성장평가 보고서대상자 연령 : 5Month 3Day 교정연령 : 4개월 성별 : M1) 성장평가 결과출생 시현재결과측정치(cm, kg)백분위수(percetile)측정치(cm, kg)백분위수(percetile)신장(cm)50(full-term)256425체중(kg)2.03이하7.870두위(cm)33~35.5(full-term)254250출처 : http://www.koreapediatrics.com/encyclo06/170692) 출생 시부터 현재까지 성장백분위 평가 총평김ㅇㅇ환아는 preterm-vaginal Del로 32+6주에 출생하였다.출생 당시 미숙아로 체중이 적지만, 현재 5Month 3day 체중을 보았을 때 백분위수 70으로정상범위이고, 신장은 백분위수 25로 조금 부족한 상태이다.4개월양육체크리스트1모유나 분유를 시간에 관계없이 수시로 주고 있다.O2분유는 보리차나 영양가 있는 무엇을 첨가한 물에 분유를 타고 있다.X3밤중수유를 하고 있다.X4기응환이나 청심환을 먹여 본 적이 있다.X5목욕은 매일 시키고 있다.O6이유식을 먹이고 있다.X7이유식을 우유병에 넣어 먹이고 있다.X8과일쥬스를 50cc이상 먹이고 있다.X9보행기를 타고 있다.X10모유수유중이나 6개월이 지나면 모유를 끊고 분유를 먹이려고 생각한다.X발달체크리스트1쳐다보면 웃는다.O2자기 손을 보고 논다.O3장난감을 주면 손을 펴서 잡는다.*O4좌우로 움직이는 물체를 따라 눈이 움직인다.O5웅얼거리는 소리를 낸다.O6큰소리로 웃는다.O7앉히면 고개를 가눌 수 있다.O8세우면 다리에 약간 힘을 준다.O* : 직접 시행해 보기 -부산광역시 아기돌보기 책자 인용-●모유나 분유를 시간에 관계없이 수시로 주고 있다.->3시간 간격으로 분유 먹인다.●분유는 보리차나 영양가 있는 무엇을 첨가한 물에 분유를 타고 있다.->끓인 생수에 분유를 타고 있다.●자기 손을 보고 논다.->자기 손을 입으로 가져가서 가재수건으로 감싸둠●장난감을 주면 손을 펴서 잡는다.-> 심첨맥박 측정 시 청진기를 손으로 잡았다.●웅얼거리는 소리를 낸다.
1.Cardioplegy정의 : 호흡,심박동의 정지로 발생하는 일련의 상태맥박,의식,호흡 없는 상태심정지 발생 후 4-6분 경과 시 치명적인 뇌손상 및 사망을 초래함.현장에서 목격자에 의해 행해지는 심폐소생술로 대상자의 생명이 좌우됨.우리나라에서는 병원 밖에서 연간 약 3만명의 심장마비환자가 발생하며,병원밖 심장마비환자의 생존율 은 5%정도에 불과하다.발견 즉시 심폐소생술을 시작하면 생존율이 2~3배정도 높아진다.징후 : 갑작스런 의식상실과 함께 호흡중단, 맥박소실, 동공이완, 혈압측정X사지경련, 회색피부,안색, 경동맥 맥박소실(->확실한 심정지)*경동맥, 대퇴동맥, 요골동맥의 맥박이 아주 약하게 나타나는 경우->즉시 심폐소생술 시작(낮은 심박출량으로 손상 주기 때문)생존사슬(chain of survival) : 생존율을 증가시키기 위해 반드시 필요한 일련의 단계.심장마비의 예방과 조기 발견-신속한 신고-신속한 심폐소생술- 신속한 제세동-효과적 전문소생술과 심장마비 후 치료.2.Cardiopulmonary resuscitation : CPR정의 : 심장마비가 발생하였을 때 혈액을 순환시키고 호흡을 돕는 응급치료법.빠른 시간 내에 실시하여 순환 및 호흡을 유지시켜 조직으로 산소를공급하는 것이 가장 중요함.1) 기본 심폐소생술(basic life suport : BLS) - 초기단계: 의식이 없는 호나자를 발견한 후 조기에 환자의 상태를 평가하고 구조를 요청하고,가슴압박, 기도유지, 인공호흡 및 자동 제세동을 시행하는 과정.: 심정지 후 4분 이내 시작되어야 높은 소생률 기대.