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성인 외과 골절 간호과정 케이스 A+받은 자료입니다. 진단 2개 이론적 근거 꼼꼼히 기재되어있습니다.

Ⅰ. 문헌고찰Ⅱ. 간호사례1.간호사례 일반정보2.신체사정3.진단적 검사 결과4.투약Ⅲ. 간호과정【참고문헌】Ⅰ. 문헌고찰1. 골절1) 정의뼈나 골단판 또는 관절면의 연속성이 완전 혹은 불완전하게 소실된 상태를 말하며, 대개의 경우 외부의 힘에 의하여 발생한다. 뼈의 주변에 있는 연부 조직이나 장기들의 손상도 흔히 동반된다. 발생하는 위치에 따라 크게 사지골절, 척추골절 그리고 늑골, 두개골, 안와 등과 같은 기타 골절로 나눌 수 있다. 골절편의 수에 따라 단순골절과 분쇄골절로 나눌 수 있다. 단순골절은 한 개의 골절선에 의해 두 개의 골절편이 생기는 경우이며, 분쇄골절은 두 개 이상의 골전선에 의해 세 개 이상의 골절편이 발생하는 것이다.분쇄골절 중 분절성 골절은 한 개의 골에 서로 연결되지 않는 두 개의 골절선이 있어 근위 및 원위 골편과 연결이 없으면서 둘레가 완전한 제 3의 골 조각이 만들어지는 경우이다. 골절선의 모양에 따라서는 횡골절, 사골절, 나선골절, 종골절로 세분된다.2) 병태생리대개의 경우 뼈에 강한 외력이 가해지는 외상 후에 발생하게 된다. 직접적인 외상과 간접적인 외상에 의하여 발생하는 경우로 구분되는데 직접적인 외상에 의한 골절은 작용한 외력의 크기나 외력이 작용된 뼈의 범위에 따라 조금씩 다르며 교통사고, 타박, 총상 등이 원인이 된다. 간접적인 외상에 의한 골절은 뼈에 붙은 근육이나 인대가 갑작스럽게 힘이 가해지면서 뼈를 잡아당겨 골절이 생기거나 뼈에 회전력 등이 가해져 골절이 발생하는 경우 등을 말한다.3)증상증상설명의의부종과 종창피부 또는 연조직을 통한 뼈의 파괴와 관통, 또는 주변조직으로의 출혈폐쇄된 공간에 관찰되지 않는 출혈, 종창 및 부종은 순환을 폐쇄하고 신경손상을 가져온다.예: 구획증후군의 위험근경련조직의 자극 및 손상과 골절에 대한 방어적 반응근육경련은 자발적으로 감소하는 것을 방해하거나 비 전위된 골절을 전위시킬 수도 있다.기형비정상적인 자세로 골 편을 끌어당기는 근육의 활동과 손상의 원래 힘으로 인한 사지의 비정상적 자기에 시행할수록 좋다.2) 고정(immobilization)가장 단순한 방법인 팔걸이나 목발을 이용한 보호 방법으로부터 일반적으로 ‘반기브스’라 불리는 석고 부목, ‘통기브스'라 불리는 석고 붕대 고정, 보조기를 이용하는 방법 등이 있으며 견인(traction)에 의한 고정을 시행하기도 한다.2. 수술적 치료1) 외고정(external fixation)골절부 상하에 핀을 삽입한 후 외부에서 석고 붕대 고정이나 금속 기기를 이용하여 골절을 고정하는 방법이다.2) 내고정(internal fixation)골절 부위를 정복하고 여러 가지 내고정 기구를 이용하여 골절의 고정을 이루는 방법이다.적절한 본 치료로 골절이 아물어 다 붙은 후에는 적절한 재활 치료가 이루어져야 한다. 