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심근경색증 케이스

CASE STUDY-심근경색증(Myocardial infarction)목차1. 일반정보2. 병력3. 문헌고찰4. 신체검진5. 임상소견6. 약물7. 간호과정8. 참고문헌1. 일반정보실습병동 환자이름 나이성별 남 입원일 진단명 : Mycardial infarction간호한 기간교육정도 종교: 무교결혼상태 기혼직 업 농사형제매자본인아들딸2. 병력*주증상: 가슴통증*현병력 1)입원까지의 경과: 심장내과에서 의뢰된 심인성 통증2)입원부터 현재까지의 경과: chest discomfort 호소 없이 침상 안정 중*과거병력: 고혈압, 고지혈증*가족력: 무*수술력: 무*약물력: 고혈압 약, 고지혈증 약3. 문헌고찰1) 심근경색증(Myocardial infarction)의 정의갑작스러운 관상동맥의 폐쇄와 심근에 흐르는 혈액과 산소의 중단으로 발생한다. 혈전 또는 경련에 의한 관상동맥 장애 결과 생기는 심장근육층 일부의 괴사를 말한다. 심근은 계속적으로 기능해야 하기 때문에 심근으로의 혈류 차단과 괴사부위의 진행은 치명적일 수 있다.*심근허혈- 심근은 무산소성 해당능력이 부족하기 때문에 안정상태에서도 높은 수준의 산소를 필요로 한다. 실제로 관상순환을 통한 혈류는 다른 대부분의 기관을 흐르는 혈류보다 더 많다. 심장의 혈류가 적당히 산소를 공급하고 대사산물을 제거할 만큼 충분하지 못한 수준으로 감소하는 것을 심근허혈(myocardial ischemia)라고 한다.이것은 협심증(angina pectoris)이라는 가슴 통증을 일으킬 수 있다. 어떤 경우 일시적이거나 급성으로 나타나는 허혈은 관상동맥의 혈관수축이나 심장활동 증가로 일어날 수 있다. 더 심한 경우 지속적이며 만성으로 나타나는 허혈은 종종 플라크가 축적되어 동맥이 좁아지는 죽상경화증(atherosclerosis)에 의해 나타날 수 있다.2) 원인급성 관상동맥폐색이 주요 원인이며, 관상동맥의 폐색을 일으키는 기질적 변화로는 혈전, 동맥경화, 색전, 혈관염 등이 있다. 이 중에서 95%는 동맥경화에서 기인하며, 5% 미만은.심장세포는 세포가 죽기 전에 약 15분 동안 허혈에 견딜 수 있다. 심근은 신진대사가 왕성하기 때문에 허혈징후가 혈류감소 후 8~10초 이내에 나타난다.심근에 혈액과 산소가 공급되지 않으면, 혐기성 대사로 전환되어 ATP형성이 감소하고 대사산물로 젖산을 더 많이 만들게 된다. 심근세포는 pH의 변화에 매우 민감해서 기능이 저하된다. 산증으로 심근이 세포내에 가수분해 효소에 의해 더 손상받기 쉬워진다. 산증은 전도계 장애를 초래하여 부정맥을 유발한다.수축력이 감소하고 심장의 박출 능력도 감소한다. 심근세포가 괴사하면 심근 세포내 효소가 혈류 속으로 유입되므로 임상검사로 발견할 수 있다.심실벽 경색의 다양한 형태의 깊이를 보여준다. 세포괴사는 심근조직의 한층에서 심내막하(subendocardial), 벽내(intramural), 심외막하(subepicardial) 경색이 일어난다. 전층 경색(transmural infarction)에서는 심근조직의 세 층 모두에서 세포괴사가 일어난다. 이 구역은 정상으로 회복할 수 있지만 혈류가 회복되지 않는다면 괴사할 수 있다.심근경색증의 발병 몇 시간 내에 괴사부위가 확장되며, 이를 경색팽창(infarction expansion)이라한다. 이 팽창은 급성 심근경색 시의 신경호르몬 활동에 의해 심해진다.4) 증상환자는 대부분 갑자기 가슴이 아프다고 호소한다. 