급성 약물중독(#ADI. Acute Drug Intoxication)서론수년 동안 독성 응급의 발생은 그 빈도와 중증도에서 증가되어 왔다. 다음 특징들은 응급의료체계 신고에서 독성 물질 노출이 얼마나 높은 비중을 차지하는지를 보여 준다.? 고의적 자해(자살)는 10대, 20대, 30대에서 1위이고, 40대, 50대에서 2위임.? 10대부터 30대까지 사망원인 1위는 자살, 40세 부터는 암이 사망원인 1위? 전년 대비 자살(-3.4%), 운수사고(-7.3%), 타살(-16.3%) 사망률은 감소하였고,추락사고(11.8%), 중독사고(39.9%) 등의 사망률은 증가함.? 모든 자살 시도의 80%는 약물과량 투여를 택한다.순위사망원인사망률1악성신생물(암)153.02심장 질환58.23뇌혈관 질환45.84폐렴32.25고의적 자해(자살)25.62017년 발표된 통계청 ‘2016년 사망 및 사망원인통계결과’에 따르면 1위 암 2위 뇌혈관질환 3위 심장질환 4위 폐렴 5위 자살 6위 당뇨병 7위 만성 하기도 질환으로 나타났다. 5위를 차지한 자살은 사회적인 스트레스와 경제적인문제. 팽배해있는 우울증 등으로 1996년에 7위였으나 5위로 순위가 상승하였다. 사망 외인의 사망률은 자살, 운수사고, 추락사고 순서로 자살이 가장 높으며, 자살인구의 가장 많은 자살방법으로 택하고 있는 것이 음독자살이다.I . 연구의 필요성응급실에서 주로 연령이 많은 층에서 발생하고 실수 또는 자살시도로 인한 Drug intoxication 환자가 응급환자로 종종 내원하였는데 실습하는 동안 4 케이스의 환자를 보았다. Acute Drug intoxication을 일으킨 대부분의 경우 응급실에 내원하여 가능한 빠른 시간안에 적절한 응급조치를 받아야 된다.중독을 일으킨 경로 및 시간, 약물의 종류가 환자의 예후를 결정하는 인자가 되며 약물의 독작용에 대한 생리학적인 지식과 이를 바탕으로 한 처치가 동반 될 때 보다 나은 결과를 기대할 수 있다.우리나라의 최근 보도에 의하면 급성 중독환자는 응급환자의 6.질이 쉽게 투과한다. 물에 젖은 피부는 건조한 피부보다 더 투과성이 있다. 손바닥과 발바닥의 두꺼운 피부가 얼굴, 목 그리고 고환의 얇은 피부보다 흡수에 더 지향적이다. 화상, 찰과상, 피부염증 등의 피부 손상은 보호 성질을 변화시키고 좀 더 많은 양의 독성 물질의 흡수를 촉진 시킨다.Ocular Absorption눈 또한 쉽게 흡수되는 부위이다. 결막을 통하여 화학물이 체내로 들어갔을 때, 간에서의 배설을 우회하여 심한 전신적 독성을 일으킨다. 이것은 유기인 살충제가 눈에 튀어 들어갔을 때에서도 일어날 수 있다.2-2) Distribution : 독성물질은 혈액을 통하여 신체의 여러 부분으로 운반된다. 일부는 림프에 의해 제거되고 일부 비수용성 화합물은 대식구와 같은 세포를 경유하여 폐와 같은 조직을 통하여 운반된다. 대부분의 독성물질은 혈류로 들어가고 간질액(interstitial fluids)과 세포액(cellular fluids)에 분포한다. 분포 양상은 물질의 물리적이고 물리화학적인 특성에 좌우된다. 분포의 초기 단계는 심박출량과 지역적 혈류에 의해 결정된다. 막 투과성이 적은 지용성 물질은 그들의 분포상 제한되고 그러므로 가능한 작용부위도 제한된다. 분포는 또한 독성 물질이 혈장 단백질과 결합하는 것에 의해 제한 될 수 있다. 독성 물질이 pH 차, 특정 세포 단백질에 결합, 지방에 분할되어 조직에 고농도로 축척될 수 있다.2-3) Metabolism지용성인 독성 물질은 좀 더 극성을 띄는 수용성 산물로 만드는 일련의 대사적 전환을 거쳐 소변 배설에 의해 제거 될 수 있다. 생물학적 전환을 위한 가장 흔한 분위는 간이지만, 혈장, 폐 또는 다른 조직에서도 일어난다. 간의 약물 대사 기능을 가진 특수한 효소 그룹인 DMMS(drug microsomal metabolizing system)이 산화 환원 반응에 중요한 역할을 하는 CYP450 enzyme를 이용하여 약물을 대사체로 변환시킨다.2-4) Excretion독성물질은 변화하지 않은 채로 혹은 대의하여 막혀 있지 않은가 확인하고 환자를 왼쪽 옆으로 눕힌다. 혼수환자에게는 필요에 따라 endotracheal tube를 삽관하도록 한다.B(breathing) :호흡상태관찰과 동맥혈 가스분석 등으로 호흡이 적절히 되고 있는가 확인하며, 호흡부전이 의심되면 보조호흡기 사용을 고려한다. 산소(100% O₂)를 투여한다.C(circulation) :심혈관계 순환이 적절한가를 보기 위하여 맥박, 혈압, 소변량, 말초혈액순환을 확인하고, 정맥 수액로를 확보하여 혈액채취를 한 다음, 생리식염수(N/S)용액 투여한다.D(dextrose) :Dextrose를 체중 kg당 0.5∼1g(예 : 어른 25g-50%용액 50ml)을 주사기로 정맥내 주입한다.저혈당이 있는 경우 뇌세포가 파괴되는 것을 막을 수 있고, 또 저혈당에 의한 혼수와 약물중독 자체에 의한 혼수를 감별하는 데 도움이 되기 때문이다.동시에 혼수상태에 있는 약물중독이 의심되는 모든 환자에게 Narcotic antagonist인 Naloxone(narcan)을 0.4∼5mg IV injection 하도록 권장된다.