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A+ 상부위장관 출혈 케이스 간호과정

성인간호학실습Ⅱ2주차. CASE STUDY REPORT - UGI bleedingⅠ. 문헌고찰1. 정의* 상부 위장관 출혈- 소화를 관장하는 위장관에 여러 가지 원인으로 인해 출혈이 발생하는 증상을 뜻한다. 급성 상부 위장관 출혈은 식도에서부터 Treitz 인대 근위부까지의 위장관내에서 발생하는 급성 출혈로 정의되며 주로 40대 이하의 환자에게서 발생하는 위장관 출혈의 대부분이 상부에서 발생한다.2. 원인- 소화성 궤양(peptic ulcer disease): 특히 십이지장궤양(25%), 위궤양(20%), 위염(25%) 등으로 인한 출혈이 가장 흔한 원인이다.- 역류성 식도염(reflux esophagitis)- 식도정맥류 및 위정맥류(gastric varices)- 말로리 웨이즈 열상(Mallory Weiss Syndrome): 알코올 중독 혹은 폭식증 환자들에게서 자주 발생하는 질병으로, 반복적 구토로 인해 식도의 점막이 찢어지며 출혈이 발생하게 된다. 토혈이 항상 동반되며, 심각할 경우 식도에 천공이 생길 수 있다.3. 증상* 상부 위장관 출혈 시 토혈, 흑색 변, 잠혈 등의 증상이 나타나고, 비위관 흡인을 하는 대상자는 배액 내용물에서 혈액을 확인할 수 있다. 토혈은 붉은색 또는 암적색, 갈색, 흑색으로 나타난다. 이는 혈액과 위산이 얼마나 오래 접촉했는지에 따라 결정되며 저복 시간이 길수록 토혈의 색은 더 짙어진다. 특징적인 ‘커피 찌꺼기’ 모양의 토혈은 혈괴가 소화과정을 거칠 때 나타날 수 있다. 혈액을 토하지 않으면, 혈액이 위장관을 통해 내려가는 동안 소화과정을 거치므로 특징적인 흑색변을 본다. 그러나 다량의 혈액이 장내에 있으면 장운동이 증가해 상부 위장관에서 출혈된 혈액이 배변 시 밝은 적색의 혈변 배설로 나타날 수 있다. 일반적으로 혈변 배설은 소장, 대장, 직장에서의 출혈을 의미한다.- 출혈이 명백하지 않으면 hematest나 guaiac 검사로 잠혈 검사를 할 수 있다. 변검사는 출혈 후 3주까지 양성 반응을 보인다. 출혈은 급성이거나 나 혈전요법을 시행한다.- 잠재 출혈(occult blood)이 발견될 경우 철결핍성 빈혈의 유무를 검사하게 되는데, 이때 환자에게 빈혈이 의심될 경우 대장내시경을 통해 먼저 대장암 및 다른 하부 위장관 출혈의 원인을 검사하게 된다. 대장내시경에 출혈이 보일 경우엔 내시경을 통해 치료하고, 보이지 않을 경우 위내시경을 통해 상부 위장관을 검사하게 된다.- 출혈이 심하면 즉각 정맥 내로 생리식염수와 혈장증량제로 수액을 공급하고, 혈액형검사 후 수혈을 공급힌다.- 섭취량과 배설량을 정확하게 측정하고 유치도뇨관을 삽입하여 소변량을 측정한다. 코위관을 통해 축적된 혈액과 혈괴를 흡인하고 소실된 혈액량을 측정하며, 위 내용물을 배액시켜 구토로 인한 흡인을 예방한다. 코위관 세척 시 사용된 생리식염수의 세척량과 세척액 양상을 확인한다.* 대상자 스케치Ⅱ. 간호사례1. 간호사정1) 일반정보성 명: 최** 연 령: 47 성 별: M부 서: 응급실 입원일자: 2020-11-30 08:44 정보 제공자: 본인, 아내결혼상태: 미혼 ? 기혼■ 사별□ 별거 ? 혈 액 형: Rh+ BKtas: 2 주증상: Dizziness, Upper gastrointestinal hemorrhage2) 입원상태 및 병력입원경로응급실 ■ 외 래 ? 기 타:입원방법걸어서 ? 부축해서 ? 휠체어 ? 구급차 ■입원 시 동반자가 족■ 친 구 ? 