대개 ‘가슴을 쥐어짠다., ’가슴이 쎄한 느낌이 든다.‘고 호소하며 주로 가슴의 정중앙 또는 약간 좌측이 아프다고 호소하는 경우가 대부분 이다. 그러나 이러한 증상 없이도 ’턱 끝이 아프다‘ ’명치가 아프다‘고 호소하는 경우도 있다. 하지만 흉통 없이 구역, 구토, 증상만 있는 경우가 있고, ’소화가 안 된다.‘, ’속이 쓰리다.‘고 호소하는 경우도 있다. 흉통은 호흡곤란과 같이 발생하는 경우가 많으며 왼쪽 어깨 또는 왼쪽 팔의 안쪽으로 통증이 퍼지는(방사)경우도 있다. 흉통은 대개 30분 이상 지속되며 니트로글리세린 설하정을 혀 밑에 투여해도 증상이 호전되지 않는다.때에AST(aspartate transaminase)의 상승과 백혈구증가증(leukocytosis), 적혈구 침강속도(erythrocyte sedimentation rate, ESR)의 상승은 AMI의 진단에 도움이 된다.심장초음파는 심장의 전반적인 수축 기능을 확인함과 동시에 경색혈관을 찾는 데에 도움을 주며, 심근경색증에 동반된 합병증 유무를 확인하는 데에 유용하다.관상동맥조영술은 도자(관)을 경피적 경로를 통해(피부를 통해 혈관으로 도관을 삽입하게 됨) 심장근육에 피를 공급하는 좌우 관상동맥(심장혈관) 기시부에 관을 위치시킨 후 선택적으로 각 혈관에 방사선 조영제를 주입하면서 여러 각도에서 관상동맥의 해부학적 모양을 동영상으로 촬영하는 진단기법이다. 혈관이 막혔는지, 또는 좁아진 부분이 있는지 진단하기 위한 표준검사이다.심전도(Electrocardiogram, ECG or EKG)는 심장의 활동에 따라 생기는 활동전압을 신체표면에서 기록하는 것이다. 심방근의 탈분극에 의해 P파, 심실근의 탈분극에 의해 QRS파, 재분극에 의해 T파가 기록된다. T파의 직후에 나타나는 작고 완만한 흔들림을 U파라고 한다. 각 파의 출현빈도, 규칙성에서 심장조율의 이상의 유무와 종류를, 또 파고, 파형에서 심근의 기질적, 기능적변화의 유무, 정도를 알 수가 있다.①일반적으로 2~12시간 내에 발생하지만 72~96시간이 걸릴 수도 있다.② 괴사, 외상과 허혈조직은 심실 재분극과 탈분극을 변경시킨다.-ST분절과 T파의 역전은 심근의 허혈을 나타낸다.-ST분절의 상승은 외상을 나타낸다.-Q파는 조직괴사를 나타내고 영구적이다. 병리학적인 Q파는 길이가 3mm이상이며 R파 높이의 1/3보다 크다.6)치료최근에는 여러 대형 병원에서 응급 심혈관성형술, 스텐트삽입술, 혈전용해술을 시행하여 경과 및 예후가 많이 향상되었다. 심혈관성형술, 스텐트삽입술은 요골 또는 대퇴동맥을 통하여 심혈관 조영술을 시행하여 막힌 혈관을 찾아낸 후, 혈관 안으로 도관을 삽입하여 풍선으로 넓히고 스텐트라는 철망을 있는 혈압약을 복용하게 되며, 고지혈증 약물 그리고 당뇨가 있는 경우에는 경구 혈당 강하제, 인슐린을 처방받게 된다. 또한 니트로글리세린 등의 혈관 확장제가 추가될 수도 있다.7)합병증심근경색증의 합병증은 여러 가지가 있는데, 중요한 합병증으로는 발생 부위의 기능부전 및 파열로 생길 수 있는 급성 승모판 역류증, 급성 심실 중격 결손증 등이 있으며 이 같은 합병증이 있는 경우에는 수술이 필수적이다. 발생 부위가 매우 광범위한 경우에는 혈압이 떨어지는 심인성 쇼크가 발생하여 매우 위험할 수 있다. 심실빈맥, 심실세동을 비롯하여 치명적인 부정맥이 동반되는 경우도 위험한 합병증 중의 하나이다.8)예방방법발병 위험인자의 철저한 예방이 필수적이다. 매일 30~40분씩 운동하고 금연하는 건강한 생활습관이 예방에 많은 도움이 된다. 