ⅲ. 결론 81. 간호사정82. 간호과정21Ⅳ. 참고문헌28Ⅰ. 서론1. 사례선정 의의2020년 사망원인 3위가 폐렴이다. 폐렴은 치명적인 질환인데도 위험성에 대한 인식은 매우 낮은 편이다. 노년층에서 폐렴은 암보다 무서운 질병이다. 65세 이상 노인은 면역력이 약해 폐렴에 걸릴 위험이 일반 성인에 비해 3.4배 높고, 사망률은 70배 이상이다.실습 병원 ICU 환자의 1/3의 진단명이 폐렴(Pneumonia)이다. 모두 65세 이상의 노인 환자이며, 지역사회 획득 폐렴, 병원성 폐렴폐렴(Pneumonia)이 원인이다. 폐렴은 기침, 발열, 오한, 객담, 호흡곤란, 두통, 구토 등 다양한 증상이 나타나며, 현재 ICU 폐렴 환자의 증상 또한 같다.높은 감염률, 사망률 그리고 ICU와 다른 병동에서 흔히 볼 수 있는 질환임에도 심각성에 대한 인지가 부족하고 질병에 대한 지식과 간호가 부족하여 문헌고찰과 간호과정을 통해 문제를 해결하고자 사례로 선정하였다.2. 입원 동기2022.1.4. 아파트 복도에서 넘어진 후 Rt. hip pain 지속되어 응급실 통해 눕는 차로 입원함. HT-, LOC(의식소실) -.2022.1.7. OP 후 Pneumonia 생겨 antibiotisc 치료함. 오렌지주스에 점도증진제 Mix 해 복용 중 asphyxia, arrest 발생함. SpO2 떨어지고 청색증 있었음. SpO2 확인되지 않고 carotid artery 미약하게 촉지됨. Code Blue임을 알리고 CPCR 이후 ROSC 회복되어 ICU로 전실됨. 전실 시 HR200 이상, SpO2 78-81%였음.Ⅱ. 본론1. 문헌고찰1) 정의폐렴(pneumonia)은 폐조직에 급성 염증이 발생하는 감염성 질환이다. 폐에 침투하여 염증을 일으킬 수 있는 미생물은 바이러스, 세균, 곰팡이, 기생충에 이르기까지 다양하며, 원인 병원체와 염증의 정도에 따라 폐렴은 다양한 임상적 양상을 보일 수 있다.2) 원인(1) 정상 방어기전의 손상공기여과, 흡입공기의 습화와 가온, 후두개 개폐, 기침 반사, 점액섬모 청결작용, IgA와 IgG의 분비 및 폐포 대식세포의 방어 작용에 손상이 오면 폐렴이 발생한다.(2) 폐렴균 침입① 흡인: 정상 비인두와 구인두의 상주균 흡인② 흡입: 공기 중 폐렴균이 호흡기도를 통해 흡입③ 혈액: 신체의 다른 감염원에서 혈액을 통해 확산(3) 위험요인① 의식 상태 저하: 기침반사와 후두개 반사를 억제하여 흡인성 감염 발생② 기관내삽관: 기침반사 억제와 점액섬모 방어기전 손상③ 공기 오염, 흡연, 상기도염, 노화: 점액섬모 방어기전 손상④ 영양장애: 림프구와 백혈구의 기능 변화, 구강인두 상주균의 증식⑤ 그 외: 만성질환(만성 폐질환, 당뇨병, 심장질환, 암, 말기 신장질환), 장기간의 부동, 소모성 질환, HIV 감염, 면역억제 약물(코르티코스테로이드, 항암제, 이식 후 면역억제제), 유해물질 흡입, 비위관이나 장관영양, 상부기도 감염3) 증상대부분의 폐렴 환자는 기침과 가래, 호흡곤란이 나타난다. 특히 가래는 색깔이 노랗거나 탁한 경우가 많으며 출혈이 동반될 수 있다. 대부분의 폐렴환자는 발열이 있으나, 노인에서는 열이 없는 경우도 있다.흉막까지 염증이 침범한 경우 숨 쉴 때 통증을 느낄 수 있고 폐 타진 시 탁음, 진동감 증가, 수포음 등이 나타난다.호흡기 외에 소화기 증상(구역, 구토, 설사)도 발생할 수 있다. 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 나타날 수 있다.4) 폐렴의 분류(1) 지역사회 획득 폐렴(Community acquired pneumonia, CAP)지역사회 획득 폐렴은 지역사회에서 감염되거나 입원한 지 48시간 이전에 발생하는 폐렴으로 겨울철에 많이 발생함. 