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성인 뇌경색 케이스 (간호진단5, 과정2)

성인간호학실습4소뇌 뇌경색Lt. PICA infarction소뇌동맥의 혈전증에 의한 뇌경색증학과학번 / 이름담당 교수제출일목 차Ⅰ. 서 론1) 문헌고찰1. 연구의 필요성과 목적2. 문헌고찰Ⅱ. 본 론1. 간호사정1) 기본간호자료 수집 : 개인력, 현병력, 과거력, 가족력2) 건강양상 사정(신체검진)3) 신체검진4) 진단 검사5) 약물요법6) 영상의학 진단검사2. 간호과정 적용1) 간호사정2) 간호진단(우선순위)3) 간호과정 적용Ⅲ. 결론Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 서 론1. 연구의 필요성 및 목적뇌졸중과 뇌경색은 전 세계에서 사망 주요 원인의 2위를 차지한다. 뇌혈관 질환은 우리나라에서도 두 번째로 흔한 사망과 성인 장애의 주원인이다. 이는 서구화된 식생활과 평균수명의 연장에 따른 노령인구의 증가, 고혈압, 동맥경화, 당뇨병 등 위험인자에 대한 인식 및 치료의 부족 때문으로 비만, 당뇨 고지혈증의 증가로 혈관 내 찌꺼기가 쌓여 동맥경화가 많이 일어나는 것과 관계가 있다. 신경과 입원 환자의 절반이 뇌경색으로 자주 접할 수 있는 질환이지만 소뇌동맥의 경색으로 인한 뇌경색의 케이스는 흔하지 않으며 뇌경색 부위에 따른 증상을 알아야 할 필요성을 느껴 대상자를 선정하게 되었다.뇌경색증(Cerebral Infarction) : 소뇌동맥 혈전증에 의한 뇌경색증1. 정의뇌를 관류하는 동맥에 협착이나 폐색이 일어나며 뇌순환장애가 발생해서 뇌기능장애를 초래하는 것을 허혈성 뇌혈관장애 또는 동맥폐색성 뇌혈관장애라고 해서 이를 통해서 뇌에 일어나는 기능장애를 뇌경색이라 한다.2. 병태 생리와 원인뇌 조직은 평상시에도 많은 양의 혈류를 공급받고 있다. 그런데 다양한 원인으로 인하여 뇌혈관에 폐색이 발생하여 뇌에 공급되는 혈액량이 감소하면 뇌 조직이 기능을 제대로 하지 못하게 된다. 뇌혈류 감소가 일정 시간 이상 지속되면 뇌 조직의 괴사가 시작된다. 뇌의 저산소증, 무산소증, 저혈당증은 허혈부위의 신경세포와 신경아교세포의 조직을 경색, 괴사 시킨다. 뇌조직이 괴사되어 회복 불가능한 상태에 이르하고, 혈소판억제제를 투여하여 뇌졸중의 재발을 막는 치료를 시행한다. 동시에 적극적인 재활치료를 통해 장기적으로 뇌 기능이 회복될 수 있도록 한다. 또한 뇌졸중의 원인인 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장부정맥 등에 대한 치료도 반드시 병행되어야 한다.1) 비수술요법① 혈전용해제 : 급성기에 사용하며 뇌동맥 폐색을 완화하여 혈류를 회복한다.② 항응고제 : 혈전용해제 치료 후 다음 단계에서 항응고제를 투여한다.③ 항혈소판제 : 혈전 형성의 첫 단계인 혈소판응집을 억제한다.④ 두개내압하강제⑤ 항경련제 ? 급성 경련성 발작이 발생 시 투여한다.2) 수술요법① 경동맥 내막절제술 ? 허혈부위의 동맥을 개방하고 혈류를 증가시켜 뇌졸중 진행을 막음.② 두개강 내외동맥우회술 ? 두피의 동맥을 두개 내의 중대뇌동맥에 연결해 막힌 동맥 주변과 침범된영역에 혈류를 확보해 주는 방법.③ 동정맥기형 수술 ? 비정상적인 동맥이나 정맥을 폐색하는 것이다.7. 간호운동기능 증진지각기능증진의사소통증진삼킴기능 증진- 발이 이완된 경우 발처짐을 예방하기 위해 발복이 높은 욕창 예방 신발을 신겨준다.- 수동적 관절운동을 하여 관절 구축이나 건경축, 근위축을 예방한다.- 손이나 다리의 구축은 부목을 대어 완화한다.- 자가간호가 가능하다면 스스로 움직이도록 하는 것이 중요하다.- 대상자의 건강한 쪽으로 접근한다.- 콜벨이나 전화는 대상자의 시야 안에 둔다.- 각막반사가 없으면 인공눈물을 점적하고 안대를 대준다.- 기억을 돕기 위해 날짜와 병원 환경에 대해 반복해서 알려준다.- 간호사는 대상자가 신체 양측을 사용하도록 교육한다.- 실어증이나 구음장애가 있는 대상자에게 반복적인 지시를 시행한다.- 대상자를 바라보며 천천히 명료하게 말을 한다.- 대상자가 반응하기 까지 충분한 시간을 제공한다.- 간호사나 가족은 물건 이름을 반복해서 말한다.- Broca 영역에 손상이 있으면 그림판이나 의사소통 판을 제공한다.- 대상자의 얼굴의 비뚤어짐, 침흘림, 쇠약감과 쉰목소리 등을 사정한다.- 머리를 약간 앞으로 기울이 중비갑개에서 종창이 발견되지 않았다.촉진 : 전두동(압통)상악동(압통)전두동과 상악동에서 압통이 없다.흉곽과 폐시진 : 흉곽의 전부위 (전벽, 후벽, 측면)호흡양상부속근 사용(흉쇄유돌근/삼각근/승모근/복부근육)흉곽의 크기, 형태, 대칭성흉곽은 전체적으로 둥글고 호흡양상은 정상적이다. 호흡 시 부속근을 사용하지 않고 규칙적으로 호흡한다. 호흡 시 흉곽이 위아래로 움직이고 양쪽이 대칭적이다.촉진 : 늑골과 흉곽횡격막 팽창진탕음늑골과 흉곽이 단단하고 진탕음은 들리지 않았다.타진 : 흉곽의 전후 측면과 첨부사정하지 못함청진 : 호흡음, 첨가음청진 시 호흡음 정상적이었다.② ADL(the Activity of Daily Living) : Barthel ADL index항목0123점수대변가리기거의 가리지 못한다.(관장이 필요하다.)가끔 실수한다(1주일에 1번정도)정상2소변가리기거의 가리지 못한다.(요도관을 끼고 있다.)가끔 실수한다.(하루에 1번정도)정상2세수/머리빗기/양치질/면도도움이 필요하다.혼자서 가능하다1화장실 사용도움이필요하다.약간의 도움이 필요하지만 혼자 할 수 있다.혼자서 가능하다.1식사혼자서는 불가능하다.약간의 도움이 필요하다.혼자서 가능하다.2침대에서 내려오고 또는 올라가기전적으로 도움이 필요하며 안지도 못한다.상당한 도움이 필요하나 앉을 수는 있다.약간의 도움이 필요하다.혼자서 가능하다.3보행보행이 불가능하다.휠체어를 타고, 혼자서 이동이 가능하다.다른 한 사람의 부축으로 보행이 가능하다.혼자서 보행이 가능하다.2옷 입기전적으로 도움이 필요하다.약간의 도움이 필요하다.단추를 채우고 지퍼를 올리는 것을 포함하여 혼자서 옷 입기가 가능하다.2계단 오르내리기불가능하다.부축을 받으면 가능하다.혼자서 가능하다.2목욕하기혼자서 불가능하다.혼자서 가능하다.1(완전 독립 수행) 총 점 : 18점③ 대상자 상태기록지(V/S; vital sign)8/25 응급실 V/S8/256:0010:0014:0018:0022:00BP150/120160/100150/120140/12루에 4회 섭취량을 먹는다. 가끔 식사를 거부하지만 보통 영양보충식이는 섭취한다.또는 위관영양이나 TPN으로 대부분의 영양요구량이 충족된다.4. 우수함대부분의 식사를 섭취하며 절대 거절하는 일이 없다.단백질(고기나 유제품)을 하루에 4회 섭취량 이상을 먹으며 가끔 식간에도 먹는다. 영양보충 식이는 필요로 되지 않는다.4마찰력과응전력1. 문제 있음움직이는데 중정도 이상의 많은 도움을 필요로 한다. 린넨으로 끌어당기지 않고 완전히 들어 올리는 것은 불가능하다. 자주 침대나 의자에서 미끄러져 내려가 다시 제 위치로 옮기는데 많은 도움이 필요로 된다. 관절구축이나 강직, 움직임 등으로 항상 마찰이 생긴다.2. 잠정적으로문제 있음자유로이 움직이나 약간의 도움을 필요로 한다. 움직이는 동안 의자억제대나 린넨 또는 다른 장비에 의해 마찰이 생길 수 있다. 의자나 침대에서 대부분 좋은 체위를 유지하고 있지만 가끔은 미끄러져 내려온다.3. 문제 없음침대나 의자에서 자유로이 움직이며 움직일 때 스스로 자신을 들어 올릴 수 잇을 정도로 충분한 근력이 있다. 침대나 의자에 누워 있을 때 항상 좋은 체위를 유지한다.3위험없음 합 계 : 204. 진단검사생화학검사 Blochemistry8/29참고치(단위)임상적의의AST220~32(U/L)▲: 간질환, 급성간염, 심근경색 (AST>ALT), 근질환 (AST>ALT), 알콜성간염, 악성종양, 폐쇄성 황달ALT240~33(U/L)LDH154130~260(U/L)증가 : 세포 손상 시 , 간질환, 췌장염, 빈혈 등ALK phosphatase6640~130(U/L)▲: 간 손상, 골세포의 활성도 증가(파제트병, 암세포의 뼈 전이 등)▼: 수혈, 아연결핍, 저인산증r-GTP7310~71(U/L)▲: 음주, 비만, 약물, 간담도계 질환, 심근경색, 신부전, 당뇨, 췌장염, COPDTotal Protein6.56.7~8.3(g/dl)▲: 탈수, 고감마글로불린혈증▼ : 영양불량, 합성장애(심한 간질환), 신증후군, 발열, 염증, 악성종양, 만성질환,- No significant stenotic lesion in cervical & cerebral arteries.--- No finding of intracranial aneurysm.약품명용량투약방법투약목적부작용 및 주의사항N/S 1000ml(Bag)-IV수분, 전해질 보급 주사제의 용제 희석액대량투여에서 고나트륨혈증, 울혈성 심부전, 부종Novastan HI 주 10mg/2ml1회 10mg 수액 희석 후 1일 2회 정맥주사IV1. 만성 동맥폐쇄증의 통증 및 냉감 개선2. 신경증상(운동마비), 일상생활 동작 개선뇌혈정질환 급성기 환자에게 사용하면 출혈성 뇌경색일 나타날 수 있음혈관염, 정맥염, 혈압의 상승 및 저하Plivix 75mg1일 1회 75mg 경구투여PO1. 허혈뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성 질환2. 심근경색, 뇌졸중 또는 불응성 허혈의 개선출혈 장애, 위장 장애, 흉통, 고혈압Bonaling ? A 50mg1회 50mg 1일 3-4회 경구투여PO구역, 구토, 어지럼증전립선 비대 등 배뇨 장애환자에게 투여 금지졸음, 구통, 수족마비, 손가락 진정Jardiance 10mg1일 1회 10mgPO혈당조절제저혈당, 배뇨 증가, 갈증, 혈청 지질 증가Lodine 2.5mg1일 1회 2.5mg 경구 투여PO혈압강하제피로, 부종, 복통, 구역, 소화불량Diovan 80mg1일 1회 1정PO본태고혈압두통, 어지럼, 비인두염, 피로, 요통, 기침Lipitor 10mg1일 1회 10mg~20mgPO고지혈증 치료제무력감, 권테김, 가슴통증, 체중증가, 식욕부진Muco CL 100mg1회 100mg을 1일 3회 경구 투여PO위궤양발진, 발적, 두드러기, 가려움Xanbons 40mg1일 80mg 2주간 지속 투여IV1. 거미막밑출혈 수술 후의 뇌혈관 연축 뇌허혈 증상의 계선2. 뇌혈전증에 수반하는 운동장애 개선AST, ALT, LDH, ALP 상승, 드물게 빌리루빈 상승구역, 구토, 설사, 식욕부진, 팽만감Naloxone HCL 2mg./2mlIV 시 0.4~2mg20

