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늑막삼출 케이스 pleural effusion Case 간호과정 3개

Ⅰ. 서론이 대상자는 현재 Lt. CTD insert되어 있고 양발에 부종이 심한 상태이다. 그리고 기존에 가지고 있던 CTD에 대하여 remove할지 유지할지 계획 위하여 CTD잠그고 3일 경과 관찰하였으나 insert site로 oozing만 되고 CXR에서 effusion 양도 늘어나는 모습이 보여 CTD유지하고 있고 배액 중이다.Ⅱ. Case Study1. 일반정보? AGE/SEX : 85/F? 입원일 : 2018.11.26.? 진단명 : pleural effusion? 체중 : 55.2kg? 신장 : 155.8cm? 입원과 관련된 정보입원경로 : ■ 외래 □ 응급실 □ 기타입원방법 : ■ 도보 □ 휠체어 □ 눕는 차 □ 안겨서 옴입원 시 활력징후 :BPPRT120/70982037.3? 입원동기 : 상환 lung Ca 있어 본원 MP F/U하던 자로 금일 외래 진료 후 사지부종 있었 으며 숨찬 증상 지속되어 검사 및 치료 위해 입원함.? 주 증상 : Dyspnea2. 건강과 관련된 정보① 병력? 현재 복용하는 약 : MP약? 과거 병력 : 대상포진(17‘), cecal cancer(17’), Lt. pleural effusion(18’),Acute cholecystitis(18’)? 알레르기 : ■ 무 □ 유: 약물, 음식, 기타? 가족병력 : ■ 무 □ 결핵 □ 당뇨 □ 고혈압 □ 종양 □ 기타② 신체적 상태? 호흡기 장애 : □ 무 □ 객혈 □ 가래 □ 기침 □ 청색증 ■ 호흡곤란? 순환기 장애 : ■ 무 □ 흉통 □ 청색증 □ 부정맥 □ 식은땀□ 호흡곤란 □ 심계항진? 소화기 장애 : ■ 무 □ 오심 □ 복통 □ 구토 □ 복부팽만 □ 소화장애□ 장음 소실? 통증 : □ 무 ■ 유(왼쪽 폐부분)? 부종 : □ 무 □ 얼굴 □ 안검 □ 하지 □ 전신 □ 기타(사지)? 치아상태 : ■ 양호 □ 충치 □ 유치 □ 영구치 □ 기타? 피부상태 : ■ 정상 □ 황달 □ 발한 □ 발진 □ 물집 □ 욕창□ 반점 □ 두드러기? 시력장애 : ■ 무 □ 안경 □ 의안 fL80~100(1) 소구성 저색소성 빈혈(MCV 85fl 이하, MCH 28fl 이하) : iron deficiency anemia, chronic hemolytic anemia, 임부빈혈, sideroblastic anemia(2) 정구성 저색소성 빈혈(MCV, MCH가 모두 정상) : acute hemolytic anemia, hemolytic anemia, aplastic anemia, 각종 2차성 빈혈(3) 대구성 빈혈(MCV 100fl 이상, MCH 33pg 이상) : megaloblastic anemia, 노인성 빈혈의 일부MCH32.5▼31.5pg27~31MCHC32.230.2▼g/dL32~36Platelet354505▲10³/uL140~380RDW14.1▲14.1▲%11~14MPV7.57.5fL7.1~9.8PDW46.843.1%38~40PCT0.260.36Neutrophil79.4▲81.5▲%40~75Lymphocye12.7▼12.8▼%20~52Monocyte4.93.4%2~9.4Esoinophil1.71.3%0.5~8Basophil0.20.2%0.1~1.2일반 생화학 검사Na141143mEq/L135~148K4.04.7mEq/L3.5~5.5Cl105108mEq/L95~110Glucose9694mg/dL70~110Calcium, total8.3▼8.0▼mg/dL8.5~11.0▼kidney failure, Vit D결핍증, acute pancreatitisPhosphorus3.04.0mg/dL2.5~4.8Uric acid6.36.8mg/dL3.0~7.0BUN20.522.0mg/dL5~23Creatinine0.91.2mg/dL0.6~1.5Cholesterol146125mg/dL130~230Protein5.5▼5.9▼g/dL6.5~8.0▼hepatitis, liver cirrhosis, nephrotic syndromeAlbumin3.2▼3.4▼mg/dL13.4~23.7혈청단백의 50~60%를 차지하며 여러 질병에서 albumin은 전반적으로 