흡연이 가장 중요한 위험 요인이며 가장 흔한 원인균은 폐렴구균이다. 65세 이상, 알코올 중독, 동반질환이 있는 경우, 면역장애 등이 있을 때 더 쉽게 걸린다.(2) 병원감염성 폐렴(Hospital acquired pneumonia, HAP)병원감염성 폐렴은 병원에 입원 후 48시간이 지나서 발생하는 폐렴이다. 입원한 환자는 폐렴에 걸리기 쉽고, 기계환기를 하고 있는 환자의 경우 발생 빈도가 더 높다.병원감염성 폐렴의 주된 원인은 녹농균, 엔테로박터(enterobacter), 황색포도상구균 등이다. 면역억제요법, 전신쇠약, 기관내삽관, 호흡기 치료 기구의 오염 등에 의해 악화된다.(3) 흡인성 폐렴(Aspiration pneumonia)흡인성 폐렴은 구강이나 위 내용물이 기도로 흡입되어 유발된다. 의식수준이 저하되어 구역반사나 기침반사가 억제된 환자(발작, 마취, 두부손상, 뇌졸중, 알코올 섭취 등)와 비위관 영양을 하는 환자에게 호발한다.(4) 기회감염기회감염(Opportunistic pneumonia)은 면역기전이 저하된 환자(이식, 항암제, 방사선 치료, 중증 영양장애, 골수저하, 코르티코스테로이드 투여 등), B세포와 T세포 기능장애, 골수기능장애 환자에게서 발생하기 쉽다.주로 주폐포자충(폐포자충, pneumocystis carinii) 또는 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV), 진균이 폐렴을 유발한다.5) 병태생리폐렴이 발생하면 감염부위로 혈류량이 증가하고 혈관 확장 및 혈관 투과성이 증가되며 호중구가 활성화되어 침입한 균을 탐식하고 제거한다. 호중구는 더욱 증가하고 기도 부종이 발생하며 액체가 모세혈관에서 폐포로 이동한다.세균성 폐렴에서는 액체성 삼출물이 폐포를 채우기 때문에 경화(consolisation)로 나타나고 산소확산 장애로 빠른 호흡, 빠른 맥박, 호흡곤란과 같은 저산소증 증상이 나타나며 점액분비 증가로 기도폐색이 발생하며 가스교환장애가 악화된다. 대식 세포가 삼출물을 용해하고 폐조직이 정상적으로 회복되면 가스교환이 정상화된다.6) 합병증- 흉막염: 폐렴의 합병증으로 흔하게 발생한다.- 흉막삼출: 보통 1~2주면 흡수되고 무균성이다.- 무기폐: 효과적인 심호흡과 기침이 중요하다.- 기흉: 흉막강 내에 공기가 축척되어 무기폐(폐허탈)이 발생할 수 있다.- 수막염: 지남력 저하, 혼동, 기면을 보이면 뇌척수액 검사를 시행한다. 목이 뻣뻣해지는 증상을 확인하여 저산소혈증으로 인한 증상과 구별할 필요가 있다.- 급성호흡부전: 폐포와 모세혈관막에서의 산소와 이산화탄소 교환장애로 발생한다.- 패혈증과 패혈성 쇼크: 폐포 내 세균이 혈류를 타고 침입할 경우 발생하며 쇼크로 다장기부전증이 발생할 수 있다.7) 진단폐렴은 기침, 가래 등의 호흡기 증상을 통해 의심할 수 있고 흉부 X선 촬영을 통해 폐의 변화를 확인해 진단할 수 있다. 흉부 X-선 촬영에서 폐렴 부위는 하얗게 나타나므로(경화) 병소의 위치와 정도를 알 수 있다. 하지만, X선 사진이 명확하지 않거나 다른 합병증이 의심될 경우 CT 촬영이 필요할 수도 있다.원인균은 혈액배양, 객담그람염색 및 배양을 통해 진단한다. 소변에서 연쇄구균과 레기오넬라 항원 검사를 하며 혈액배양 검사를 한다.호흡기 바이러스 검사를 위해 중합효소연쇄반응(PCR; Polymerase chain reaction) 검사를 수행할 수 있다.폐렴의 중등도는 CURB-65 중등도 점수체계에 의해 분류하고 점수에 따라 입원(CURB-65≥3) 또는 중환자 간호(CURB-65≥4-5)를 적용할 수 있다. CURB-65는 혼돈(C;Confusion), 요소(U;Urea>19mg/dl), 호흡수(R: Respiratory rate≥30/min), 혈압(BP: Blood pressure, 수축기