골절 환자에 있어 재활의 목적은 관절 운동의 유지 및 회복, 근력의 유지, 활동에 의한 골절 치유의 향상, 일상 생활로의 조기 복귀 등이 있다.6)골절대상자의 전반적 간호-신경혈관계의 손상예방석고붕대와 견인장치 후 첫 24시간 동안 매 시간마다, 고정기간 동안에는 4시간마다 신경상태(감각, 움직임, 무감각, 얼얼한 느낌, 통증, 마비 등)와 혈관상태(창백 혹은 청색증, 체온저하, 부종, 맥박 감소 및 소실, 말초정맥 허탈 등)를 사정-손상예방대상자의 활력징후, 의식상태, 쇼크여부, 뇌 손상, 체위이상 등 전신상태를 관찰, 가능한 편안하고 따뜻한 상태 유지-통증완화통증의 정도를 주의 깊게 사정, 진통제는 통증의 원인을 규명한 후 사용-감염예방부종을 최소화하기 위해 상처부위를 올려줌 말초부위맥박, 신경혈관상태, 체온상승 등을 자주 사정-운동 : 근육 강도 유지→정상 사지와 관절은 4시간마다 능동적 ROM운동이나 등장성 운동 등을 하도록 격려, 환측은 등척성 운동을 격려기동성 증진→ 목발 혹은 보행기, 지팡이, 휠체어 같은 보행보조기를 사용하여 기동성을 증진시킬 수 있음Ⅱ. 간호사례1.간호사례 일반정보성명: 정** 성별/연령:M/47 병동: 본관 8W입원일자: 2018.04.09 입원방법: 도보입원경로?(경도) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (없음) - op day(경도) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (중간의 통증)(경도) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (중간의 통증)B. 통증의 양상은? (어떤 종류의 통증)- 쑤시는 느낌(tingling), 저린 느낌(numbing)다른부위로 퍼지듯 아픔-손가락(radiating)C. 통증부위는? 왼쪽 팔꿈치 통증 지속 시간-간헐적D. 어떤 때 통증이 더 한가? 팔을 움직일 때, 체위 변경 시E. 어떻게 하면 통증이 감소되는가? 가만히 있을 때, 진통제 투여 시, 얼음 찜질 시▶말초운동감각A. 손상된 사지 부위- 좌측 팔꿈치B. Sensory-저림, 마취로 인해 일시적인 저하 있음C. Motor-엄지손가락 들기 잘 안됨. 다른 손가락은 구부러짐D. Circulation 양호(3초이내 돌아옴)E. 열감-약간 있음 부종-있음F. Burning Sensation(작열감)-없음3.진단적 검사 결과1)일반 혈액 검사검사명정상치HOD-0임상적 의의WBC4~10^3/㎕13.97▲▲급성감염, 외상, 악성종양,순환장애▼세균감염, 골수 기능저하RBC4.20~6.1010^6/㎕4.88▲심한설사, 탈수, 심폐기능장애▼빈혈, 출혈, 백혈병Hb13.0~17.0g/dL15.4▲탈수, 만성 폐색성폐질환▼빈혈, 간경과, 심한출혈Lymphocyte15~50%20.8▲세균성 상기도 감염▼부신피질호르몬사용, 화상Monocyte0~10%12.9▲▲감염▼약물요법Eosinophil0~5%0.2▲과면역 알러지, 피부질환▼스트레스반응, 쿠싱증후군Basophil0~3.0%0.2▲용혈성빈혈, 골수전이▼급성감염, 부신피질호르몬제Platelet140~400*10^3/㎍262▲외상, 심장병, 결핵▼폐렴, 알러지, 바이러스 감염Hct34.3~49.9%39%▲탈수, 체액손실▼빈혈, 백혈병, 실혈MCV84~102fl90.8평균적혈구 용적MCH26~34Pg31.5평균적혈구 혈색소량MCHC31.6~35.8%34.8평균적혈구 혈색소 농도ESR0-1530▲▲각종 Creatinine0.7~1.20.77▲신우염, 근육 외상, 담도 협착▼근영양실조, 간장애, 요붕증Amylase0~100174▲급/만성 췌장염, 이하선염, 신부전▼췌장기능 저하, 심한 간질환Lipase0~6416▲췌장암, 대장경색▼만성췌장염, 췌장전적CRP0~0.61.01▲▲급성심근경색, 세균 감염4)간 검사HBs AgNegativeHBs AbNegativeanti HCVNegative5)혈액응고 검사검사명정상치결과PT0.8~1.2sec1.04aPTT25~35sec28.26)수술 전 혈소판 기능검사단위정상치결과ARU0~5995637)방사선 검사날짜검사명결과4/9abdomen and pelvis CTClinical information: R/O fatty liverECGsinus rhythm st elevation probable normal pattern( 심박동 리듬 정상패턴 )MRIfracture of proximal ulna with dislocation of radius to anterolateral side. (근위부 척골의 골절)4. 