중요한 식습관으로는 저지방 식이와 함께 신선한 채소와 과일을 섭취하는 것이 매우 좋다. 또한 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등 심근경색증의 위험 인자가 발견되면 담당 의사와 상의하여 약물 치료 등을 판단해야 한다4. 신체검진일반적 사항1) 현병력진 단 명 : 심근경색증 (Myocardial infarction)주 증 상 : Lt side chest pain입원까지의 경과: chest discomfort 있어 심근경색증진단 받고 CAG시행입원부터 현재까지의 경과: chest discomfort 없으며 약간 두통이 있으나 참을만 하다함발병일시 : 2018. 02. 22 입 원 일 :입원경로 : □ 외래 ■응급실 □ 기타입원방법 : □ 보행 □ 휠체어 ■ 자가용 □ 기타Lt side chest pain으로 오후3시40분에 응급실을 통해 입원함신체계측 : 신장 cm, 체중 kg입원시 활력징후 :체온 37.4℃ 맥박 70 회/min 호흡 20 회/min혈압 132 / 73 mmHg SPO₂ 95%2) 가족력가 족 수 : 4 명 (아내, 아들1, 딸1)가족형태 : ■ 핵가족3) 과거력질 환 : ■ 고혈압■ 고지혈증가족병력 : ■ 무 □ 유수술경력 : ■ 무□유영양상태식욕변화 : □좋음 ■보통 □나쁨 (식욕부진) □매우 나쁨수면상태수면장애 : ■무 :수면습관 8 시간/일 □유(수면제복용여부 : ■무 □유)퇴원요구도 사정1) 환자상태 : □합병증 없으면 퇴원 ■호전시 퇴원 □검사후 퇴원2) 퇴원후 가실 곳 : ■자택 □타병원 □요양기관 □기타3) 퇴원시 이동방법: 도보4) 퇴원후 보호자: 배우자입원생활 안내 및 교육?간호사소개 ?입원시 준비물품 ?전화사용 안내 ?환자 식사시간?화재시 주의사항 ?보호자 면회시간 ?불편 및 고충처리안내 ?세탁물 교환?진단서, 입원확인서 발급안내 ?편의시설 안내 ?도난방지 및 낙상방지?병동배치 안내 및 비상시 대피방법 ?미끄럼에 의한 부상 ?주치의 및 회진시간?응급시 호출방법 안내통증사정1) 통증부위 : □허리 □다리 ■목 □어깨 □팔 □손 □머리 ■가슴 □배2) 통증정도 ____ ____ ____ ____ ____v____ ____ ____ ____ ____0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10통증이 보통3) 통증 발생 기간 : □ 가끔 발생 ■하루에 여러 차례 (기간 : )4) 통증발생 빈도 : □ 가끔 발생 ■하루에 여러 차례 □ 항상 □ 기타 :5) 통증 관련요인 : 농사일6) 통증 악화요인 : 농사일7) 통증 완화요인 :낙상사정※ Morse 낙상 척도 : 55점 이상은 낙상 고위험군임1) 낙상 과거력 : ■아니오(0점) □예(25점)2) 이차 진단 : ■아니오(0점) □예(15점)3) 보행 보조 : ■없음/침상안정/간호사보조(0점) □목발/지팡이/보행기(15점) □기구(30점)4) 정맥요법/Saline Lock : □아니오(0점) ■예(20점)5) 보 행 : ■정상/침상안정/휠체어(0점) □허약(10점) □장애(20점)6) 정신상태 : ■자신의 능력 파악(0점) □과대평가/제한망각(15점)합계 : 20 점5. 임상소견1) 혈액검사항목정상범주/지표2/26결과해석RBC4.2-5.44.01▲탈수, 급성약중독, 다혈구혈증Hb14-18g/dl12.9▼빈혈, 간경화Hct40-53%39.

의/약학| 2019.06.22| 15페이지| 2,500원| 조회(782)

심근경색, Myocardial Infarctio, 성인간호학실습, 심근경색증 ..