의/약학| 2021.11.01| 34페이지| 3,000원| 조회(381)

성인, 뇌졸중, 뇌경색, 뇌출혈, 간호학과, 소뇌, 소뇌동맥

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여성실습 조기양막파수 (간호진단5, 과정2)

2021학년도여성건강간호학실습2preterm premature rupture of membrane만삭 전 조기양막파수학년/반/학번성 명실 습 기 간09월 13일 ~ 09월 17일실 습 기 관담 당 교 수간 호 학 과논문 문헌고찰김현진, and 전나미. "고위험 임부를 위한 지지적 프로그램이 불확실성, 불안, 태아 애착에 미치는 효과."KJWHN (여성건강간호학회지)26.2 (2020): 180-190.1. 연구 필요성고위험 임신으로 진단받은 임부는 입원치료를 받게되고 입원치료를 하게 된 고위험 임부는 임신 상태에 대한 정보 부족, 임신 결과의 불확실성, 태아 상태 및 안녕을 예측할 수 없는 상황과 정확하지 않은 정보들로 인해 불안해 하며, 이는 결국 고위험 임부의 인지 평가를 방해하여 스트레스를 일으킨다. 고위험 임부의 부정적인 정서 상태는 태아와의 관계를 부정적으로 인식하게 되어 태아와의 애착 형성에 영향을 준다. 따라서 입원한 고위험 임부가 경험하는 다양한 문제들을 해결하기 위해 더 정확한 지식과 정보를 제공 받는 것이 필요하고, 신체적 정서적 문제를 완화할 수 있는 개별적이고 효과적인 중재가 요구된다.고위험 임부의 불확실성, 불안, 모-태아 애착 정도를 파악하고, 고위험 임부가 경험하는 정보 부족, 신체적 건강 문제, 정서적 부담감을 완화시키기 위해 정보제공, 영양관리, 정서관리, 운동 관리 등의 요소가 포함된 지지적 프로그램을 개발하고 적용시켜 그 효과를 검증하고자 한다.2. 연구 목적가설1 지지적 프로그램을 제공받은 실험군과 대조군 간에는 시간이 경과함에 따라 불확실성 정도에 차이가 있을 것이다.가설2 지지적 프로그램을 제공받은 실험군과 대조군 간에는 시간이 경과함에 따라 불안 정도에 차이가 있을 것이다.가설3 지지적 프로그램을 제공받은 실험군과 대조군 간에는 시간이 경과함에 따라 모-태아 애착 정도에 차이가 있을 것이다.3. 지지적 프로그램 개발구성 : 고위험 임부에게 제공되는 지지적 프로그램은 정보 제공, 영양 관리, 정서 관리, 운동 관리의 4가, 임신 4-5주가 지나면, 그 안에 양수가 차기 시작한다. 태아는 이 양수 속에 떠서 자라게 된다. 양수의 양은 각 개인에 따라, 또 임신의 시기에 따라 다르지만, 임신 6-7개월까지 계속 증가하여, 마지막에는 약 1리터에 이른다. 양수는 완충 작용을 하여 외부의 충격으로부터 태아를 보호하고, 세균 감염을 막을 뿐만 아니라 태아의 체온 조절을 돕는다. 또한 분만할 때에는 자궁의 입구를 여는 힘으로 작용한다. 양수가 찰수록 점점 양막은 늘어나게 되고 결국 양막 바깥쪽에 있는 융모막과 맞닿게 된다. 양막은 태아를 둘러싸고 있는 막으로 태아를 보호하는 역할을 한다.3) 임상증상조기 양막 파수가 되면 정상적 질 분비물과 비슷한 따뜻하고 묽은 분비물이 나오게 되며 간혹 붉은 빛을 띠는 경우도 있다. 양수는 지속적 또는 간헐적으로 흐르고 자궁 크기가 감소하며 복부 촉진 시 태아가 잘 촉진된다.4) 진단PPROM의 증상이 있을 경우 양막 상태의 빠르고 정확한 검사가 필수적이다.① 질경 검사질경을 질 속에 삽입하여 질부터 자궁경부까지 시진하는 검사이다.PPROM이 있을 경우 질 속이 양수로 가득 차 있는 것을 관찰할 수 있다.② 니트라진 (nitrazine) 검사양막 차열을 진단하는 검사 중 가장 확실하고 많이 사용하는 검사이다. 질 분비물의 산도를 측정한다. 니트라진 검사 종이에 질 분비물을 묻히면 산성도에 따라 색이 변화한다.- 파막 전 : 황색, 주황색, 올리브~녹색 (pH5.0~6.0)- 파막 후 : 청~녹색, 청~회색, 짙은 청색 (pH 6.5~7.5)질 분비물의 정상 pH는 4.4~5.5인데 양수의 pH는 7.0~7.5 정도로 더 알칼리성을 띄기 때문에 양막이 파수되어 질 분비물에 섞이면 니트라진 페이퍼의 색이 달라져 진단이 가능하다.- 혈액이 섞여 있을 경우 pH가 양수에 가깝게 나타나기 때문에 양막 파수로 오진될 수 있다.- 질염이 있을 경우 세균 작용에 의해 질 분비물의 산도가 알칼리화 되어 오진될 수 있다.- 정액의 산도가 높기 때문에 최근에 성관계를 했입원병력:해당없음수술경력:해당없음가족력:해당없음불임력:해당없음약물 알레르기 유무:없음흡연 습관:없음음주 습관:없음(5) 현 건강 상태▶ 임신성 당뇨▶ 전치태반▶ 임신성 고혈압▶ 태반조기박리▶ 조기진통▶ 감염▶ 기타(조기양막파수)(6) 신체생리적 정보활력징후:체온 37.2℃맥박 88회/min호흡 18회/min혈압 130/90mmHg신장: 155㎝ 체중 : 임신 전 70kg 현재 77kg (7kg 증가)마지막 음식물 섭취 시간 : 2021.09.01. 22:00신체사정의식상태 : 명료기형 : 없음소화기계 장애 : 없음순환기계 장애 : 없음호흡기계 장애 : 없음신경계, 운동 : 없음피부계 이상 : 없음식이장애 : 없음수면장애 : 없음배뇨, 배설양상: 없음입원 시 분만진행 사정진통 : 불규칙적 시작시간 : 간격 5 분 기간 30 초이슬 : 유파막 : 유경관개대 : 5 cm 경관소실 : 70 %태아하강정도 : -3태아 사정태아심음 : 141 회/min BPD : 8.92 cm예상 몸무게 : 2500 gm 양수지수 (AFI) : 21cm(7) 사회 심리적 정보임신수용태도원하던 임신입니까?