Ⅰ. 문헌고찰㉠ 정의대동맥은 심장에서 몸 전체로 혈액을 공급하는 매우 중요한 혈관인데, 이는 내막, 중막, 외막의 3층의 막으로 구성되어 있다. 대동맥이 진성 내강(원래 피가 흐르던 공간)과 가성 내강(박리로 인해 분리되어 새로이 생긴 공간)으로 분리되는데, 이를 대동맥 질환이라고 한다.㉡원인가장 큰 문제로는 조절되지 않는 고혈압이 가장 공통적인 중요한 원인으로, 전체 환자의 약 80%에서 동반된다. 선천적 요인으로는 말판 증후군, 이첨판 대동맥 판막, 엘러스-단로스 증후군, 터너 증후군 등이 있는데 이는 모두 유전적 결함으로 인해 중막 자체에 변성이 발생하는 것이 중요한 원인이다. 중막 변성은 그 밖에도 노화, 고혈압, 동맥 경화 등에 의해서도 발생할 수 있다. 이러한 기존의 질환 없이 대동맥 판막의 링(판막륜)자체가 확장되어 있는 경우도 원인이 될 수 있다.또한 원인은 불분명 하지만 임신이 박리의 위험을 증가시킨다고 알려져 있는데 40세 이전 여성에게 발생하는 대동맥 박리의 반 이상이 임신 후기나 출산 후에 발생한다고 알려져 있고, 특히 기존에 말판 증후군이나 대동맥이 확장되어 있던 환자에게 잘 발생한다.이 외에도 드물지만흉부 외상이 원인이 될 수 있고, 심장 시술 또는 수술이 과거보다 보편화되면서 이에 따른 합병증으로 대동맥 박리가 발생하는 경우도 가끔 보고되고 있다.㉢ 증상갑자기 참을 수 없는, “찢어지는 듯한” 극심한 통증이 가슴 앞쪽, 등쪽 견갑골(날개뼈)사이, 또는 배 위쪽에 나타나는 것이 가장 중요한 증상이다.참고로 대동맥은 해부학적으로 상행 대동맥, 대동맥궁, 그리고 하행 대동맥으로 분류되는데, 제일 처음 심장에서 나와서 뇌와 양팔로 혈관이 나뉘지기 전까지를 상행 대동맥, 뇌와 양팔로 나눠지는 혈관이 나오는 부분을 대동맥궁, 그 이하 부위를 하행 대동맥이라고 한다. 찢어지는 부위가 상행 대동맥인 경우 통증은 주로 가슴 앞쪽에서, 하행 대동맥인 경우 주로 등 쪽 견갑골 사이에서 느끼는 경우가 많다.통증은 “부서진다”, “칼로 찢는 것 같다”, “X-선 촬열을 해보면 대동맥이 박리되어 두 개의 내강을 갖게 되면서 정상보다 훨씬 넓어 보이는 경우가 많으므로 확진을 위한 검사 전에 어느정도 예상이 가능하다. 흉통을 호소하는 환자가 양쪽 팔의 혈압 차이가 현저히 클 경우에도 의심해 볼 수 있다. 확진을 위한 검사는 심장 초음파 검사, 전산화 단층 촬영술(CT), MRIM 혈관 조영술이 있는데 CT를 일차적인 영상 진단으로 이용하는 경우가 일반적이다.-심장초음파 (경흉부심초음파. Transthoracic echocardiography. TTE)응급으로 환자의 침상 바로 옆에서 시행 할 수 있다는 장점을 가지고, 내막 박리 소견을 관찰하면 대동맥 박리를 진단할 수 있고 상행대동맥 박리와 동반될 수 있는 대동맥판 폐쇄부전증의 정도를 판단하는 데 유용하다.- 전산화 단층 촬영술(CT)- 조영제를 사용한다는 단점이 있지만, 대동맥박리의 진단과 그 범위가 평가에 있어서 매우 유용하고 비교적 빨리 시행할 수 있기 때문에 거의 모든 병원에서 일차적 진단도구로 사용된다. 대동맥 내막 박리의 소견을 명확하게 관찰할 수 있다.- 조영술(Aortography)대동맥 내로 혈관을 통하여 카테터를 삽입하고 이를 통해 조영제를 주입하면서 촬영을 하는 방법으로서, 침습적인 방법이고 이에 비하여 민감도가 낮아서 현재는 대동맥 박리의 진단을 위해서는 사용하고 있지 않는다.