기 타:입원 시 V/SBP: 91/57mmHg PR: 139회 RR: 25 BT: 36.5°입원 시 키와 체중Ht: 170cm Wt: 66kg현병력2일 전부터 배가 아파서 식사를 잘 못하고 내원 전날 오후 4시경부터 10차례 정도 검정변 보고 우측으로 계속 힘이 빠지고, 기운 없어 내원함. 일어나면 어지럽고 구역질, 팔/다리에 힘이 빠진다고 함. 예전에도 위장관 출혈(+): 4년전 GU주호소어지러움, 상부위장관출혈과거력4년 전. 위궤양가족력none3) 건강정보수면습관규칙적 ■ 불규칙적 ? 약물복용 ?수면시간4시간이하 ? 5~8시간 ■ 9시간 이상 ?시력장애유 ? 무 ? 토혈 □ 혈변 □ 흑색변 ■변비 ? 설사 ? 치질 ? 제산제 사용 유□ 무□요로계배뇨장애□ 다뇨□ 빈뇨□ 실금□ 핍뇨□ 무뇨□혈뇨□ 급뇨□근골격계부종□ 강직□ 위축□ 기형□ 근육,관절통 □기타:신경계두통□ 실신□ 감각장애□ 운동장애□ 경련□기타:혈액빈혈 □ 잦은출혈□ 기타:5) 정신적, 지남력 상태지남력유■무 ?의식상태명료■혼돈 ?반의식 ?무의식 ?의사소통원만함■곤란함 ?불가능함 ?기타:정서상태안정 ■불안 ?슬픔 ?우울 ?6)임상병리검사검사일검사명정상치결과해석(사례대상자 중심)CBC&DIFF countWBC Count▲14.794~10*10^3/uL증가: 급성 감염NE54.042-75%Lymp36.520-50%Mono▲8.32-8%증가: 감염성 질환, 결핵Eosi0.70-4%Baso0.50-1%RBC Count▼3.734.0~5.4*10^6/uL감소: 출혈, 각종 빈혈Hb▼11.612~16g/dL감소: 출혈, 빈혈Hct▼33.636~48%감소: 출혈, 빈혈PLT296150-400*10^3/ULMCV90.181-100fLMCH31.126~32pgMCHC34.532~36g/dLPDW10.715.5-17.5%RDW12.211.5-14.5PLT296140-400PCT0.3000.2-0.4Electrolyte battery, serum, chemical batterySodium137136~145mmol/LPotassium4.03.5~4.5mmol/LChloride10198~110mmol/LTotal Amylase23.022-29mmolGlucose▲15660-109mg/dL증가: 고혈당, 당뇨Creatinine▲1.490.06-1.20mg/dL증가: 탈수, 신부전, 신장문제, 체액부족BUN▲74,88.0-20.0mg/dL증가: 탈수증, 위장관출혈, 신부전, 출혈eGFR▼50.5590/mL/min/1.73m이상감소: 신장기능저하CPK763.0-7.0ALP275220mg/dL미만Total Protein▼6.06.5-8.2g/dL감소: 영양부족, 간경변, 신부전, 복수구토, 설사Cl106.098-107Ca++▼1.11.120-1.320Lactic Acid▼2.95.0-12.5Glucose▲180.074-100증가: 당뇨, 스트레스 증가Creatinine▲1.60.51-1.19증가: 탈수, 신부전, 신장문제지혈검사PT11.69.4-12.9PT(%)9370-140PT(INR)1.050.8-1.2APTT▼24.424.7-37.6감소: 응고인자결핍, K부족, 간장애검체검사 (SE, EP)CK-MB0.90-5.2hs Troponin-I▲42.90-34.2증가: 심근 손상ABO serum typingBABO cell typingBRho(O) typing+D-Dimer 정량175.10-500PRC 320ccPRC 320cc7) 방사선 검사 및 특수검사검사 종류시행일시행내용Abdomen Supine2020-11-30relative normal bowel gaspatternChest APNo active lesion in both lungs직상수지검사(Tarry stool)양성. 