남편도 임신을 원하셨습니까?임신에 대한 당신의 생각은 어떠합니까?정서적 변화임신 동안 기분은 어떤 상태입니까?임신 중 제일 걱정되는 것은 무엇입니까?어머니 역할 준비태교는 어떻게 하셨습니까?태어날 아기에 대해 어떤 기대를 하십니까?엄마의 역할이란 무엇이라고 생각하십니까?산후관리 준비산후조리는 얼마동안 어디서 어떻게 하실 것 입니까?산후조리는 왜 하는 것입니까?산후조리를 잘 하려면 어떻게 하는 것인가요?“네. 아이를 한명을 낳고 싶었어요.”“남편과 함꼐 상의 후 결정했어요.”“긍정적이에요.”“힘들었지만 후회는 없었어요.”“아이가 너무 일찍 태어날 것 같아서 걱정이에요.”“항상 긍정적으로 생각하고 좋은 책을 읽었어요.”“건강한 아이였으면 좋겠어요.”“아이를 밝고 건강하게 잘 키우는 것이라 생각해요.”“집에 있을 예정이에요.”“몸에 이상이 있지 않도록 하기 위해서요.”“집에서 푹 쉬는 것이라고통증, 설사, 때때로 변비, 복부 팽만감, 구역, 구내염, 소화성 궤양1. 소화성 궤양 또는 위장관 궤양의 병력이 있는 환자2. 위장관 출혈 또는 그 병력이 있는 환자3. 뇌혈관계 출혈이 있거나 의심되는 환자macperan 10mgmetoclopramide hcl경구지연된 구역, 구토 예방, 방사선요법 유발 구역, 구토 예방 및 증상 치료구역, 구토의 예방서맥, 무월경, 젖분비과다, 설사, 졸림1. 크롬친화세포종 환자2. 이 약에 대해 과민증 또는 불내성 환자D/S 5% bag 1000ccdextrose정맥주사탈수증, 수술 전후 등의 수분ㆍ전해질 보급혈액대용제전해질 상실, 저칼륨혈증, 고장성 혼수, 산증, 탈수증, 고삼투압증?저장성 탈수증 환자, 수분 과다 상태 환자, 고혈당 환자, 산증 환자?저칼륨혈증 환자, 고삼투압성 혼수 환자, 내당불내증 환자, 무뇨증 환자H/D 5% bag 1000cccalcium chloride정맥주사순환혈액량 및 조직간액의 감소 시 세포외액의 보급ㆍ보정혈액대용제대량·급속 투여할 경우: 뇌부종, 폐부종, 말초부종젖산혈증 환자, 수분 과다 상태 환자, 저장성 탈수증 환자, 고나트륨혈증 환자D/W 5% bag 1000ccdextrose정맥주사탈수증, 수술 전후 등의 수분ㆍ전해질 보급혈액대용제뇌부종, 폐부종, 말초부종수분 과다 상태 환자, 저장성 탈수증 환자(11) 분만과정 요약분만시 임신주수 : 35주 3일분만시간: 9월 2일 23시 55분총 수술시간 : 23시 55분 ~ 01시 00분분만방법 및 결과: NSVD C/S √ 흡입분만 겸자분만이유 : 태아 횡위PROM √ SROM AROM마취방법: GeneralEBL: 600CC기타 특이사항: 없음(12) 분만 기록지(13) 수술 전 준비신체적 간호피부 준비:매니큐어 지움, 수술 부위를 안 지워지는 펜으로 표시, 축축한 피부를 닦아드림.장 준비:입원 후 금식투약: H/D, N/S, pazeron기타NPO시작시간: 2021. 09.02 AM 10:00~수술 전/후 교육심호흡과 기침:전신마취를 : 악취 없음간호진단(D)조기 양막 파열과 관련된 감염 위험성간호계획(P)목표[장기 목표]대상자는 퇴원 시까지 WBC 수치가 정상범위 내에 포함될 것이다.대상자는 분만 동안 감염의 징후가 없다.[단기목표]대상자는 분만하기 전 열이 떨어질 것이다.간호계획[진단적 계획]1. 4시간마다 대상자의 활력징후를 측정한다.2. 대상자의 감염징후(발열, 상처 부위 발적, 종창, 배액관의 배액 양상)을 관찰한다.3. I/O의 양을 체크한다.4. duty 때마다 대상자의 질 분비물 상태를 확인한다.5. duty 때마다 NST를 시행한다.6. lab 검사 결과에서 WBC, CRP 수치를 확인한다.[치료적 계획]7. 처방된 항생제를 투여한다.8. 침대 시트, 일회용 패드를 자주 교환한다.9. 수분과 영양을 공급한다.10. 환자에게 접촉하기 전후에 손 위생을 실시한다.[교육적 계획]11. 대상자와 보호자에게 감염의 증상에 대해 교육한다.12. 대상자와 보호자에게 손 씻기의 중요성에 대해 교육한다.합리적 근거[진단적 계획]1. v/s으로 우리 몸의 상태를 미리 예견할 수 있다. 조기 감염 진행의 징조를 즉시 파악한다.2. 감염 시 발열, 발적, 종창, 통증, 기능 손상의 감염 징후가 나타난다.3. 옥시토신의 항이뇨 작용으로 인해 I/O를 관찰하여 소변량의 감소 시 의사에게 보고한다.4. 질 분비물에서 악취가 날 시 감염을 의심할 수 있다.5. 태아의 심음을 확인하여 감염을 확인한다.6. WBC와 CRP의 증가는 감염을 의미한다.[치료적 계획]7. 처방된 항생제를 투여하여 감염을 예방한다.8. 침대 시트와 일회용 패드를 자주 교환함으로써 대상자의 청결한 상태를 유지한다.9. 신체 방어기전을 유지할 수 있도록 한다.10. 신체 부위의 접촉을 통해 표면에 있는 병원균의 감염을 퍼뜨릴 수 있다.[교육적 계획]11. 대상자가 감염력이 있는 병원균에 노출될 수 있는 위험을 줄인다.12. 신체 부위의 접촉을 통해 표면에 있는 병원균의 감염을 퍼뜨릴 수 있다.간호중재(I)[진단적 계획]1. 4시간한다.