변화가eased Lt. pleural effusion.12/7 : Lt. pleural effusion without fluid shiftingSlightly improved, LLL collapsed consolidation.? Electrocardiography: Normal sinus rhythm with sinus arrhythmiaNormal ECG? Extremity Vascular Doppler UltrasonographyRt. DVT :CFV : normal color flow with fully compressed.SFV : normal color flow with fully compressed.pop V : normal color flow with fully compressed.Lt. DVTCFV : normal color flow with fully compressed.SFV : normal color flow with fully compressed.pop V : normal color flow with fully compressed.4. 투약약명pantoline tab. 20mg용량/용법1tab/1회효능/효과1. 경증의 위식도역류 질환 및 과녈ㄴ 증상 치료2. 역류식도염의 재발방지를 위한 장기유지요법3. 지속적으로 비스테로이드소염진통제를 투여해야 하는 환자에서 비스테로이드소염진통제에 의한 위십이지장궤양의 예방금기1. 아타자나비르 및 넬피나비르를 투여중인 환자2. 임신 1기인 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성3. 수유부4. 릴피비린 함유제제를 투여중인 환자부작용1. 상복부통, 변비, 구역/구토2. 피로, 무력증, 권태, 부종, 발열3. 두통, 어지러움, 시력장애4. 불면, 수면장애, 우울증약명Lasix tab. 40mg용량/용법0.5tab/1ghl효능/효과고혈압, 심성부종, 신성부종, 간성부종, 말초혈관성부종금기1. 저혈량증 또는 탈수 환자2. 무뇨환자 또는 이 약에 반응하지 ㅇ낳는 무뇨성 신부전 환자3. 중증의 저칼륨혈증 환자4. 중 저하 심장마비약명fentanyl patch. 2.1mg용량/용법[PRN] 3일에 1번 교환효능/효과장시간 지속적인 마약성 진통제 투여를 필요로 하는 만성 통증의 완화금기1. 마약성 진통제의 투여 경험이 없거나 마약성 진통제에 대한 대성이 없는 환자2. 급성 통증 조절, 수술 후 통증 조절 목적의 사용3. 두개내압 상승, 의시장애, 혼수부작용1. 의존성2. 호흡곤란3. 의식수준저하약명seroquel tab. 25mg용량/용법0.5tab/1회효능/효과1. 정신분열병의 치료2. 양극성 장애의 우울증 삽화의 급성 치료금기1. 혼수상태의 환자2. 에피네프린을 투여 중인 환자3. 당뇨병 환자 또는 당뇨병 병력이 있는 환자부작용1. 졸림, 어지러움, 구강건조, 변비2. 기립성저혈압3. 백혈구감소증, 호산구증가증5. 간호과정#1. 질병의 진행과 관련된 만성 통증#2. 침습적 처치와 관련된 감염 위험성#3. 만성 질병과 관련된 우울간호진단 #1질병의 진행과 관련된 만성 통증사정자료주관적 자료(subjective data)“어깨가 아파”“왼쪽 폐부분이 괴로워”객관적 자료(objective data)1. NRS 측정 시 5점이 나옴.2. 진단명 : pleural effusion3. lung cancer로 호흡기내과 f/u 중인 대상자임.목표단기목표대상자는 CTD를 통해 배액한 후 통증이 나아졌다고 말한다.장기목표대상자는 퇴원 시까지 NRS 3점 이하를 유지한다.간호계획1. 교대 시마다 통증의 정도와 양상을 사정한다.2. 병동 규정에 따라 vital sign을 확인한다.3. 의사 처방에 따른 진통제를 투여한다.4. 기침, 심호흡, 자세변경 시 통증 주위를 적절히 지지하도록 설명한다.5. 지지적 의사소통(언어적, 비언어적)을 한다.이론적 근거1. 통증의 현재 본질과 상태를 사정하고 통증 정도를 파악 후 간호 및 치료를 결정할 수 있다.1. 활력징후는 대상자의 상태를 평가하는 매우 중요한 지표로 사용된다.2. 진통제는 신경을 둔하게 하여 동통을 완화시키거나 해소시켜준다.3. 