( 5-2 ) 중독약물의 제거를 위한 응급처치1. 구토유발 : Syrup of Ipecac 투여①의식이 있는 환자는 위세척이 고통스런 처치가 되므로 연령 6개월 이상의 환자로서 의식이 있고 gag reflex가 있으면 사용한다.②시럽을 먹인 후 물을 여러 컵(150∼200ml 정도) 더 마시게 하고, 환자를 토물 흡인을 방지하기 위하여 눕히지 말고 앉힌다.③시럽을 먹이면 20분내에 80%의 소아가, 30분내에는 95%의 소아가 토하게 된다.④30분 후에도 구토를 하지 않으면 한번 더 먹이고, 구토를 하지 않으면 위세척을 한다.⑤금기 : 6개월 이내의 영아, 혼수환자, 경련환자, gag reflex가 없는 환자, 강산이나 알칼리의 흡수의 경우, 간경화 혈소판감소 등으로 인한 심한 출혈성 소인의 환자,무독성으로 판정되는 경우? 개인용품 : 눈 메이크업, 립스틱, 목용비누, 무스, 방취제, 적은양의 샴푸, 선균형 및 폐기능 악화를 초래할 수 있다.금기 :신부전증, 심혈관계에 이상이 있는 경우, 수분 전해질이상폐부종, 뇌부종이 있는 경우에도 위험성이 크므로 이용에 신중을 기하여야 한다.* 투석(dialysis)수분 전해질 불균형이 같이 있을 때, 간부전 또는 신부전이 같이 있을 때 특히 도움이 된다. 복막투석보다 혈액투석이 더 효과적이다.Salicylate, methanol, ethyleneglycol 중독 : 혈액투석이 도움이 된다.* 혈액관류(hemoperfusion)환자의 혈액을 정맥카세트를 통해 독물 흡착이 가능한 칼럼을 통과하게 한 후 다시 환자의 몸으로 되돌려보내는 것. 투석치료보다 효과적이다.도움이 되는 약물 : 심한 theophylline 중독, barbiturate 중독, salicylate 중독 등합병증 : 감염과 혈소판감소본론I. 응급기록[응급환자 전문의 진료]초진KTAS 분류 DI, 2등급진료방법대면진료설명방법? 초기 환자 상태 설명 및 진료계획○ 환자 경과 및 향후 진료계획○ 환자 퇴실 결정 및 향후 진료계획○ 시술 및 검사를 위한 동의서○ 기타Obsessive-compulsive disorder로 본원 PSY OPD f/u줌.비고18.00.00 09:50분 altered mental status 보인채로 발견됨주변에 본원 정신과 약봉지가 널려 있었다고 함.이번주 외래 예약으로 받은 약.Ar/o ADI(Acute Drug Intoxication)PIngestion time, amount, type 명확히 알 수는 없음.A/C supplySupportive care[응급환자분류]진료기간[ER:2018.00.00~00.00] 주치의 : 000 병실 : EB [응급]진료일자2018.00.00진료과응급의학과방문구분? 진료 ○진료외Step 1.환자선택 Aㅣ성인응급환자[15세이상]Step 2.환자질환선택 AAㅣ물질오용Step 3.환자증상선택 AABㅣ과다복용Step 4.환자상세증상선택 AABAFㅣ2ㅣ의식변화(GCS 9-13)환자감염여부[0] 비감염입력자구eM/S : drowsy GCS = E3 + V4 + M5 = 12입원당시 활력징후 :혈압 85 / 53 mmHg 맥박 80회/분 호흡 14 회/분 체온 36.2°c SpO2 92%< HEENT >pupil : LR(+/+) /c isocoric (3mm/3mm)conjunctiva : not pale , sclera : anictericNVD : (-/-)tonsil and tongue : NOT injected< Chest >Heart : regualr /s murmurLung sound : clear /s raleChest wall tenderness (Rt : -/Lt : -)< Abdomen >soft & tender, flatbowel sound : normoactive bowel soundAbdominal tenderness (-)< Extrimity >Pitting edema (-/-) CVA tenderness (-/-) Barbinski (-/-) Otherwise N-S[계통문진]: < General >General fatique / general weakness (-/-) / febrile / chilly sense (-/-) / myagia (-): < GI sx >Anerxia / nausea / voming / diarrhea / constipation / Abdominal pain / tendernessrebound tenderness (-/-/-/-/-/-/-/-): Cough / rhinorrhea / sputum / sore throat (-/-/-/-)Tonsil enlargement / redness / injection / exudate / white patch: < Neurologic >headache / dizziness / insomia / unilateral limb weakness (-/-/-/-):< GU sx >Genitourinary dysuria / frequency / residual urine sens▲