의/약학| 2021.11.01| 28페이지| 3,000원| 조회(545)

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아동간호학 제1형 당뇨병, 소아당뇨 케이스 스터디

2021학년도아동간호학실습2PBL 문헌고찰 및 과제활동지학년/반/학번학번성 명담 당 교 수간 호 학 과목 차PBL 시나리오 ..........1. 시나리오에서 파악된 의미 있는 정보의 요약2. 반응을 요하는 문제 상황3. 문제 상황과 관련된 가설4. 문제 상황(질환)에 대한 문헌고찰5. 문제 상황(질환)에 대한 정보(문제해결에 필요한 정보제공-다양한 문헌고찰)6. 학습문제 파악7. 간호과정에 따른 이론적 근거참고문헌12세 김OO은 2달 전에 1형 당뇨병으로 진단받았다. 김OO은 인슐린 치료를 받기 시작하였는데, 하루에 한 번 저녁에 Glargine(Lantus)을 주사하고, 식사 때마다 섭취한 탄수화물 15그램당 lispro(Humalog)1unit을 투여하고 있다. 혈당 목표치를 120으로 설정해 놓고, 교정 용량은 혈당 60mg/dL당 Humolog 1 unit으로 맞춰 놓았다. 성민이는 매 식사 전에 혈당을 확인하고 탄수화물이 계산된 식이(보통 하루 세 번의 식사와 한 두 번의 간식)를 이행토록 교육받았다.지난 2주간 김OO은의 혈당은 때때로 목표치 이하로 떨어지면서 반복적으로 저혈당 증상이 나타났다. 성민이는 특히 학교에 있을 때 저혈당 증상이 나타나면, 저혈당이 고혈당보다 더 나은 것인지, 증상이 나타나는 만큼 실제로 저혈당인지 확신할 수 없었다. 김OO은 고혈당보다는 저혈당이 나을 것이라 생각했기 때문에 훨씬 심각한 저혈당 증상이 나타나기 전까지는 별로 걱정을 하지 않았었다. 그러나 현재는 학교에 있을 때 혈당이 떨어지는 것을 두려워하여 쉬는 시간에 여분의 간식을 섭취하고 있다.PBL 시나리오1. 시나리오에서 파악된 의미 있는 정보의 요약1) 나이 : 12세2) 진단명 : 1형 당뇨병 (인슐린 의존성 당뇨병)3) 2달 전 1형 당뇨병 진단 후 인슐린 치료 시작4) 투약 : 저녁 글라진 주사, 식사때마다 섭취한 탄수화물 15그램 당 목표치 120 / 교정 용량 혈당 50mg/dL 당 Humolog 1 unit 설정6) 시행한 교육 : 매 식사 전에 혈당을 확인하고 탄수화물이 계산된 식이 보통 하루 세 번의 식사와 한 두 번의 간식을 이행하도록 교육7) 문제점 : 지난 2주간 때때로 저혈당학교에 있을 때 저혈당 증상이 나타남저혈당과 고혈당에 대한 정보 부족저혈당의 증상이 심각하게 나타나기 전까지 걱정을 하지 않았다.현재는 학교에 있을 때 쉬는시간마다 간식을 섭취하고 있다.저혈당 증상 나타날 때 실제로 저혈당인지 측정하지 못함.8) 주증상 : 때때로 저혈당9) 혈당이 떨어지는 것을 두려워 함10) 저혈당 증상이 일어날 때 실제로 저혈당인지 확인할 수 없다.2. 반응을 요하는 문제 상황1) 나이 :12세-> 어린 나이로 식습관 교육에 대해 올바르게 이행하지 못할 어려움이 있음보호자의 도움으로 올바른 식습관과 투약을 이행할 필요가 있다.성장기이기 때문에 체형에 맞는 투약 용량과 식이 섭취가 필요2) 1형 당뇨병 진단으로 저녁 글라진 주사, 식사때마다 섭취한 탄수화물 15그램 당 리스프로 1unit 투여-> 1형 당뇨병의 증상은 다뇨, 다음, 다식으로 음식섭취가 증가함에도 체중이 감소할 수 있다.당뇨병의 합병증과 인슐린의 부작용으로 흔히 당뇨병 케톤산증과 새벽 현상, 저혈당증이 나타난다.저혈당증 : 인슐린의 과다 투여, 탄수화물의 공급 부족으로 떨림, 발한, 빈맥 등 저혈당이 발생할 수 있다.새벽 현상 : 새벽에 성장 호르몬이 분비되며 인슐린 분비량이 적은 당뇨 환아에게 고혈당이 발생한다. 저녁 식전에 맞는 중간형 인슐린을 자기 전에 투여하여 치료한다.케톤산증 : 처방된 인슐린의 양이 적거나 인슐린의 투여를 빠뜨린 경우 나타난다. 흐릿한 시력, 허약, 두통, 아세톤 호흡, 빈맥 등이 나타날 수 있다.3) 때때로 나타나는 저혈당-> 저혈당증 증상으로 혈압 상승, 맥박수 증가, 가슴 두근거림, 떨림 등 증상이 나타난다.영양부족, 활동량 증가, 과도한 운동시 등 여러 상황들로 인해 인슐린 부작용으로 증상이 나타나기까지 인식을 하지 않음.-> 12살의 어린 나이로 정확한 저혈당의 증상과 심각성을 알지 못함저혈당의 심각한 아드레날린성 징후와 신경 증상이 나타난다면 의식 저하와 의식 상실 등 이 나타날 수 있음5) 교정 용량 혈당 50mg/dL 당 Humolog 1unit 투여-> 성장기인 대상자에게 알맞은 섭취량에 약물 용량을 설정 후 투약 필요6) 정해진 식사로 인해 새벽현상과 저혈당이 올 수 있다. 성장기인 대상자에게 맞는 열량 계산필요7) 저혈당 증상이 나타날 때 혈당 수치를 확인하지 못한다.-> 저혈당 증상이 나타날 때 자신의 혈당을 측정할 수 없는 것은 저혈당을 더욱 악화시킬 수 있다.저혈당의 빠른 조치를 취하기위해서는 수시로 혈당을 측정할 수 있어야 한다.8) 저혈당과 고혈당 중 무엇이 좋은것인지 판단을 할 수 없다.-> 자신의 질병에 대해 정확한 정보를 가지고 있지 않아 올바른 조치를 취하지 못한다.