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비세포성 폐암 케이스 (참고문헌 부터 간호사정, 간호과정, 진단적 검사, 약물 등 모두 포함)

CASE STUDY- 비소세포성 폐암(Non small cell lung cancer)목차1. 일반정보2. 병력3. 문헌고찰4. 건강사정5. 신체검진6. 임상소견7. 약물8. 간호과정9. 참고문헌1. 일반정보성별 여 입원일 나이 70세진단명 : Non small cell lung cancer, Bone metastasis, multiple transition교육정도 종교:결혼상태 기혼직 업 자영업2. 병력*주증상:*현병력 1)입원까지의 경과: low back 및 양측 옆구리 pain호소2)입원부터 현재까지의 경과: 약간의 low back이 있으며 숨이 차심*과거병력: 자궁절제술*가족력: 무*수술력: 무*약물력: 무3. 문헌고찰1) Non small cell lung cancer(폐의 비세포암) 의 정의허파의 악성 종양은 폐암(lung cancer)과 동의어로 사용될 수 있다. 2014년 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 폐암은 2012년 우리나라에서 발생한 전체 암 발생의 9.9%로 4위를 차지했다. 대부분의 폐암은 상피세포암으로, 허파를 싸고 있는 막(membrane)에 생기는 암이며, 원래 발생한 장소를 떠나 다른 장기로 퍼져나가는 전이가 특징이다. 폐암세포는 다른 조직으로 전이되고, 결국 양 허파 모두로 확산돼 림프절이나 혈액을 통하여 몸 전체로도 확산될 수 있다. 폐암이 잘 전이되는 장기로는 뼈, 뇌, 간, 부신, 콩팥, 심장 등이며, 이들 장기에서 초기에 발견되지 못하고 퍼진 후에는 수술로 절제해내기가 어려워 예후가 좋지 않다. 폐암은 암세포의 크기와 형태 등 병리조직학적 기준에 따라 소세포암(small cell carcinoma)과 비소세포암으로 나뉜다. 현미경으로 확인되는 암세포의 크기가 작은 것은 소세포암, 작지 않은 것으로 비소세포암이라고 한다.- 비소세포암(non-small cell carcinoma)은 폐암의 80~85%차지* 샘암종(선암, adenocarcinoma)허파의 말초부위에 주로 생기는 암으로 폐암 가운데 발생빈도가 가장 높은데 발열, 이상 호르몬 생성① 기침폐암의 초기 증상 중 가장 흔하며 많게는 폐암 환자의 75%가 잦은 기침을 호소한다. 하지만 담배를 피우는 사람들의 경우 기침이ㅣ 생겨도 그저 담배 때문이려니 하고 지나치는 경우가 있으므로 주의해야 한다.② 피 섞인 가래나 객혈기침할 때 피 섞인 가래나 피를 뱉어내는 것 역시 폐암의 중요한 증상 중 하나이긴 하지만 이 증상이 꼭 폐암 때문에만 생기는 것은 아니다. 폐로부터의 출혈은 가래와 섞여 있고 붉은 빛이다. 일단 피 섞인 가래나 피가 나오는 증상이 있으면 반드시 전문의의 진찰이 필요하다.③ 호흡곤란폐암 환자의 약 반 정도가 숨이 차다고 느낀다. 암덩어리가 커져서 호흡이 가쁘다고 느끼는 경우도 있지만 폐암으로 인한 흉막 삼출, 폐허탈, 상기도 폐색 등이 호흡곤란을 유발하기도 한다.④ 흉부 통증폐암은 여러 가지 성격의 흉부 통증을 유발할 수 있다. 폐암 환자의 약1/3이 가슴 통증을 호소하는데 그 이유는 하나의 예로 폐의 가장자리에 생긴 폐암이 흉막과 흉벽을 침범하여 생기는 통증이 있는데 이 통증은 가끔씩 느끼며 날카로운 경향이 있고, 폐암이 더 진행하면 둔중한 통증이 지속되기도 한다. 