- MRI대동맥 박리를 진단하는 민갑도가 매우 높지만, 검사 가격이 비싸고, 검사 시간이 오래 걸린다는 단점이 있어, 급성 대동맥 박리와 같은 응급상황에서는 널리 사용되지는 않는 경향이 있다.㉤치료수술은 다른 개심술과 마찬가지로 체외 순환기 보조하에 이루어진다. 하지만 다른 개심술은 수술 중 체외 순환기로부터 전신의 혈류를 공급받는 반면, 대동맥 수술은 병이 있는 대동맥 부위를 제거하고 인공혈관으로 치환하는 동안에 그 부위로부터 혈액을 공급받는 장기의 혈류가 차단된다는 것이다. 여기에서 가장 문제가 되는 장기가 뇌와 척수이다.뇌 혈류는 대동맥궁에서 분지되는 경동맥에 의해서능력 있음(8) 신체계측 : 키 173.5cm, 체중 65.4 kg(9) 알레르기 : 종류 N 반응(10) 흡 연 : 무(○)(11) 음 주 : 무(○)(12) 투 약 : 유(○) magmil 2T bid(제산제), dichlodide Tab. 25mg(이뇨제), dilatrend Tab. 6.25mg(혈압강하제)(13) 활력증상체온 : 38.2 ℃맥박 : 95 회/분호흡 : 20 회/분혈압 : 150/100mmHg(14) 가족사항가 족 명나이학 력결혼유무직 업병 력2. 과거력(1) 질환고혈압당 뇨심질환악성종양간질환호흡기질환관절염혈액질환절 단정신질환기 타√(2) 입원경력 17. 4.17 대동맥 박리(3) 수술경력 17. 4.19 스텐트 내식 술 (TEVAR)(4) 수혈여부(5) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부황 등) ___________________________________________________(6) 민간요법/기타(7) 가족병력 ______________________________________________________________________________질 환 명고혈압당 뇨심질환악성종양간질환호흡기질환관절염혈액질환정신질환기 타관계기록3. 교환영역1) 영양(1) 식이형태1일 식사 횟수____3____ 양________특별식이 : Ⅹ 종류: 일반미음선호하는 음식: 돈까스싫어하는 음식: 가리지않고 잘 먹는편알레르기 유발음식; 없음식욕부진 오심 구토 연하곤란의 치 : 上 下 의치없음(2) 구강점막 상태 : 건조하거나 기타 병변없이 밝은 선홍빛으로 건강한 편(3) 현재 치료상태 : NPO 의사의 지시로 간헐적 금식(4) 임상병리 검사결과2) 배설(1) 배변배변양상 : 횟수 2-3회/일 규칙적: ○마지막 배변일 : 5/24장 음 : 정상 ○변비/설사/혈변/변실금: 하루 2-3회의 묽거나 지나치게 단단하지 않은 배변양상기타완화제 사용 : 무관장 : 무Colostomy × / Ileostomy ×(2) 배뇨긴급뇨, 혈뇨, 빈뇨, 작열감, 배뇨시 실행한다 (6)(2) 심장심첨충격(PMI, Point of Maximal Impulse) : 정상○ 비정상인공 심박동기 : 유 무 ○심계항진 부정맥 흉통청색증○(ER내원 당시, 호전됨)잡음(Murmur) 부종 요흔부종출혈 : 대 중 소IV fluidsIV vasoactive medications(3) 말초경정맥 팽창 : 유 무○피부색 : 어둡거나 붉지 않으며 창백하지 않음. 손등, 팔 부분에 주기적인 주사로 인해 멍부 종 : - 요흔부종 : -Homan's sign말초동맥 맥박경 동 맥상 완 동 맥요 골 동 맥족 배 동 맥오 른 쪽대칭적으로 잘 뛴다왼 쪽대칭적으로 잘 뛴다5) 피부피부색 어둡거나 붉지 않으며 창백하지 않음. 