자신의 목표 혈당으로 조절하기 위해 알맞은 지식을 가져야 한다.3. 문제 상황과 관련된 가설1) 저혈당이 고혈당보다 더 나은것인지 알지못하며, 심각한 저혈당 증상이 나타나기 전까지 걱정을 하지 않았다.상황에 대한 정보 부족과 지식 부족으로 올바르지 않은 대처: 질병에 대한 지식부족과 관련된 비효율적 건강관리, 치료 불이행2) 저혈당의 위험성에 대한 지식 부족, 인슐린의 투여 용량에 따른 부작용 (저혈당증): 혈당 조절과 관련된 지식부족: 질병에 대한 지식부족과 관련된 불안(부작용으로 저혈당, 케톤산증, 고혈당증 유발)3) 심각한 저혈당 증상이 나타나기 전까지 신경쓰지 않았으며 올바른 치료 불이행: 저혈당 및 고혈당과 관련된 신체손상 위험성-> 두통, 경련, 발작, 쇼크, 의식저하: 인슐린 분비 장애와 관련된 전해질 불균형 위험성당뇨병 합병증과 관련된 지식부족질병에 대한 지식부족과 관련된 비효율적 건강관리질병에 대한 지식부족과 관련된 불안저혈당증과 관련된 신체손상위험성5. 인슐린 분비장애와 관련된 전해질 불균형 위험성6. 급격한 성장과 관련된 혈당 불 혈당 수치의 위험성+ 자가인슐린 주사에 대한 공포4. 문제 상황(질환)에 대한 문헌고찰1형 당뇨병정의1형 당뇨병은 소아 연령에서 발병하는 당뇨병의 대부분을 차지하며, 췌장이 인슐린을 생산, 분비하지 못함으로써 발생한다. 이 유형은 아동기 내분비질환 중 가장 흔하며, 교육, 관리, 이행 등이 강조되는 질환이다.2. 원인1형 당뇨병은 췌장의 인슐린분비 섬세포의 파괴를 일으키는 자가면역과정에서 나타난다. 여러 유전자가 1형 당뇨병의 유전적 특성에 영향하고 환경적 요인이 촉진요인으로 작용하여 자가면역 파괴과정을 일으키는 것으로 추정한다. 유전적 소인을 가진 사람에게 환경적인 요인이 가해지면 자신의 췌장에서 인슐린을 만들어내는 베타세포를 남으로 인식하고 파괴하기 시작한다. 가능한 촉진요인에는 바이러스 감염, 식이성 독소, 비만, 화학물질 등이 포함된다. 최근의 연구들은 1형 당뇨병에 대한 개인의 민감성에 영향을 미치는 특수 유전자를 확인하고, 민감한 사람에게 나타나는 자가면역반응을 방해하거나 예방하는데 초점을 두고 있다. 현재로는 예방이나 환치가 가능하지 않으나, 세포이식 방법이 시도되고 있다.3. 발생 빈도세계적 통계로는 학령기 아동 1000명 중 2명에서 발병하나, 연령에 따라 차이가 있다. 사춘기 연령에서 가장 많이 발병되고, 다음으로 5~7세에 많이 발병된다. 국내의 경우 1995~2000년도의 발병률을 1.36명으로서 서양에 비하여 매우 낮으며 일본, 중국과 비슷하다. 미국은 20세 미만의 인구의 0.26%에 달하는 약 21만 5천명이 당뇨병을 앓고 있으며, 400~500명의 아동 중 한 명이 1형 당뇨병으로 진단받고 있다.4. 증상- 고혈당의 전형적인 초기 징후는 3P, 즉 다뇨, 다음, 다식이며 음식 섭취가 증가함에도 체중이 감소하고 피로, 시력감소를 호소한다.- 치료를 받지 않고 상태가 그대로 진행되면 오심과 구토, 복통, 호흡 시 아세톤 냄새, 탈수, 기면 Kuss-maul 호흡, 혼수 등을 나타내는 당뇨병 케톤산증에 빠질 수 있다.- 또 인슐린 치료 수 있다.- 대부분의 환자에게서 급작스럽게 증상이 나타나기도 한다.인슐린의 동화작용인슐린 결핍으로 인한 이화작용의 결과포도당을 열량원으로 한다.글루코스를 글리코겐으로 저장한다.저장한 지방의 분해를 막는다.단백질합성을 증가시킨다.지방과 단백질을 열량원으로 이용한다.저장한 글리코겐을 분해시킨다.저장한 지방을 고갈시킨다.단백질을 아미노산으로 분해시킨다.- 일부 소수에서는 수개월 동안 증상등이 서서히 나타난다.5. 합병증- 저혈당증 : 저혈당의 가장 흔한 원인은 당뇨병 치료에 사용되는 경구 혈당 강하제나 인슐린에 있다. 경구 혈당 강하제나 인슐린의 용량이 지나치게 많거나 투여 시기가 부적절했을 때 저혈당이 발생할 수 있다. 저혈당을 극복하기 위해 아드레날린이 분비되고, 이에 따라 혈압 상승, 맥박수 증가, 가슴 두근거림, 떨림, 불안감이 발생하고, 부교감 신경의 작용으로 식은땀, 공복감, 이상 감각 등이 발생할 수 있다.Somogyi 현상 : 새벽 2~3시 경 저혈당으로 인해 고혈당이 발생하는 현상으로 저녁 전 또는 취침 전 인슐린의 투여 시간을 늦추거나 투여량을 줄인다.새벽현상 : 새벽에 성장 호르몬이 분비되면서 인슐린 분비량이 적은 당뇨 환아에게 고혈당이 발생한다.케톤산증 : 처방된 인슐린의 양이 적거나 인슐린의 투여를 빠뜨린 경우 나타난다. 흐릿한 시력, 허약, 두통, 갈증, 아세톤 호흡, 빈맥, 저혈압, 식욕부진, 오심, 구토 등이 나타날 수 있다.저혈당증고혈당증케톤산증발생빠르다.느리다.느리다.증상아드레날린성 징후: 떨림, 발한, 빈맥, 창백, 끈적끈적한 피부소변량증가갈증, 피로체중감소떨어진 시력고혈당 징후복통, 흉통, Kussmaul호흡, 오심, 구토, 아세톤 냄새탈수증상과 징후 : 건조한 입술과 점막, 움푹 들어간 눈, 갑작스러운 체중 감소, 소변감소감각 변화신경증상 : 성격 변화, 불안정, 술취한 듯한 행동, 분명치 않은 말, 의식상태 저하나 의식상실, 경련정서적 불안정, 두통, 배고픔기면상태의식 항태 저하, 혼수상태검사결과혈당 160mg/dL혈당 :