투약약품명(화학명)투약방법용법작용부작용PLASMA SOLUTION A Inj 1LIV1. 순환혈액량 및 조직간액의 감소 시 세포외액의 보급ㆍ보정2. 대사성 산증의 보정주사부위의 열감, 감염, 정맥혈전증, 정맥염, 삼출, 과다혈량 등YAMATETAN Inj 1gIV점심/저녁패혈증, 감염성 심내막염, 외상 및 수술창 등의 표재성 2차감염 등 적응증쇼크, 과민반응, 발열, 기침, 구토, 설사 등NORMAL SALINE Inj 50mgIV주사제의 용해희석, 체내 수분공급울혈성 심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상 등OMED TAB 10mgPO1정씩 아침식후30분위산 분비를 감소시켜 식도염, 위궤양, 십이지장 등의 치료에 사용심한 설사나 혈변, 구토 불규칙한 심장박동, 배뇨관란, 관절통 등CLANA CR TAB 200mgPO1정씩 아침식후30분통증을 완화하며 염증을 가라앉힘현기증이나 졸음을 유발하거나 경미한 위복부통증, 구토,?수술 후 침상안정 중임.?CLANA CR TAB 200mg 투여함.?4/10 PM17:30 NRS 6점 사정됨.?4/10 PM17:30 대상자는 통증으로 인해 찡그린 표정을 나타냄.부위왼쪽 팔꿈치 (수술부위)성격쑤시는 듯한 통증.악화요인체위를 변경할 때, 걸어 다닐 때 악화됨.완화요인얼음찜질을 할 때, 진통제를 맞았을 때 완화됨.강도NRS점수 6점, 수술 부위가 너무 아프다고 함.지속시간간헐적 (기간/간격: 5분/2시간)?4/10 PM18:10 P Q R S T를 이용하여 통증의 증상과 징후를 사정함.진단팔꿈치 수술과 관련된 급성통증목표장기목표: 대상자는 퇴원 시 통증을 호소하지 않는다.단기목표 : 대상자는 POD-0 이내에 약물 통증 조절전략(PCA)사용법을 설명할 수 있다.POD-3 이내에 NRS점수가 3점 이하로 줄어든다.(NRS 3점 이하⇒mild한 통증이다.)계획이론적근거▶진단적1. 4시간마다 활력 징후를 측정한다.2. 환자와 보호자에게 PCA에 관한 지식수준을 사정한다.3. NRS 통증 척도로 3시간 마다 통증의 정도를 사정한다.▶치료적4. 처방된 진통제를 투여한다.5. 통증완화를 위해 냉요법을 적용한다.▶교육적6. 필요할 때 마다 투약을 요구하도록 교육한다.7. PCA의 목적, 부작용, 효과, 사용법에 대해 교육한다.1. 간호 수행 전에 지시의 수행이 적합한지 대상자 상태 재사정하고 환자의 현재 상태를 알려주는 지표로 사용될 수 있다.2. 환자의 지식수준을 파악하면 적절한 학습 목표를 설정을 할 수 있고 건강문제에 적용할 수 있는 지식과 기술을 습득할 수 있다.3.통증사정은 통증관리전략을 계획하는 첫 단계이다.4.CLANA과 TRIDOL은 통증을 완화하며 염증을 가라앉힌다.5.냉 요법은 통증-유발 화학물질이 감소와 통증 자극의 전도를 늦춤으로써 통증, 염증, 근육경련을 감소시킨다.6.필요 시 진통제를 투여하면 대상자의 통증, 불안 등이 감소한다.7.PCA를 이용한 효과적인 통증관리를 위해서 대상자는 기계를 어떻게 사용해야 하는지에 대한 지식이 필해요.”