①반응 및 호흡 확인 : 대상자의 어깨를 가볍게 흔들거나 “괜찮으세요?”라고 질문하여환자의 의식과 반응 여부 사정반응이 없고, 호흡이 없거나, 심정지 호흡(빈도가 적고 하품하듯)->심정지 상태로 판단.②응급의료체계 신고③맥박 확인 : 성인-목동맥, 소아-목동맥, 대퇴동맥, 영아-상완동맥 촉지.④가슴압박-위치 : 가슴의 중앙이며, 흉골의 아래쪽 절반, 영아-흉골 하부 1/3, 소아-한 손, 두 손사용-속도 : 100/120회/min-깊이 : 성인5-6cm, 영아,소아-가슴 깊이의 1/3(4-5cm)-자세 : 가슴 중앙에 한 손을 올려놓고 그 위에 다른 손을 올려놓은 상태에서 깍지를 낀 후 팔꿈치를 곧게 펴고 까지 낀 두 손의 손바닥 뒤꿈치를 이용하여 흉골 위에 수직으로 구조자의 체중이 실리도록 가슴압박 시행. (손가락 끝이 가슴에 닿지 않도록)-가슴압박의 중단을 최소화->10초 이상 중단되면 대동맥압과 관상동맥관류압의 급격한 저하를 초래하여 소생 가능성이 낮아지므로 맥박 확인, 심전도 확인, 제세동 등 필수적인 치료를 위하여 불가피한 경우에도 10초 이상 가슴압박을 중단해서는 안됨.⑤기도유지- 턱들기 법(head tilt-chin lift): 환자의 턱을 들어 올리면서 이마를 눌러주면 머리가 뒤로 젖혀지면서 기도가 열림- 턱 들어 올리기 법(Jaw thrust): 경추 손상이 의심되는 반응이 없는 외상 환자에게 적용 ⑥인공호흡: 구강 대 구강법(mouth-to-mouth ventilation)->가장 효과적기도를 개방하고, 코를 막고 구조자의 입을 환자의 입에 밀착시킨 후 보통 호흡을 1초 동안 불어 넣 는다. 이때 화자의 가슴이 상승되는지 눈으로 확인한다.성인의 1회 호흡량은 6-7ml/kg(500/60ml)유지한다.⑦재평가: 가슴압박과 인공호흡을 5주기 반복한 후 맥박을 확인하여 혈액 순환 회복의 여부를 재평가맥박촉지X->심폐소생술 계속맥박촉지O->호흡회복여부 확인 후 회복자세 취해줌맥박O,호흡X->인공호흡(10-12/min)실시하면서 주기적으로 확인2) 전문 심장소생술(advanced cardiac life support : ACLS): 심정지 환자의 심박동을 회복시킨 후 혈압을 유지하고 뇌 소생을 위한 치료를 하며 심정지의 원인을 규명하고 심정지의 재발을 방지하는 단계.: 기본 심폐소생술에 심전도 감시 및 분석 결과에 따른 전기적 제세동, 약물 투여, 기 관내 삽관 등 전문기도유지술에 의한 기도확보, 산소투여, 양압 인공호흡을 포함한 호흡 보조 및 호흡 상태의 평가, 심정지의 원인 규명 등이 포함된다.: 기본 심폐소생술 중에 전문 심장소생술을 할 수 있는 여건이 된다면 바로 시작한다.①무맥성 심실빈맥(pulseless ventricular tachycardia, VT)/심실세동(ventricular fibrillation, VF)->제세동 필요, 비외상성 심정지 환자의 80%: 신속한 제세동이 가장 효과적인 치료이며 예후에 상당히 중요.: 첫 번째 제세동 충격파의 권장 에너지-이상성 파형-120-200줄-단상성 파형-360줄: 제세동 시행 한 후에 즉시 가슴압박 2분간 시행하며 시행동안 정맥라인을 확보.2분간 가슴압박 후 심전도 리듬 확인하여 변화 없으면 두 번째 제세동 시행하고다시 2분간 가슴 압박 시행가슴압박 동안 에피네프린, 바소프레신 투여.다른 구조자는 전문기도유지술 시행2분간 가슴압박 후 다시 심전도 리듬 확인하여 변화 없으면 세 번째 제세동을 시행하고즉시 2분간 가슴압박 시행.가슴압박 시행 중 항부정맥제-아미오다론(자발순환 회복률과 생존율을 증가)을 처음-300mg투여하고 추가로 투여할 경우 150mg투여.