폐암이 직접 흉벽을 침범하지 않더라도 갈비뼈로 전이되어 통증이 생기기도 하며, 흉막으로 암이 전이되어 악성 가슴막삼출증을 만들어 지속적인 통증을 유발하기도 한다.⑤ 쉰 목소리폐암으로 인해서 목소리를 만드는 성대를 조절하는 성대 신경은 폐와 기관 사이의 공간을 지나가는데 폐암이 이 신경을 침범하면 성대의 마비가 오고, 그로 인해 쉰 목소리가 나온다.⑥ 상대정맥 증후군폐암이 상대정맥 주위에서 생겨 상대정맥을 압박하면 혈액 순환 장애가 생겨 머리와 상지가 심하게 부을 수 있고 호흡 곤란이 생기며, 가슴의 정맥이 돌출되기도 하는데, 앞으로 숙이거나 누우면 증상이 악화된다. 이런 증상을 상대정맥 증후군이라고 한다.⑦ 두통, 오심, 구토뇌 역시 폐암이 잘 전이되는 곳으로 이 경우 머리가 아프고 구역질이 나기도 하며 드물게는 간질 발작을 일으키기도 한다. 구토, 설사, 변비, 탈모, 빈혈 등을, 방사선치료는 피부염, 심신 피로, 식욕 부진, 식도염, 방사선 폐렴 등을 유발할 수 있다.8)예방방법폐암의 예방법은 아직 금연 이외에는 확실한 것이 없으며, 약 90%의 폐암이 금연을 함으로써 예방이 가능하다. 그러므로 기존의 일반적인 식생활을 유지하면서 토마토, 양배추, 브로콜리 등 신선한 과일과 채소를 포함한 균형 있는 영양을 섭취하는 것이 바람직하다.4. -NANDA 인간반응양상 중심-1. 일반적사항정보제공자 환자 및 보호자성명Unit NO.병실입원일연령성별여입원경위외래응급실√기타입원방법도보Wheel chair√Stretcher기타(일반적 사항)(1) 주진단명: NSCLC (Non small cell lung cancer 비소세포성폐암)(2) 발병일시: 2017년 11월(3) 주증상 : 호흡곤란(4) 수술명 : 전이로 인한 Laminectomy 척추체제거술 수술날짜: 2018(5) 결혼상태: 기혼 교육수준:(6) 직업 : 과거 자영업(아구찜 식당) 현재 무직(7) 종교 :(8)신체계측:(9)알레르기: 무(10)음주 : 무(12)투약 : 무(13)활력증상체온: 37.1℃맥박: 78회호흡: 20회/min혈압: 130/90mmHg(4)가족사항배우자, 남편, 딸, 아들2. 과거력(1) 과거력 질환: 무(2) 입원경력 :(3) 수술경력 :자궁절제술 (1995년)(4) 수혈여부 :무(5) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부황 등): 무(6) 민간요법/기타: 무(7) 가족병력 : 무3. 교환영역1) 영양(1)식이형태1일 식사: 횟수 - 3회 양 ? 한 숫가락 또는 두 숫가락 많으면 1/2그릇특별식이: 무선호하는 음식 : 골고루 다 좋아하심 떡볶이 선호하심싫어하는 음식 : 무알레르기 유발 음식: 무식욕부진: 유 - 부종 및 소화가 되지 않음의 치 : 부분 (입원 뒤에는 의치를 끼지 않으심)(2) 구강점막 상태: 양호(3) 현재 치료상태: NPO- 무 NG suction- 무 Tube feeding- 무(4) 임상병리 검사결과께서 “엄마 이제 점점 움직이려고 노력해야해 계속 쳐지면 더 힘들어져” 라고 말씀하심 이제 천천히 하면 된다고 하심 → 옆에서 거동 시 돕겠다고 말씀드림3) 주거환경(1) 환자회복과 일상생활 수행에 장애가 되는 가옥 구조(2) 주거환경: 〔위생〕 양호 ?〔안전〕 양호〔교통〕 양호 ?8. 기동영역1) 일상생활 수행능력독립적독립적(보조구)감시/감독도움필요의존적식사O목욕/샤워O세수, 머리 빗기, 양치질, 면도O옷입기O의자-바닥에 앉기O보행(50보 걷기)O계단 오르기O2) Hand Dominance: 양손3) Braces/ Casts/ Splints 사용여부: brace(TLS0) 유지기구 ? 