의/약학| 2018.11.26| 15페이지| 2,500원| 조회(194)

간호과정, 골절케이스, 성인 외과 골절 간호과정 케이스 A+

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여성간호학 자궁근종 간호과정 케이스 A+ 받은 자료입니다. 간호수행마다 이론적근거를 제시해서 알찬 구성으로 이루어졌습니다

문헌고찰1) 자궁근종 (Uterine myoma): 자궁근종은 가임 연령군 여성의 골반 장기에 가장 흔한 종괴 중 하나이다. 대개 35세 이후의 여성에서 많이(20~30%) 보인다. 평활근 세포로 구성되어 있으며, 압축된 근육세포로 이루어진 가피막(pseudocapsule)으로 둘러싸여 있다. 자궁근종은 자궁벽 내에 잔존하거나 자궁내강으로 확장되어 점막하근종 또는 외측으로 성장해서 장막하근종이 된다.2) 선근증 (adenomyosis : 내성자궁내막증): 자궁근층 내에 평활근이 아닌 자궁내막이 이소성으로 자라나는 것으로 자궁이 비정상적으로 커지는 증상(정상 50,이나 125까지 증대)으로 선근증(adenomyosis)이라고 부르며 40대 여성에게 많다.3) 선종(adenoma)선종은 건강한 부분과의 경계가 분명하며 괴상(塊狀:덩이 모양)을 이룬다. 선세포에서 분비하는 것이 많으며, 그 성질에 따라 장액성·점액성 등으로 나눈다. 절제하면 근치(根治)된다.▷ 원인자궁근종의 원인은 아직 밝혀진 것이 없다. 여러 연구에서 자궁의 평활근을 이루는 세포 중 하나가 비정상적으로 증식하여 하나의 자궁근종을 이루는 것으로 보고되었다. 자궁근종을 가지고 있는 가족 구성원이 있는 경우 자궁근종의 발생 위험도가 경도로 증가하는 것으로 알려져 있다.자궁선근증이 생기는 원인은 현재까지 정확하게 밝혀지지 않았다. 원인에 대한 두 가지 가설이 있는데, 첫째는 자궁내막 조직이 자궁근층으로 스며들어 생긴다는 가설이고, 둘째는 자궁근층의 조직이 변화하여 자궁내막조직과 유사해진다는 가설이다.▷ 증상 및 징후1) 자궁근종의 임상폐경 후는 자연히 축소 또는 퇴화한다. 본증은 평활근의 증식에 의한 것이고, 양성의 평활근종이다. 조직상은 평활근세포, 섬유성 결합조직과 비교적 풍부한 혈관 때문에 생긴다. 자궁근층내에 발생하고, 때때로 장막층 또는 내막층에서 발육하는 것이 있다.즉,(1) 벽내근종(intramural myoma)(2) 장막하근종(subserosal myoma) : 비교적 multiple로 치료할 수 있는 방법이 없다. 자궁근종과 달리 주위 근육조직과 구분이 되지 않아 선근증조직만 분리하여 제거할 수 없다. 대상자의 나이, 임신에 대한 필요성 등에 의해 결정되며 주로 더 이상 임신을 원하지 않는 여성에서는 자궁적출술이 주로 이용된다. 젊은 여성에게서는 월경통의 감소를 위한 진통제, 경구피임제, 황체호르몬을 이용한 월경억제제등을 사용한다.ⅰ. 대상자 소개44세 임**은 myoma uteri 3.5m (2015年, 포천의료원) 진단받음.2018.7.30 lower abdominal pain으로 포천의료원에서 실시한 TVS(trans-vaginal ultrasonography, 질식초음파)에서 myoma uteri, 10cm 본원으로 혼자 도보로 외래를 통해 9월 9일 입원함.본원에서 APCT (anterior-posterior CT)을 통해 myoma ueti (10cm sized) diffuse adenomysis(광범위 자궁선근증) 소견 有 TLH Ad 위해 입원함.ⅱ. 간호사정#1. 