기침, objective data)1. CTD insert되어 있는 상태임.2. CTD insertion site에서 oozing이 관찰됨.3. CRP가 증가되어 있는 모습 관찰됨.4. WBC count가 증가되어 있는 것이 관찰됨.날짜WBC count11/2917.7212/217.3112/312.395. mild fever가 지속됨.날짜T11/2937.311/3037.112/137.4목표단기목표대상자가 1일 안에 이제 새지 않는다고 말한다.장기목표퇴원 시까지 대상자의 WBC count와 체온이 정상범위를 유지한다.간호계획1. CTD insertion site에 dressing을 실시한다.2. 감염징후를 사정한다.3. 대상자에게 감염의 징후와 면역력을 높이는 법을 교육한다.이론적 근거1. dressing을 함으로써 oozing을 줄일 수 있다.2. 감염 시 체온, 호흡, 맥박이 상승한다.3. 대상자에게 감염의 징후를 교육하여 감염이 있을 경우 바로 확인할 수 있도록 하고, 면역력을 높이는 법을 교육하여 감염을 예방할 수 있다.간호수행1. CTD insertion site에 dressing을 실시함.2. 병동 규정에 따라 vital sign을 확인한다.날짜BPPRT12/5130/80982037.312/7100/60742037.312/8100/60962037.112/10130/70982037.412/11120/701032037.33. 처방에 따라 CBC를 실시하고 WBC count를 확인한다.날짜WBC count12/712.812/1017.5212/1115.354. CRP 수치를 확인한다.날짜CRP12/715.012/109.112/1363.15. 대상자에게 감염의 징후과 면역력을 높이는 법으로 수분섭취의 중요성과 단백질이 많은 음식을 먹도록 교육한다.평가subjective“물 많이 먹고 있어”“이제 새지는 않아”objective1. 아직 mild fever를 유지하고 있음.날짜BPPRT12/5130/80982037.312/7100/60742037.312/8100/6096.

의/약학| 2019.06.04| 10페이지| 2,500원| 조회(505)

케이스, case, Pleural Effusion, 간호과정, 늑막삼출

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성인간호학 실습 ACL rupture 케이스

Ⅰ. 서론 2Ⅱ. 문헌고찰1. 원인22. 임상증상 23. 진단34. 치료 및 간호3Ⅲ. Case study1. 일반적 자료42. 진단검사43. 임상 검사54. 수술 기록지75. 약물76. 간호과정 적용10Ⅳ. 결론 및 실습소감12Ⅴ. 참고문헌 13Ⅰ. 서론ACL 손상의 원인 중 가장 많은 원인은 스포츠 활동이며 일상생활에서도 일어날 수 있는 질환으로 수술을 해야 하는 경우에는 arthroscopy 수술로 인대 재건을 하는 방법으로만 치료가 가능하다. 수술 후에는 무릎부분이 많이 구부러지지 않도록 유지해야 하며 보행을 천천히 시도해야 한다.Ⅰ. 문헌고찰전방십자인대(anterior cruciate ligament, ACL) : 경골의 앞쪽에서 시작하여 대퇴골의 외측과 내측면에 부착된다. ACL은 대퇴골에 대한 경골의 전방전위를 억제하는 구조물이다. 또한 ACL은 내반 및 외반력에 대한 경골의 회전을 막아주는 2차적인 기능도 있다. ACL이 손상받게 되면 무릎의 불안정성이나 반월상 연골 및 퇴행성 관절염 등이 초래된다.1. 원인1) 비접촉성 외상 : 감속, 비틀림, 한발을 축으로 회전하는 피벗, 무릎이 내측으로 꺾이는 내번(varus)이나 외측으로 꺾이는 외번(valgus stress), 과신전(hyperextension) 등의 동작을 할 때 발생한다. 스포츠 활동 중 갑작스러운 방향 전환을 위한 정지동작이 전방십자인대 파열을 일으키게 되는 가장 흔한 원인이다.2) 접촉성 외상 : 외측에서 내측으로 충격이 있을 때 외전력에 의한 내측 측부인대 손상이 쉽게 발생한다. 비접촉성 손상과 달리 슬관절 내 다른 구조물의 동반 손상이 많이 발생한다.2. 임상증상1) ACL 손상후 통증은 처음에는 심하지만 수분 내 감소하며, 1~2시간 이내에 극소량의 출혈성 관절증(hemarthrosis)이 발생한다.2) 일반적으로 무릎이 흔들리는 증상과 무릎이 빠질 것 같은 증상 그리고 무릎이 붓는 증상이 나타난다.3) 무릎 관절의 운동 범위 감소분류증상 및 특징1도 염좌? 