의/약학| 2021.07.05| 44페이지| 3,500원| 조회(2,264)

당뇨병, 아동, 아동간호, 소아당뇨, 1형 당뇨

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흉막삼출 케이스 , 섬망(간호과정 2개)

간호과정 실습흉막 삼출(Pleural effusion) 사례연구학과학번 / 이름담당 교수제출일II 문헌고찰pleural effusion (흉막 삼출증)1) 정의흉수란 흉막강 내 고인 액체를 말한다. 흉막강은 흉벽, 횡격막, 종격동을 덮고 있는 벽측 흉막과, 폐엽 간 틈새를 포함한 폐를 덮고 있는 장측 흉막으로 둘러싸인 공간을 뜻한다.흉막 삼출은 폐의 흉막에서 체액 성분이 스며나오는 삼출 증상이 나타나는 질환이다.흉막 삼출은 원인 질환에 의하여 흉박에서 흡수되는 체액보다 생성되는 체액이 많아질 때 발생한다. 흉막 삼출은 다양한 질환에 의한 합병증으로 발생한다. 삼출액의 경우 염증 반응으로 모세혈관과 투과성이 증가되어 발생한다. 폐 악성 종양, 폐 감염, 폐색전증이 있을 때 2차적으로 발생하는 경우가 많다.2) 발병 원인 및 병태 생리흉막 삼출은 대부분 흉막 자체에 생긴 염증 때문에 발생한다. 일반적으로 심부전, 결핵, 폐렴, 폐감염, 콩팥기능상실, 결체조직질환, 폐색전증, 진균성 폐감염, 흉벽감염, 흉부외상, 종양질환에 의해 이차적으로 발생한다.감염이 원인이 되어 배출되는 고농도 단백질 삼출물은 혼탁액의 양상을 보이고, 기저질환, 즉 심부전, 간경화증, 콩팥기능 상실, 저알부민혈증을 유발하는 내과질환이 있을 때는 저농도 단백질 삼출물이 보인다.염증은 폐렴이나 결핵 같은 폐의 감염에 의하여 유발되거나 폐암과 같은 다른 질환에 의하여 발생하기도 하는데 간혹 유방암이나 난소암, 대장암이 폐로 전이되어 발생할 수도 있다.① 흉막 하 폐모세혈관의 압력증가 (울혈성 신부전)② 모세혈관의 교질삼투압 감소 (신부전)③ 모세혈관의 투과성 증가 (폐의 염증, 결핵, 종양 등)④ 림프관 폐쇄⑤ 흉부의 손상, 간경화, 류마티스 관절염, 복막투석 등종류원인누출성 흉막 삼출울혈성 심부전, 간경변, 신증후군삼출성 흉막 삼출암, 폐렴, 결핵이차적 흉막 삼출교원성 질환(류마티스 관절염, 전신성 홍반성 낭창), 기생충 질환(페디스토마), 바이러스성 폐렴, 복부질환악성 흉막 삼출암에 의한 흉수,간호사는 흉곽튜브의 삽입과 제거를 돕고, 튜브가 삽입되어 있을 때 대상자의 호흡상태와 활력징후를 관찰하고 드레싱을 확인하며 흉곽튜브의 개존 상태를 유지한다. 배액체계와 밀봉배액체계를 관찰하고 대상자 상태, 흉부배액을 사정한다.? 흉막강 폐색술을 받는 경우는 호흡수, 호흡 양상, 등 폐기능을 관찰한다.? 폐기능검사와 ABGA 검사를 분석한다.간호과정 사례 보고서(1) 간호력 (Nursing History)나이/성별 : 85 / M 체중/신장 : 48.5 Kg/ 169 cm 정보제공자 : 배우자결 혼 : 유 가 족 : 배우자, 1녀 종 교 : 무교육 수준 : 고졸 경제 상태 : 중 직 업 : 무응답입원일자 : 2020.11.04 진 단 명: [주]Pleural effusion1) 간호력· 입원일(ER) : 2020년 11월 4일 · 정보제공자 : 딸· 진단명 : Pleural effusion · 혈액형 : A· 현주소 :· 전화번호 : (집)854-0000 (핸드폰) 아들 : 010-0000-0000① 사회적 상태· 직업 : 없음 · 종교 : 없음 · 교육정도 : 고졸② 입원동기· 입원동기 : 2일 전부터 헛소리를 하고 숨을 쉬기 힘들어하며 대답하기 힘들어 하시며 의사소통이 되지 않아 내원· 주증상 : dyspnoea (호흡곤란), communication disorders (의사소통장애)· 발병일 : 2020년 11월 2일③ 과거병력□ 없음 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 결핵 □ 간염 □ 암 □ 부정맥 ? 심근경색④ 최근투약상태 : old MI로 심장약 복용중⑤ 알레르기 ? 없음 □ 있음(약물 음식 기타 )⑥ 가족병력 ? 없음 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 결핵 □ 간염 □ 암 □ 기타⑦ 신체적 상태청력장애 : ? 없음 □ 있음마비 및 쇠약 : □ 없음 □ 있음명백한 기형 : ? 없음 □ 있음( ), 보조기구( )시력장애 : ? 없음 □ 있음호흡기 문제 : □ 없음 ? 있음⑧ 의식 및 정서상태지남력 : 없음의식상태 : ?alert □drowsy □stupor □semicoma 삶의 원리(Life Principles)1)종교: □기독교 □불교 □카톨릭 □기타 ?무2)삶의 목표:3)자신의 삶에 대한 만족감: □매우 만족 □비교적 만족 ?보통□비교적 불만족 □매우 불만족11. 안전/보호(Safety / Protection)1)활력징후체온: 37.5℃ - 측정부위: 고막호흡: 28회/분 - 호흡을 위한 보조기구: ?무 □유맥박; 108회/분 - 측정부위: 요골동맥인공심박동기 착용: ?무 □유혈압: 130/70mmHg - 측정부위: 상완동맥SPO2 : 89%2)피부피부손상: ?무 □유손상종류: □찰과상 □발진 □욕창 □화상 □열상 □점상출혈 □기타:외과적 절개: ?무 □유 - 부위:외과적 드레싱: ?무 □유 - 부위:개구부/장루: ?무 □유 - 부위:장루관 형성술 이뢰: ?아니오 □예 - 의뢰일자:피부 탄력성: □양호 ?보통 □불량부 종: ?무 □유 - 부위: 정도:3)면역 피부손상임파절 비대: 없음 - 부위:백혈구수: 감별백혈구:제6흉추 이상의 척수 손상 및 교감신경계 반응: 없음12. 안위(Comfort)통증/불편감: □무 ?유(NRS 2점, 흉부 불편감) □급성통증 □만성통증시작시기: 11월 2일 지속시간: 20분 이내, 때때로 자주부위: 흉부 방사여부: 없음관련요인: 호흡곤란, 숨 참.완화요인: 안정취할 시 완화.오심: ?무 □유 관련요인:13. 성장/발달(Growth / Development)해당 연령에 맞는 성장발달 여부: ?예 □아니오지역사회 간호사에게 의뢰: □예 □보조적 □의존적간호사정도구를 이용한 간호사정낙상위험성 사정1. 과거 낙상 경험(3개월 이내)있음 (25점) 없음 √ (0점)2. 이차진단있음 (15점) 없음 √ (0점)3. 보행보조가구를 잡고 보행함 (30점)목발/ 지팡이/ 보행기 사용함 √ ( 15점)보조기 사용하지 않음/ 침상안전/ 휠체어/ 간호사가 도와줌 (0점)4. 정맥수액요법/ 헤파린 록있음 √ (20점) 없음 (0점)5. 걸음걸이/ 이동장애가 있음 (20점) 허약함 √ (10점)정상/ 참상안정/ 부동 .2~34.491.832.2평균 혈구 용적, 한 개의 적혈구 안에 들어 있는 평균 Hb수치 의미MCHC33.0~36.033.834.6평균 혈구 내 Hb농도, 한 개의 적혈구 안에 있는 Hb의 백분율 또는 Hb의 평균 농축도 의미Platelet count150~400144?139?혈소판은 피를 응집시켜 출혈방지함증가: 골수 증식성 질환, 출혈 원발성, 혈소판 증가증감소: 재생불량성빈혈, 백혈병, 암전이seg-neutrophils54~71.163.155.1증가: 독서적항원, 호르몬질병, 혈액질환감소: 세균감염Lymphocytes22~50.019.0?21.6?증가: 급성감염, 다발성골수증, 백혈병감소: 백혈병, 패혈증, 면역결핍질환Monocytes4~8.010.5?13.2?증가: 결핵, 감염, 교원병, 혈액질환Basophils0.2~1.80.50.8증가:과립구성 혹은 호염기성구 백혈병, 골수 전이기, 알러지 질환Eosinophils1~7.46.99.3?증가: 과면역 알러지, 혈액질환, 피부질환감소: Adrenal의 증가, 용혈성 빈혈RDW11.5~14.512.112.1적혈구 크기가 고른지 나타냄. 수치가 낮을수록 적혈구크기가 비슷함을 의미PDW9.8~16.214.414.7골수에서 체내 혈소판을 보충해 주기 위해서 과다생성. 이 때 비정상적으로 미성숙된 혈소판이 만들어 짐으로 인해서 혈소판 크기의 변화가 생기는 것MPV9.4~12.211.811.9감소시 작은 충격이나 손상에 쉽게 출혈PCT0.170.17ESR0~1511증가: 급성결핵, 심근경색, Rheumatic fever감소: 채혈시 응혈된 것이 섞일 때, 콜티졸, ACTH주사를 맞는 경우, 당이 높을 경우, 다혈구증, fibrinoge이 적을 경우구분정상범위11/511/8임상적의의Na135~145142142증가 : 수분 결핍, 염분 과잉, 신질환감소 : 구토, 만성신부전증, Addison’s병K3.5~5.34.784.30증가 : 요독증, 부신부전증, 신장염, 백혈병감소 : 원발성 알도스테론증, 쿠싱증후군Cl97~강건조, 빈맥THEOLAN-B SR CAP 100mg200mg 2C #2 (PO)- 진해거담제, 호흡곤란 등 증상의 완화- 발진,가려움 심계항진, 안면홍조간호진단 우선순위1흉막 내 삼출물 축적과 관련된 비효율적 호흡양상2입원으로 인한 환경변화와 관련된 급성혼돈3침습적 처치와 관련된 감염위험성4신경근육 장애와 관련된 자기간호 결핍5기동성 저하와 관련된 낙상 위험성주관적 자료객관적 자료간호진단“가슴이 답답해서 숨을 못쉬겠어.”“숨 쉬기가 힘들어”“기침을 해도 가슴이 아프고 숨을 쉬어도 아파”“숨이 너무 차고 움직이지를 못하겠어”“가슴이 답답해.”진단명: (주) pleural effusion- 기침시 객담 자주 뱉어 냄.- spO2 87%, 빈호흡(+) 호흡곤란(+) wheezing 청진 됨.BPPRRRBTspO211/05130/801122237.187- 불완전한 자가 호흡, 입술의 청색증 관찰 됨- 가슴을 잡고 기침을 하는 모습 관찰 됨- 11/5 chest PA, AP 11/5 CT 검사에서 pleural effusion이 관찰됨.- 폐 타진: 낮고 탁한 소리- THEOLAN-B SR CAP 100mg 투약- 흉막 삼출 PCD11/511/611/711/8배액량 cc300980235250흉막 내 삼출물 축적과 관련된 비효율적 호흡양상“해가 올라왔으니 집에 가야해.”“집에 마누라가 기다려.”“밤에 잠이 안와. 약 줘”“이런 망할, 날 냅둬!”“(의사를 보며)오늘 새로웠어?”- 진단명 흉막 삼출로 11/4부터 입원 중- 새벽 3시까지 뜬눈으로 밤을 지새우다 6시에 잠드는 모습 확인- 잠을 자지 못하여 수면제 처방 11/6 Quetapin 25mg 투여- 보호자를 알아보지 못하고 욕설을 하는 모습 확인- 새벽에 병실을 나와 욕을 중얼거리며 복도를 걸어다님- 8인실 사용 중- 지남력 사정 : 11/5 - 28점11/7 ? 22점- GCS : 11/5 - 12점11/7 - 12점LOC - Delirium 단계입원으로 인한 환경변화 및 복합적 요인과 관련된 급성혼돈“여기 줄다.