손등, 팔 부분에 주기적인 주사로 인해 멍탄력성 : 정상 비정상 ○ 탄력성이 조금 떨어진다온도 : 냉 온○발진(Rashes) 병변(Lesions)점상출혈 수술절개 부위찰상(Abrasions) 좌상(Bruising)발한 건조○ 조금 건조소양감화상 : 정도 유형 부위4. 의사소통영역1) 의사소통 유형 : 언어적 ○비언어적 종류2) 언어장애 :5. 관계영역1) 역할의미있는 사람의 연령과 건강상태 :자녀수 : 연령 :가정/직업/사회활동에서의 주요 역할 :가정/직업/사회활동에 대한 만족정도 :만족하고 있다고 함, 배우자와 친밀한 관계 유지 중재정적 지원 :질병으로 인한 성기능/역할의 변화 :2) 사회화타인과의 관계정도(환자와 기타 다른 보호자에게서 들은 정보를 각각 기술하고 면담자가 직접 관찰한 내용을 기술) : 병실 내의 환자와 대선에 대해 이야기를 자주 나누며 배우자와 깊은 관계를 보인다,3) 성 양상질병으로 인한 기능의 변화성생활 만족정도퇴원 후 성생활에 대한 기대현재 이용하는 피임방법성병검진 결과외생식기병변 유무월경양상, 월경통, 폐경시기갱년기 증상 및 해결방법기타6. 가치영역1) 삶에 있어 가장 중요한 것은 무엇인가?발병 전 건강하게 사는 것발병 후 현재 가지고 있는 질병의 호전2) 종교적 활동3) 종교의 중요/도움 정도4) 기타7. 선택영일 인지 잘 알고있음2) 자아개념자기 자신에 대한 인식(자기 자신에 대한 표현을 기술) : 자기 자신에 대해 잘 알고있음3) 시력장애정도(근시, 원시, 난시, 약시, 사시, 복시, 백내장, 녹내장 등) : 노안이 있긴 하지만 심각하지 않음안경/렌즈 : 미착용 의안 : [R] [L]분비물 :기타 :4) 청력정상 ○ 약함 : [R] [L]보청기 : [R] [L]분비물/이통/이명 :기타 :10. 지식영역1) 질병/ 검사/ 수술/ 치료법에 대한 지식꾸준히 본원 내원하고 있어서 잘 교육받아 숙지되어있다2) 대상자가 알고자 하는 정보언제 퇴원을 할 수 있을지에 대해 이야기함3) 대상자의 학습능력의식이 명료하고 지남력도 확실하여 교육에 대해 잘 받아들이고 보호자가 옆에서 지지하고 도와줌11. 감정영역1) 동통부 위 :chest pain 강도(1～10) 5특 성 : 쥐어짜는 듯한 통증이 있음 발병시기/기간: 17.4.23부터 증상 발현 방사부위: 명치부위촉진요인 : 갑작스런 역류가 일어날때완화요인 : 침상을 올리거나 서있으면 호전된다고 말함동통관련 행위 : (불안, 공포, 분노, 우울 등의 정서변화) 증상이 갑자기 더 악화 되지 않을까 걱정하는 편2) 정서상태 : 안정 ○ 불안 슬픔 분노 우울기타Ⅲ. 진단검사CBC검사 & Differential count검사항목정상치5/105/115/205/22결과의미WBC3.6-9.6 103/㎕11.3↑12↑12.7↑11↑↑감염, 염증, 외상, 알레르기반응↓과립백혈구감소증, 영양결핍, 자가면역질환, 면역력저하RBC4-5.52 106/㎕3.25↓3.10↓3.26↓3.26↓↑구토나 설사로 인한 탈수, 적혈구 증가증↓출혈, 탈수, 빈혈HGB12.9-16.9 g/dl9.7↓8.8↓9.6↓9.4↓↑탈수, 다혈구혈증, 울혈성 심부전↓심한출혈, 간경화, 빈혈HCT37.9-49.1%28.9↓27.8↓29.1↓29.2↓↑탈수, 적혈구과다증, 체액손실↓빈혈, 급성중증, 출혈, CirrhosisMCV83.7-98.5 fl89.989.789.489.7↑악성빈혈ST
‘CASESTUDY(케이스스터디_대동막박리 : 문헌고찰, 출혈의 위험성, 고체온, 불안