의/약학| 2022.07.01| 30페이지| 2,500원| 조회(564)

폐렴 case, ICU 폐렴, icu pneumonia

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[A+]지역사회간호학 방문간호 케이스 스터디 진단 6개, 과정 1개

8. 방문건강관리사업 대상자의 간호사례를 간략히 기록한다.□ 대상자명: 김OO(F/66)□ 주소:□ 가족구조(완전, 불완전 가족)1) 가족구성요소No.성별관계연령학력직업수입종교의료보장건강상태동거여부보험보호1남남편66고졸자영업고정수입 없음없음∨B형간염보균자(20년째 약물복용)왼쪽 안면마비(2013년)∨2남아들42대졸알 수 없음알 수 없음없음∨양호3여딸35대졸알 수 없음알 수 없음없음∨양호진단 및 치료기관복용약물명특징적 건강행태(음주, 흡연, 비만, 식습관, 운동, 여가)건강문제OO대학교병원(2008년)복용 안 함식습관: 세끼 마다 오곡밥 반공기씩 먹음군것질 많이 함당뇨OO대학교병원(2010년)복용 안 함운동: 하는 운동 없음155cm, 70kg, 비만(BMI: 29.14)고혈압? 가족건강력(가계도 및 외부체계도)2) 환경요소이웃특성: ■주택가 □상가 □신개발지 □재개발예정□ 가옥형태(한옥, 양옥, 연립주택, ∨아파트, 기타: )□ 가옥환경: 소음, 협소한 공간, 악취, 불결, ∨부적절한 환기, 급경사, 축대, ∨계단, 공터, 좁은 골목, 기타□ 사고위험(∨유, 무) ‘유’이면(연탄가스, ∨추락, 화재, 화상): 아파트 2층, 엘리베이터 없으며 계단 이용해야 하므로 낙상 위험이 있음3) 가족의 구조요소□ 역할분담(∨적절, 부적절)□ 권위와 권력의 소유자: 남편□ 역할분담에 대한 만족도(∨만족, 보통, 불만)4) 가족의 과정요소□ 가족구성원의 참여 정도(∨가족 모두, 특정인: 남편, 부인, 맏아들, 기타:)□ 최종의사결정자(∨가장, 주부, 기타:)□ 가족 이외의 이용하는 인적자원(친척, 성직자, 이웃, ∨전문인, 기타:)□ 만족도(∨만족, 보통, 불만: 이유-)□ 주로 이루어지는 시간(∨식사시간, 휴식시간, 자기 전, 기타:)□ 지난 한달 동안 가족구성원 간의 의견 충돌(∨무, 유)□ 반상회 참석 정도: 0회/년5) 가족의 대처기능□ 최근 6개월 이내(또는 이후)에 일상생활을 변화시키는 사건(유, ∨무)‘유’이면 질병:, 이사, 출산, 기타:□ 해결: (∨스스로, 족의 건강행위□ 수면(∨규칙, 불규칙), (∨충분, 불충분), 식사(∨규칙, 불규칙)□ 가장 신뢰하는 지식원: (∨TV, 라디오, 잡지, 신문, 전문서적, ∨이웃, 시부모, ∨기타: 보건소)□ 지난 3개월 동안의 건강증진 또는 질병예방을 위한 건강행위:(무, 예방접종, 건강진단, 규칙적인 운동, 체중조절, 교육참가, 보약복용, 기타: ∨식이조절)□ 주로 행하는 보건의료행위(방치, ∨자가, 치료, ∨전문의료인에 의해)□ 건강문제가 있는 가족구성원(무, ∨유) ‘유’이면 누구: 남편: B형간염(20년째 약물복용), 안면마비(2013)□ 건강문제가 있는 가족구성원에 대한 가족들의 관심(무, ∨유) ‘무’이면 이유:돌봄에 대한 지식 및 정보원: 보건소, 전문의료인의 도움(∨필요, 불필요)[특기사항 및 기타]OO대학교 병원 내과에서 10년 전 당뇨, 8년 전 고혈압 진단 받고 약은 따로 복용하지 않으며 방문당시 혈압 148/98mmHg, 공복 시 혈당 167mg/dl 측정되며 식이 및 운동요법으로 당뇨를 조절하려 노력한다고 이야기 함. 