과거력Marital state: (-), 사별Parity: 2(NSD#1, C/S#1)-0-2(SA#0, AA#2)-2Mens. Hx: Regular-4-amount-moderate-pain(moderate)LMP: 2018.8.14 PMP: 2018.7.16Op Hx: c/Sec 2002年 포천의료원Coitus Hx: (+) last coitus= 4yr pain(+) bleeding(-) contraception(-)#2. 현병력Last Pap smear 질 세포진 검사결과: WNL 2017. 10Sono(+)2018.7.30. Myoma uteriPID(-) IUP(-) HPV nacconation(-)Underlying(-) DM/HBP/TB/Hepatitis/Allergy(-/-/-/-/-)#3. 개인력(1) 성별/연령: F/44.8세(2) 결혼상태: 사별(3) 학력/직업: 대졸(전산과)/사무직(4) 가족관계: 부모님, 언니 1명, 자녀 2명(5) 종교: 에 대한 진통제feroba-you 80mgpo자양강장제: 철 결핍성 빈혈의 예방 및 치료#11. 영상의학 판독①TVS: AV-9.07x6.23x9.07cmHuge mtoma 10.3x6, 48cmRt ovary 2.52x1.93cm Lt ovary 1.86x1.48cm②CT: Abdoment pelvis lmage- Recon(복부 골반 이미지)1. An about 10cm sized sudserosal myoma probably arsing from poslerior lower segment of the uterus(약 10cm 크기의 수저형 근종은 자궁의 상층부에서 나온 것일 수 있음.)2. Diffuse adenomyosis(분산된 자궁선근증.)3. Several noabothian cysts in the cernix(자궁경부 나보시안낭종.)③CA 125(종양표지자): 14.14u/ml 참고치 0-35u/ml#12. 임상검사소견(유의미한 결과만 반영)-CBC검사명정상치검사결과(월/일)임상적 의의수술전(9/9)수술 후(9/10)RBC count4.0~5.0 [10^12/L]4.023.06수술 후 수치 감소/철 결핍성 빈혈, 탈수Hgb12.0~16.0 [g/dL]12.29.2Hct34.0~49.0 [%]37.327.6WBC count4.0~10.0 [10^g/L]10.2512.52급성감염,외상, 순환장애Seg-Neutrophil50-75%72.779.7수술 후 일시적 감염위험 증가ⅲ. 간호과정간호진단#1.침습적시술과 관련된 급성통증#2.어지러움과 관련된 낙상의 위험#3.침습적시술에 대한 지식부족으로 인한 불안내용논리적 근거주관적자료▸“걸을 때마다 아파요.”▸“아랫배가 땅겨요”▸“잘 못 움직이겠어요.”통증에 대한 대상자의 표현은 가장 신뢰할만한 통증의 지표이다.객관적자료▸진단명: diffuse adenomysis▸수술명: TLH without adnexectomy(복강경 수술로 인해 총 3군데 절제- 1.5cm x2 1cmx 1 )▸POD-0▸fantanyl 양상, 척도, 정도, 부위, 간격을 사정함. (NRS 5점, 지속적으로 아프고 아랫배 부위가 당기듯이 아프다고 함.) ( 9/10 am 11:00)(NRS 3점, 수술 당일보다 통증이 경감됨. 하지만 복부가 임신부처럼 나와있다고 호소함. 시술 중 시야확보를 위해 투입된 co2때문에 복부불편감이 있다고 설명하고 조기이상을 격려함. )( 9/11 am11:00)2-① 심호흡과 마사지 등을 격려하여 이완요법을 실시하도록 함. (13:30pm):기침시 통증부위 지지하도록 설명, 발생가능한 통증설명 복부불편감 확인함.2-② 보호자와 대화를 유도하여 전환요법을 사용하도록 함.3-① 처방된 진통제를 투여함:TRIDOL Inj 50mg/1ml을 IV로 투여(9/10 10:30am)4-① 수술 후 통증이 자연스러움을 교육하고 안심하게 함.4-② 수술부위를 복대로 지지해주며, 편안한 체위를 취해줌.5-① 진통제의 효과와 부작용에 대해 교육함.