약간의 출혈을 동 막기 위해 목발을 이용하여 행해야 한다.② 물리 치료 : 부기가 사라지고 통증이 완화되면 조심스럽게 재활 운동을 시작한다. 재활 운동은 무릎의 기능을 회복시키고 근육을 강화시키게 된다.2) 수술적 치료① 인대 재건 : 전방십자인대 파열은 단순 봉합이 불가능하다. 무릎의 안정성을 유지하기 해서 재건(손상된 인대를 제거하고 새로 만들어주는 수술법)을 해야 한다. 인대를 이식하여 찢어진 인대를 대체하게 된다. 수술을 마치고 나서 다시 스포츠 활동을 재개하기까지 이식건 및 수술의 상황에 따라 약간씩 차이가 있으나 약 10개월 이상의 시간이 필요하다.Ⅲ. Case study1. 일반적 자료이름 : 임○○ 연령 : 64 성별 : M 입원일 : 2018-10-16신장 : 162cm 체중 : 54kg학력 : 거부 가족력 : 거부 직업 : 거부 종교 : 거부음주 : X 흡연 : X 연하곤란 : 무 식욕 : 보통 체중변화 : 무입원경로 : 외래 입원방법 : 도보V/S ? BP : 170/100mmHg, P : 68회/분, R : 20회/분, T : 36.5알레르기 : 무 3개월 내 낙상력 : 무 과거력 : 무입원력 및 수술력 : 무 최근 투약상태 : 무1) 입원동기주증상 : 오른쪽 무릎이 아파요2018-10-15일 오전 8시 경에 일하다가 오른쪽 무릎에 나무가 치고 가서 우두둑 소리 나 면서 무릎통증 시작되고 붓고 아파서 MRI찍고 수술여부 결정위해 입원함2) 신체검진기형 : 무 동통 : 유 ? 오른쪽 무릎(쑤심) 수면장애 : 무대?소변 : 정상 활동상태 : 자유로움 피부 ? 상태 : 정상, 색깔 : 정상소화기계 장애 : 무 순환기장애 : 무 ? 부종, 요흔 : 무 호흡기 장애 : 무신경계 ? 동공크기 : 대칭, 시력장애 : 무, 청력장애 : 무, 신경근육 : 이상없음, 마비 : 무의식상태 ? 지남력 : 있음, 의식 : 명료, 의사소통 : 원만함정서상태 : 안정 보조기구 : 없음2. 진단검사(1) MRIRt.Meniscus, medial, m, post, horn : degeemia, leukemia, arthritis, 만성질환, hemorrhage, hemloysis, 임신, hyperthyroidismMCV86.2 (fl)80~100(1) 소구성 저색소성 빈혈(MCV 85fl 이하, MCH 28fl 이하) : iron deficiency anemia, chronic hemolytic anemia, 임부빈혈, sideroblastic anemia(2) 정구성 저색소성 빈혈(MCV, MCH가 모두 정상) : acute hemolytic anemia, hemolytic anemia, aplastic anemia, 각종 2차성 빈혈(3) 대구성 빈혈(MCV 100fl 이상, MCH 33pg 이상) : megaloblastic anemia, 노인성 빈혈의 일부MCH29.8 (pg)27~31MCHC34.6 (g/dL)32~36MPV10.3 (fl)9~13▲골수증식이상, ITP, chronic myeloid anemia, sickle cell anemia, 비장적출▼hypersplenism, aplastic anemia, megaloblastic anemiaPDW11.5 (fl)9~17▲megaloblastic anemia, aplastic anemia, chronic myeloid anemia, idiopathic thrombodytopenic purpura, 혈소판 이영양증ESR8 (mm/hr)남자 : 9 이하여자 : 20 이하▲감염, 세균성 감염, rheumatic fever, MI, SLE▼polycythemia, polycythemia vera, spherocytosis, sickle cell anemia, DIC(2) 혈액응고 지혈검사항목결과(단위)정상치임상적 의의aPTT38.3 (sec)30.5~45내인계응고기전의 이상을 검출하는 검사이며 Hemophila진단의 예비적 검사이고 heparin요법 monitoring에 이용됨PT13.7 (sec)11~15연장 : 트롬보플라스틴(3) 생화학검사항목결과(단위)정상치임상적 의의ASTL)130~230▲원발성 hyperlipidemia, 동맥경화증, nephrotic syndrome, 폐쇄성 황달, hypothyroidism▼liver cirrhosis, 교원병, 만성활동간염LDH220 (IU/L)200~460▲pernicious anemia, MI, CHF, 진행성 MI, hepatoma, malignant tumorTotal Ca9.0 (mg/dL)8.5~11.0▲malignant tumor, leukemia, addison병, acute pancreatitisCRP0.14 (mg/dL)0.4 이하▲세균감염증, malignant tumor, rheumatic fever4. 