리도카인->아미오다론을 사용할 수 없는 경우 투여마그네슘->다형성 심실빈맥에 QT간격 연장이 동반된 경우 효과적②무수축/무맥성 전기활동(asystole/pulseless electrical activity, PEA)->제세동 필요X: 심전도 상 심장의 전기적인 활동이 관찰되지만 맥박이 촉진되지 않는 상태: 가역적 원인으로 발생하는 경우 많음->원인을 찾아 교정하는 것이 가장 중요: 심전도 유도가 연결되어 있는지 확인, 2개 이상의 유도에서 심전도를 확인하여 심실세동이관찰되는지 확인:저혈량성 쇼크로 인해 발생하면 대량의 출혈, 체액손실 의심: 즉시 기본 심폐소생술 시작하고 심전도 부착 시 무수축 또는 무맥성 전기활동이 관찰되면가슴압박 2분간 시행정맥라인 확보 후 에피네프린 1mg투여맥박과 심전도 리듬 확인지속 시 2분간 가슴압박을 시행하고 전문기도유지술 시행에피네프린 1mg을 3-5분 간격으로 투여, 반복*저체온증, 약물중독, 감전 등에 의한 심정지 세에는 전기적 활동이 없더라도 생존 가능성이 있으므 로 심정지의 원인을 고려하여 심정지 중지를 고려3) 심정지 후 통합 치료 및 간호
1.심장판막술정의 : 판막 질환의 외과적 요법은 질환의 형태와 정도에 따라 방법을 달리하지만 가능하면 판막 성 형술로 원래의 판막을 보존시키는 복구수술이 바람직하다.그러나 판막의 손상이 심한 경우 판막을 제거하고 다른 판막을 이식해주는 판막 대치술 (cardiac valve replacement)을 시행한다.종류 : 경피적 풍선 판막 성형술(percutaneous transluminal balloon valvuloplasty : PTBV)판막 성형술(valvuloplasty)경피적 대동맥 판막 치환술(Transcatheter aortic valve implantation : TAVI)판막 대치술(cardiac valve replacement, graft)① 경피적 풍선 판막 성형술(percutaneous transluminal balloon valvuloplasty : PTBV)- 비수술적 요법- 풍선을 좁아진 판막에 위치하고 외부 압력계로 풍선을 부풀려 좁아진 부분을 넓혀주는 수술- 승모판 협착증, 폐동맥판 협착증 환자를 대상으로 한다.- 수술의 위험이 적고, 입원기간이 짧고, 비용이 적다.② 판막 성형술(valvuloplasty)- 기능부전이 온 판막을 제거하지 않고 다듬어서 환자의 판막을 그대로 사용하는 수술- 체외순환을 이용한 개심술 방법 적용함.- 판막의 상태에 따라 다양한 수술방법이 있다.③ 경피적 대동맥 판막 치환술(Transcatheter aortic valve implantation : TAVI)- 대통맥 판막 협착증 환자 중 개흉술을 통한 대동맥판 대치술이 불가능한 경우 수술적 치료의 대안 으로 시행한다.- 대퇴동맥을 따라 풍선을 판막까지 도달하게 하여 좁아져 있는 판막 사이에 풍선을 위치시켜 부풀 린 후, 스텐트를 대동맥 판막에 위치시킨다.- 시술 후 활력징후, 심전도, 의식수준을 주의 깊게 사정해야 한다.④ 판막 대치술(cardiac valve replacement, graft)- 질환이 있는 판막을 다른 판막으로 교환하는 판막치환술- 이때 사용하는 판막은 동종판막, 조직판막, 기계판막이 있다.2.체외순환심장수술(extracorporeal circulation: ECC)정의 : 심장을 수술하기 위하여 심장의 기능을 일시적으로 정지시켜야 하는 개심술(open heart surgery)에 있어서 필수 불가결한 방법으로 이를 위해 심폐우회술이 사용된다.