효과는 급성통증의 완화이며 부작용은 두통, 배뇨곤란, 구토, 속이 울렁거림 등이 있음을 설명함. (9/10 10:30am)6-① IV PCA사용법에 대해 교육함.:일정량 진통제 1cc가 들어가고 있지만 통증이 심할 시에 버튼을 누르면 추가적인 진통제 1cc가 들어감. 10분에 한 번씩 누를 수 있음. (9/10 10:30am)6-② PCA사용에 따른 부작용에 대해 교육함.(오심, 구토, 가려움, 호흡억제, 진정, 착란, 뇨저류 등) (9/10 10:30am)1.-①V/S은 대상자의 상태를 확인하는 가장 기본적인 지표이기 때문이다.1.-②NRS와 PQRST통증 사정법을 통해 숫자로 통증을 매기고, 주관적인 환자의 통증정도를 객관적으로 평가할 수 있다.. 객관적인 통증정도를 사정해 환자의 상태를 파악하고 추가적 간호를 하기 위함이다.2.-①관문통제이론에 따르면 마사지 등은 통증 지각을 감소시킨다.2.-②통증을 다른 것으로 전환하여 집중하게 하면 통증이 감소하는 효과가 있다.3.-① fantanyl은 급성통증을 완화시켜주는 진통제이다.4.-①통인함.5.-② 대상자 침상의 side rail을 올려두고 바퀴를 고정함.5.-③ 간호사의 도움이 필요할 시 call bell을 사용하도록 함.5.-④ 병실 바닥을 미끄럽지 않게 유지함.1.출혈이 일어나게 되면 헤모글로빈 수치가 감소해 철 결핍성 빈혈이 일어날 수 있음.2.내적, 외적 요소를 포함하는 표준 낙상사정도구를 사용하여 낙상 위험수준과 차후 낙상 예정조치를 결정함.3.급성출혈로 인해 헤모글로빈 수치가 감소했으므로 철분제를 복용하여 생체 내 부족한 철분을 보충하여 빈혈로 인한 낙상을 예방함.4.대상자가 철분제의 흡수율을 높이는 방법을 알고 먹으면 효과가 증대될 수 있음.5.-① 낮은 위치에 침대를 두는 것은 낙상의 위험을 감소시키고 심각한 부상을 방지함.5.-② side rail을 올리고 바퀴를 고정하면 낙상을 예방할 수 있음.5.-③ call bell을 사용하여 움직임을 최소화해 낙상을 예방할 수 있음.5.-④미끄러운 바닥으로 인해 낙상하는 것을 예방할 수 있음.평가1. 대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않음. (9/10-9/12)2. 대상자가 어지러움을 호소하지 않음. (9/12)3. 대상자에게 낙상을 예방할 수 있는 환경(낮은 침상 위치, side rail, call bell, 병실 바닥 미끄럽지 않게 유지 등)을 제공함. (9/10-9/12)내용논리적 근거주관적 자료▸“이거(TLH)하면 많이 아프다는데 좀 걱정이에요.”▸“수술은 몇 시간 동안 하나요?”▸“엄마, 기도 좀 해줘”객관적 자료▸불면증 증상이 있음. (수면시간 약4시간)-9/8▸수술 전 측정한 v/s에서 빈맥이 관찰됨. (P:103회)-9/10 am 7:00▸수술명: TLH without adnexectomy간호진단침습적시술에 대한 지식부족으로 인한 불안간호목표1. 대상자는 1일 이내에 불안을 호소하지 않음. (수술 전까지)2. 대상자는 2일 이내에 불면증상이 감소함.간호계획1. 환자의 불안 정도를 사정함.2. 수술 전 교육과 정보제공을 함.3. 대상자의 가족이 대상자에게 정서적 지지

의/약학| 2018.11.06| 13페이지| 2,500원| 조회(318)

자궁근종, 증상및징후, 여성간호학 자궁근종 간호과정 케이스

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