집안을 관찰한 결과 식이요법을 실행한다고 하였으나 과자 등의 간식류를 먹은 흔적(먹다 남은 과자봉지)을 여기저기 발견할 수 있었음. 현재 추워서 운동은 하지 못하고 있다고 함. 개인위생 상태는 양호한 편이며 발에 상처는 없음을 확인함. 최근 눈이 침침한 것 같아 안과진료 받았으나 큰 이상은 없었다고 함. 실내 환경은 따뜻하고 깨끗하게 유지되어 있으며 관련 사업의 지원을 받아 걱정 없이 난방 및 냉방을 하고 있다고 함. 2개월에 한 번 방문간호를 받고 있음.“식이요법 해야 하는 건 아는데... 잘 모르겠어요.”“식이요법으로 밥을 오곡밥 반 그릇 먹어요.”“소고기를 좋아하고 음식은 약간 짜게 먹는 편이에요. 쥬스도 좋아해요.”“티비 볼 때마다 입이 심심해서 과자 먹었어요. 이 정도는 괜찮지 않나요?”“운동은 지금 추워서 못하고 있어요.”[사례가족 가족사정 자료분석]가족영역문제영역의미있는 자료결론추가요구 자료가족구조·발달주기가족형태?자녀는 독유무 및 횟수가족체제 유지재정?기초생활수급자로 생계비, 냉난방비 지원 받음?고정수입 없음?부족한 수입?자원이용 지불능력 부족?의료비 부담?지역사회자원 파악관습과 가치관?사정할 수 없음?가족구성원 관습 및 가치관상호작용 및 교류의사소통?식사시간에만 남편과 의사소통이 이루어짐?의사소통 시간 부족역할?역할분담 적절하며 만족?남편이 권위, 권력 소유자임?최종의사결정자: 남편?특정 구성원에게 권한 집중?남편의 권위의식 유무 및 정도지지가족지지?문제 해결을 스스로 혹은 가족과 하거나 전문인의 도움을 받음?이웃, 보건소에서 얻은 지식을 신뢰함?지지체계 있음대처/적용생활의 변화?추운날씨로 인해 운동 불가?신체활동 부족?평소 운동 방법, 횟수, 시간건강관리가족건강력?대상자: 당뇨, 고혈압?남편: B형간염 보균자로 20년째 약물복용 중이며 2013년에 왼쪽 안면마비 진단 받음?위험질병력 있는 가족?질병에 대한 지식 및 인식?식이요법에 대한 지식 부족지속적 관리대상?대상자와 남편?대상자와 남편의 질병에 대한 지속적인 관리 필요건강위험행위지나친 음주?사정할 수 없음?음주 관련 자료식습관?식이요법: 오곡밥 반그릇?티비 시청 시 과자와 간식 섭취?짜게 먹음?쥬스를 좋아함?과자 등의 간식류를 먹은 흔적(먹다 남은 과자봉지)을 여기저기 발견?군것질 많이 함?식이요법 교육 및 개선 필요?당뇨병 교육 유무(질병, 식이요법 등)주거환경주거환경 불량?부적절한 환기?아파트 2층에 거주하며 엘리베이터가 없어 계단 이용?부적절한 환기로 인한 호흡기계 문제 위험성?낙상위험성가족의 강점가족에 대한 긍지?사정할 수 없음적합한 도움요청과 수용능력?보건소, 전문의료인에 의해 지식 습득 및 보건의료행위 중[가족간호사정 결과 확인된 가족간호 요구]우선순위간호문제가족간호요구4부족한 수입?기초생활수급자로 생계비, 냉난방비 지원 받음?고정수입 없음6의사소통 부족?식사시간에만 남편과 의사소통이 이루어짐5자율권의 부족?남편이 권위, 권력 소유자?최종의사결정자: 남편2신체활동 부족?주관적 자료“운동은 지금 추워서 못하고 있법 해야 하는 건 아는데... 잘 모르겠어요.”“티비 볼 때마다 입이 심심해서 과자 먹었어요. 이 정도는 괜찮지 않나요?”“소고기를 좋아하고 음식은 약간 짜게 먹는 편이에요. 쥬스도 좋아해요.”“운동은 지금 추워서 못하고 있어요.”?객관적 자료?10년 전 당뇨 진단 후 당뇨약을 따로 복용하지 않음?방문 당시 공복혈당 167mg/dl?식이 및 운동요법으로 당뇨를 조절하려 노력한다고 함?과자 등의 간식류를 먹은 흔적(먹다 남은 과자봉지)을 여기저기 발견?현재 하는 운동 없음3부적합한 주거환경?부적절한 환기?