앉아서 밥드실 때나 화장 실 가실 때 사용하심(움직이실 때)4) 골절: 무5) 마비: 무6) 수면/ 휴식평상시 수면양상: 규칙적평상시 수면시간: 6시간입원 후 수면양상: 불규칙적입원 후 수면시간: 5-6시간 정도이지만 중간에 화장실을 자주 가셔서 잠을 깊게 못 주 무심7) 휴식, 수면에 방해되는 요인(관찰한 내용도 포함): 허리 진통에 대한 불안감에 새벽 5시쯤 깨시며 “약 먹을 시간 아직 인가?”라고 하심. 자주 소변이 마려우셔서 새벽에 2번 정도 거동 도와드림 화장실을 다녀온 후 숨이 가빠 15분 뒤 쯤 다시 주무심.9. 인지영역1) 의식의식상태: 명료사람/시간/장소에 대한 지남력: 있음 (보호자분들 오실 때마다 반가워 하심, 밥먹을 시간이 되면 앉아계심)2) 자아개념자기 자신에 대한 인식(자기 자신에 대한 표현을 기술): “환자분은 어떤 일을 하셨나요? - 나도 예전에 사장님 소리 들었던 사람이었어~” 라며 자부심이 있으셨음.3) 시력장애정도(근시, 원시, 난시, 약시. 사시, 복시. 백내장, 녹내장 등) : 근시, 원시, 난시 있으심안경/렌즈: 안경 착용하심 ? 병원에서는 착용하지 않으심분비물 : 무4) 청력R: 잘 안들림( 장애 판정받으심) L: 정상 보청기: 무분비물/ 이통/ 이명: 무10. 지식영역1) 질병/ 검사/ 수술/ 치료법에 대한 지식: 기본적인 지식은 다 O) 유지기구생활습관흡 연: ■무 □유음 주: ■무 □유영양상태식욕변화 : □좋음 ■보통 □나쁨 (식욕부진) □매우 나쁨수면상태수면장애 : ■무 :수면습관 5 시간/일 □유(수면제복용여부 : ■무 □유)배설상태1) 배변배변양상: 횟수 1회/2일 색: Yellow2) 배뇨배뇨양상: 횟수 5-6회/1일 양: 300ml퇴원요구도 사정1) 환자상태 : □합병증 없으면 퇴원 ■호전시 퇴원 □검사후 퇴원2) 퇴원후 가실 곳 : ■자택 □타병원 □요양기관 □기타3) 퇴원시 이동방법: 자가용4) 퇴원후 보호자: 배우자입원생활 안내 및 교육?간호사소개 ?입원시 준비물품 ?전화사용 안내 ?환자 식사시간?화재시 주의사항 ?보호자 면회시간 ?불편 및 고충처리안내 ?세탁물 교환?진단서, 입원확인서 발급안내 ?편의시설 안내 ?도난방지 및 낙상방지?병동배치 안내 및 비상시 대피방법 ?미끄럼에 의한 부상 ?주치의 및 회진시간?응급시 호출방법 안내통증사정1) 통증부위 : ■허리 □다리 □목 □어깨 □팔 □손 □머리 □가슴 □배2) 통증정도 ____ ____v____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10통증이 약함3) 통증 발생 기간 : □ 가끔 발생 ■하루에 여러 차례 (기간 : 간헐적 )4) 통증발생 빈도 : □ 가끔 발생 ■하루에 여러 차례 □ 항상 □ 기타 :5) 통증 관련요인 : Laminectomy 수술6) 통증 악화요인 : Laminectomy 수술7) 통증 완화요인 : 진통제낙상사정※ Morse 낙상 척도 : 55점 이상은 낙상 고위험군임1) 낙상 과거력 : □아니오(0점) ■예(25점)2) 이차 진단 : □아니오(0점) ■예(15점)3) 보행 보조 : □없음/침상안정/간호사보조(0점) ■목발/지팡이/보행기(15점) ■기구(30점)4) 정맥요법/Saline Lock : □아니오(0점) ■예(20점)5) 보 행 : □정상/침상안정/휠체어(0점) □허약(10점) ■장애(20점)6) 정신상태 : □자신의 능력 파악(0점 경로

의/약학| 2019.06.22| 23페이지| 4,000원| 조회(380)

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