의/약학| 2020.11.24| 32페이지| 3,000원| 조회(382)

케이스, 간호과정, 흉막삼출, 섬망

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아동(정상신생아) 케이스 - 구토, 흡인위험성

2020학년도아동간호학실습1PBL 및 과제활동지학년/반/학번학번성 명담 당 교 수간 호 학 과목 차? PBL 시나리오 ..........1. 사례검토: 간호문제, 건강력, 신체검진, 진단검사2. 시나리오에서 파악된 의미 있는 정보의 요약3. 반응을 요하는 문제 상황4. 문제 상황과 관련된 가설5. 학습목표6. 문제 상황(질환)에 대한 문헌고찰7. 문제 상황(질환)에 대한 정보(문제해결에 필요한 정보제공-다양한 문헌고찰)8. 간호과정에 따른 이론적 근거? 참고문헌? PBL 시나리오당신은 신생아실에 배치 받은 간호학과 3학년 학생이다. 조용하고 넓은 신생아실에는 조그만 아이들이 신생아 침대에 누워 있다. 아기들은 작은 소리에도 깜짝 깜짝 놀라는 듯 양팔을 벌리면서, 무엇인가 잡으려는 것 같은 행동을 하였고, 가만히 있을 때는 손을 꼭 쥐고 있다. 태어난 지 얼마 되지 않아서인지 머리카락이 젖어 있었고, 얼굴은 태지로 얼룩져 있다. 신기하게도한 아기가 울면 옆 아기도 덩달아 같이 우는 통에 정신이 하나도 없다. 간호사 선생님의 지시와 감독 하에 신생아에게 우유를 먹이거나 기저귀를 갈아주었다. 우유를 먹이기 전에 젖꼭지를 입가에 가져다 대면 고개를 돌려 우유병 쪽으로 향하는 모습이 신기하기만 하다. 김OO씨 아이는 출생 2일째 된 아이이다. 아기 기저귀를 갈 때 보니 엉덩이 부분이 빨갛게 헐었고, 제대 드레싱도 젖어 있었다. 우유를 먹이고 나면 세워 안아 트림소리가 날 때까지 토닥여 주는데도 불구하고 아기가 자주 토하여 신생아 옷이 젖어 얼룩져 있고, 옷에서 신 냄새가 났다. 아이 엉덩이 부분에는 푸른 반점이 보였고, 이마, 턱, 콧 등에는 비립종이 있었다. 산모는 첫 아이라서 아무 것도 모른다면서 어떻게 아이를 안아야 하는 지, 목욕은 어떻게 시켜야 하는지 물어보면서 아이를 만지는 것도 무서워했다.아이의 울음소리 나도 아픈 것이 아닌 지 염려했고 사정도구는 신생아 상태를 평가하기 위해 개발한 도구로서 출생 후 1분과 5분에 심박동, 호흡능력, 반사능력, 근육긴장, 피부색의 5가지 소견을 관찰하여 점수를 내는 것이다.생후 1분에 측정한 점수 : 자궁외 생활에 적응하는 신생아의 능력을 결정하는 신속한 방법으로서 이 점수로 소생술이 필요한지 여부를 결정한다.출생 후 5분에 측정한 점수 : 신생아의 상태를 재평가하는 것이며 특히 소생술에 대한 반응을 평가할 수 있다.분만이 완료되자마자 정확하게 1분 후에 신생아를 사정한다.증상012심박동수없음100회/분호흡 능력없음불규칙적이고 느리며 허약한 울음규칙적호흡, 큰 소리로 울음근육 긴장기운이 없거나 늘어져 있음사지를 약간 굴곡신전에 대한 약한 저항활발히 움직임 근력좋음, 자발적 수축반사 능력반응 없음얼굴을 찡그림울음, 재채기, 기침피부색청색증, 창백함몸은 분홍색, 사지는 창백전신이 붉은색5가지 영역에 대해 각각 0, 1, 2점을 주어 10점 만점을 주며 0점은 최저 점수이다.7~10점: 건강한 상태로 일상적인 간호와 관찰 필요4~6점: 중간점수로 기능이 약간 떨어져 있는 상태를 의미0~3점: 기능이 심하게 떨어져 있으므로 즉각적인 소생술을 필요로하며 호흡보조와 중환아 간호가 요구된다.(3) 재태연령 측정(gestational age)재태연령은 신생아의 성숙에대한 지표로서, 자궁 내에서 출생 시까지의 임신 주수로 정의한다. 신체징후는 출생 후 가능한 빨리 평가해야 한다. 신체적 특성들은 신생아의 신체적 성숙도를 평가하는 기준이 된다. 신경학적 징후는 신경학적 발달과 성숙을 평가하는 자료가 된다. 정확한 결과를 얻기 위해 신생아는 신경학적 검사를 하는 동안 조용히 깨어 있어야 한다. 정상에서 벗어난 증상이 있으면 24시간 내에 재평가해야 한다. 신생아의 재태연령을 측정하기 위해 신경근육 성숙도의 점수를 합산한다. 총점을 성숙도로 환산하여 재태연령을 결정한다. 만삭아의 재태연령은 38~42주이다.-New ballare Score① 신체성숙도 : 피부, 솜털, 발바닥 주. 긴장성 경(목)반사=펜싱자세 :앙와위 시 머리를 돌리면 돌린 쪽 팔 다리 신전11. 바빈스키반사-10~16개월까지 지속(계속 있을시 뇌성마비나 중추신경계 문제)-발가락이 과신전된다.(7) 감각1. 시각: 양 눈 같은곳에 고정시켜 한번에 10초간 볼 수 있음-크기, 모양, 색깔, 무늬 구별 가능2. 청각: 출생시 이미 존재. 중이 내 양수로 일시적 방해3. 미각: 쓴맛과 단맛 구별4. 후각: 코에서 양수와 점액이 제거되면 존재5. 촉각: 출생 시 가장 예민하게 발달. 입술, 혀, 이마, 귀↑(8) 신체구성- 체중 감소: 출생 시 체중의 5~10%감소.- 생후 10일경 회복 → 수분상실 의미- Hct, Hb, 철분↑ / 칼슘, 인, 무기질↓ → 뼈가 유연함 → 좁은 산도 통과가 가능- 지용성 비타민K 결핍: 심한 출혈 초래 ⇒ 비타민K (0.5~1.0mg)를 대퇴외측광근에 IM한다.