아파트 2층에 거주하며 엘리베이터가 없어 계단 이용※ 우선순위 설정(BPRS = (A+2B) X C)간호문제문제의 크기(A)문제의 심각도(B)중재의 효과성(C)BPRS 총점우선순위긴급성중증도경제적비용타인의 영향부족한 수입8351025854의사소통 부족1111102156자율권의 부족211192165신체활동 부족89951081282부적절한 질병관리*************부적합한 주거환경7871054883[지역사회 간호계획]간호진단목표수행계획평가계획지식부족과 관련된 부적절한 질병관리?일반적 목표대상자는 다음 방문 시까지 적절한 혈당관리 습관을 지속하여 공복혈당130mg/dl 이하를 유지한다.?구체적 목표1.방문교육 후 대상자는 당뇨 합병증을 2개 이상 말로 표현할 수 있다.2.방문교육 후 대상자는 혈당 정상범위를 말할 수 있다.3.방문교육 후 대상자는 스스로 간이 혈당 측정을 할 수 있고, 하루 3번 혈당을 측정한다.4.방문교육 후 대상자는 올바른 식이요법에 어떤 것이 있는지 2가지 이상 말로 표현하고 이를 실천할 수 있다.5.방문교육 후 대상자는 운동의 중요성을 인식하고 매일 30분 이상 운동을 실시한다.1. 대상자에게 당뇨병 합병증을 설명한다.① 대상자의 당뇨병에 대한 지식 정도를 사정한다.② 대상자에게 부적절한 혈당 관리 시 나타날 수 있는 합병증에 대해 설명한다.→ 당뇨병성 막막증, 당뇨병성 신증, 신경병증, 당뇨병성 괴저, 대혈관 합병증(관상동맥질환, 뇌졸중게 자가 혈당 측정의 필요성을 설명한다.② 대상자에게 정상 혈당 범위를 설명한다.(자가혈당 측정 시 목표는 공복혈당: 80-130mg/dl이하, 식후 180mg/dl 이하)② 대상자에게 식전 3번 자가 혈당을 측정하도록 교육한다.③ 대상자에게 ‘건강관리수첩’을 제공해 혈당수치를 기록하고 혈당 변화를 확인하도록 한다.④ 대상자에게 고혈당의 증상, 위험성에 대해 교육한다.⑤ 대상자에게 고혈당 대처방법에 대해 교육한다.⑥ 대상자에게 혈당 측정법에 대한 지침서를 제공한다.3. 대상자에게 책자/팜플렛을 통해 올바른 식이요법을 교육한다.① 대상자의 현재 식이상태(식사시간, 종류, 염도)를 사정한다.② 대상자에게 올바른 식습관의 중요성을 교육한다.→ 올바른 식이요법은 모든 치료의 기본이 된다.→ 불규칙한 식사 시 혈당조절이 어렵다. 또한 혈당강하제나 인슐린으로 당뇨 치료 시 식사를 거르게 되면 저혈당 발생 위험이 높다. 아침, 점심, 저녁 세끼의 식사를 규칙적으로 하도록 교육한다.→ 소금섭취를 줄이면서 다양한 음식을 골고루 섭취한다.→ 채소는 충분히 먹고 당분이 많은 주스 같은 단 음식은 피한다.③ 대상자에게 당뇨에 좋은 음식과 나쁜 음식을 교육한다.→ 좋은 음식: 섬유소가 많은 채소류, 열량이 적은 식품(곤약, 해조류, 버섯류, 우뭇가사리 등)→ 나쁜 음식: 당질함량이 많은 식품(설탕, 물엿, 꿀, 과자, 아이스크림, 초콜릿, 사탕, 탄산음료, 케이크 등), 지방함량이 많은 음식(튀김, 전, 샐러드 드레싱, 지나친 견과류 섭취 등), 염분이 많은 음식, 성분이 불분명한 건강기능식품, 한양, 민간요법, 술, 담배 등④ 대상자와 함께 바람직한 식단표를 만들고 적절한 영양섭취를 도모한다.4. 대상자는 운동의 중요성을 인식하고 일주일에 3번 30분 이상 운동을 실시한다.① 대상자의 현재 운동 수준을 사정하고 실천 가능한 운동에 대해 대상자와 함께 의논한다.→ 가정 내에서 할 수 있는 운동으로는 박스스텝운동(미니 계단 오르내리기), 고무밴드, 앉아서 하는 다리 운동을 할 수 있다다.

의/약학| 2022.07.01| 10페이지| 2,000원| 조회(240)

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