심폐우회술(cardiopulmonary bypass: CPB)은 심장의 혈액 펌프작용과 폐의 가스교환 기능을환자의 혈관계에 연결된 인공 심폐기를 사용하여 일시적으로 심장과 폐의 기능을 대행하는체외순환 방식이다.1) 저체온술(hypothermia): 체외순환 방법으로 개심술을 시행할 때는 순환보조를 위해 저체온술을 함께 적용한다.살아있는 조직은 체온의 하강에 비례하여 조직의 산소요구량을 감소시킨다는데 이론적 근거를 둔다.일반적으로 30℃내외(28~32℃)로 체온을 하강시킨다.2) 심폐우회술의 주요 장치 및 기능: 심폐우회술 회로에 있어 심장의 기능을 대신해 주는 펌프와 폐의 기능을 대신해 주는 산화기의 존재는 필수적이며 이외에도 열교환기, 저혈조, 심장절개 흡인기 및 벤트장치, 캐뉼라, 튜브등이 있다.3) 심폐우회술의 준비- 심폐기의 조립- 심폐기 충전 : 심폐기 순환회로를 전부 수액으로 채워준다.- 혈액희석 : 체외순환 시의 비혈액성 충전액의 첨가는 자연적으로 환자의 혈액을 희석시킨다.- 헤파린 투여 : 심폐우회술 시 혈액응고를 방지하기 위해 사용한다.- 캐뉼라 삽입4) 심폐우회술의 운용- 저혈조의 혈액수준 : 정맥환류가 중단되었을때 저혈조 수준의 감소가 문제가 되므로 세심히 살핀다.- 관류속도 : 28℃이하-2.2L/min/㎡, 25℃-1.7L/min/㎡, 18~20℃-1.0L/min/㎡- 혈압 : 50~70mmHg- 중심정맥압 : 0에 가깝게 유지되는 것이 정상- 폐정맥압 : 이상적으로 0근처여야하고 적어도 10mmHg를 넘지 않아야 한다.- 관류액 온도와 환자 체온 : 심폐우회술을 시작하면서 환자의 체온을 일정 수준까지 떨어뜨리게 되고수술 종료시에는 저하된 체온을 다시 정상으로 재가온한다.- 프로타민의 투여 : 체외순환이 끝나고 정맥 캐뉼라를 제거한 후에 프로타민을 투여하여 헤파린의 항응고작용을 중화시킨다.5) 심폐우회술의 종료- 심박수와 리듬을 조절한다.- 정맥선을 단계적으로 폐쇄시켜 환자의 심장에 혈액을 채워 나간다.- 펌프로부터의 동맥 관류속도를 감소시켜 환자 심장의 박출을 포함한 본격적인 부분 심폐우회술을 시행한다.- 혈압 등 혈역학적 상태를 관찰한다.6) 수술대상자-심근증, 허혈성 심질환, 고도의 복잡한 심장기형 등이 있는 말기 심부전 환자, 현대의학으로 호전되지않는 기동이 어려운 말기 심부전 환자.6) 수술의 적합성- 환자의 연령이 60세 미만이 예후가 좋다.- 제공자와 수혜자 간의 세포 조직의 적합성이 좋아야 한다.- 인슐린 의존성 당뇨병, 폐고혈압 환자는 수술 대상에서 제외된다.7) 수술의 종류①동소 심장이식술(orthotoic cardiac transplantation): 수혜자의 심장을 적출한 후에 제공자의 심장을 이식하는 방법.환자의 심장은 폐정맥과 상하 대정맥을 남긴 채 좌우심방에서 절단하고 폐동맥은 주간부에서,대동맥은 관상동맥 기시부 상부에서 절단하여 적출한다. 이후에 제공자의 심장을 이식하는데 먼저좌우심방을 봉합한 후에 대동맥과 폐동맥을 봉합한다.②이소 심장이식술(heterotopic cardiac transplantation): 수혜자의 심장을 적출하지 않고 제공자의 심장을 반대쪽 흉강 내에 이식하는 방법.수혜자에 비해 제공자의 체격이 작아 제공자의 심장만으로는 수혜자에서 요구되는 심장기능을충분히 할 수 없을 경우에만 시행한다.③심폐이식술(total transplantation): 수혜자의 양쪽 폐와 심장을 떼어내고 제공자의 심장과 폐를 함께 이식하는 수술방법.심장이식이 필요한 환자가 심한 폐동맥 고혈압이 있거나 심한 폐질환으로 심부전증이 동반된경우에 적용된다.8) 심장이식술의 문제점- 심장제공자의 수가 절대적으로 부족하다.- 이상적인 면역억제제의 개발이 필요하다.- 심장이식 후 1년 이상 경과 후에 사망하게 되는 가장 큰 원인은 이식된 심장에서 발생되는 관상동맥 질환이다.