수술 기록지 (수술일 : 2018-10-23)Preoperative Status and Diagnosis : Complete rupture of ACL knee Rt.Postoperative Diagnosis : Same as aboveAnesthesia : spinalName of Operation : Arthroscopic ACL reconstruction with allo tendon with 1 spike washer screws with 1 bio-screw5. 약물약명마로비벤-에이주사용량/용법2.2ml / IV BID효능/효과1. 여러 기관과 조직에서 염증과 관련된 염증성 및 퇴행성 과정 : 건초염, bursitis, 관절주위염, 상완견갑골염2. hip joint, knee joint 및 작은 관절에서의 arthrosis3. Acute cerebral concussion4. 외상, 혈액삼출 및 관절내 삼출5. 수술 후 및 외상 후의 유연부 부종 및 종창부작용/금기1. 중증의 HTN 환자 또는 심장질환 환자2. 신장애 환자3. 임부 또는 수유부4. 유아 및 소아5. 이 약 및 이 약의 구성성분에 과민반응 환자6. 국화과 식물에 과민반응 환자7. Tuberculosis, Leukemia, Collagen disease, Multiple sclerosis, AID료4. 중증 심부전 환자 및 CHF환자, 허혈성 심장질환이 있는 환자5. 임신 말기의 임부6. 수유부7. 염증성 장질환 환자8. 출혈이 있거나 혈액응고장애가 있는 환자약명가딘 정용량/용법2정 / PO BID효능/효과1. 마취전 투약, reflux esophagitis, 수술후 궤양, 비스테로이드성소염진통제 투여로 인한 위십이지장궤양2. 다음 질환의 위점막 병변의 개선 : 급성위염, 만성위염의 급성악화기, 상부소화관출혈부작용/금기1. 이 약 및 이 약 성분에 과민반응의 병력이 있는 환자2. 급성 포르피린증 병력이 있는 환자약명트윈스타 정용량/용법2정 / PO BID효능/효과암로디핀 또는 텔미사르탄 단독요법으로 혈압이 적절하게 조절되지 않는 본태성 고혈압부작용/금기1. 이 약의 주성분 또는 디히드로피리딘계 유도체에 과민증이 있는 환자2. 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인3. 수유부4. 담도폐쇄성 질환자5. 중증의 간장애 환자6. 중증의 coarctation of aorta 환자7. Shock 환자8. 이 약의 첨가제에 대해 불내서 ㅇ등의 유전적인 문제가 있는 환자약명대한 리도카인 염산염수화물 2%효능/효과1. [마취] 경막외마취, 전달마취, 침윤마취, 표면마취2. [내과적 사용] 심실성 부정맥부작용/금기[마취]1. (경막외마취) 중독한 출혈 또는 쇼크 상태의 환자2. (경막외마취) 주사부위 또는 그 주위에 염증환자3. (경막외마취) sepsis 환자4. 이 약 또는 기타의 아미드계국소마취제에 과민증 환자약명트리돌용량/용법50mg / IM PRN효능/효과1. 중증 및 중등도의 급만성 동통2. 진단 및 수술후 동통부작용/금기1. 급성 알코올중독 환자2. 수면제, 진통제, 아편, 향정신성 약물 등 CNS 작용약물 중독 환자3. 심한 호흡억제상태 환자4. 두부손상, 뇌의 병변이 있는 경우로 의식혼탁의 위험이 있는 환자5. 임부, 수유부6. 중증 신장애/간장애 환자7. 12세 미만의 소아8. 마약 금단 증상 치료 목적의 사용6. 간호과정 적용(1) 간호진단#1.

의/약학| 2018.12.12| 13페이지| 3,000원| 조회(340)

케이스, case, 성인간호학 실습, acl rupture

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