검은색 변 확인.EndoscopyDU vessel bleeding hemostasis, GERD8) 약물치료상품명/성분명용량/방법/횟수작용 및 효과목적부작용0.9% NS 1000ml1000ml/IV/1혈액대용제주사제의 용해 희석제울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상0.9% NS 100ml100ml/IV/1혈액대용제주사제의 용해 희석제울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상맥페란주사액10mg/2ml2ml/IVm/1소화기관용약소화기능 이상: 위염, 기능성 유문협착, 담낭염, 담석증, 약물에 의한 구역, 구토, 위 십이지장 x선검사 시 바륨통과 촉진어지러움, 착란, 구역, 복통, 설사 권태감, 졸음 등모틴주(파모티딘) 20mg20mg/IVm/1소화성궤양용제상부위장관출혈, 졸링거-엘리슨증후군, 신체적 스트레스(수술 후), 마취전 투약, 상부 위장관출혈의 억제아졸계 항진균약 이트라코나졸의 혈중농도가 저하트로돈주 1ml (트라마돌)1ml/IVm/1해열.진통.소염제급성 출혈의 치료, 위, 십이지장 궤양에 의한 심한 급성 출혈 또는 급성 미란성 혹은 출혈성 위염에 수반되는 심한 급성 출혈의 치료복통, 구역, 구토, 설사, 빈맥, 저혈압, 호흡곤란, 저나트륨혈증 등제일티아민염산염주50mg/2ml2ml/IVm/1비타민B1제비타민B1 결핍증의 예방 및 치료발열, 가려움, 두드러기, 무기력증, 발한, 구역 등삐콤헥사주사 2ml2ml/IVm/1비타민B1제비타민 B인자의 결핍 및 대사장애가 추정되는 경우에는 비타민 B을 투여가능혈압강하, 호흡곤란, 발진, 가려움, 구토, 구역, 열감, 오한, 발열 등2. 간호과정 적용No문제근거1체액부족의 위험· V/S: 91/75-139-25-36.5· 전날 오후 4시경부터 10차례 정도 검은변을 보고 기운이 없다고 하며 어지러움을 호소함.· 11/30 09:00 직장 수지 검사 양성 (흑색)· 20년 동안 음주 주 5회, 1병.· 11/30 RBC 3.73▼, Hb 11.6▼, HCT 33.6▼, BUN 74.8▲, Creatinine 1.49▲2급성통증· NRS 4점 측정· 찡그린 표정 관찰· V/S: 91/75-139-25-36.5· “배가 쓰리듯 아파요. 평소에도 아팠다가 안아팠다가 해요.”3영양불균형· 20년간 주 5회 하루에 1병씩 마셔옴.· 11/30 Total protein 6.0▼, Albumin 3.6▼· 내원 2일전부터 식사를 잘하지 못함.간호문제체액부족의 위험간호사정주관적자료- 전날 오후 4시경부터 10차례 정도 검은변을 보고, 기운이 없다고 하며 어지러움 호소함.- 20년 동안 음주 주 5회, 1병.- 과거력 4년 전 GU객관적자료- V/S: 91/75-139-25-36.5- 11/30 09:00 직장 수지 검사 양성 (흑색)- 11/30 RBC 3.73▼, Hb 11.6▼, HCT 33.6▼, BUN 74.8▲, Creatinine 1.49▲간호진단상부위장관출혈과 관련된 체액부족의 위험정의혈관 내, 간질, 세포 내 체액의 감소로, 나트륨의 변화 없는 물의 소실, 즉 탈수를.

의/약학| 2020.12.18| 11페이지| 2,500원| 조회(909)

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