(9) 생리적 황달- 원인: 순환 적혈구 수 증가/ 적혈구의 짧은 수명/ 간접 빌리루빈을 배출하는 간기능이 미숙- 모유수유 황달 ⇒ 모유수유 중단/ 혈청빌리루빈 15mg/dl 이상 시 광선요법 시행(10) 소화- 정상: 미성숙해서 침분비가 적다. 괄약근이 미약해 위 역류가 일어난다.- 비정상: 구토: 유문 협착을 의미(11) 배설1. 태변: 암녹색, 검은빛, 끈적끈적하다. 생후 8~24시간 이내에 배출되어 3일 정도 지속 → 이후에 이행변- 모유영양아변: 황금색, 부드럽고 묽음, 단냄새, 시간이 지날수록 점점 변을 보는 횟수가 증가- 인공영양아변: 황백색, 단단함, 냄새가 많이 남, 시간이 지날수록 점점 변을 보는 횟수가 감소2. 소변: 생후 12시간 내에 봄.탈수 시 배뇨가 안됨./신장 미성숙으로 요 농축 능력이 제한3) 간호(1) 신생아 대사이상 검사목적:태어난 신생아에게 시행하는 검사로 조기에 질환을 발견하여 치료하기 위해 시행한다.- 페닐케톤뇨중, 단풍단뇨증, 호모시스틴뇨중, 갈락토스혈증, 갑상선기능 저하증, 부신기능 항진증 검사- 43종 이상의 질환에 대해 검사 이루어짐- , 감염 증상 관찰한다.(8) 의복· 적당히 입혀 열손실 기전, 열생산 기전 작동시키지 않도록 한다.· 일반적으로 성인과 비슷하거나 하나 더 입힌다.(9) 영양· 신생아는 하루 체중 KG당 100~120cal 열량 요구· 신생아는 하루 6~8회 수유, 수유 후 30~1시간 동안 우측위/ 엎드려 눕혀 역류와 흡인을 감소시킨다.· 영양공급의 방법을 강요하지 않는다.· 흡혈반응, 손과 입의 활동, 울음 등은 배고프다는 증거이다.(10) 수면 행동· 담요로 감싸준다.· 신생아는 7~8번의 낮잠을 포함, 하루20~22시간 동안 대부분 REM수면을 한다.· 단단한 침요를 사용하며 베개는 쓰지 않는다.· 엎드려 재우지 않는다.(영아 돌연사 증후군 예방)(11) 안전· 아기를 만지기 전 반드시 손 씻기· 머리, 신체를 붙들어 낙상을 예방한다· 눈에 안대를 착용해 각막 손상 예방· 신생아가 바뀌지 않도록 어머니 이름, 출생일시, 성별, 체중, 분만형태가 기록된 팔찌를 착용시킨다(12) 기저귀 발진· 기저귀로 인해 발생 접촉성 피부염이다.· 원인: 기저귀를 잘 갈아주지 않거나 모유에서 인공유로 전환, 고형식 시작 시 발생하는 기저귀 부위의 피부발진- 간호중재① 기저귀 자주 갈기② 공기 중 자주 노출③ 피부 산도 유지, 대소변 자극 없애기④ 천 기저귀 사용시 햇빛에 말릴 것(13) 신생아 청력검사신생아가 퇴원 전에 청각뇌간반응 혹은 청력 유발검사에 의한 청력검사를 하도록 한다.(14) 눈간호신생아 안염의 예방적 치료는 질산은 1% 용액(임균성 안염에 효과적), erythromycin 0.5% 안연고나 안약, terramycin 1% 안연고나 안약을 이용한다.(15) 모유수유· 먼저 유방을 문지르고 유즙을 짠 후 수유함· 아기의 입천장에 유두가 향하게 하고 아랫입술은 유두 아래에 위치하고 유룬까지 감싸도록 함· 영아를 안고 수유· 수유 불가능시 앙와위나 우측위· 수유 중간에 트림· 수유 전 기저귀 갈기· 수유 시 안정을 위해 팔, 다리 마사지 해줌· 수유 후 오른쪽으로 눕힘2. 신큰 의의가 있다.② 상부위장관 내시경 : 내시경 소견과 조직 검사로 역류성 식도염의 여부, 중증도, 협착 여부, 바렛 식도, 알레르기 호산구 식도염 등을 확인할 수 있다.5) 치료구토가 심하고 탈수가 심하게 동반된 경우에는 전해질 용액을 먹여 탈수를 치료해주는 것이 좋다. ‘페디라’와 ‘에레드롤’ 제품을 구매하여 먹일 수 있다.6) 간호구토가 심할 시 전해질 용액을 먹인다. 1살 이전의 분유를 먹는 아기가 가볍게 토할 시에는 분유를 그대로 먹여도 되지만 조금씩 자주 먹여야한다. 일시적으로 평상시의 반 정동 농도로 타서 조금씩 자주 먹이는 것도 효과적이다. 토하는 것이 멎을 시 바로 원래 먹던 대로 먹여도 좋다.구토증세를 보이는 신생아가 8시간 이상 소변을 보지 않거나 힘들어 한다면 바로 의사의 진료가 필요하다.구토의 양, 횟수, 특성을 사정한다.섭취량/배설량을 정확히 사정하고 동일조건(시각, 체중계, 옷, 배뇨상태, 음식섭취)에서 매일 체중을 잰다.수유 후 1시간 동안 일으켜 세워 안은 자세를 하고 복위시 30도, 배위시 50도의 자세를 유지한다.구토가 있을 시에는 눕히거나 앉혀주는 것 보다는 엎드리게 하는 것이 좋다.활력징후를 측정한다.호흡의 양상(호흡음, 호흡수, 깊이, 리듬)을 사정한다.필요 시 처방받은 약물치료를 한다.호흡이 빠르거나 호흡과 관계되는 문제가 있는 신생아에게 수유 후 체위로는 복위를 피하는 것이 좋겠고,심박수가 빠른 신생아는 우측사경위를 피하는 것이 좋다.https://www.youtube.com/watch?v=uOzEYiH6I5o구토 : 발바닥을 때려 올리거나 아기의 머리를 아래로 향하게 한 뒤, 등을 두들겨 아기를 울린 뒤 숨을 잘 쉬는지 관찰합니다. 아기가 구토를 하다가 기도를 막으면 청색증이 오거나 창백해질 수 있으며 울지 않을 경우 발바닥을 때려 울리거나 아기의 머리를 아래로 향하게 한 뒤 등을 두들겨 아기를 울린 뒤 숨을 잘 쉬는지 관찰합니다. 아기가 숨을 쉬지 못하면 빨리 응급실을 방문합니다. 또 분수처럼 왈칵 토할 때, 계속남)

의/약학| 2020.07.25| 40페이지| 2,000원| 조회(756)

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