- 심장이식술은 많은 경비가 소요되는 수술로 환자의 경제적 부담이 크다.3.심장수술환자의 간호1) 수술 전 간호①심리간호 : 심장수술 환자들에 있어서 특히 문제가 되는 것은 심장질환 환자 특유의 공포심으로 이는 수술 후의 정상적인 생활의 가능성 여부와 재발에 대한 두려움, 경제적 문제 등 헤아릴 수 없이 깊은 심적 갈등과 불안에서 야기된다.간호사는 호나자가 지닌 공포의 원인을 파악하여 대상이 구체적인 것에 대해서는 올바를 설명으로 이해를 촉구하고, 불확실한 불안에 대해서는 깊은 신뢰와 자신감 있는 태도를 보여줌으로써 환자로 하여금 수술에 대한 믿음을 지니게 한다.②환자교육 : 심장수술에 대한 자신의 생각을 표현하도록 함으로써 잘못된 인식은 정정해 준다.중환자실에서 환자가 의식을 회복할 때 기대되는 사항에 대해서도 자세히 설명해준다.15~30분마다 활력징후 측정, 2시간마다 체위변경, 기침과 심호흡 등 수술 후의 일반적인간호에 대한 설명도 중요하다.③안정과 수면 : 신체의 편안함은 호흡곤란을 방지하고 심장과 폐로 돌아오는 정맥혈액량을 감소시켜폐울혈이 완화되는 치료효과도 있다.1) 수술 후 간호①심장혈관 상태파악 및 안정을 위한 간호 : 활력징후는 심장혈관의 기능상태를 나타내는 척도이다.안정된 활력징후는 정상적인 심장혈관 기능을 의미하며 심한 변동은 출혈, 쇼크, 심장압전, 감염과 같은 합병증을 의심한다.②호흡 증진을 위한 간호 : 기도를 청결하게 유지하고 적절한 환기, 흉부배액, 산소공급 등으로 호흡기능을 유지시킨다.③수액, 영양, 전해질 균형을 유지하기 위한 간호④콩팥 기능 증진을 위한 간호 : 소변배설량은 심박출량과 콩판의 혈액관류량을 나타내는 지표이다.⑤환자의 안위를 위한 간호 : 환자가 편안하게 쉬게하기 위해서는 통증이 완화되어야 한다.⑥신경기능 증진을 위한 간호 : 심장수술 후 환자의 의식 정도, 지남력, 동공의 크기와 반응, 운동능력 등을 주의 깊게 관찰해야 한다.⑦수술 후 정신간호⑧조기보행 : 수술 후 환자의 신진대사 기능을 증진시키고 합병증을 예방하기 위하여 실시한다.⑨합병증 예방간호⑩퇴원 시 간호4.심장재활정의와 목적 : 운동요법, 관상동맥질환의 위험인자 교정, 교육과 상담, 행동수정 등을 포함한 총체적 프로그램이다. 환자가 이전의 일상생활로 복귀할 수 있도록, 더 나아가 신체적, 정서 적, 사회적으로 건강하고 생산적인 생활을 유지할 수 있도록 도와줌으로써 궁극적으 로 환자의 삶의 질을 높이는데 그 목적이 있다.장점 : 지속적인 운동의 결과로 심장이 필요로 하는 산소량이 감소하므로, 이후 동일한 강도로 운동을 하거나 활동을 해도 가슴이 아프거나 기타 다른 증상이 나타나지 않는다.또한 심장질환 환자에서 운동은 혈액 속의 콜레스테롤을 개선시킴으로써 관상동맥질환의 예방에 도움된다. 특히 지속적인 운동은 몸 속의 좋은 콜레스테롤은 많게 하고, 나쁜 콜레스테롤을 줄임으로써 그 효과를 얻을 수 있다.규칙적인 운동치료와 기타 관상동맥질환의 위험인자를 적극적으로 개선해 나갔을 때 그렇지 않은 사람에 비해서 심장질환으로 인한 사망률을 25%정도 감소시킬 수 있다.신체활동을 하거나 운동을 하면 우리 몸은 산소를 많이 소비하게 된다. 운동을 했을 때 최대로 산소를 소비하는 최대산소소비량은 심장기능과 밀접한 관련이 있다. 따라서 지속적인 운동치료는 이러한 최대산소소비량을 증가시킨다.1) 구성요소- 운동처방에 따른 운동요법- 관상동맥질환에 대한 전반적인 건강교육- 영양상담- 금연프로그램- 스트레스 관리를 위한 정신사회적 상담프로그램2) 심장재활팀: 심장재활은 여러 전문 분야를 종합하여 이루어지므로 협력이 중요하며, 의사, 심장재활코디네이터,
